CC BY
318
УДК 618.7-002
ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИЕ ИНФЕКЦИИ НОВОРОЖДЕННЫХ В ВОРОНЕЖСКОЙ ОБЛАСТИ
© Н.В. Габбасова, К.В. Щербакова, М.Л. Чернышева
Ключевые слова: гнойно-септические инфекции; новорожденные.
Регистрируемая в Воронежской области заболеваемость гнойно-септическими инфекциями новорожденных за период с 2003 по 2010 г. была ниже среднероссийских показателей в 2-3 раза, к 2011-2012 гг. уровень заболеваемости возрос до федеральных показателей. В нозологической структуре гнойно-септических инфекций новорожденных первое место занимали гнойные заболевания кожи и подкожной клетчатки, второе место - острые кишечные и респираторные инфекции, третье - гнойные заболевания глаз. В этиологической структуре преобладала грамположительная флора (р < 0,0001), преимущественно стафилококковая. Оптимизация эпиднадзора и профилактики за госпитальными инфекциями невозможна без качественной лабораторной базы.
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
Нозокомиальные инфекции, их учет, регистрация и разработка оптимальных путей внутрибольничного инфицирования остаются одной из актуальных и проблемных задач здравоохранения во всем мире. Присоединение госпитальных инфекций к основному заболеванию перечеркивает усилия специалистов, затраченные на лечение и выхаживание больных, увеличивает летальность, а также длительность пребывания больного в стационаре и существенно удорожает лечение больных [1].
Согласно официальной медицинской статистике, в Российской Федерации ежегодно регистрируется около 25 тыс. случаев инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП). Наибольшее количество случаев ИСМП регистрируется в учреждениях родовспоможения - 35-40 %, что связано с особенностями лечебного процесса, высоким уровнем инвазивных процедур, нарушениями правил асептики и антисептики [2-4].
Регистрация гнойно-септических инфекций (ГСИ) в родильных домах введена в нашей стране одной из первых, еще в 90-е годы XX в. Однако до настоящего времени наблюдается большой разрыв в показателях регистрируемой и истинной заболеваемости, что не позволяет в системе эпидемического надзора осуществить качественную эпидемиологическую диагностику. Ежегодно в Российской Федерации выявляется немногим более 4 тыс. ГСИ новорожденных и 20-25 тыс. внутриутробных инфекций.
По данным учреждений здравоохранения г. Санкт-Петербурга, имеющих одну из ведущих практических баз по проблеме ИСМП, и других регионов страны, этот показатель составляет в последние годы 4,0-6,0 на 1000 новорожденных. Вместе с тем, по данным многочисленных исследований, в родовспомогательных учреждениях заболеваемость новорожденных во много раз выше [5-7].
Целью настоящего исследования было изучение заболеваемости гнойно-септическими инфекциями
новорожденных и их этиологии в Воронежской области за период 2003-2012 гг.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Исследования проведены с использованием эпидемиологических, бактериологических, статистических методов исследования. Ретроспективный эпидемиологический анализ заболеваемости ГСИ среди новорожденных за период 2003-20012 гг. проведен по данным официальной статистики БУЗ ВО «Воронежский областной центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями» и ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Воронежской области».
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
В структуру заболеваемости ИСМП в Воронежской области вплоть до 2010 г. включительно наибольший вклад вносили послеоперационные ГСИ (максимально 53 % - в 2005 г.) (рис. 1). В последние годы их доля существенно снизилась, составив в 2011-2012 гг., соответственно, 14,2-12,6 %.
Вклад гнойно-септических инфекций новорожденных в структуру нозокомиальных инфекций Воронежской области составлял от 6,04 % (в 2005 г.) до 22,03 % (в 2012 г.). В 2011-2012 гг. гнойно-септические инфекции новорожденных (ГСИН) в Воронежской области занимали второе место после острых кишечных инфекций в структуре ИСМП, почти в 2 раза превысив удельный вес лидеров - послеоперационные гнойно-септические инфекции.
