CC BY
374
Лекции
“Глютеновая” эпилепсия у детей: сочетание синдрома мальабсорбции с пароксизмальными нарушениями церебральных функций
^ С.Ш. Турсунхужаева, В.М. Студеникин
Научный центр здоровья детей РАМН
В обзоре рассматривается проблема эпилепсии при целиакии в детском возрасте. Представлены генетические и патогенетические аспекты целиакии. Из внекишечных проявлений болезни в качестве кардинальных рассматриваются эпилептические приступы. Обсуждается распространенность эпилепсии среди пациентов с глютеновой непереносимостью. Описан синдром СЕС — сочетание целиакии/эпилепсии с церебральными кальцификатами. Подчеркивается возможность манифестации эпилепсии как при типичной, так и при атипичной и латентной формах целиакии. Приводятся данные об эффективности диетотерапии при “глютеновой” эпилепсии.
Ключевые слова: эпилепсия, целиакия, глютен, синдром СЕС, безглютеновая диета.
Эпилепсия — одно из наиболее частых и серьезных неврологических проявлений целиакии. Применительно к детям и подросткам проблема эпилепсии при целиакии имеет особое значение, поскольку в данной клинической ситуации болезнь нередко не поддается стандартному лечению антиэпилептическими препаратами, а зависимость детского организма в целом и нервной системы от нутритивных факторов значительно выше, чем у взрослых.
Хотя целиакия была описана Gee S. еще в 1888 г., лишь в 1950 г. была выяснена ее причина. В соответствии с современными представлениями целиакия является генетически детерминированной аутоиммунной (Т-клеточноопосредованной) болезнью, обусловленной врожденной непереносимостью глютена (специфических белков некоторых злаков). Целиакия проявляется поражением центральной нервной систе-
Контактная информация: Турсунхужаева Сурайё Шухратовна, st9007@mail.ru
мы, желудочно-кишечного тракта и других систем организма.
Патогенез
В развитии болезни задействованы генетические и иммунологические механизмы. Предполагается аутосомно-рецессивное наследование болезни с неполной пенет-рантностью. У 95% пациентов, страдающих целиакией, отмечается экспрессия гетеродимера ЫЬЛ-БР (а1*501, в 1*02). Рестрикция генетических локусов Бр2 и Бр8 (связывающих эпитопы глютена, деамидиро-ванные тканевой трансглутаминазой) и наличие глютен-реактивных СБ4+-клеток приводят к токсическому действию глютена. Вследствие этого происходит индукция аутоиммунного процесса с выработкой аутоантител.
Считается, что эпилептогенез при цели-акии не зависит от локальной депозиции кальция в центральной нервной системе, что подтверждается возможностью манифестации эпилептических пароксизмов до
появления кальцификатов в головном мозге. Сами церебральные кальцификаты формируются вследствие отложения кальция, которое обусловлено хроническим воспалением с участием иммунных комплексов. В патогенезе эпилепсии при цели-акии не исключается роль хронической недостаточности фолиевой кислоты.
При целиакии отмечаются аутоиммунные и трофические нарушения со стороны нервной системы, также развиваются поражения эндокринных желез. Считается, что существует прямая ассоциация целиакии с эпилепсией и церебральной атрофией.
Клиническая картина
Существуют следующие основные формы целиакии: типичная (манифестная), атипичная (малосимптомная) и скрытая (латентная). Классическими проявлениями типичной формы болезни считаются гастроинтестинальные симптомы: диарея, полифекалия, стеаторея, тошнота, рвота, диспепсия, нарушение аппетита, метеоризм, боли в животе и т.д. Однако существует немало внекишечных проявлений целиакии, среди которых зачастую доминирует неврологическая симптоматика. Для детских неврологов первоочередной интерес представляет эпилепсия, сопряженная с непереносимостью глютена.
В конце ХХ века было обнаружено, что при целиакии глютен (проламины: глиа-дин, авенин, секалин, хордеин) оказывает токсическое действие на нервную систему, причем спектр неврологических нарушений довольно широк. Высказывается мнение, что неврологические проявления могут предшествовать гастроинтестинальным симптомам болезни, при этом судороги нередко оказываются одним из первых признаков целиакии. По-видимому, условный термин “глютеновая эпилепсия” столь же правомочен, как, например, “глютеновая атаксия”.
