CC BY
148
УДК 618.1-06:616.89[-092:612.621.31
гормональная детерминированность психопатологических реакций у гинекологических больных
И. В. Чернышова
Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е. А. Вагнера, г. Пермь, Россия
HORMONAL DETERMINACY OF PSYCHOPATHOLOGICAL REACTIONS IN GYNECOLOGICAL PATIENTS
I. V. Chernyshova
Perm State Academy of Medicine named after Academician E. A. Wagner, Perm, Russia
Представлены данные о влиянии женских половых гормонов на работу центральной нервной системы и нейротрансмиттеров; раскрываются дисгормональные детерминанты развития психопатологических реакций при различных гинекологических заболеваниях; отражается объективная необходимость коррекции тревожно-депрессивных состояний в комплексных схемах лечения гинекологических больных. Представленные данные изложены по материалам публикаций российских и зарубежных исследователей.
Ключевые слова. Эстрогены, нейротрансмиттеры, тревога, депрессия.
The paper presents the data on the effect of female sexual hormones on work of central nervous system and neurotransmitters, discloses dyshormonal determinants of developing psychopathological reactions in different gynecological diseases, reflects objective necessity of correcting anxious-depressive conditions in complex schemes for treatment of gynecological patients. The presented data are based on materials published by Russian and foreign researchers.
Key words. Estrogens, neurotransmitters, anxiety, depression.
Как известно, женщины страдают депрессией чаще, чем мужчины. При этом R. C. Kessler (2003) доказал, что риск развития депрессии у детей обоих полов одинаков, но с возрастом он резко повышается, становясь вдвое более высоким у женщин по сравнению с мужчинами. Аффективная патология, к которой женщины предрасположены в большей степени, не ограничивается большим депрессивным расстройством, а включает также «атипичные депрессии» (повышенная потребность во сне, обидчивость, повышение аппетита, снижение энергии, гневливость),
тревожные депрессии, сезонное аффективное расстройство и аффективное расстройство с быстрой сменой фаз (но не биполярное расстройство в целом). Предполагается, что повышенная предрасположенность женщин к депрессиям определяется комбинацией генетических, гормональных (половые гормоны и колебания их концентрации) и психосоциальных факторов [2, 11, 25].
По мнению M. Steiner, E. Dunn, L. Born (2003), резкое повышение уровня эстрогенов при достижении половой зрелости, способное изменить чувствительность системы
© Чернышова И. В., 2012 тел. 8 (342) 244 16 81
[Чернышова И. В. — аспирант кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ППС].
нейротрансмиттеров, непрерывные колебания уровней эстрогенов и прогестерона в течение всего репродуктивного периода и последующий спад уровней эстрогенов лежат в основе постоянных изменений в системе нейротрансмиттеров, что вносит вклад в развитие депрессии у взрослых женщин [27]. Доказано также, что в мозге мужчины наблюдаются более высокая плотность нейронов и большее количество нервных клеток, в то время как у женщин больше нервных окончаний и более развита сеть нервных связей. В головном мозге женщин содержится меньше серотонина, чем в головном мозге мужчин. Показано уменьшение функциональной активности серотониновых рецепторов 5-НТ2 во фронтальной, париетальной, темпоральной и цингулярной коре у женщин. В этом контексте существенны полученные данные о достоверно большей клинической эффективности селективных серотонинер-гических антидепрессантов именно у женщин [7].
Эстрогены повышают выработку ацетил-холина и увеличивают количество синапти-ческих связей между нейронами в гиппокам-пе. Эстрадиол и прогестерон накапливаются в большем количестве в мозговой ткани, чем в крови и жировой ткани. Специфические внутриклеточные рецепторы к эстрогенам идентифицированы в миндалевидном ядре и гипоталамусе, рецепторы к прогестерону в основном обнаружены в коре головного мозга, гипоталамусе и гиппокампе [26]. Половые гормоны могут влиять на объем ядер, число нейронов, морфологию дендритов и синап-тическую организацию в определенных участках головного мозга. Эстрогены повышают синтез норадреналина, ингибируют активность моноаминоксидазы, меняют активность дофаминовых рецепторов, повышают уровень р-эндорфина и серотонина, повышают количество доступных сайтов для активного транспорта серотонина в клетки
мозга и усиливают синтез ацетилхолина путем стимулирования катехол-О-метилтранс-феразы [25]. Прогестерон также имеет специфические внутриклеточные рецепторы, которые идентифицированы в гипоталамусе, гиппокампе и коре головного мозга, и в отличие от эстрогенов снижает электрическую возбудимость головного мозга [26]. Имеются данные, что прогестерон снижает уровень рецепторов к эстрадиолу в эндометрии, не меняя их физических свойств. Это позволило авторам предположить, что при относительном повышении уровня прогестерона, наблюдающемся в лютеиновую фазу или при приеме прогестеронового компонента заместительной гормональной терапии, происходит снижение числа эстрогеновых рецепторов в центральной нервной системе, приводя к относительному дефициту эстрогенов в головном мозге. Прогестерон оказывает стимулирующий эффект на моноамино-оксидазу, снижая продолжительность действия норадреналина, серотонина, дофамина [26].
