CC BY
103
УДК 618-019
http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2686-6838-2019-21-9-37-43
ГОРМОНАЛЬНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ: БЕЗОПАСНОСТЬ И ПЕРЕНОСИМОСТЬ
Петров Ю. А., Шаталов А.Е., Купина А.Д.
ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет», г.Ростов-на-Дону, Российская Федерация
HORMONAL CONTRACEPTION: SAFETY AND TOLERABILITY
Petrov Yu.A., Shatalov A.E., Kupina A.D.
Rostov State Medical University, Rostov-on-Don, Russian Federation
Аннотация. Современная женщина имеет достаточно разнообразный выбор методов контрацепции, из которых можно остановиться на том, который отвечает ее репродуктивным целям, и который подходит для ее индивидуальных потребностей и образа жизни. При отсутствии противопоказаний выбор женщины включает в себя комбинированные гормональные методы. Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) -самый популярный обратимый метод для предотвращения нежелательной беременности, используемый во всем мире. В России сейчас доступно все разнообразие: как различных лекарственных форм гормональных контрацептивов (таблетки, вагинальные кольца, пластыри,), так и составов (применение этинилэстрадиола и эстрогенов, аналогичных натуральным, применение прогестагенов всех классов), а также режимов приема (однократные и экстренные, ежедневные, ежемесячные), которые позволяют врачу совместно с женщиной провести информированный выбор наиболее оптимального метода контрацепции. Однако с одной стороны, полная доступность гормональных контрацептивов, с другой стороны, уровень их использования и назначения все еще остается на достаточно низком уровне. Причина данной ситуации заключается в недоверии к данным препаратам так как немногие знакомы с информацией о безопасности и переносимости данной терапии и препаратов. Ключевые слова: комбинированные оральные контрацептивы, пролонгированный режим контрацепции, гормональная контрацепция, женщины, доказательная медицина. Annotation. The modern woman has quite a diverse selection of contraceptive methods, from which it is possible to focus on the one that meets her reproductive goals, and which is suitable for her individual needs and lifestyle. In the absence of contraindications, the choice of a woman includes combined hormonal methods. Combined oral contraceptives (COC) - the most popular reversible method to prevent unwanted pregnancy, used worldwide. In Russia, now available all the variety: as different dosage forms of hormonal contraceptives (tablets, vaginal rings, patches,), and compositions (the use of ethinyl estradiol and estrogen, similar to natural, the use of Progestogens of all classes), as well as modes of reception (single and emergency, daily, monthly), which allow the doctor together with a woman to make an informed choice of the most optimal method of contraception. However, on the one hand, the full availability of hormonal contraceptives, on the other hand, the level of their use and appointment is still at a low level. The reason for this situation is distrust of these medications, as few are familiar with the information about the safety and tolerability of this therapy and medication. Key words: combined oral contraceptives, prolonged mode of contraception, hormonal contraception, women, evidence-based medicine.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК [1] Арндт И.Г., Петров Ю.А. Особенности менструального цикла при применении подкожных контрацептивов // Современные проблемы науки и образования . 2016. № 2. С.147. REFERENCES [1] Arndt I.G., Petrov YU.A. osobennosti menstrual'nogo cikla pri primenenii podkozhnyh kontraceptivov // Sovremennye problemy nauki i obrazovaniya . 2016. №2. S.147.
[2] Петров Ю.А., Байкулова Т.Ю. Современные пред-
ставления о проблеме искусственного прерывания беременности (обзор литературы) // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. 2016. № 8-5. С.727-731.
[3] Прилепская В.Н., Минаева Е.А. Фиксированный
пролонгированный режим приема кок в решении классических вопросов контрацепции (обзор литературы) // Медицинский совет. 2017. № 40. С. 182-185.
[4] Armstrong C. ACOG Guidelines on Noncontracep-
tive Uses of Hormonal Contraceptives // Obstet Gynecol. 2014. Vol. 2. P. 6-18.
[5] Прожерина Ю., Широкова И. Гормональная кон-
трацепция как путь к сохранению репродуктивного здоровья / / Ремедиум. Журнал о Российском рынке лекарств и медицинской технике. 2016. №4. С.39-42.
