CC BY
122
УДК 616.33-089.87-616-06
В.Е. ВОЛКОВ, С.В. ВОЛКОВ, Ю.А. ИГОНИН
ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕ СТАНДАРТНЫХ И РАСШИРЕННО-КОМБИНИРОВАННЫХ ГАСТРЭКТОМИЙ
Ключевые слова: гастрэктомия, комбинированная гастрэктомия, гнойно-септические осложнения, гнойный перитонит.
Проведен ретроспективный анализ послеоперационных осложнений у 439 больных, перенесших стандартные и расширенно-комбинированные гастрэктомии по поводу рака желудка I-III стадий за период с 1996 по 2010 г. Различные по тяжести послеоперационные осложнения отмечены у 91 (20,73%) больного. Из этого количества больных у 39 (42,86%) наблюдались сочетанные осложнения, которые явились причиной летального исхода у 19 (48,72%). У остальных 52 больных наблюдались одиночные осложнения, летальный исход отмечен у 2 (3,85%) из них. Частота гнойно-воспалительных осложнений составила 41,76% (у 38 из 91 чел.). Гнойно-септические осложнения наблюдались у 16 (88,2%) из 18 умерших больных, на фоне гнойно-септических осложнений у 2 из них выявлена тромбоэмболия легочной артерии.
V.E. VOLKOV, S.V. VOLKOV, Yu.A. IGONIN SEPTIC COMPLICATIONS AFTER STANDARD AND EXTENDED COMBINED TOTAL GASTRECTOMIES Key words: total gastrectomy, combined gastrectomy, septic complications, purulent peritonitis.
A retrospective analysis of complications after standard and extended combined total gastrectomies in 439 patients with stomach cancer stage I-III for the period 1996-2010 was done. Certain postoperative complications of different severity were registered in 91 (20,73%) patients. Of those in 39 (42,86%) patients the complications were combined causing death in 19 (48,72%) patients. In the rest 52 of that group there were single complications causing death in 2 (3,85%) patients. The rate of septic complications was 41,76% (in 38 of 91 patients). Among those who died (18 patients) septic complications were recorded in 16 (88,2%). Of that 16 pulmonary embolism was found at autopsy in 2 patients.
Гастрэктомия, особенно комбинированная, выполняемая по поводу рака желудка, является технически сложной и наиболее травматичной операцией на желудке с большим числом опасных осложнений с непредсказуемостью их исхода, особенно в раннем послеоперационном периоде. Наиболее опасными являются гнойно-септические осложнения, частота которых колеблется от 19 до 30% и более [1, 2 и др.]. Несмотря на успехи современной хирургии, проблема гнойно-септических осложнений до настоящего времени остается нерешенной.
Нами были изучены частота и характер послеоперационных осложнений у 439 больных, перенесших стандартные и расширенно-комбинированные гастрэктомии по поводу рака желудка I-III ст. за последние 14 лет (1996-2010 гг.). Распределение больных по возрасту и полу приведено в табл. 1.
Мужчин было 249 (56,72%), женщин - 190 (43,28%). 20,9% больных этой группы составляли лица старше 70 лет. В возрасте 81 год было 3 больных, в возрасте 82 лет - 2, в возрасте 83 лет - 3 и 84 лет - 1 больной. Более половины от общего количества больных (250 чел, 56,95%) составляли лица в возрасте от 51 года до 70 лет. Общее количество лиц в возрасте от 61 года до 84 лет составило 229 чел. (51,94%).
Проведенный нами анализ ежегодной динамики среднего возраста больных, перенесших гастрэктомию по поводу рака желудка за 4 года (2006-2009 гг.), показал преобладание пациентов пожилого возраста. Так, средний возраст больных в 2006 г. составил 61,7, 2007 г. - 60,5, 2008 г. - 60,5 и в 2009 г. - 63,1 года.
Гастрэктомии выполнялись под эндотрахеальным наркозом преимущественно из чрезбрюшинного доступа (верхняя срединная лапаротомия) с аппаратной коррек-
цией доступа ранорасширителями конструкции М.З. Сигала. У анализируемой группы больных пищеводно-кишечный анастомоз накладывался ручным способом (по Ру, Гиляровичу, М.И. Давыдову) или электрохирургическим способом по методу М.З. Сигала (преимущественно по II А варианту). Характер выполненных оперативных вмешательств у данной группы больных представлен в табл. 2.