Одной из важнейших систем церебральной нейромедиации, задействованных в патогенезе депрессии, является серотониновая система. Данная нейротрансмиттерная система имеет длительную эволюционную историю и участвует в целом ряде поведенческих актов и эмоциональных проявлений, в регуляции эмоционального поведения, двигательной активности, пищевого поведения, сна, терморегуляции, участвует в контроле нейроэндокринных систем, в частности регулирует высвобождение из гипофиза про-лактина, соматотропного гормона, кортико-либерина, гонадотропных гормонов, при этом серотонин оказывает ингибирующее влияние на механизм отрицательной обратной связи. При исследовании содержания основного метаболита серотонина в цереброспинальной жидкости больных эндогенными депрессиями обнаружилось сниже-
ние его концентрации, особенно при обострениях болезни. Серотонин (5-НТ, 5-гидрокситриптамин) после выделения в синаптическую щель подвергается активному обратному транспорту, а затем — окислительному дезаминированию [14]. На протяжении нормального менструального цикла выявлены колебания содержания в крови серотонина и экскреции его метаболита (5-ОУИК). Это подтверждает, что концентрации серотонина и активность центральной нервной системы подвержены влиянию колебаний эстрогена в крови. Доказано, что эстрогены повышают экспрессию триптофан-гидроксилазы, фермента синтеза серотонина [3, 16, 19].
Нейротрансмиттерные системы центральной нервной системы взаимосвязаны между собой, поэтому задействованность одной из них включает действие других [23]. При этом механизм действия большинства антидепрессантов направлен на увеличение содержания серотонина и норадреналина в синаптической щели нейрона [9, 14, 19]. В зависимости от соотношения уровней половых гормонов и функционального состояния структур лимбико-ретикулярного комплекса психоэмоциональные нарушения могут принимать различную окраску. Например, депрессия может сопровождаться снижением или повышением аппетита, потерей или прибавкой веса, инсомнией или гиперсом-нией, психомоторной заторможенностью или, наоборот, возбуждением и всегда — снижением способности думать и концентрировать внимание. В многочисленных исследованиях показано, что для женщин характерны в большей степени, чем для мужчин, атипичные, соматизированные депрессии с преобладанием комплекса соматических и вегетативных симптомов. Из атипичных симптомов депрессии у женщин следует отметить гиперсомнию, гиперфагию с пристрастием к высокоуглеводной пище, увеличение
массы тела, хроническую усталость, ухудшение состояния в вечерние часы. Имеются данные о достоверно большем отрицательном влиянии на течение депрессии у женщин стрессовых факторов. Суицидальное поведение женщин отличается от такового у мужчин. Для женщин характерны более частые попытки самоубийства, но при этом отмечается меньшее число завершенных суицидов. Высокими факторами риска появления попыток самоубийства у женщин являются возраст старше 30 лет, опасения потери интимной близости, одиночество, текущий хронический стресс, злоупотребления лекарственными препаратами, выраженность депрессии [7].
Особенно высока частота психоэмоциональных расстройств у больных с нейроэн-докринными синдромами.
Предменструальный синдром (Предменструальное дисфорическое расстройст-во/Premenstrual Disphoryc Disorders (PMDD), или DACH-syndrome (аббревиатура: Depression — депрессия, Anxiety — беспокойство, тревога, Craving — изменение пристрастий, Hyperhydratation — гипергидратация), наблюдается у женщин с регулярным менструальным циклом, т. е. формирование полноценного желтого тела является одним из важнейших условий его развития [10]. Основополагающая роль в генезе синдрома ПМН отводится нарушению уровня эстрогенов, прогестерона и серотонина. Клинические проявления синдрома связывают с недостаточностью серотонина в центральной нервной системе, относительной гиперэст-рогенией и нарушением соотношения эстрогенов и прогестерона в лютеиновую фазу менструального цикла [7, 17].