[6] Вайсберг Э. Варианты метода контрацепции:
комбинированные оральные контрацептивы (КОК) // Мать и дитя в Кузбассе.2014. №3. С. 12-15.
[7] Пустотина О.А., Герейбекова Э.Р. Преодолеваем
барьеры в назначении гормональной контрацепции (Клиническая лекция) / / Медицинский совет. 2016. №8. С. 56-60.
[8] Камбаловый К.А., Ящук А.Г. Комбинированные
оральные контрацептивы и вагинальное здоровье // Медицинский вестник Башкортостана. 2016. №10. С. 71-74.
[9] Potter J., Santelli J.S. Adolescent contraception: re-
view and guidance for pediatric clinicians / / Minerva Pediatr. 2015. №67. Р. 33-45.
[10] Арндт И.Г., Петров Ю.А. Клинические аспекты применения подкожных гормональных контрацептивов // Таврический медико-биологический вестник. 2016. T. 19. № 2. С. 15-17.
[11] Овчинников Ю.В., Панфилов Д.Н., Зеленов М.В., Суворов В.В., Попов А.В. Тромбоэмболия легочной артерии у женщин принимающих перо-ральные гормональные контрацептивы // Клиническая медицина. 2015. №12. 58-66.
[12] Dinger J., Bardenheuer K., Heinemann K. Cardiovascular and general safety of a 24-day regimen of drospirenone-containing combined oral contraceptives: final results from the International Active Surveillance / / Study of Women Taking Oral Contraceptives Contraception. 2014. Vol. 89. P. 253263.
[13] Петров Ю.А., Арндт И.Г., Алехина А.Г., Блесмано-вич А.Е. Имплантационная контрацепция - новый этап в планировании семьи // Журнал научных статей Здоровье и образование в XXI веке. 2018. Т. 20. № 10. С. 18-22.
[2] Petrov YU.A., Bajkulova T.YU. sovremennye predstavleniya o probleme iskusstvennogo preryvaniya beremennosti (obzor literatury) / / Mezhdunarodnyj zhurnal prikladnyh i fundamental'nyh issledovanij. 2016. № 8-5. S.727-731.
[3] Prilepskaya V.N., Minaeva E.A. Fiksirovannyj prolongirovannyj rezhim priema kok v reshenii klassicheskih voprosov kontracepcii (obzor literatury) // Medicinskij sovet. 2017. № 40. S. 182-185.
[4] Armstrong C. ACOG Guidelines on Noncontra-ceptive Uses of Hormonal Contraceptives // Obstet Gynecol. 2014. Vol. 2. P. 6-18.
[5] Prozherina YU., SHirokova I. Gormonal'naya kontracepciya kak put' k sohraneniyu reproduk-tivnogo zdorov'ya / / Remedium. ZHurnal o Ros-sijskom rynke lekarstv i medicinskoj tekhnike. 2016. №4. S.39-42.
[6] Vajsberg E. Varianty metoda kontracepcii: kom-binirovannye oral'nye kontraceptivy (KOK) // Mat' i ditya v Kuzbasse.2014. №3. S. 12-15.
[7] Pustotina O.A., Gerejbekova E.R. Preodolevaem bar'ery v naznachenii gormonal'noj kontracepcii (Klinicheskaya lekciya) // Medicinskij sovet. 2016. №8. S. 56-60.
[8] Kambalovyj K.A., YAshchuk A.G. Kom-binirovannye oral'nye kontraceptivy i vagi-nal'noe zdorov'e // Medicinskij vestnik Bash-kortostana. 2016. №10. S. 71-74.
[9] Potter J., Santelli J.S. Adolescent contraception: review and guidance for pediatric clinicians // Minerva Pediatr. 2015. №67. R. 33-45.
[10] Arndt I.G., Petrov YU.A. Klinicheskie aspekty primeneniya podkozhnyh gormonal'nyh kontra-ceptivov // Tavricheskij mediko-biologicheskij vestnik. 2016. T. 19. №2. S. 15-17.
[11] Ovchinnikov YU.V., Panfilov D.N., Zelenov M.V., Suvorov V.V., Popov A.V.Tromboemboliya legochnoj arterii u zhenshchin prinimayushchih peroral'nye gormonal'nye kontraceptivy // Klinicheskaya medicina. 2015. №12. 58-66.