Регистрируемая в Воронежской области заболеваемость гнойно-септическими инфекциями новорожденных за период с 2003 по 2010 гг. была ниже среднероссийских показателей в 2-3 раза (рис. 2). В 2012 г. в Воронежской области было зарегистрировано 63 случая ГСИН. Показатель заболеваемости в этой группе (2,8 на 1000 новорожденных) впервые не только при-
Рис. 1. Структура ИСМП в Воронежской области в 2005-2012 гг. ГСИН - гнойно-септические инфекции новорожденных; ГСИР - гнойно-септические инфекции родильниц; ГСИП - гнойно-септические инфекции послеоперационные; ПИИ - постинъекционные инфекции; ИМП - инфекции мочевых путей; ОКИ - острые кишечные инфекции; другие ИЗ - другие инфекционные заболевания
Рис. 2. Динамика заболеваемости ГСИН в Российской Федерации и Воронежской области, 2003-2012 гг.
близился к федеральному показателю (2,7 на 1000 новорожденных), но и немного превысил его.
За изученный период не регистрировались случаи ГСИ новорожденных в восьми из тридцати двух районов Воронежской области (Аннинском, Воробьев-ском, Каширском, Петропавловском, Подгоренском, Рамонском, Терновском, Хохольском); в остальных -регистрировались единичные случаи (рис. 3). Как видно из рис. 3, ГСИН в Воронежской области регистрировались чаще в городских стационарах (ОЯ = 4,7, ДИ = 1,82-12,12) по сравнению с областным роддомом и районными ЦРБ.
Данные официальной статистики заболеваемости ГСИН в Воронежской области не отражают истинного уровня заболеваемости, вспышечная и групповая заболеваемость не регистрировалась. В то же время только в перинатальном центре и в областном роддоме города Воронежа в 2011 г. родилось 4541 ребенок, а было выявлено всего 11 гнойно-септических инфекций новорожденных, что составило 2,4 случая на 1000 новорожденных.
Несмотря на то, что во всех лечебно-профилактических учреждениях области созданы и работают комиссии по профилактике внутрибольничных инфекций, одной из проблем остается недоучет количества ИСМП. Это не дает возможности провести достоверный анализ складывающейся ситуации, выявить основные причины их возникновения и развития и, естественно, принять адекватные меры для облегчения бремени госпитальных инфекций как для учреждения, так и для конкретного больного.
Изучение нозологической структуры ГСИН показало, что за исследованные 10 лет первое ранговое место занимают гнойные заболевания кожи и подкожной клетчатки (пиодермия, везикулопустулез, пузырчатка, абсцесс, флегмона, панариций, парапроктит и мастит новорожденных) - 15,07 %, второе ранговое место -острые кишечные и респираторные инфекции - по 11,3 %, третье - гнойные заболевания глаз (гнойные конъюнктивиты, дакриоциститы) (рис. 4-5). Полученные результаты свидетельствуют о преимущественно контактном механизме передачи инфекций.
Рис. 4. Нозологическая структура гнойно-септических инфекций новорожденных Воронежской области
Рис. 5. Нозологическая структура гнойно-септических инфекций новорожденных Воронежской области по годам (2004-2012 гг.)
Нозологическая структура ГСИН Воронежской области за исследуемый период менялась (рис. 5). В 2004 г. лидировали острые кишечные инфекции
(29,2 %), в 2005 г.- воспалительные заболевания глаза (22,2 %); в 2006-2008 гг. - традиционные гнойные заболевания кожи (19,0-23,3 %) и омфалиты
(20,0-23,8 %), в 2010 г. чаще регистрировались острые респираторные вирусные инфекции (29,0 %), в 2011 г. -острые кишечные инфекции (23,5 %). Наибольший удельный вес приходился на сочетанные формы инфекции, которые составляли до 30 % среди зарегистрированных случаев.
Тяжелые формы нозокомиальных инфекций новорожденных (сепсис, менингит, пневмония) регистрировались только в отдельные годы и за исследованный период составили 3,5 % в структуре ГСИН. По результатам исследований Л.И. Шаханиной с соавт. (2010 г.), именно тяжелые формы определяют основной экономический ущерб от ГСИН. Средневзвешенная величина экономического ущерба, наносимого одним случаем сепсиса, по расчетам 2009 г. составляла 289 тыс. рублей, а одного случая конъюнктивита - 346 рублей [8].
