CC BY
131
Таблица 2
ПОКАЗАТЕЛИ, ХАРАКТЕРИЗУЮЩИЕ СИНДРОМ АГ.
ОСЛОЖНЕННЫЙ ОНМК И ЗАВИСЯЩИЕ ОТ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТИ СТАБИЛЬНО СТОЙКОЙ АГ
Показатели Коэф. регрессии СО коэф. Регрессии 1- Статистика
Возраст 0.0527 0.03 1.72
ОВЖ факт. 1,08 0,54 2.00
ОВЖлолж. 0.16 -2,98
Холестерин 0,76 0.17 1.61
.1111111 -0.96 0,52 -1,85
III. 0,015 0,024 0.63
Хлор крови -0.176 0,056 -3,13
ТЗС Л Ж 6.32 1.89 3,31
МММ ЛЖ -0.018 0,007 -2.51
СутИ ДАЛ 0.084 0.025 3.32
характеризующие ^'моделирование сердца. что, ж ».можно, свидетельствует о том, что у больных ДГремодели|Ювание сердечной мышцы происходит именно и период стойкой АГ. 11олученные результаты делают более обоснованным наше предположение (гл. 3. разд. 3.1.) о том. что гипертрофия миокарда, возможно, не является патогномоничным признаком, свидетельствующим о высоком вероятности развития острых церсчЗроваскулярпых осложнений у больных, страдающих АГ. Возможно, наличие гипертрофии миокарда как самостоятельною фактора сердечно-сосудистого риска в большей степени обуславливает высокую вероятность развития острых коронарных событии.
Заключение
У больных с различной продолжительностью АГ существуют отличия основных фак торов риска развития
инсульта: у больных с коротким «доинсультным» анамнезом АГ (до 4-х лет) риск развития инсульта обусловлен. прежде всего, состоянием гемостаза, а у больных с длительной «доппсулы пой» АГ риск развития OHM К в наибольшей степени ассоциируется с ремоделированием сердца и сосудов, уровнем ночного диастолического ДД н липпдным метаболизмом.
Литература
1. Кокс Д. Р. Анализ данных типа времени жилим: мер. с англ. / Д.Р. Кокс. Д. Оукс. - М.: Финанс ы и с татистика, 1988. - 189с.
2.11. шнмнекми С .Л. Биостатпстика: планирование, обработка н представлен пс результатом бномед! щи неких исследовании при помощи системы SAS / С .Л. Плавипскин. - СПб. : Пздат. дом CII6MAMO. 2005. - 560с.
Перечень используемых сокращений
Dec замедление кровотока раннего наполнения левого желудочка
111) гемоглобин АГ артериальная гипертензпя АД артериальное давление
ИВ ДАДн индекс времени ночного диастолического артериального давления
IIMM ЛЖ индекс массы миокарда левого желудочка Л 111111 . шиоиротеиды низкой степени плотности ОВЖ объем внеклеточной жидкости ()1 IMK острое нарушение мозгового кровообращения ОПСС общее периферическое сопротивление сосудов пАГ— продолжительность АГ
пСС'АГ - продолжительность стабильно стойкой АГ СутИ ДЛД суточный индекс диастолического артериального давления
ТЗС ЛЖ голшипа ладней стенки левого желудочка.
Глюкозо-инсулиново-калиевая смесь при остром коронарном синдроме. Точку ставить рано
А.Н. Яковлев, Е.М. Нифонтов, Н.С. Щербак*, М.М. Галагудза*
Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. 11.11.11авлова, * ФГУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии имени И.Л. Алмазова Росмедтехнологий», Санкт-Петербург
Резюме
Глюкозо-инсулиново-калиевая смесь (ГИКС) используется в кардиологии с 1960-х годов, но на сегодняшний день данные об эффективности подобной терапии остаются противоречивыми. В обзоре освещены механизмы кардиопротектииного действия компонентов ГИКС, результаты основных экспериментальных и крупных клинических исследований. 11редставлены собственные данные об эффективности герани и ГИКС у пациентов с острым коронарным синдромом без подъёма сегмента ЯТ, демонстрирующие улучшение сократительной функции миокарда и антиншемпчсское действие, а также возможную роль взаимодействия эффектов терапии ГИКС и эндогенных механизмов кардиопротекцпи.
Ключевые слона: глюкозо-ипсулипово-калиевая смесь, острый коронарный с индром.
Введение
Медикаментозная терапия при пшемической болезни сердца (ИБС) преимущественно направлена па уменьшение потребности миокарда в кислороде п увеличение перфузии посредством вазодилатации. Применение большинства антиангпнальных средств вызывает из-
менение гемодинамических показателей, что само по себе ограничивает возможности подобного лечения. Воздействие непосредственно на метаболические процессы в кардном пойнтах без существенного влияния на гемодинамику позволяет более эффективно использовать резервы зпергонродукции в условиях дефицита
кислорода и расширяет возможности консервативной терапии ИБС.
Целью коррекции метаболических нарушении при остром коронарном синдроме является уменьшение ишемического и реперфузионного повреждения и, как результат, сохранение жизнеспособности миокарда. Задаче!! метаболической терапии является поддержание энергетического метаболизма миокарда, обеспечивающего в условиях ишемии и реперфузпп удовлетворительную сократительную (функцию без негативных последствии.
Глюкозо-инеулиново-калпевая смесь ( П1КС) самый доступный способ воздействия на метаболизм миокарда в условиях ишемии — реиерфузип. Этот метод лечения изучается и применяется в клинической практике на протяжении полувека. 11 если вначале после публикаций данных очередного клинического исследованию! пли метаанализа укреплялось мнение о перспективности лого вида лечения, то последние результаты оказались в значительной мере разочаровывающими. Поэтому пока окончательный ответ на вопрос, является ли ПIKC эффективным карлиопротективным средством,так и не получен. Результаты экспериментальных исследований ГИКС крайне противоречивы, результаты ранних и поздних клинических исследований также противоречат друг другу. По-видимому, причины .л их противоречий не могут быть сведены исключительно к недостаткам одних исследований и преимуществам других. Возможно. именно поиск причин эффективности ПI КС в одних условиях п неэффективности в других является ключом к пониманию истинных механизмов её метаболического действия н первым шагом к дейс твительно эффективному использованию ГИКС в клинике.