[12] Dinger J., Bardenheuer K., Heinemann K. Cardiovascular and general safety of a 24-day regimen of drospirenone-containing combined oral contraceptives: final results from the International Active Surveillance / / Study of Women Taking Oral Contraceptives Contraception. 2014. Vol. 89. P. 253-263.
[13] Petrov YU.A., Arndt I.G., Alekhina A.G., Bles-manovich A.E. Implantacionnaya kontracepciya - novyj etap v planirovanii sem'i // ZHurnal nauchnyh statej Zdorov'e i obrazovanie v XXI veke. 2018. T. 20. № 10. S. 18-22.
[14] Vajsberg E. Al'ternativnye varianty vybora metoda kontracepcii // Mat' i ditya v Kuzbasse. 2015. № 7. S. 12-13.
[14] Вайсберг Э. Альтернативные варианты выбора метода контрацепции // Мать и дитя в Кузбассе. 2015. № 7. С. 12-13.
[15] Кузнецова И.В. Гормональная контрацепция в коррекции нарушений менструального цикла у подростков / / Репродуктивное здоровье детей и подростков. 2014. № 20. С. 35-40.
[16] Леонидова Т.Н., Микова В.Н. Гормональная контрацепция и маммологические риски // Доктор.ру. 2016. № 3. С. 15-17.
[17] Подзолкова Н.М., Бриль Ю.А. Пероральная гормональная контрацепция: нужны ли перерывы? // Statuspraesens. Гинекология, акушерство, бесплодный брак. 2017. №2. С. 97-104.
Введение. На сегодняшний день проблема искусственного прерывания беременности и его многочисленных последствий, и прежде всего хронических воспалительных заболеваний женских половых органов, в дальнейшем приводят к бесплодию и ранним репродуктивным потерям, остается актуальной. Гормональные контрацептивы, содержащие в своем составе синтетические аналоги половых стероидов, во всем мире считаются самыми эффективными и популярными методами предохранения от нежелательной беременности [1]. Искусственное прерывание беременности непосредственно угрожает жизни женщин. Материнская смертность после аборта продолжает оставаться высокой. ВОЗ признала аборт серьезной проблемой здравоохранения многих стран. Проблема абортов для России также имеет национальный характер. Однако количество абортов в России прогрессивно стало уменьшаться - в 2010 году достигло общеевропейского уровня - 28,1 случая [2].
Необходимо понимать актуальность использования гормональной контрацепции и понимать мотивы, побудившие к созданию данных препаратов. Главными явлениями, подтолкнувшими к созданию гормональной контрацепции и пролонгированных режимов контрацепции состоят в:
1) обеспечении адекватной пролонгированной обратимой супрессии гипоталамо-гипофи-зарно-яичниковой системы;
2) уменьшении количества излишних и в целом стрессовых для организма реакций «отмены», во время которых происходит рост уровня эндогенных гормонов и фолликулов;
3) увеличении общей эффективности контрацептивной защиты (при типичном использовании), в том числе за счет непрерывного простого режима приема и отсутствия безгормональных промежутков [3].
В большей степени изучены и наиболее широко применяемы в настоящее время комбинированные оральные контрацептивы (КОК), которые в свою очередь имеют в составе такие вещества как эстроген и прогестаген. Прогестаген обеспечивает контрацептивный эффект, останавливая овуляцию за счет угнетения эстроген-индуцированного усиления секреции лютеини-зирующего гормона гипофиза. Также прогестагены увеличивают вязкость шеечной слизи, тем самым создаются благоприятные условия для образования «пробки» в канале шейки, и, как следствие ограничивается продвижение сперматозоидов в полость матки. Помимо этого возникает замедление продвижения яйцеклетки по маточным трубам [4]. Кроме основных эффектов контрацепции КОК оказывает и другие благоприятные влияния для организма включающие в себя снижение риска рака эндометрия и яичников на 50-60 %. Данный эффект защиты
[15] Kuznecova I.V. Gormonal'naya kontracepciya v korrekcii narushenij menstrual'nogo cikla u po-drostkov // Reproduktivnoe zdorov'e detej i po-drostkov. 2014. № 20. S. 35-40.
[16] Leonidova T.N., Mikova V.N. Gormonal'naya kon-tracepciya imammologicheskie riski // Doktor.ru. 2016. № 3. S. 15-17.