Однако по данным исследования Н.Ю. Ивановой, О.В. Ковалишеной (2013 г.), суммарный экономический ущерб от ИСМП новорожденных и родильниц в период эпидемического неблагополучия в 3,3 раза больше, чем ущерб, рассчитанный по стандартным методикам и не учитывающий затраты на эпидемиологическую диагностику и противоэпидемические мероприятия в период неблагополучия [9].
В последние годы в области улучшается лабораторная диагностика регистрируемых госпитальных инфекций. На рис. 6 наряду с числом зарегистрированных больных с ГСИН представлено число обследованных на микрофлору. В 2012 г. из подлежащих обследованиям новорожденных диагностика проведена в 95,2 % случаев против 30-60 % в предшествующий пятилетний период (табл. 1).
Рис. 6. Число зарегистрированных больных с ГСИН в Воронежской области за период 2003-2012 гг., в т. ч. обследованных на микрофлору
Таблица 1
Лабораторная диагностика ГСИН в Воронежской области за период 2003-2012 гг.
Показатель 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
Всего ГСИН 22 24 9 30 21 28 22 31 51 63
из них обследованы 0 20 7 30 13 12 7 13 20 60
% обследований 0,0 83,3 77,8 100,0 61,9 42,9 31,8 41,9 39,2 95,2
выделено культур 0 25 11 66 14 11 9 11 17 78
роста нет 3 0 1 7 5
% бакподтвержд. 0 100 100 100 100 75,0 100 92,3 65,0 91,7
Грам + 6 52 10 9 7 8 9 60
% 0,0 54,5 78,8 71,4 81,8 77,8 61,5 52,9 62,2
Грам - 3 11 3 2 2 3 8 18
% 0,0 27,3 16,7 21,4 18,2 22,2 27,3 47,1 30,0
Прочие 2 3 1 0 0 0 0 0
% 0,0 18,2 4,5 7,1 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0
Рис. 7. Грамположительные возбудители ГСИН
Рис. 8. Грамотрицательные возбудители ГСИН
Этиологическая структура зарегистрированной заболеваемости ГСИН за изученный период была неоднородной. Абсолютным лидером в большинстве случаев являлась грамположительная флора, однако в 2005 и 2011 гг. ее удельный вес был, соответственно, 54,5 и 52,9 %. Из трехсот новорожденных с госпитальной инфекций было обследовано на флору всего 182 (60,46 %). В 16 случаях (8,79 %) посевы были отрицательными, у остальных - было выделено 217 культур, из них 161 (74,19 %, ДИ (68,3 % - 79,5 %)) -грамположительные (OР = 1,53, ДИ (1,06-2,21)) и 50 (23,04 %) - грамотрицательные возбудители, в 2,76 % случаев - грибы. Грамположительная флора выявлялась достоверно чаще остальных (р < 0,0001) и была представлена в большинстве случаев золотистым и эпидермальным стафилококками (стафикоккки составили 55,30 % от выделенной флоры, ДИ (48,9-61,6 %)), грамотрицательные возбудители - кишечной палочкой, синегнойной палочкой и клебсиеллой (рис. 7-8).
Данные микробиологического мониторинга являются качественной основой для формирования политики выбора и применения антимикробных препаратов и дезинфектантов [10]. На сегодня одной из серьезнейших проблем медицины является неуклонный рост резистентных к антимикробным препаратам (АМП) и дезинфицирующим средствам штаммов микроорганизмов. Однако отсутствие достаточной материально-технической базы лабораторий большинства лечебно-профилактических организаций Воронежской области не позволяет качественно проводить микробиологический мониторинг и своевременно проводить ротацию антимикробных препаратов.
В системе надзора и контроля за антимикробной резистентностью, принятой в европейских странах, определены семь видов клинически значимых микроорганизмов в качестве индикаторов развития антимикробной резистентности. К этим микроорганизмам относятся: Staphylococcus aureus, Escherichia coli,
Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Entero-coccus faecalis, Enterococcus faecium, а также Streptococcus pneumoniae. К наиболее «проблемным» с позиции резистентности в настоящее время относят мети-циллинрезистентные штаммы S. aureus (MRSA), а также K. pneumoniae и E. coli, резистентные к цефалоспа-ринам III-IV поколения (продуцирующие ß-лактамазы расширенного спектра, БЛРС), и P. aeruginosa, резистентные к карбапенемам (продуцирующие металло-ß-лактамазы). Устойчивость таких штаммов к ß-лак-тамам, а также ассоциированная резистентность к препаратам других групп приводит к неэффективности антимикробной терапии [11].