В 1966 г. Cooke W.T. и Smith W.T. обнаружили у части пациентов, страдающих глю-теновой энтеропатией, “приступы необъяснимой потери сознания”. В 1970 г. Morris M.S. et al. описали “эпилептиформ-ные судороги” у нескольких больных цели-акией. Впоследствии Chapman R.W.G. et al. (1978) обратили внимание на повышенную частоту встречаемости эпилепсии среди пациентов с целиакией. Хотя некоторые исследователи считают, что распространенность неврологических и психических нарушений среди детей с непереносимостью глютена сравнительно невысока, на этот счет существует и другое мнение. По данным исследований, выполненных в Турции, Греции и Италии, сообщается о достоверно повышенной частоте встречаемости эпилепсии среди детей с целиакией, и наоборот, выявляемость целиакии среди эпилептиков значительно превышала таковую среди здоровых детей, варьируя от 1,17 до 1,96%.
Molteni N. et al. в 1988 г. впервые описали два случая сочетания целиакии с эпилепсией и внутричерепными кальцифика-тами. Это сравнительно редкое состояние впоследствии получило название синдрома СЕС (от англ. celiac disease, epilepsy, cerebral calcifications), или синдрома Гобби. Выделяют полную и неполную формы синдрома CEC: при полной форме обязательно отмечаются эпилептические приступы, а при неполной присутствуют только признаки целиакии и двусторонние кальцифи-каты в затылочных долях головного мозга. По современным представлениям, эпилептические приступы при синдроме СЕС обычно исходят из затылочной доли мозга и носят фокальный или сложный парциальный характер (пароксизмальные нарушения зрения или фокусировки, короткие стереотипные сложные зрительные галлюцинации и т.д.).
На протяжении последних 20 лет появился целый каскад публикаций, в которых сообщалось о случаях сочетания цели---------------------Лечебное дело 3.2010|й
Лекции
акии с эпилепсией и наличием церебральных кальфицикатов в затылочной доле. Все авторы подчеркивают рефрактерность эпилепсии при наличии церебральных кальци-фикатов. Описан случай затылочной эпилепсии у пациента с клинически латентной целиакией, а также нарушения зрения у больных с церебральными кальцификата-ми и целиакией, которые стали проявлениями эпилепсии затылочной доли.
До недавнего времени публикации по обсуждаемой проблеме касались в основном взрослых пациентов, но сейчас ситуация изменилась. Fois Л. й а1. в 1994 г. впервые представили подробные данные об эпилепсии при целиакии в детском возрасте. По их наблюдениям, у детей чаще отмечались парциальные (фокальные) приступы, значительно реже — генерализованные тонико-клонические приступы. Высказывается мнение о взаимосвязях между цели-акией, фебрильными судорогами и железодефицитной анемией.
Упоминается о “молчаливой” (латентной) целиакии у детей с локализационно-обусловленными (парциальными) эпилепсиями. Описан случай латентной целиакии у ребенка с эпилепсией, церебральными кальцификатами, кишечной мальабсорб-цией фолиевой кислоты и системной красной волчанкой, индуцированной приемом лекарственных препаратов (вальпроат в сочетании с этилбарбитуратом и этосукси-мидом).
Однако не следует делать вывод, что варианты эпилепсии при целиакии ограничиваются исключительно затылочной формой болезни. Например, сообщается о случае склероза гиппокампа, который развился у пациента с рефрактерной эпилепсией височной доли, ассоциированной с непереносимостью глютена. Недавно была описана миоклонус-эпилепсия с церебелляр-ным синдромом, связанная с непереносимостью глютена.
Следует отметить, что церебральные кальцификаты отмечаются далеко не у всех
пациентов с целиакией и эпилепсией и, возможно, являются этнически или географически ограниченным феноменом.
Среди пациентов, наблюдаемых в клинике НЦЗД РАМН, описан случай лейко-ареоза у ребенка 6 лет, страдающего нейро-фиброматозом типа I в сочетании с симптоматической эпилепсией (парциальная, со вторичной генерализацией) и целиаки-ей. Данный радиологический феномен был зарегистрирован после серьезных погрешностей в аглиадиновой диете.