[17] Podzolkova N.M., Bril' YU.A. Peroral'naya gormonal'naya kontracepciya: nuzhny li pereryvy? // Statuspraesens. Ginekologiya, akusherstvo, besplodnyj brak. 2017. №2. S. 97-104.
сохраняется в течение 10-15 лет после завершения курса приема КОК. Также они оказывают анальгезирующий эффект при эндометриозе, и снижают частоту рецидивов после хирургической абляции эндометриоидных очагов, происходит увеличение минеральной плотности костной ткани у пожилых женщин, индукция аменореи, меноррагии, профилактика менструальной мигрени, лечение акне и гирсутизма [5].
Говоря о комбинированных оральных контрацептивах необходимо указать следующие данные об их составе и механизме действия. КОК в своем составе содержат аналоги половых гормонов - эстроген и прогестерон, принцип контрацептивного действия которых, состоит в прекращении овуляции, что возможно за счет антигонадотропного эффекта. Синтетические стероиды тормозят выработку эндогенных гормонов - гонадотропин-рилизинг-гормона, фолликуло-стимулирующего, лютеинизирующего гормонов, прогестерона и эстрадиола, в конечном итоге в половых железах женщины блокируется созревание яйцеклетки, рост и овуляция доминантного фолликула. Помимо этого, ГК ликвидируют циклические изменения эндометрия - пролиферацию и секреторную трансформацию. В конечном счете, эндометрий атрофируется и продолжает оставаться тонким на протяжении всего периода использования ГК, что позволяет исключить ежемесячные менструальные кровотечений и в отсутствии овуляций сохраняется ова-риальный резерв.
Синтетический гестаген обеспечивает конкретно контрацептивную роль, содержащийся в состав КОК, а эстрогенный компонент в основном способствует стабильности эндометрии и контролирует менструацию. Эстрогенный компонент представлен этинилэстрадиолом (ЭЭ). Основными их неблагоприятными проявлениями являются тошнота, головная боль, депрессия, нагру-бание молочных желез, прибавка массы тела, негативное влияние на свертывающую систему крови, уровень холестерина и инсулинорезистентность [6].
Так же необходимо отметить не менее важное свойство эстрогенов, которые способствуют депонированию в вагинальном эпителии гликогена, представляющего собой субстрат для роста лактобактерий. В клетках органов-мишеней они способствуют образованию комплекса со специфическими рецепторами, а так же индуцируют синтез мРНК, белков и выделение цитокинов и факторов роста, опосредуя тем самым биологические эффекты эстрогенов на ткани [7]. В зависимости от выбора схемы комбинации эстрогена и гестагена КОК можно классифицировать следующим образом: монофазные с постоянной на протяжении курса ежедневной дозой эстрогена и гестагена; многофазные — трехфазные с переменной дозой эстрогена. Далее можно выделить трехфазный КОК с наиболее мягким изменением концентрации гормонов — микродозы эстрадиолавалерата, а затем эстрадиолавалерата в комбинации с диеногестом [8].
Назначают КОК исходя из следующих данных: целенаправленный опрос, оценка соматического и гинекологического статуса и определение категории приемлемости метода комбинированной оральной контрацепции для данной женщины в соответствии с критериями приемлемости ВОЗ; выбор конкретного препарата, учитывая его свойства и, лечебные эффекты; диспансерное наблюдение за женщиной в течение всего времени использования КОК. В первое время после начала лечения происходит адаптация организма. В течении этого времени могут появляться межменструальные мажущие или, прорывные кровотечения, и другие нежелательные реакции со стороны организма женщины, связанные с нарушением гормонального равновесия [9]. Так же необходимо отметить, что КОК заслуженно используется в качестве эффективного лечения при акне.
Наиболее показательным для назначения пролонгированных режимов КОК является такое заболевание как эндометриоз - это патология, заключающаяся в доброкачественном
разрастании ткани, по морфологии аналогичной эндометрию. Очевидная закономерность симптомов эндометриоза в зависимости от гормональных флуктуаций в течении менструального цикла и его обратное развитие при беременности, а также после менопаузы позволяет твердо говорить о дисгормональной природе заболевания. В ряде проспективных исследований женщины с эндометриозом и постоянной дисменореей, сохранявшейся, несмотря на циклический прием оральных контрацептивов, отмечалось значительное снижение клиники эндометриоза при постоянном непрерывном использовании. Следовательно, при наличии дисменореи, как основной жалобы больной эндометриозом, именно пролонгированный режим приема является оптимальным.