Таблица 1
Распределение больных, перенесших гастрэктомию, по возрасту и полу
Пол Возраст, годы Всего
21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-75 76-80 старше 81
Мужчины 1 10 43 70 74 31 13 7 249 (56,72%)
Женщины 2 7 34 43 63 30 9 2 190 (43,28%)
Всего 3 17 77 113 137 61 22 9 439 (100%)
Таблица 2
Распределение больных в зависимости от объема оперативного вмешательства
Операция Количество больных
оперированы умерли
Г астрэктомия 265 (60,36%) 8 (3,02%)
Комбинированные гастрэктомии Из них со: 174 (39,64%) 13 (7,47%)
спленэктомией 114 (66,67%)
резекцией поджелудочной железы 31 (17,82%)
резекцией абдоминального отдела пищевода (н/з пищевода) 52 (29,88%)
резекцией поперечной ободочной кишки 18 (10,34%)
резекцией печени 1 (0,57%)
резекцией участка диафрагмы 6 (3,45%)
резекцией тонкой кишки 2 (1,15%)
удалением надпочечника 1 (0,57%)
удалением придатков матки 2 (1,15%)
Всего 439 (100%) 21 (4,78%)
Как следует из табл. 2, из 439 гастрэктомий 174 (39,64%) были комбинированными, сочетаясь в 66,67% случаев со спленэктомией, в 17,82% с резекцией поджелудочной железы, в 29,88% с резекцией абдоминального отдела пищевода или резекцией н/з пищевода, в 10,34% с резекцией поперечной ободочной кишки и от 0,57 до 3,45% случаев с удалением или резекцией других органов.
Из 439 больных у 222 (65,29%) была выполнена лимфодиссекция в объеме Б2 и у 108 больного (31,76%) в объеме Б1. У 10 (3,1%) больных этот этап оперативного вмешательства не выполнялся, поскольку гастрэктомия оказалась паллиативной. В группе больных, объединяющей 99 чел. (за период с 2006 г по 2009 г), частота лим-фодиссекции составила 78,8% (78 чел.). Из 439 больных умерли 21 (4,78%), из них 8 чел. (3,02%) после типовых, стандартных, гастрэктомий и 13 чел. (7,47%) после комбинированных операций. Анализ летальности будет представлен нами ниже.
В последние годы значительно изменились характер и частота послеоперационных осложнений после гастрэктомии, особенно после расширенной лимфодиссекции в объеме Б2 и Б3. Это находит подтверждение и в наших исследованиях. Из 439 больных, перенесших гастрэктомию, различные по тяжести послеоперационные осложнения нами были отмечены у 91 (20,73%) пациента. Из этого количества больных у 39 (42,86%) наблюдались сочетанные осложнения, которые явились причиной летального исхода у 19 пациентов. У этой группы больных наблюдались два и более осложнений (например, распространенный гнойный перитонит на почве несостоя-
тельности швов пищеводно-кишечного соустья + поддиафрагмального абсцесса + панкреатита + пневмонии + экссудативного плеврита; возможны и другие сочетания осложнений). Многие из сочетанных осложнений способствовали резкому ухудшению состояния больных, являлись причиной летального исхода. В то же время из 52 больных с одиночными послеоперационными осложнениями (пневмония, плеврит, поддиафрагмальный абсцесс и др.) летальный исход отмечен у двух пациентов, у одного из них вследствие острой коронарной недостаточности и у другого больного -ДВС-синдрома.
Характер различных послеоперационных осложнений и их частота представлены в табл. 3.
Таблица 3
Характер послеоперационных осложнений после гастрэктомии (1996-2010 гг.)
Осложнения Метод наложения ПКА (п = 439) Количество больных
ручной (п = 231) электрохирур-гический (п = 208)
Пневмония 13 17 30 (6,83%)
Плеврит экссудативный 7 8 15 (3,42%)
Несостоятельность швов ПКА 3 7 10 (2,28%)
Послеоперационный панкреатит 5 6 11 (2,51%)
Поддиафрагмальный абсцесс 3 9 12 (2,73%)
Подпеченочный абсцесс - 1 1 (0,23%)
Парапанкреатический абсцесс - 3 3 (0,68%)
Межкишечный абсцесс - 2 2 (0,46%)
Острая кишечная непроходимость - 4 5 (1,14%)
Перитонит 8 16 24 (5,47%)
Перфорация стресс-язв кишечника - 2 2 (0,46%)
Свищ ободочной кишки - 1 1 (0,23%)
Эвентрация - 1 1 (0,23%)
Нагноение раны брюшной стенки 9 8 17 (3,87%)
Синдром приводящей петли - 1 1 (0,23%)
Кишечный свищ в области ПКА 1 - 1 (0,23%)
Анастомозит в области ПКА 11 14 25 (5,69%)
Несостоятельность культи двенадцатиперстной кишки - 1 1 (0,23%)
Несостоятельность толстокишечного анастомоза - 1 1 (0,23%)
ДВС-синдром 2 - 2 (0,46%)
Внутрибрюшное кровотечение 1 - 1 (0,23%)
Тромбофлебит глубоких вен нижних конечностей 2 - 2 (0,46%)
Тромбоэмболия легочной артерии 2 1 3 (0,68%)
Нарушение мозгового кровообращения 1 - 1 (0,23%)
Прочие осложнения 4 1 5 (1,14%)
Примечание. Больной может иметь более одного осложнения.