Итак, большинство экспертов склонны считать, что у детей с фармакорезистент-ными формами эпилепсии или с церебральными кальцификатами необходимо исключать целиакию. Подчеркивается, что непереносимость глютена следует включить в список потенциальных механизмов, приводящих к рефрактерной эпилепсии.
Лечение
Диетотерапия — единственный эффективный метод лечения целиакии. Для коррекции гастроинтестинальных и психоневрологических проявлений болезни с момента установления диагноза используется строгая безглютеновая (аглиадиновая) диета. Необходимо полностью исключить все злаковые культуры, содержащие пролами-ны (пшеница, рожь, ячмень, овес), а разрешается употреблять кукурузу, гречку, рис и пшено. Соблюдение безглютеновой диеты приводит к восстановлению поврежденных слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта и исчезновению гастроинтестинальных признаков болезни. Предполагается, что психоневрологическая симптоматика (включая эпилептические приступы) также может регрессировать (полностью или частично).
Всё чаще сообщается об эффективности безглютеновых диет в лечении эпилепсии у детей и взрослых. Начиная с 1990-х годов различные авторы отмечали значительное снижение частоты эпилептических присту-
пов при продолжительном применении аглиадиновой диеты у пациентов с латентной и активной целиакией. Позднее положительные результаты диетотерапии были подтверждены в репрезентативных группах больных, в том числе данными магнитнорезонансной томографии головного мозга. Ответ на безглютеновую диету заключался не только в контроле эпилептических припадков, но и в объективном уменьшении объема и выраженности кальцификатов по данным нейровизуализации.
Бразильскими исследователями представлен случай успешного использования аглиадиновой диеты у ребенка с эпилептическими приступами, плохо поддающимися медикаментозному контролю (синдром Леннокса—Гасто), у которого была выявлена целиакия. Результатом применения без-глютеновой диеты у этого пациента стал контроль приступов, а также существенное снижение дозы антиэпилептических препаратов. Подобные клинические примеры благоприятного исхода на фоне аглиадино-вой диеты у пациентов с эпилепсией, ранее рефрактерной к фармакотерапии, регулярно стали появляться в литературе.
Заключение
Эпилепсия у детей с манифестной и латентной целиакией служит лишь одним из грозных проявлений непереносимости глютена, но она заслуживает особого внимания ввиду серьезности прогноза. Ниже подытожена основная информация о “глю-теновой” эпилепсии:
• эпилепсия отмечается при целиакии с большей частотой, чем в общей популяции (а целиакия чаще встречается у пациентов с эпилепсией);
• эпилепсия при типичной, атипичной и латентной формах целиакии может развиться у пациента любого возраста;
• синдром СЕС характеризуется наличием у пациентов целиакии, эпилепсии и церебральных кальцификатов;
• церебральные кальцификаты различной локализации являются специфическим, но не обязательным признаком “глюте-новой” эпилепсии;
• можно выделить следующие категории неврологических расстройств у пациентов с целиакией: синдром CEC (типичная форма); эпилепсия и целиакия без церебральных кальцификатов (атипичная форма); целиакия с церебральными кальцификатами, но без эпилептических приступов (атипичная форма); эпилепсия с церебральными кальцификатами без признаков манифестной целиакии;
• средний возраст дебюта эпилепсии при целиакии у детей может различаться, но чаще составляет 6—7 лет;
• для глютеновой эпилепсии в большей степени характерны парциальные (фокальные), чем генерализованные приступы;
• эпилепсия в сочетании с целиакией нередко характеризуется резистентностью к стандартной терапии антиэпилептиче-скими препаратами;
• аглиадиновые диеты при эпилепсии на фоне целиакии (и при синдроме СЕС) обладают умеренной или высокой эффективностью.
Gasbarrini G. et al. (2008) считают особенно важным признание внекишечных проявлений целиакии и своевременное распознавание этой болезни у бессимптомных пациентов, что позволит своевременно назначить специфическую диету и избежать многих неврологических осложнений.