Следует отметить, что по патогенезу и степени вовлечения механизмов эндогенной зашиты миокарда острый коронарный синдром без подъёма сегмента ST существенно отличается от инфаркта миокарда с зубцом Q. служившего объектом для изучения эффектов ГИКС в подавляющем большинстве клинических исследований.
Механизмы кардиопротективного действия глюко-зо-инсулиново-калиевой смеси
Кардноиротсктивнос действие ГИКС, по-видимому, реализуется несколькими путями. Наибольшее значение имеют стимуляция анаэробного гликолиза и подавление метаболизма свободных жирных кислот в миокарде | 11.
11ифузпя ГИКС приводит к увеличению потребления глюкозы миокардом в 2,5 раза, снижению уровня свободных жирных кислот (СЖК) в плазме крови, в среднем, на 70%. уменьшению потребления СЖК миокардом на 90%. Мнокарлнальный респираторный коэффициент (СО./О,) увеличивается с 0.70 до 0.93, что указывает на сдвиг от окисления жиров к углеводам. При этом потребление миокардом кис. юрода не изменяетеи, отмечается небольшое увеличение уровней глюкозы и калия в плазме крови 12].
Инсулин способствует активному транспорту глюкозы внутрь кардномпОцитов, повышая ее доступность для гликолиза, одновременно уменьшая образование il поступление в кровь СЖК за счё| ингибпрования
липонротеинлиназы жировой ткани, а также подавляя внутриклеточную утилизацию СЖК в миокарде [3. \ |.
Стимуляция гликолиза на фоне инфузии ГИКС позволяет поддерживать в ишемизироваииом миокарде процессы .энергетического метаболизма, позволяя сохрани и. жизнеспособность кардиомиоцитов п предупредить ренерфузионное повреждение (5, Г>|. Вместе с тем, реализация протектпиного действия гликолитического шуп та возможна лишь при сохранении в миокарде минимального кровотока (по экспериментальным данным — около 5 10% от нормального уровня), позволяющего поддерживать доставку субстратов п утилизировать образующийся лактат. В этих условиях ипфузия ГИКС приводит к увеличению анаэробного гликолиза в миокарде в 2 3 раза. В случае полной ишемии усиление гликолиза па фойе инфузии П1КС незначительно, однако в такой ситуации ГИКС не оказывает неблагоприятного действия на миокард и не усиливает внутриклеточный ацидоз [7|.
Как известно, увеличение уровня СЖК оказывает токсическое влияние на ишемизированныи миокард и ассоциировано с повреждением мембран, аритмиями и прогрессированием сократительной дисфункции |4|. У пациентов с инфарктом миокарда( ИМ)уровеньСЖК повышается вторично по отношению к увеличению кон-цен грации катехолампнов в плазме, а также под действием гепарина, способного активировать липопротеи или пазу адипоци тов п заметно увеличивать уровень циркулирующих СЖК |Н|. Уменьшение уровня циркулирующих СЖК и снижение потребления СЖК миокардом является важным эффектом терапии Г11 КС [ 11.
Инсулин как компонент ГИКС также имеет ряд других положительных эффектов. На фоне введения инсулина у пациентов с ОКС регистрируется снижение уровня ннтерлейкина 6, (фактора некроза опухолей аль-(|)а. фактора, пигпбирующего миграцию макрофагов и других провосналнтельных цнтокинов в плазме крови. 111>11 этом увеличивается син тез интерлейкпнов 1 и 10, пигибпрующих воспа.'нггельный процесс. Во.¡pariaei продукция эидотелиальпыми клетками оксида азота, снижается концентрация свободных радикалов и активных форм кислорода |9|.
Инфузия малых доз инсулина у пациентов с ИМ с подъёмом сегмента ST приводит к уменьшению выраженности системного воспалительного ответа, оцениваемого по уровню С-реактнвного белка и сывороточного амилоида А в крови, н прокоагуляптной активности плазмы за счёт снижения уровня эндогенного ингибитора активатора нлазминогена |10|. В то же время, ннсулпнотерапия у пациентов с ИБС после операции коронарного шунтирования не приводила к значимому снижению уровня провосналнтельных цнтокинов в плазме | 1 11.
Инсулин обладаем протектпвиымп свойствами в отношении реперфузпонного иовреждеппя миокарда в условиях экспериментальной модели. Возможно, этот эффект связан с пнгибпронанпем механизмоваиоптоза |12 11|. Предпринимаются попытки идентификации сигнального каскада, опосредующего аптиапоитоти-ческий :и|и|)ект инсулина. Возможно, ключевым звеном этого каскада является модификация активности NO-синтазы |15|. В частности, инфузия ГИКС в течение
лгri 1»пл:1Ы1ля мим i'i 1П31Ш том 11 1200s
24 часов у пациентов с ИМ приводила к выраженному снижению концентрации в крови маркеров Fas-acco-цинрованного апоптоза — растворимого комплекса Fas/AP()-l н Fas-лиганда. Достоверные различия по сравнению с контрольной группой сохранялись до 14 суток. Динамика концентрации растворимого комплекса Fas/APO 1 на фоне пнфузии ГИКС может рассматриваться как маркер для количественной оценки ограничения реперфузионного повреждения 116]. Существенное ограничение гибели кардномиоцптов на фоне пнфузии инсулина при реперфузии миокарда, независимое от системных метаболических эф(|)ектов. также подтверждается результатами исследований M.N. Sack и соавторов [ 171.
Имеются данные, что инсулин активирует АТФ-зависимые калиевые каналы, вызывая кардиоиротек-тннный эффект, подобный феномену ишемической адаптации |18|. Возможно, эффекты инфузии ГИКС имеют общие звенья с путями реализации эндогенной кардионротекцин 119). В настоящее время нет сведений о негативном влиянии I I1 КС на эндогенные механизмы защиты миокарда от ишемического и реперфузионного повреждения.