Следует подчеркнуть, что в структуре послеоперационных постгастрэктомиче-ских осложнений преобладали гнойно-воспалительные осложнения, частота которых составляла 41,76% (из 91 чел у 38 чел). Гнойно-септические осложнения наблюдались у 16 (88,2%) из 18 умерших больных. На фоне гнойно-септических осложнений у 2 из 16 умерших больных наблюдалось развитие тромбоэмболии легочной артерии. Это осложнение и было причислено к главной причине летального исхода больных, тем не менее возникновению данного осложнения в значительной степени способствовало наличие гнойно-воспалительного процесса (тотальный острый панкреонекроз, гнойный перитонит и др.).
Среди осложнений послеоперационного периода у больных, перенесших гастрэк-томию, преобладают плевро-легочные осложнения, частота которых превышает 10%. Успешная профилактика этих осложнений во многом определяется выбором метода обезболивания, рациональной предоперационной подготовкой, хорошей организацией послеоперационного ведения больных, включая использование антибиотиков широкого спектра действия, проведение санационных бронхоскопий, ингаляций с различными лечебными препаратами и др. Несомненно, комплексные мероприятия, направленные на профилактику плевро-легочных осложнений, в определенной мере способствуют снижению процента случаев этой патологии. Однако ведущую роль в развитии пневмонии и экссудативных форм плеврита играют такие осложнения, как распространенный перитонит, особенно возникший вследствие несостоятельности швов пищеводнокишечного анастомоза, образование абсцессов в поддиафрагмальном пространстве, развитие отечных и особенно гнойно-некротических форм послеоперационного панкреатита. Именно снижение процента этих тяжелых и опасных осложнений может повлечь, в конечном итоге, уменьшение количества случаев послеоперационной пневмонии и экссудативных форм плеврита. Однако пока намечается лишь незначительная тенденция к снижению количества случаев несостоятельности швов пищеводного соустья. Согласно нашим данным, частота этого осложнения снижена до 2,28%, а при использовании ручного шва при формировании пищеводного соустья - до 1,71%. Напротив, по данным литературы, в последнее десятилетие наметилась тенденция к увеличению количества интраабдоминальных абсцессов не только на почве несостоятельности швов пищеводно-кишечных соустий, но и вследствие выполнения расширеннокомбинированных гастрэктомий с расширенной лимфодиссекцией в объеме D2, D3 и даже с забрюшинной парааортальной лимфодиссекцией в объеме D4 [1].
По нашим данным, частота поддиафрагмальных абсцессов у больных после гастр-эктомии составляет 2,73%, подпеченочного абсцесса - 0,23%, парапанкреатического абсцесса - 0,68%, межкишечного абсцесса - 0,46%. Следует отметить, что у одного и того же больного могут одновременно сформироваться два абсцесса и более с различной локализацией (поддиафрагмальный + подпеченочный абсцессы и др.).
Не имеет пока тенденции к снижению частота развития послеоперационного перитонита. Это осложнение нами наблюдалось у 24 больных (5,47%). У всех них была произведена по поводу перитонита релапаротомия, нередко повторная. Кроме несостоятельности швов пищеводного соустья и острого панкреатита причиной перитонита у 5 наблюдаемых нами больных явились острая кишечная непроходимость (у 4 больных отмечена спаечная непроходимость кишечника и у 1 больного обнаружен заворот тонкой кишки) и у 2 больных развитие распространенного перитонита было обусловлено перфорацией острой стресс-язвы тонкой кишки и у одного больного - несостоятельностью швов двенадцатиперстной кишки и швов колоколоанастомоза.