Послеродовый период характеризуется резким снижением уровня гормонов со всеми вытекающими из этого последствиями. Во время беременности уровень прогестерона и эстрогена достигает своих макси-
мальных физиологических значений. Сразу после удаления плаценты их уровень резко снижается, что приводит к нарушению го-меостаза, дестабилизирует нейротрансмит-терные механизмы регуляции настроения [8, 11]. Снижение уровня эстрогенов плазмы также ведет к падению уровня протеинов, связывающих гормоны в плазме, включая транскортин. Уровень кортизола повышен во время беременности. Резкий выброс кортизола, наблюдаемый в родах в течение 72 часов, следует после его относительного снижения во втором триместре беременности. Зарегистрированы острые психотические реакции на фоне адреналовой и/или стероидной недостаточности. Небольшие дозы аналогов кортизола, назначенные женщинам с послеродовыми нарушениями, по-видимому, снижают тяжесть и продолжительность симптомов. Но в настоящее время нет достоверных исследований этого феномена. Помимо этого, у женщин с послеродовыми нарушениями отмечена высокая частота нарушений функции щитовидной железы. Уровни трийодтиронина у женщин с послеродовыми расстройствами по сравнению с контрольной группой значительно снижены. Абсолютные значения часто стремятся к нижнему пределу нормы, без видимых признаков ги-попаратиреоидизма. Возможно, это лишь умеренное снижение уровня трийодтирони-на, не оказывающее специфического влияния на развитие психоза. Имеются данные о том, что на развитие послеродовой меланхолии влияет сниженный уровень триптофана и более медленное, чем в норме, изменение его содержания в плазме после родов [18]. Психиатры выделяют следующие виды психотических расстройств в послеродовом периоде: материнская меланхолия, послеродовый психоз, послеродовая депрессия [2, 16].
климактерический синдром с преобладанием психоэмоциональных нарушений встречается у 33—45% женщин, обращаю-
щихся в специализированные клиники по поводу климактерических расстройств [20]. При рассмотрении и описании депрессивных расстройств в перименопаузе можно выделить две основные точки зрения. Одна из них связана с представлениями об этих расстройствах как о самостоятельных нозологических категориях, для которых важнейшим этиопатогенетическим механизмом развития является нарастание эстрогенного дефицита и иных нейроэндокринных нарушений. Другая точка зрения основана на том, что в большинстве случаев подобные расстройства принадлежат к числу циркулярных, манифестирующих в менопаузе [10, 20]. У женщин с патологическим течением климакса имеют место нарушения взаимодействия и активности (по типу гипо- или ареактивности) лимбико-ретикулярного комплекса, в том числе гипоталамических структур, координирующих деятельность жизненно важных систем, эмоционально-поведенческие реакции и механизмы терморегуляции. От выраженности этих нарушений зависит степень тяжести климактерического синдрома [25, 27, 28].
психопатологические реакции у женщин с бесплодием. Практически любое гинекологическое заболевание может сопровождаться развитием тревожно-депрессивной симптоматики, в зависимости от психологических особенностей личности, эффективности индивидуальных стилей преодоления стресса и адекватной психологической защиты. Большое внимание в современной гинекологии уделяется диагностике и своевременной коррекции тревожно-депрессивных состояний у пациенток с бесплодием с целью повышения эффективности лечения, успешности вспомогательных репродуктивных технологий. В исследовании К Bruffaerts е1 а1. (2001) установлено, что в бесплодном браке женщины более, чем мужчины, подвержены депрессии, испытывают
чувство вины, нуждаются в большей социальной поддержке. Так, согласно исследованиям А. Р. Ивановой (2010), у подавляющего большинства (79,4%) женщин с бесплодием имеют место психоэмоциональные нарушения, которые в основном представлены в виде тревожных, тревожно-депрессивных и депрессивных реакций. Наибольший вес психоэмоциональных реакций отмечен при бесплодии эндокринного генеза (85,1% наблюдений), наименьший — при бесплодии трубно-перитонеальной этиологии (70% наблюдений). Частота и степень выраженности психоэмоциональных реакций у инфертиль-ных женщин находятся в прямой зависимости от длительности лечения бесплодия, его патогенетических форм, а также особенностей соматического здоровья и социального статуса женщины. По мере увеличения длительности лечения бесплодия (более 5 лет) отмечается снижение частоты тревожных реакций, трансформации симптоматики за счет усугубления и присоединения депрессивного компонента. У женщин с эндокринными и сочетанными формами бесплодия психоэмоциональные нарушения проявляются в более ранние сроки лечения инфер-тильности (до 5 лет) и имеют выраженный характер за счет преобладания тревожно-депрессивных реакций [13].