Возможно, именно фармакологические эффекты инсулина определяют позитивные результаты лечения больных инфарктом миокарда глюкозо-инсул и новокалиевой смесью 117|.
Ипфузия глюкозы в сочетании с инсулином стимулирует обратный захват кардиомиоцитами ионов калия, что требует использования значительных доз хлорида калия как компонента ГИКС для предупреждения гииокалиемии. Усиление транспорта и увеличение внутриклеточного пула ионов калия в кардномиоцитах вызывает деполяризацию мембран и увеличение потенциала покоя, подавляя возникновение эктопических очагов автоматизма 120, 211.
Экспериментальные данные
В экспериментальных исследованиях на животных с моделированием ИМ также были установлены положительные эффекты высокодозной ГИКС. Так, в эксперименте на крысах in vivo, после 30-минутной коронароокклюзии и последующей 180-минутной реперфузии, применение ПI КС в реперфузнонный период значимо уменьшало размер зоны инфаркта но сравнению с контролем 113). В хроническом эксперименте на крысах введение Г! I КС после моделирования инфаркта приводило к снижению частоты желудочковых аритмий и увеличению выживаемости животных 1221.11а модели изолированного сердца крысы непродолжительная ипфузия ГИКС после глобальной ишемии сопровождалась улучшением показателей работы сердца но сравнению с контрольной группой, правда при этом влияние на объем миокардиального повреждения не оценивалось |23). В собственном исследовании на модели изолированного перфузируемого сердца также не было обнаружено значимого влияния ГИКС на выраженность миокардиального поражения при глобальной ишемии/реперфу-зии. На эффективность ГИКС не оказывало влияния и предшествующее ишемическое прекондиционирование миокарда [241.
Клиническое применение глюкозо-инсул иново-калисной смеси
Еще в 1914 г. Будинген попытался применить внутривенное введение глюкозы для лечения больных тяжелой стенокардией, фактически став инициатором метаболического подхода к лечению ИБС. Идея использования глюкозы в высоких дозах в сочетании с инсулином с целью кардионротекцин путём стимуляции анаэробного гликолиза в условиях гипоксии принадлежит французскому биохимику Henri Laborit (1914-1995). Практическая её реализация связана с именем другого учёного. D. Sodi-Palares |25). В 1962 г. впервые по результатам малого нерандомизированного исследования D. Sodi-Pallares и соавторы сообщили, что назначение ГИКС уменьшает выраженность ишемических изменений на ЭКГ, снижает частоту желудочковых аритмий п увеличивает раннюю выживаемость у больных с инфарктом миокарда. Результаты последующих исследований были противоречивы, многие из них отличались неудовлетворительным дизайном. В частности, в ряде исследований ипфузия ГИКС начиналась только спустя 48 часов после начала ангинозного приступа. Кроме того, в дотромбо-литическую эру в большинстве работ объем выборки был недостаточным для достижения статистической достоверности |26|.
Тем не менее, в рандомизированном исследовании С. Rackley и соавторы показали, что введение ГИКС в среднем в течение 2,5 дней после развития инфаркта миокарда приводит к снижению смертности |2|. Чтобы преодолеть недочёты исследований с малыми выборками и неоитимальным дизайном, был выполнен ретроспективный метаанализ всех рандомизированных плацебо-кон гролируемых исследований по использованию ПI КС при инфаркте миокарда, проведённых до внедрения в клиническую практику тромболитической терапии. По данным метааиализаЭ исследований (п= 1932), в которых ГИКС использовали в первые 48 часов после развития инфаркта миокарда, госпитальная смертность снижалась на 28% (р-0,004%) [26].
В настоящее время больший интерес вызывают исследования, где ГИКС применяли на фоне тромболитической терапии или первичной баллонной ангиопластики. Убедительные доказательства положительного влияния ГИКС на фоне реперфузионной терапии получены на основании результатов крупного проспективного рандомизированного исследования ECLA (Estudios Cardiologicos LAtinoamerica) |27|. Снижение госпитальной смертности в группе, получавшей ГИ КС, составило 66% (р=0,008). Вместе с тем, у больных, не получавших реперфузионную терапию, ипфузия ГИ КС не повлияла на уровень смертности.
В исследовании DIGAMI (Diabetes Insulin-Glucose in Acute Myocardial Infarction) больные инфарктом миокарда в сочетании с сахарным диабетом были рандо-мизированы на две группы |28|. В первой группе инсу-липотерапия назначалась только в случае недостаточной эффективности диеты и пероральиых сахароснижающих препаратов. Во второй группе всем больным вводили ГИКС смесь с последующим переходом на обычный мультидозовый режим инсулинотерапии. Во второй группе смертность через год наблюдения оказалась на 29% меньше (р=0,027). Несмотря на то. что в исследо-
панно DIGAMI включали больных сахарным диабетом, результаты можно экстраполировать на популяцию пациентов без диабета, гак как преимущество активной инсулинотерапнн было наиболее очевидным в подгруппе с легким п умеренным сахарным диабетом, особенно среди больных, не получавших инсулина до развития инфаркта миокарда. В этой подгруппе госпитальная смертность снизилась па 58% (р<0,05), годичная на 52% (р<0,02).
11о результатам наиболее масштабного метаанализа, объединившего 16 рандомизированных исследований с участием почти 5000 пациентов, выявлено снижение смертности среди получавших инфузию ГИКС пациентов с инфарктом миокарда на 18%. Однако, результаты этого метаанализа так н не были официально опубликованы |29|.
В рандомизированном исследовании J. Bache и соавторов, обследовавших 312 пациентов с инфарктом миокарда, инфузия ГИКС проводилась после восстановления кровотока в инфаркт-зависимой артерии методом баллонной ангиопластики [30|, При этом не было выявлено достоверных различий между пациентами. получавшими инфузию ГИКС и контрольной группой по размеру зоны инфаркта и индексу сохранения миокарда (по данным сцинтиграфии), а также по 30-дневной летальности. В другом исследовании у пациентов с инфарктом миокарда, перенесших первичную ангиопластику, лечение с применением III КС также не имело преимуществ ¡311. Тем не менее, при анализе подгрупп в этих исследованиях обнаружилось, что у больных сахарным диабетом на фоне инфузии ГИКС достоверно увеличился индекс сохранения миокарда |30|, а у пациентов, не имевших исходно признаков сердечной недостаточности, отмечено достоверное снижение смертности 1311.