Рекомендуемая литература
Bernasconi A, Bernasconi N, Andermann F. et al. Celiac disease, bilateral occipital calcifications and intractable epilepsy: mechanisms of seizure origin // Epilepsia. 1998. V. 39. № 3. P. 300—306. Chapman R.W.G., Laidlow J.M., Colin-Jones D. et al. Increased prevalence of epilepsy in celiac disease // BMJ. 1978. V. 22. P. 250-251.
Cooke W.T., Smith W.T. Neurological disorders associated with adult celiac disease // Brain. 1966. V. 89. P. 683-718.
Лекции
Fois A., Vascotto M, Bartolo R.M. et al. Celiac disease and epilepsy in pediatric patients // Childs Nerv. Syst. 1994. V. 10. P. 450-454.
Hagen E.M., Gjerde I.O., Vedeler C. et al.
Neurological diseases associated with celiac disease // Tidsskr. Nor. Laegeforen. 2000. V. 120. P 439-442.
Luostarinen L, Dastidar P., Collin P. et al.
Association between celiac disease, epilepsy and brain atrophy // Eur. Neurol. 2001. V. 46. P. 187-191.
Molteni N, Bardella M.T., Baldassarri A.R. et al. Celiac disease associated with epilepsy and intracranial calcifications: report of two patients // Am. J. Gastroenterol. 1988. V. 83. P. 992-994.
Morris M.S., Adjukienicz A.B., Read A.E.
Neurological disorders and adult coeliac disease // Gut. 1970. V. 11. P. 549-554.
Peltola M, Kaukinen K, Dastidar P. et al.
Hippocampal sclerosis in refractory temporal lobe epilepsy is associated with gluten sensitivity // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 2009. V. 80. P. 626-630.
Pfaender M, D’Souza W.J., Trost N. et al. Visual disturbances representing occipital lobe epilepsy in patients with cerebral calcifications and celiac disease: a case series // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 2004. V. 75. P. 1623-1625.
Ruggieri M., Incorpora G, Polizzi A. et al. Low prevalence of neurologic and psychiatric manifestations in children with gluten sensitivity // J. Pediatr. 2008. V. 152. P. 244-249.
Sallem F.S., Castro L.M., Jorge C. et al. Gluten sensitivity presenting as myoclonic epilepsy with cerebellar syndrome // Mov. Disord. 2009. V. 24. P. 2162-2163.
Sunnikuty A.P, Harding J., Nelson J.C. CEC syndrome: a rare manifestation of coeliac disease // Ulster Med. J. 2008. V. 77. P. 205-206.
Ventura A., Bouquet F, Sartorelli C. et al. Coeliac disease, folic acid deficiency and epilepsy with cerebral calcifications // Acta Paediatr. Scand. 1991. V. 80. P. 559-562.
Zelnik N, Pacht A, Obeid R. et al. Range of neurologic disorders in patients with celiac disease // Pediatrics. 2004. V. 113. P. 1672-1676.
“Gluten” Epilepsy in Children: Malabsorption Combined with Paroxysmal Cerebral Dysfunctions S.Sh. Tursunkhuzhaeva and V.M. Studenikin
Review is dedicated to problem of epilepsy, accompanying coeliac disease in childhood. Genetic and pathogenetic aspects of coeliac disease are mentioned. Epileptic seizures are considered the main extra-intestinal manifestation of the disease. Prevalence of epilepsy among gluten intolerance patients is discussed. CEC syndrome (coeliac disease + epilepsy with cerebral calcifications) is described. Authors underline the possibility of epileptic manifestations in typical, atypical and latent coeliac disease. Data on gluten-free diet efficacy in coeliac disease-induced epilepsy are provided.
Key words: epilepsy, coeliac disease, gluten, CEC syndrome, gluten-free diet.
Продолжается подписка на журнал
“Лечебное дело” —
периодическое учебное издание РГМУ
Подписку можно оформить в любом отделении связи России и СНГ Журнал выходит 4 раза в год. Стоимость подписки на полгода по каталогу агентства “Роспечать” - 60 руб., на один номер - 30 руб. Подписной индекс 20832.