В связи с выполнением релапаротомий по поводу перитонита, интраабдоминальных абсцессов и других причин возрастает частота нагноения ран брюшной стенки. Это осложнение наблюдалось в среднем в 3,87% случаев. Среди сравнительно редких осложнений гастрэктомии следует отметить эвентрацию, образование кишечного свища, синдром приводящей петли. Частота каждого из этих осложнений не превысила 0,23%. К редким, но весьма опасным, осложнениям гастрэктомии относятся тромбоэмболия легочной артерии и нарушение мозгового кровообращения (инсульт), ДВС-синдром.
Литература
1. Давыдов М.И., Туркин И.Н., Полоцкий Б.Е. Современная хирургия рака желудка: от D 2 к D 3 // IX Российский онкологический конгресс: материалы конгресса. М., 2005. С. 41-43.
2. Andreollo N.A., Lopes L.R., Coelho Neto J.S. Postoperative complications after total gastrectomy in the gastric cancer. Analis of 300 patients // ABCD Arq. Bras. Cir. Dig. 2011. Vol. 24, № 2. P. 126-130.
ВОЛКОВ ВЛАДИМИР ЕГОРОВИЧ. См. с. 351.
ВОЛКОВ СЕРГЕЙ ВЛАДИМИРОВИЧ. См. с. 352.
ИГОНИН ЮВЕНАЛИИ АЛЕКСАНДРОВИЧ - кандидат медицинских наук, доцент кафедры госпитальной хирургии № 2, Чувашский государственный университет, Россия, Чебоксары (sveklavna@mail.ru).
IGONIN YUVENALIY ALEKSANDROVICH - candidate of medical sciences, associate professor of Hospital Surgery Chair № 2, Chuvash State University, Russia, Cheboksary.
УДК 616.37-089.89
В.Е. ВОЛКОВ, Е.С. КАТАНОВ, С.В. ВОЛКОВ, Д.Г. ЖАМКОВ
ДИАГНОСТИКА И ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПАНКРЕАТИТА У БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ГАСТРЭКТОМИИ
Ключевые слова: острый послеоперационный панкреатит, гастрэктомия, некроз культи поджелудочной железы.
Проведен анализ результатов лечения 22 больных с острым послеоперационным панкреатитом у больных после тотальной гастрэктомии. Из 22 больных консервативное лечение проведено у 3 и оперативные вмешательства проведены у 19 пациентов, из которых 7 (36,8%) умерли. Изложены основные принципы консервативного лечения данного осложнения.
V.E. VOLKOV, E.S. KATANOV, S.V. VOLKOV, D.G. ZHAMKOV DIAGNOSIS AND KEY PRINCIPLES OF TREATMENT OF POSTOPERATIVE ACUTE PANCREATITIS AFTER TOTAL GASTRECTOMY Key words: acute postoperative pancreatitis, total gastrectomy, necrosis of the pancreatic stump.
The treatment of 22 patients with acute postoperative pancreatitis after total gastrectomy was analyzed. In three Diagnosis and treatment of acute pancreatitis in patients after total gastrectomy. Patients the treatment was conservative and in 19 surgical, of which 7 (36.8%) died. Key principles of conservative treatment of this complication were presented.
Острый послеоперационный панкреатит (ОПП) относится к наиболее часто встречающимся осложнениям после типовых, стандартных, расширенно-комбинированных гастрэктомий. Так, по данным [2], частота развития ОПП после стандартных гастрэктомий составляет 2,94%, а после расширенно-комбинированных гастрэктомий со стандартным D2 объемом лимфодиссекции- в 15,4% случаев. После выполнения спленопанкреатогастрэктомии острый панкреонекроз культи поджелудочной железы является основной причиной развития ряда тяжелых и опасных осложнений, влекущих за собой цепь последующих осложнений - образование панкреатического свища, парапанкреатического абсцесса, забрюшинной флегмоны, ферментативного перитонита и др. Несмотря на успехи современной хирургии, многие вопросы, касающиеся диагностики, профилактики и лечения ОПП остаются нерешенными. Необходимость разработки проблемы острого послеоперационного панкреатита диктуется сохраняющейся до настоящего времени высокий летальностью, которая колеблется от 25 до 85% [1, 3 и др.].
Объективная оценка тяжести острого послеоперационного панкреатита должна проводиться у всех больных с целью правильного выбора лечебной тактики. Исходная (первичная) оценка тяжести послеоперационного панкреатита подразумевает клиническую дифференциацию на легкую (отечная форма заболевания), среднюю (отечная форма, ограниченный некроз) и тяжелую (тотальный, субтотальный панкреонекроз) степени на основании выявления местной симптоматики со стороны органов брюшной полости и ее соответствия системным органным нарушениям - сердечно-легочной,