11еоптимистпчиымп оказались результаты крупнейшего на сегодняшний день исследовании CREATE-ECLA (Cliniical Trial of Metabolie Modulation in Acute Mvoeardial Infarction Treatment Evaluation Estndios Cardiologicos Latinoamerica) |32|. В исследование был включён 20201 пациент в первые 12 часов от момента развития инфаркта миокарда. Большинству (83%) были выполнены реперфузиоиные вмешательства тром-болитическая терапия или первичная ангиопластика. Группы ГИКС и контроля достоверно не отличались по уровню смертности и частоте вторичных конечных точек случаев остановки кровообращения, кардиоген-ного шока, повторного инфаркта миокарда. Между тем, в группе П1 КС было достоверно меньше случаев пов торной ишемии миокарда в течение первых 7 дней (р=0,004), и этот эффект сохранялся к 30-му дню (р=0,036).
Результаты собственного клинического исследования
Нами было обследовано 43 пациента с острым коронарным синдромом без подъёма сегмента ST на ЭКГ — нестабильной стенокардией, инфарктом миокарда — 25 мужчин н 18 женщин в возрасте от 37 до 79 лет; средний возраст обследованных составил 63,9± 10,3 года, мужчин — 62,6± 10,1 года, женщин — 67,6±11,1 лет. Обязательным условием для включения в исследование было наличие зон нарушения локальной сократимости миокарда поданным эхокардиографии. Не включались
в исследование пациенты с сердечной недостаточности) Killip III IV, снижением фракции выброса левого желудочка (ЛЖ) менее 30%, гиперкалиемией (К + плазмы более 5,3 ммоль/л). хронической почечной недостаточностью Па ст. п выше, сахарным диабетом, тяжёлыми деком пеней рованным и сопутствующими заболеваниями.
Осуществлялся забор крови для определения биохимических маркеров повреждения миокарда (миогло-бииа, МВ-фракции креатинфосфокиназы и тропоппна I) иммунофермеитным методом с помощью электрохе-милюмиииснентного анализатора «Access» (Beckinan Coulter, США).
Эхокарднографическос исследование проводилось на аппарате Sonoline G60S. Для выявления и определения выраженности локальных нарушений сократимости оценивалась амплитуда движения миокарда и степень его систолического утолщения в 16 сегментах в соответствии с рекомендациями Американского эхокардиографичес-кого общества |33J. Рассчитывался индекс нарушения локальной сократимости (III 1ЛС) и процент нормально функционирующего миокарда (%1 IM).
Эндотелнйзависнмая вазодилатацпя (ЭЗВД) плечевой артерии оценивалась в ходе пробы с реактивной гиперемией по методике I). Celermajer 1341 в модификации Y. I lirooka п соавторов [35| и С).В. I (вановой и соавторов |36|. Для оценки изменения диаметра плечевой артерии использовали линейный датчик 7,5 МГц.
Эффекты терапии ГИКС в режиме высоких доз оценивались в ходе открытого рандомизированного исследования. Процедура рандомизации пациентов на две группы не предусматривала уравнивания по каким-либо критериям, в том числе по нозологическим формам О КС.
Пациентам первой группы (п=20), помимо стандартного лечения, соответствующего Российским национальным рекомендациям |37|. в течение 24 часов проводилась инфузия ГИКС в режиме высоких доз. Приготовление глюкозо-иисулиново-калиевой смеси проводилось непосредственно перед ннфузией в условиях процедурной на основе оф| пи шального 20% раствора глюкозы («Мед-полимер», Санкт-Петербург) в пакетах по 500 мл путём удаления из пакета 125 мл раствора и добавления 125 мл 40% раствора декстрозы (Baxter. Германия), 30 мл 10% раствора хлорида калия (40 мэкв), 10 мл 25% раствора сульфата магния и 24 ЕД простого инсулина (Хумулин Регул яр, Eli Lilly & Company, США). Инфузия ГИКС производилась в периферическую вену с помощью помпового дозатора (Cure-Mate SM2100, Jong-Sang Techno Ltd., Корея). Пациенты второй группы (п=23) получали только стандартное лечение. 11а фоне исследуемого лечения проводился проводился мониторинг ЭКГ.
Измерение уровня гликемии проводилось в капиллярной крови с помощью анализатора EKF Biosen 5030 (EKF Diagnostic Guild 1. Германия). Оценка проводилась при включении в исследование до начала лечения и далее каждые 6 часов на протяжении суток.
Повторное обследование проводилось через сутки. В среднем, длительность введения ГИКС в группе исследуемой терапии составила 21,(>±1,2 часа. Объём введённой смеси колебался в пределах от 1820 до 3290 мл п в среднем составил 2485±368 мл. Проведение
140
АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕИЗПЯ TOM М№ I 2008
терапии ГИКС по принятому протоколу характеризовалось хорошей переносимостью. Не было отмечено нежелательных явлений, потребовавших прекращения инфузии. Болезненность в области постановки венозного катетера без признаков развития флебита отмечалась у 3 (15%) пациентов, также у 3 (15%) больных отмечалось нарастание выраженности застойных явлений в лёгких по аускультатпвным данным, потребовавшее дополнительного назначения мочегонных. В ходе лечения отмечалась тенденция к уменьшению ЧСС, более выраженная и статистически значимая по сравнению с исходными значениями в группе исследуемою лечения, при отсутствии достоверных различий между группами. I {сходные величины систолического и диастолического артериального давления в группах обычной терапии и исследуемого лечения достоверно не различались (131,7± 15.8/83.318,9:135.8+9,2/80.818.0 мм рт. ст. соответственно). Через 24 часа лечения статистически значимой динамики АД неотмечалось( 130,019,8/81,313,1 мм рт. ст. п 139,3112,4/82,114,9 мм рт. ст. соответственно, р>0.05).