Всем чисто прогестагенным контрацептивам свойственны нерегулярные кровянистые выделения. Патогенез обусловлен изменением эндометрия: уменьшением количества эстроген-ных рецепторов, нарушением активности матриксных металлопротеаз, сосудистого эндотели-ального фактора ангиогенеза. Прогестагены оказывают спазмолитическое и антикоагулянтное действие, что приводит к вазодилатации спиральных артерий и ухудшению процесса тромбооб-разования. Все изменения эндометрия на фоне пролонгированной чисто прогестагенной контрацепции направлены на защиту эндометрия от пролиферативных процессов и не являются признаком заболевания. [10]
Использование данного метода контрацепции имеет, помимо множества положительных эффектов и отрицательные воздействия, игнорирование которых может привести к серьезным последствиям. К возможным серьезным осложнениям при использовании КОК следует отнести нарушение системы гемостаза, при котором увеличивается риск возникновения тромбозов вследствие активации свертывающей системы крови, поэтому существуют противопоказания к назначению гормональных контрацептивов. Однако нужно отметить, что при правильном подборе с учетом всех противопоказаний, применение КОК безопасно. К недостаткам метода можно отнести необходимость ежедневного приема, возможность ошибок при приеме, отсутствие защиты от инфекций, передаваемых половым путем, снижение эффективности КОК при приеме других лекарственных средств.
Нарушение системы гемостаза относят к факторам риска приобретенной тромбофилии: при использовании КОК значительно увеличивается риск тромбоза глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии и артериальных тромботических осложнений, таких как острый инфаркт миокарда и ишемический инсульт. Доказано, что сам факт беременности становится причиной развития гиперкоагуляционного синдрома, протекающего без выраженных симптоматических проявлений. Данный процесс возможен за счет того, что на стенках сосудов плаценты отсутствует эндотелий, который обладает свойствами, оберегающими от внутрисосудистого свертывания крови. На ткани плаценты постоянно откладывается фибрин, что запускает фибриноли-тическую систему. Каскад этих реакций приводит к повышению маркеров гиперкоагуляции, тромбообразования и фибринолиза [11]. Основной компонент гормональных контрацептивов прогестерон конкурирует со многими гормонами, вследствие этого при избытке происходит связывание с рецепторами других гормонов. В результате данных взаимодействий возникают нехарактерные собственно прогестерону свойства, которые можно интерпретировать как побочные эффекты.
На сегодняшний день идут дискуссии влияния прогестагенного компонента в гормональных контрацептивах на риск ВТЭ (венозная тромбоэмболия). Общепринято, что риск венозных тромбозов минимален при приеме КОК II поколения и несколько выше - при приеме КОК III и IV поколений. Но в результате широко охваченных проспективных наблюдательных когортных
исследований по безопасности КОК с различными прогестинами, протоколы которых были одобрены Европейским управлением по контролю за новыми веществами для людей (EMEA) и Управлением по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными веществами (FDA), убедительно показали, что среди изученных прогестинов, включая левонор-гестрел и дроспиренон, различия в риске ВТЭ отсутствовали. Наиболее редко возможны реакции, связанные с недостаточной насыщенностью прогестероном. Последствиями таких реакций являются, задержка менструаций или обильные менструальные кровотечения отмены, а также межменструальные кровотечения [12].
Другие побочные эффекты гормональной контрацепции, такие как тошнота, вздутие живота, напряжение молочных желез, также могут стать причиной отказа от таблеток. Однако следует заметить, что эти нежелательные эффекты носят, как правило, временный характер. При использовании контрацептивного кожного пластыря возможно раздражение кожи в месте наклеивания, а при использовании влагалищного кольца - увеличение влагалищных выделений.