Многочисленные исследования демонстрируют влияние эмоционального состояния женщины на результаты лечения бесплодия. Оказалось, что у женщин, которые не могут справиться с депрессией, частота наступления беременности вдвое ниже, чем у тех, кто смог преодолеть свое тяжелое эмоциональное состояние.
Проведение диагностических и лечебных процедур во время лечения бесплодия в рамках программы вспомогательных репродуктивных технологий повышает уровень тревоги у инфертильных женщин, что приводит к стрессовому увеличению концентрации
кортизола в крови, а это, в свою очередь, снижает вероятность наступления беременности. Большинство исследователей, изучавших эмоциональную реакцию пациенток, страдающих бесплодием, на лечение, которое не способствовало наступлению беременности, обнаружили более высокий уровень депрессии после лечения по сравнению с фоном до его начала. Показано, что интенсивный курс психотерапии по поводу невротического состояния мужчин и женщин существенно повышает вероятность зачатия и благополучия развития беременности (в 1,5—2 раза) [15].
эндометриоз как психосоматическое заболевание. Частота этого заболевания колеблется от 7 до 50% у женщин репродуктивного возраста [1]. По данным Л. В. Ада-мян (2006), психоэмоциональные нарушения отмечены у 77,2% больных эндометриозом, среди них: неустойчивое настроение, раздражительность, эмоциональная лабильность — у 55,6%; тревожность, фобии, бессонница — у 12,3%; ипохондрия, истерия, депрессия — у 9,3% [1]. Работы Н. В. Старцевой (1995, 1997) доказывают формирование при эндометрио-зе патологической личности, характеризующейся аутизацией, аффективной ригидностью и интравертированностью [26]. Выявленная взаимосвязь начала заболевания и эмоционального стресса, жизни в условиях стресса, конституциональной предрасположенностью расценивается как доказательство психосоматической природы заболевания. «Больные эндометриозом неуживчивы в коллективе, конфликтны, одиноки и несчастны в семейной жизни, часто бездетны». Психологические нарушения у женщин с эндо-метриозом расцениваются как следствие стойкой «невротизации» личности различными психотравмирующими ситуациями [22, 23]. Исследование Ю. В. Беды (1999) показало отсутствие зависимости болевого синдрома при эндометриозе от распространенности патологического процесса и продемонстри-
ровало участие личностных особенностей больных эндометриозом в формировании болевого синдрома и течении заболевания [4]. Работа И. К. Богатовой и О. К. Семеновой (2008) подтверждает высокий уровень невротизации, ипохондрическое состояние, эмоциональную лабильность, признаки эмоциональной незрелости, защитный механизм по типу «бегства в болезнь», реактивную депрессию и депрессивный тип реагирования в ситуации стресса, высокую сенситивность больных эндометриозом. Авторы подчеркивают тот факт, что выраженность клинических проявлений у больных эндометриозом зависит от степени тяжести заболевания, ставя под сомнение вопрос первопричины психологических девиаций при эндометрио-зе [5].
Объективная необходимость повышения эффективности лечения и улучшения качества жизни гинекологических больных послужила посылом к написанию данного обзора. Неудовлетворенность конечным результатом и «индивидуальностью» реакций на стандартные схемы и «золотые стандарты» лечения заставили искать причины этой «индивидуальности». Вышеприведенные исследования свидетельствуют о гормональной зависимости работы нейротрансмиттеров и центральной нервной системы, в результате чего многие психопатологические реакции у гинекологических больных можно рассматривать как закономерные, а не реактивные, которые при длительном существовании усугубляют течение основного заболевания, ухудшают прогнозы лечения и приводят к дезадаптации пациентов. В современных условиях существует возможность определять содержание нейротрансмиттеров в различных жидкостях организма, например содержание серотонина в тромбоцитах крови, плазме, слюне, спинномозговой жидкости методом иммуноферментного анализа. Исследования, посвященные изучению особен-
ностей серотонинергической системы у пациентов с различной гинекологической патологией, недостаточны и требуют продолжения.
бИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Адамян Л. В, Кулаков В. И., Андреева Е. Н. Эндометриозы. М.: Медицина 2006; 411.