По результатам донесений о ГСИН в Воронежской области за 2012 г., только в 29 % положительных посевов определялась чувствительность к антимикробным препаратам. При отсутствии реальной картины этиологической структуры гнойно-воспалительных заболеваний новорожденных невозможно обеспечить не только оптимальное лечение пациентов, но и осуществлять профилактические мероприятия. Последнее является наиболее актуальным в современный период, когда улучшение медицинских технологий в неонатологии и реанимации позволяет выхаживать детей не только глубоко недоношенных, но и детей с серьезной соматической патологией, требующих применения эпидемиологически не безопасных манипуляций. Эпидемический процесс ИСМП находится в постоянном движении, в зависимости от состояния паразитарной системы и действия на нее факторов внешней среды, что требует совершенствования лабораторной диагностики [12].
Лабораторная диагностика ИСМП составляет основу микробиологического обеспечения системы эпидемиологического надзора за госпитальными инфекциями [13]. Бесконечная изменчивость патогенной и условно-патогенной флоры в условиях медицинских организаций требует наряду с рутинными методами выявления возбудителей изучения их молекулярно-генетической структуры, постоянного мониторинга и систематического анализа. В то же время материально-технические и кадровые возможности большинства ЛПУ ограничены. Необходимым и целесообразным видится создание региональных референс-лабораторий по тестированию возбудителей ИСМП, что обеспечило бы единообразный подход к мониторированию возбудителей нозокомиальных инфекций не только в стационарах риска, но и во всех учреждениях здравоохранения региона [14-17].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Проведенное исследование показало, что в результате оптимизации работы, проводимой в Воронежской области по профилактике нозокомиального инфицирования (ежеквартальные информации о положении дел с необходимыми рекомендациями и предложениями по совершенствованию работы, ежегодно проводимые областные семинары по указанной тематике), уровень регистрируемой заболеваемости возрос до федеральных показателей. В нозологической структуре гнойно-септических инфекций новорожденных первое место занимали гнойные заболевания кожи и подкожной клетчатки, второе место - острые кишечные и респира-
торные инфекции, третье - гнойные заболевания глаз. В этиологической структуре преобладала грамположи-тельная флора (р < 0,0001), преимущественно стафилококковая. Отсутствие качественной лабораторной диагностики не позволило исследовать всю выделенную флору на чувствительность к антибиотикам и дезсред-ствам. Полученные результаты свидетельствуют о необходимости оптимизация эпидемиологического надзора и профилактики гнойно-септических инфекций новорожденных, что в условиях роста полиантибиоти-корезистентности невозможно без создания современной региональной лабораторной базы ИСМП.
ЛИТЕРАТУРА
1. Report on the burden of endemic health care-associated infection Woridwide. A systematic review of the literature. World Health Organization, 2011. 40 p.
2. Внутрибольничные инфекции: новые горизонты профилактики /
B.И. Покровский [и др.] // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2011. № 1. С. 4-7.
3. Коршунова Г.С. Состояние заболеваемости внутрибольничными инфекциями в Российской Федерации // Главная мед. сестра. 2006. № 8. С. 41-44.
4. О профилактике внутрибольничных инфекций: Постановление Роспотребнадзора от 29.11.2012 № 146. URL: rospotrebnadzor.ru (дата обращения: 2.03.2015).
5. Внутрибольничные гнойно-септические инфекции новорожденных и родильниц (микробиологические и эпидемиологические аспекты) / В.И. Сергевнин [и др.]. Пермь, 2010. 288 с.
6. Мясникова Е.Б., Зуева Л.П., Колосовская Е.Н. Разработка и внедрение системы инфекционного контроля в роддоме и оценка ее эффективности // Опыт внедрения системы инфекционного контроля в лечебно-профилактических учреждениях. СПб., 2002.
C. 70-90.
7. Шкарин В.В., Давыдова Н.А., Ковалишена О.В. Эпидемиологический надзор за госпитальными гнойно-септическими инфекциями // Вестник РАМН. 2002. № 2. С. 6-11.