Недостаточное содержание эстрогенов в организме клинически может проявиться аменореей или скудными менструациями, межменструальными кровотечениями в начале и середине цикла применения, комбинированного эстрогенсодержащего контрацептива, уменьшением размера молочных желез, депрессией, снижением либидо, сухостью и нарушением нормоценоза влагалища. В тоже время, избыточное содержание эстрогенов при применении КОК может вызвать головокружение, повышение артериального давления, тошноту, рвоту, мастодинию, боль по ходу варикозно-расширенных вен, непереносимость контактных линз, увеличение массы тела, появление гиперпигментных участков кожи или хлоазмы.
Несомненно, новым направлением развития гормональных контрацептивов стала разработка КОК, которые в своем составе содержат витаминные комплексы. В качестве примера можно выделить препарат дроспиренон + этинилэстрадиол + (кальция левомефолинат). Именно, благодаря входящего в состав метафолина эти КОК отличаются от предыдущих. Фо-латы напрямую или опосредованно вовлечены в осуществление большого количества жизненно важных функций организма, включая ускорение здорового роста организма и внутриутробное развитие плода [13].
При использовании гормональных контрацептивов существует возможность использовать не только таблетированные формы, но и противозачаточное вагинальное кольцо. Неблагоприятные эффекты при применении кольца аналогичны тем, которые испытывают пациентки, использующие КОК в виде таблеток, но есть несколько специфичных побочных эффектов. Иногда половой партнер может почувствовать кольцо во время полового акта. Иногда пациентки испытывают трудности при удалении кольца, так как оно может выскальзывать, или выпасть из влагалища.
Имплантационная контрацепция, которая была выделена ВОЗ как наиболее эффективная и безопасная для пациентки. Препараты для имплантационной контрацепции содержат в себе стержень, изготовленный из этиленвинилацетата. В течение первого года использования подкожной релизинг-системы в кровь выделяется 60-70 мкг гормона, при дальнейшем использовании концентрация выделяемого гормона снижается и к третьему году достигает 25-30 мкг. В результате чего уменьшается вероятность выхода яйцеклетки в 99% менструальных циклов. Повышается вязкость цервикальной слизи. Это дает некоторое преимущество данного метода контрацепции перед другими гормональными средствами, использование которых в течение первой недели требует дополнительных противозачаточных способов. В настоящее время
применяют средство с данными эффектами по названием Импланон. При применении чисто ге-стагенных релизинг-систем риск возникновения тромбозов не увеличивается по сравнению с женщинами, не применяющими гормональную контрацепцию [14].
Касаясь нарушения менструального цикла необходимо сказать, что происхождение дисме-нореи, первичной формы либо вторичной, наиболее часто взаимосвязано с врожденным или приобретенным нарушением синтеза или обмена эйкосаноидов, особенно простагландинов [15]. Сведения о влиянии гестагенов на морфофункциональные свойства клеток молочной железы достаточно скудны. Однако вероятный механизм положительного действия гормональных контрацептивов на ткани молочных желез заключается в способности стероидов блокировать выработку гонадотропинов и подавлять овуляцию, вызывая децидуальный некроз гипер-плазированного эпителия долек и протоков молочных желез, а также снижение пролифератив-ной активности [16].
Главенствующий страх и недоверие при назначении гормональной контрацепции является — канцерофобия, и для этого есть довольно веские причины. В 2008 году Международное агентство по изучению рака сообщило, что оснований для «обвинения» КОК и препаратов для МГТ в инициации злокачественных новообразований молочной железы, шейки матки и печени предостаточно, однако те же средства защищают от опасных неоплазий других локализаций. Однако следует заметить, что количество положительных эффектов значительно перевешивает возможные отрицательные. Поэтому при назначении необходимо учитывать соотношение пользы и вреда [17].
В заключение можно сделать вывод о том, что безопасность гормональной контрацепции является относительно доказанной, особенно в отношении женщин, имеющих экстрагениталь-ную патологию связанной с системой гемостаза. В тоже время необходимо при назначении терапии учитывать индивидуальные особенности пациенток, для того чтобы избежать неблагоприятных эффектов гормональных препаратов. Касаемо переносимости можно с уверенностью сказать, что для подавляющего большинства пациенток данные препараты при правильно подобранной форме, дозировке способны усваиваться и приносить исключительно положительный результат касаемо контрацептивных и не контрацептивных эффектов, а также оказывать профилактическое действие против некоторых заболеваний.