Диурез за сутки, в течение которых проводилась ннфузия ГИКС, в группе исследуемого лечения в среднем составил 21351413 мл, что достоверно превышало аналогичный показатель в группе обычной терапии 14331507 мл (р=0.024). Баланс жидкости за указанный период времени в группе исследуемого лечения был положительным и составил 2141107 мл. В группе обычной терапии баланс жидкости был близок к нейтральному: -4,21179 мл (р=0,046).
11 сходный уровень гликемии составил 5,911.5 ммоль/ л в группе обычной терапии и 6,711,7 ммоль/л в группе исследуемого лечения (р>0,05). 11а фоне лечения через 6, 12. 18 и 24 часа в группе обычной терапии уровень гликемии оставался стабильным и составил соответственно 4,911,4; 5,212,1; 5,412.1 и 5.1 ±1.7 ммоль/л. В группе исследуемого лечения аналогичные показатели отражали тенденцию к увеличению гликемии в динамике: 6.412,3; 7.1 ± 1,5; 7,312,0 и 7.711.8 ммоль/л соответственно. Через 24 часа уровень гликемии в группе исследуемого лечения был достоверно выше по сравнению с группой обычной терапии (р=0,011). Случаев появления глюкозурип и кетонурии на фоне инфузии ГИКС зарегистрировано не было.
Динамика уровня биохимических маркеров повреждения миокарда в группах пациентов представлена в Таблице 1.
Динамика уровня биохимических маркеров повреждения миокарда в группах определялась, преимущественно, изменением их уровня у больных с не-С) инфарктом
миокарда. При повторном эхокарднографическом исследовании через 24 часа не выявлено значимых различий показателей, отражающих размеры полостей п толщину стенок камер сердца между группами. В группе ГИКС был выше относительный прирост фракции выброса левого желудочка (Л Ж) по Simpson (11,815,1%) по сравнению с контрольной группой (2,712,9%; р=0.042).
11рп повторном эхокарднографическом исследовании в группе обычной терапии улучшение локальной сократимости левого желудочка зарегистрировано у 3 (13,0%) пациентов, ухудшение сократимости отмечалось у 4 (17,4%) больных. В группе исследуемого лечения улучшение сократимости миокарда имело место у 9 (45,0%) больных, ухудшение у 2 (10,0%) пациентов. Улучшение регионарной сократимости миокарда достоверно чаще выявлялось в группе исследуемого лечения (р=0,046). У пациентов группы обычной терапии положительная динамика отмечалась в 7,1% сегментов с исходным нарушением сократительной функции; в группе исследуемого лечения сократимость улучшилась в 32,7% сегментов (р=0,021). Ухудшение локальной сократимости левого желудочка в группе обычной терапии зарегистрировано в 7 сегментах п в группе исследуемого лечения в 4 сегментах, р=0,69 (Рисунок 1).
Рнс. 1. Изменение числа сегментов левого желудочка с нарушением локальной сократимости на фоне терапии
- Группа обычной терапии
□ • II iMeiiemie числа сегментов с НЛС
■ - Суммарное п«мнение числа сегментов с НЛС » группе
1 - р »,()<
11а фоне лечения в группе обычной терапии произошло увеличение числа сегментов с нарушениями локальной сократимости на 5,4%. У пациентов, получавших инфузию ГИКС, число сегментов ЛЖ с нарушением сократимости уменьшилось на 28,6%. Соответственно, в группе обычной терапии на фоне лечения произошло нс-
ИЗМЕНЕНИЕ УРОВНЯ БИОХИМИЧЕСКИХ МАРКЕРОВ ПОВРЕЖДЕНИЯ МИОКАРДА НА ФОНЕ ЛЕЧЕНИЯ
Таблица 1
Показатель Группа контроля Группа ГИКС
Исходно Через 24 ч. Исходно Через 24 ч.
Миоглобин. в г/мл 54,7137.9 .'№24,5 77.5+24,8 .'»,6ii55
КФК общая, нг/мл 1093185,1 178.0± 114,6 160,9196,2 |.ю.7±да,9
КФК MB, нг/мл 9,3+6.9 22,9± 15,6 8.9 ±6,5 2,411.6*
Тропонпн 1. нг/мл Ó,7Ó±0,% 2,24+1.08 <№052 0511054*
* - р<(),()1 по сравнению с группой обычной терапии.
Рис. 2. Динамика показателей локальной сократимости миокарда
I Группа обычной терапии; II Группа исследуемого лечения ■ — 1 (сходное значение; □ Значение показателя че|х-з 24 ч. терапии
значительное увеличение индекса нарушения локальной сократимости с 1,20±0,07до 1,21 ±0.05 (р>0.05). В группе исследуемого лечения ИНЛС снизился с 1,22±0,08 до 1,16+0,09 (рв0,038). Изменение % ИМ в обеих группах не было статистически достоверным (Рисунок 2).
11овторное исследование эндотелийзависимой ва-зодилатацпп плечевой артерии через 24 часа было выполнено 31 пациенту. В целом в обследованной группе пациентов на фоне лечения отмечалось снижение частоты выявления нормальных значений ЭЗВД (р=0,052) за счёт увеличения частоты выявления парадоксальной вазокопстрикторной реакции входе пробы с реактивной гиперемией. Средняя величина относительного прироста диаметра плечевой артерии в ходе геста снизилась с 2,7±8.5 до 1.4±6,1% (р>0,05). Увеличение частоты вазоконстрпкторного ответа было наиболее выраженным у пациентов с не-Q ИМ (п=12) с 50,0% до 91,7% (р=0,034).
У пациентов, получавших обычную терапию (п= 15), величина относительного прироста диаметра плечевой артерии в ходе повторного теста с реактивной гиперемией через 24 часа составила 1.5±7,3%; у больных, получавших ипфузию ГИКС(п=16), 1,2±9,0% (р>0,05). В подгруппах пациентов со снижением ЭЗВД н вазо-копстрикторным ответом в зависимости от характера терапии результаты проб также достоверно не различались. Динамика относительного прироста диаметра плечевой артерии составила -3,5±6,1% на фоне обычной терапии и -2,7±5,5% на фоне инфузии ГИКС (р>0,05). Моииторирование ЭКГ в период исследуемого лечения выполнялось у всех пациентов. Число ишемических эпизодов за период мопиторирования составило в среднем 2,7±4,1 у пациента (от 0 до 17). Л ишь 41,2% всех зарегистрированных ишемических эпизодов сопровождались ангинозным болевым синдромом.