8. Шаханина И.Л., Щуров Д.Г., Игонина Е.П. Экономическая значимость внутрибольничных инфекций новорожденных в Москве // Медицинский алфавит. 2010. Т. 1. № 3. С. 16-20.
9. Иванова Н.Ю., Ковалишена О.В. Комплексный эпидемиолого-экономический анализ инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, новорожденных и родильниц в период эпидемического неблагополучия в родильном доме // Современные проблемы науки и образования. 2013. № 4. С. 113.
10. Кафтырева Л.А., Макарова М.А. Информативность результатов лабораторных исследований как основа микробиологического мониторинга и профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи // Медиаль. 2014. № 3 (13). С. 112.
11. Сайт Европейского центра по контролю и профилактике заболеваний. Европейская система по надзору за антимикробной резистентностью. European Antimicrobial Resistance Surveillance System (EARSS). URL: www.earss.rivm.nl (дата обращения: 2.03.2015).
12. Сергевнин В.И., Маркович Н.И. Внутрибольничные инфекции и направления микробиологического мониторинга // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. 2008. № 2. С. 25-28.
13. Management of multidrug-resistant organisms in Healthcare setting. The Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee / J.D. Siegel [et. al.]. USA: Centers for Diseases Control and Prevention, 2006. 74 p.
14. Захарова Ю.А., Фелъдблюм И.В. Микробиологический мониторинг в стационарах акушерского профиля как основа для ротации средств дезинфекции // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. 2006. № 6. С. 48-51.
15. Митрофанова Н.Н., Мелъников В.Л., Слетов М.М. Анализ данных микробиологического мониторинга в акушерском стационаре г. Пензы // Бюллетень медицинских интернет-конференций. 2013. Т. 3. № 12. С. 1376-1378.
16. Пути совершенствования лабораторной диагностики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи / В.И. Покровский [и др.] // Медицинский альманах. 2012. № 2 (21). С. 12-16.
17. Региональный мониторинг устойчивости микроорганизмов к дезинфектантам / В.В. Шкарин [и др.] // Медицинский альманах. 2012. № 3. С. 122-125.
Поступила в редакцию 15 мая 2015 г.
Gabbasova N.V., Scherbakova K.V., Chernysheva M.L. PURULENT-SEPTIC INFECTIONS IN NEWBORNS IN THE VORONEZH REGION
Registered in the Voronezh region the incidence of septic infections in newborns during the period from 2003 to 2010 was lower than the national average in 2-3 times, by 2011-2012, the incidence has risen to Federal figures. In the nosological structure of purulent-septic infections in newborns first place was
occupied by purulent diseases of skin and subcutaneous tissue, the second place - an acute intestinal and respiratory infections, the third - suppurative diseases of the eye. In the etiological structure dominated gram-positive flora (p < 0.0001), mainly staph. Optimization of surveillance and prevention of hospital infections is impossible without high-quality laboratory facilities.
Key words: purulent-septic infection; newborn.
Габбасова Наталия Вадимовна, Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко, г. Воронеж, Российская Федерация, доктор медицинских наук, профессор кафедры эпидемиологии, e-mail: nata-lia_gabb@mail.ru
Gabbasova Nataliya Vadimovna, Voronezh State Medical Academy named after N.N. Burdenko, Voronezh, Russian Federation, Doctor of Medicine, Professor of Epidemiology Department, e-mail: natalia_gabb@mail.ru
Щербакова Ксения Вадимовна, Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко, аспирант, кафедра эпидемиологии, e-mail: natalia_gabb@mail.ru
Scherbakova Kseniya Vadimovna, Voronezh State Medical Academy named after N.N. Burdenko, Voronezh, Russian Federation, Post-graduate Student, Epidemiology Department, e-mail: natalia_gabb@mail.ru
Чернышева Марта Леонидовна, Тамбовский государственный университет им. Г.Р. Державина, г. Тамбов, Российская Федерация, кандидат медицинских наук, доцент, зам. директора медицинского института по постдипломному образованию, e-mail: doc-martha@rambler.ru
Chernysheva Marta Leonidovna, Tambov State University named after G.R. Derzhavin, Tambov, Russian Federation, Candidate of Medicine, Associate Professor, Deputy Director of Medical Institute for Post-graduate Education, e-mail: doc-martha@rambler.ru