2. Асанова Л. М. Психогенные невротические депрессии у женщин (психопатологический и психосоматический аспекты). Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова 2001; 11: 14-18.
3. Ашмарин И. П., Антипенко А. Е, Ашла-кин В. В. Нейрохимия. М.: Институт биомедицинской химии РАМН 1996; 470.
4. Беда Ю. В., Швецов М. В. Болевой синдром и некоторые психологические особенности больных эндометриозом: тезисные доклады научной сессии ПГМА. Пермь 1997.
5. Богатова И. К, Семенова О. К. Психологические особенности женщин с гениталь-ным эндометриозом. Вестник новых медицинских технологий 2008; 1 (II): 60.
6. Вейн А М, Вознесенская Т. Г, Голубев В. Л, Дюкова Г. М. Депрессия в неврологической практике. М.: Медицинское информационное агентство 2002; 155.
7. Вознесенская Т. Г. Депрессия у женщин. Украина: Consilium medicum 2010; 10.
8. Гинекология: национальное руководство/ Под. ред. В. И. Кулакова, И. Б. Манухина, Г. М. Савельевой. Москва 2007; 1072.
9. Громова Е. А. Серотонин и его роль в организме. М.: Медицина 1966.
10. Дикке Г. Б. Диагностика и лечение тревожных и депрессивных нарушений у гинекологических больных: пособие для врачей. Томск 2006; 10.
11. Дубницкая Э. Б. Антидепрессивная терапия при расстройствах, связанных с генеративным циклом женщин. Психиатрия
и психофармакотерапия 2001; прил. 3: 12—15.
12. Дубницкая Э. Б. Проблемы клиники и терапии депрессий, связанных с репродуктивным циклом женщины. Гинекология 2009; 6 (11): 34—37.
13. Иванова А. Р. Медико-психологические аспекты женского бесплодия. Вестник Московского гос. обл. ун. 2010; 2: 42—46.
14. Иззати-заде К. Ф, Баша А В, Демчук Н. Д. Нарушения обмена серотонина в патогенезе заболеваний нервной системы. Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова 2004; 9: 62—70.
15. Кулаков В. И, Хритинин Д. Ф, Гардано-ва Ж. В., Кулакова Е. В. Психотерапевтическая коррекция аффективных расстройств у женщин, получающих помощь по программе вспомогательных репродуктивных технологий. Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова 2007; 1: 21—25.
16. Леведа О. А Нейробиология депрессии: серотониновая система мозга. Здоровье Украины 2008; 1: 25—29.
17. Лекарева Т. М, Тарасова М. А. Предменструальное дисфорическое расстройство: роль серотонина в диагностике и лечебной тактике. Акушерство и гинекология 2010; 3: 55—58.
18. Маляров С. А. Послеродовая депрессия. Здоровье Украины 2006; 1 (19): 6—9.
19. Мамедова Р. М. Рецепторы серотонина, биохимия и фармакология селективных серотонинпозитивных антидепрессан-
тов. Медицинская консультация 2002; 1: 8-11.
20. Сметник В. П., Кулаков В. И. Руководство по климактерию. Москва 2001; 685.
21. Старцева Н. В. Эндометриоз как новая болезнь цивилизации. Пермь 1997; 182.
22. Старцева Н. В, Черникова И. А, Гончаров Д. В. Психосоматические аспекты болевого синдрома при эндометриозе. Пермский медицинский журнал 1995; 4 (XII): 82-84.
23. Смулевич А. Б. Депрессии, связанные с репродуктивным циклом женщин. Депрессии при соматических и психических заболеваниях. М.: Медицинское информационное агентство 2003; 6: 157— 161.
24. Татарчук Т. Ф. Предменструальный синдром. Эндокринная гинекология. Киев: За-повит 2003; 300.
25. Торчинов А. М, Барденштейн Л. М, Умаха-нова М. М, Хархарова М. А. Современные аспекты депрессивных расстройств у женщин в перименопаузе. Журнал Российского общества акушеров-гинекологов 2006; 3: 34—38.
26. Rubinow D. R, Schmidt P.J. Gonadal steroids, brain and behavior: role of context. Dialogues in clinical neuroscience. CNS Aspects of Reproductive Endocrinology 2002; 4 (2): 123—147.
27. Steiner M, Dunn E, Born L Hormones and mood: from menarche to menopause and beyond. J. Affect Disord. 2003; 74: 67—83.
Материал поступил в редакцию 22.10.2012