В группе исследуемого лечения число ишемических эпизодов за весь период мопиторирования было несколько меньшим по сравнению с группой обычной терапии, 2,2±5,3 и 3,4±4,9 соответственно, однако это различие не было статистически достоверным (р=0,083). 11ри сравнении средней частоты эпизодов ишемии за последние 12 часов мопиторирования в группе исследуемого лечения их число было достоверно меньше по сравнению с группой обычной терапии (1,3±1,6 и 2,5± 1,9 соответственно, р=0,021). Доля пациентов, имевших эпизоды ишемии за последние 12 часов мопиторирования, также была достоверно ниже в группе исследуемого лечения. В группе
обычной герапнп число ишемических эпизодов за время мопиторирования коррелировало с относительным приростом диаметра плечевой артерии в ходе пробы с реактивной гиперемией (R=-0,63; р<0,05). В группе исследуемого лечения отмечалась корреляционная связь числа ишемических эпизодов за последние 12 часов инфузии с относительным снижением уровня тропоннна I на фоне инфузии ГИКС (R=-0,71; р<0,05).
Частота неблагоприятных событий за весь период наблюдения в сравниваемых группах достоверно не различалась. При сравнении множительных оценок Каплапа-Мейера для конечной точки, включающей летальный исход от сердечно-сосудистых причин, развитие инфаркта миокарда п ухудшение течения ИБС, потребовавшее госпитализации в группах обычной терапии п исследуемого лечения, достоверных различий между группами также не было выявлено (Рисунок 3). Медиана времени наступления неблагоприятного события в группе обычной терапии составила 19 дней, а в группе исследуемого лечения 51 день. Среднее время наступления неблагоприятного события составило 19.0±25,1 и 48,7±25,5 дней соответственно. При выборе условной границы в 10 дней между ранним п отсроченным периодами у пациентов с острым коронарным синдромом без подъёма STустановлено, что прогностически группа исследуемого лечения характеризуется достоверно большей кумулятивной долей неблагоприятных событий в период с 11 по 90 день (Рисунок 4).
Таким образом, в группе исследуемого лечения по
Рис. 3. Сравнительная оценка частоты наступления комбинированной конечной точки в выделенных группах за период проспективного наблюдения
1,00
£ X 0,95 L:.............! Группа обычной
* 0,90 и .................1 rep алии
л> 5 o,es ••о- Групп а и сспедуе изго
0,80 0,75
S S р 1 лечения
с 1 0,70 ;.........
0,65 Г= 1,74; р=0.19
10 20 30 40 50 60 70 80 90
Время наблюдения, дни
Рис. 4. Сравнительная оценка частоты наступления комбинированной конечной точки в выделенных группах в период с 11 по 90 день
У 0.« X
а
| 0,90
Í
>>
* о.«i
ф - Г руппа обычной терапии
-о-' Группа исследуемого лечении
1
F'3,5.1; p-i>,04
1« !u ¡0 40 SO 10 W «О «0
Время наблюдения, дни
сравнению с контрольной группой, при отсутствии достоверных различий в частоте неблагоприятных событий за весь период проспективного наблюдения, отмечалось относительное снижение риска в ранние сроки заболевания за счёт его значимого увеличения в последующий период.
Обсуждение
Результаты ранее проведенного нами эксперимеп-талмюго исследования не обнаружили выраженного кар-диопротсктивного эффекта от применения I ИКС в период, предшествующий экспериментальному инфаркту миокарда на модели изолированного сердца крысы |24 |. Эти данные согласуются с результатами, полученными в эксперименте на собаках in vivo, в которых 75-минутная ГИК-инфузия перед 60-минутной коронароокклюзией также не приводила к уменьшению размера инфаркта 118|. Объяснение этого может состоять в следующем. Предполагается, что инсулин как компонент ПIК смеси усиливает кардионротекцпю путем активации АТФ-зависимых калиевых каналов. Между тем, глюкоза уменьшает активность этих каналов, и этот эффект доминирует, когда шнергл икемня предшестнус! ишемии 118|. При пнфузии ПIКС в ренерфузиопный период нами обнаружена лишьстатистически недостоверная тенденция к увеличению объема жизнеспособного миокарда |24|. В литературе известны положительные результаты по увеличению зоны жизнеспособного миокарда, которые были получены в экнерименте на крысах in vivo: после 30-минутной коронароокклюзип с последующей 180-минутной ренерфузией с применением ГИК пн(|>узпп наблюдалось значимое уменьшение зоны инфаркта по сравнению с контролем 113|. В другом исследовании in vivo на крысах, по с более продолжительным (6 часов) введением ПI КС в реперфузионпый период также было установлено кардиопротективное действие 1 ИКС 115|. Однако в экнерименте на собаках не было отмечено уменьшения зоны инфаркта после пнфузии П I КС |38|. Возможно, выраженность карднонротектнвного эффекта ГПК смеси зависит от длительности пнфузии в период ренерфузии, а также от экспериментальной модели. В частности, результаты, полученные на модели изолированного перфузирусмого сердца, принципиально отличаются тем, что отражают э(]х|)екты I ИКС, вводимой в период, предшествующий или следующий за глобальной ишемией всей массы миокарда. Как известно, ГИК терапия направлена непосредственно па кардпомиоцпгы
н позволяет более эффективно утилизировать кислород при ишемии. В условиях, когда инфузия проводится вне ишемическогоэпизода, по-видимому, кардиопротекцпя может реализоваться только за счет уменьшения репер-фузионного повреждения.
В варианте эксперимента, отличающимся более продолжительной инфузией ГИКС в ренерфузиопный период, наблюдалась тенденция к увеличению зоны жизнеспособного миокарда и значимое уменьшение желудочковых нарушении ритма. По-видимому, увеличение времени пнфузии ГИКС в реперфузионпый период способствует уменьшению объема необратимо поврежденного миокарда. В эксперименте с пролонгированной глобальной ишемией миокарда ишемическое прекондиционирование не усиливало эффективности ГИКС |24|. Между тем, прекондиционирование может рассматриваться как одно из наиболее эффективных эндогенных кардпопротективных воздействий, клиническая реализация которого и взаимодействие с лекарственными препаратами, не исключая и ГИКС, практически не исследованы. В качестве варианта ишемического прекоидициоиироваиия в клпппческой практике может рассматриваться нестабильная стенокардия, наличие которой в нредннфарктный период ограничивает объем поврежденного миокарда. Баллонная ангиопластика, в процессе которой миокард подвергается повторным эпизодам пшемпи/ренерфузии при раздувании баллона. п|)едставляет собой демонстративную модель прекон-диционирования. В исследовании, включающем .37 пациентов, было показано, что совместное применение ГИКС и ангиопластики существенно уменьшало зону инфаркта 1391. Результаты более крупного исследования, включавшего 940 больных с ОПМ, которым выполнялась ангиопластика и рандомизировано назначалась или не назначалась 8 12 часовая инфузия ПI КС, показали, что дополняющая проведение ангиопластики ГИК инфузия уменьшает смертность среди больных ОПМ без признаков сердечной недостаточности |311.
Таким образом, эффективность сочетанного использования клинических эквивалентов ишемического прекопднционнроваипя, по-видимому, актуального при ос тром коронарном синдроме без элевацпп сегмента ST. п пнфузии ГИКС должна быть оценена в дальнейших экспериментальных и клинических исследованиях.
Инфузия ГИКС в режиме высоких доз является хорошо изученным вмешательством у пациентов с Q-пнфарктом миокарда. Есть существенные различия в результатах ранних рандомизированных исследований |26|, пх метаапализа |29| у этой группы пациентов и крупных многоцентровых проектов последних лет |40|, ч то обычно связывают с особенностями дизайна исследований, проводившихся более двадцати лет тому назад и изменениями в стандартах лечения |41|. Другая, несколько менее изученная сфера применения ПI КС периоперацпонпый период кардиохирургичес-ких вмешательств |42|.
Дисфункция эндотелия часто рассматривается как трпперпый механизм в патогенезе острого коронарного синдрома |43|. Высокая частота выявления эндо-ге.:1иалыюй дис(|)ункцнн у обследованных пациентов представляется вполне закономерной. При остром коронарном синдроме это ! феномен часто носит обратимый
МАТЕРИАЛЫ КОНФЕРЕНЦИИ
характер 1441. 11звестные но публикациям ряда авторов ассоциации етепенп выраженности эндо'телналмюй дисфункции с гиперхолестерпнемией |45|, тяжестью коронарной патологии |4б|, положительный эффект регулярной терапии препаратами группы ингибиторов ангиотепзипнревращающего фермента 1171 отмечались п у обследованных пациентов.
Инфузня ГИКС в режиме высоких дол хорошо переносилась, характеристики безопасности лечения соответствовали имеющимся литературным данным |32|. 11ежелательных явлений, потребовавших прекращения пнфузпп, зарегистрировано не было.
Введение ПI КС сопровождалось увеличением диуреза, адекватным объёму вводимой жидкос ти. 11рп оценке общего баланса за время инфузии в группе исследуемого лечения отмечалась тенденция к задержке жидкости в количестве, составляющем около I ()"<. объёма суточного диуреза. 11е вполне ясно, связан ли этот эффект со специфическим действием компонентов ГИКС или обусловлен значительным объёмом пнфузпп. Вместе с тем, изменения баланса жидкости на указанную величину, по-видимому, не имеют клинического значения.
Мнфузпя ГИКС сопровождалась достоверным увеличением уровня гликемии по сравнению с группой контроля. Аналогичный эффект отмечался у пациентов, получавших ГИКС в исследовании СКГАТН-КСГА 1321. В последние годы гииергликемия у пациентов с тяжелыми соматическими заболеваниями, в том числе ИМ, рассматривается как прогностически неблагоприятный фактор, ассоциированный с увеличением риска нежелательных событий' |48|. Исключение нежелательной гипергликемии возможно при использовании схемы введения ГИКС, предложенной Д. СЬаисИшп и соавторами инфузни инсулина в фиксированной дозе в сочетании с титрованием дозы других компонентов под лабораторным контролем для поддержания нор-могликемии и нормокалнемни |49|. Следует отметить значительные сложности в практической реализации подобного подхода.
Инфузня ГИКС также приводила к снижению уровня специфичных биохимических маркеров повреждения миокарда по сравнению с контрольной группой, в которой динамика уровня миоглобипа, МВ-фракции КФК итропонпиа I носила типичный характер. В группе исследуемого лечения отмечалось значимое снижение уровня МВ-фракции креатинфосфокиназы и тропонииа I по сравнению с исходными значениями. Снижение уровня тропонииа I на фоне иI(фузии ГИКС описано у пациентов, перенесших аортокоронарнос шунтирование |50| и в нерноперацнонном периоде при проведении балонной ангиопластики, а также у пациентов с ИМ с зубцом Q на фойе инфузии ппсулипа 110.511.11оскольку уровни МВ-фракции КФК и тропонииа I в крови дос таточно точно отражают объём поражения миокарда |52|, снижение этих показателей может рассматриваться как доказательство ограничения миокардиальиого повреждения п кардпонротектпвного действия ГИКС.
обследован но! I группе инфузня ГИКС сопровождалась значимым улучшением локальной сократимости Л Ж п увеличением фракции выброса (по Бппрноп). Подобное действие ГИКС. сопоставимое с эффектом инфузии малых доз добутамипа, описано у пациентов
с хронической ИБС [53. 54] н на 5-7 сутки инфаркта миокарда передней локализации |54|. Очевидно, выраженность улучшения сократимости ЛЖ в каждом конкретном случае зависит от наличия и распространённости зон жизнеспособного дисфункционирующего миокарда. Неясно, способствует ли пифузия ГИКС. помимо улучшения сократимости заведомо жизнеспособных зон, собственно сохранению жизнеспособности ишемпзированного и реперфузируемого миокарда. Если подобный эффект имеет место, также неясно, как он соотносится с динамикой сократите.!ыюй функции. Принимая во внимание снижение уровня биохимических маркеров повреждения миокарда на фойе пнфузпп ГИКС п отсутствие корреляционных связей между их динамикой и динамикой сократительной функции, этот эффект ипфузпп ГИКС представляется вероятным и независимым от влияния па глобальную сократимость миокарда.
Вполне закономерной представляется наибольшая выраженность улучшения сократительной функции миокарда на фоне инфузии ГИКС у пациентов группы высокого риска, имеющих клинические признаки много-сосудистой обструкции, так как именно у этих пациентов имеются предпосылки для формирования обширных зон дисфункционирующего- жизнеспособного миокарда на фоне повторных эпизодов ишемии и реиерфузии, характерных для ОКС без подъёма сегмента ST.
Одним из предполагаемых механизмов увеличения сократимости миокарда на фоне инфузии ГИКС является увеличение экспрессии генов р-адренорецепторов и белков, отвечающих за обмен кальция в кардиомиоцитах под действием инсулина |50|. Отсутствие улучшения сократимости через 3 часа пнфузпп ГИ КС при отчётливом положительном эффекте через 24 часа в обследованной группе пациентов может рассматриваться как косвенное подтверждение данной гипотезы, поскольку подобный механизм действия предполагает наблюдавшийся отсроченный эффект. У пациентов в подосгрой стадии ИМ с зубцом Qoinicaiioobicrpoe (в пределах 0,5-1 часа) улучшение локальной сократимости миокарда на фоне инфузии ГИКС |54], что, по-видимому, связано с различиями в механизмах формирования сократительной дисфункции, в частности, значении реперфузиоипого повреждения, и роли эффектов ГИКС у пациентов с текущим Q ИМ и ОКС без подъёма сегмента ST.
По литературным данным, влияние инфузии ГИКС на функцию эндотелия представляется неоднозначным. С одной стороны, введение инсулина, а также концентрированного раствора глюкозы может способствовать продукции эндогенного NO 1551. с другой — повышение концентрации ионов калия приводит к усилению сократимости гладкомышечпых клеток стенок крупных артерий в условиях гипоксии и провоцирует вазоспазм, возможно, связанный с изменением чувствительности сосудистой стенки к NO. Хотя следует иметь в виду, что существуют различия в реакции сосудов на ипфу-зию ГИКС в зависимости от их локализации: так. в коронарных артериях, в отличие от бедренной артерии, гиперконтрактплыюсть в условиях гипоксии не выявляется |5б|. Это. вероятно, может оказывать влияние на результаты оценки функции эндотелия по изменению диаметра плечевой артерии в ходе теста с реактивной
гиперемией. Отсутствие значимого влияния инфузии ГИКС на выраженность дисфункции эндотелия у обследованных пациентов может объясняться и разнонаправлен ностыо эффектов её компонентов.
Терапия I I I КС приводила к уменьшению числа ише-мическихэпизодов поданным монитерирования ЭКГ, но этот ;и|)(|)скт носил отсроченный характер и становился значимым лишь спустя 12 часов от начала инфузии. Вместе с тем, уменьшение числа ишемпческих эпизодов на фоне инфузии ГИКС ассоциировалось со снижением уровня тропонина I, что, по-видимому, отражает важную роль ограничения рекуррентной ишемии для предупреждения необратимого повреждения миокарда. По литературным данным, в крупном многоцентровом исследовании ппфузия ГИКС также приводила к значимому уменьшению числа ишемических эпизодов у пациентов с текущим ИМ с зубцом Q|32|.
Результаты последних исследований, посвященных изучению эффективности терапии I ИКС у больных ОКС с подъёмом сегмента ST, в том числе совместный аналпзданных исследований CREATE ЕС LA и OASIS б (суммарно 22919 нацистов), показали отсутствие влияния терапии ГИКС на какую-либо важную клиническую конечную точку в течение 30 дней [401. При этом гинергликемия, гииеркалиемия и перегрузка объ-ёмом жидкости, возникающие на (j)oiie инфузии ГИКС, оказались предикторами неблагоприятного исхода в течение первых 3 суток текущего инфаркта миокарда с зубцом Q. Однако в наиболее масштабном исследовании CREATE-ECLA (20201 пациент) сроки с момента дебюта заболевания до начала введения ГИКС составляли, в среднем, свыше 5 часов, что исключало реализацию иротектпвиого эффекта в отношении ренерфузионного повреждения |41|. В обследованной группе пациентов с ОКС без подъёма сегмента STтерапия I I I КС ассоциировалась с ухудшением отсроченного прогноза заболевания. При этом доказательств негативного влияния инфузии ПI КС на частоту неблагоприятных событий в первые 10 дней заболевания не получено.
Сохранение жизнеспособности миокарда на фойе кардиопротективпого действия ПI КС представляется наиболее вероятным объяснением полученных результатов, поскольку неблагоприятное влияние наличия зон жизнеспособного дисфункционирующего миокарда на прогноз заболевания хорошо известно |57, 58|.
Таким образом, 24-часовая ипфузия ПI КС в режиме высоких доз пациентам с острым коронарным синдромом без подъёма сегмента ST обладает антиншсмичсс-ким и кардионротективным эффектом, проявляющимся вограппчеини объёма поражения, улучшении локальной сократимости миокарда и. вероятно, в улучшении раннего прогноза заболевания. Между тем, без проведения хирургической реваскуляризации сохранение жизнеспособного миокарда в зоне ишемии в результате инфузии ГИКС ассоциируется с увеличением риска отсроченных неблагоприятных коронарных событий. Эффекты инфузии ГИКС в сочетании с последующей хирургической реваскуляризацией в отношении отдалённого прогноза у указанной группы пациентов требуют дальнейшего изучения. В настоящее время ппфузия ГИКС у пациентов с ОКС без подъёма сегмента ST може т рассматриваться как эффективное кардиопротективное вмешательство в
случае невозможности выполнения экстренной хирургической реваскуляризации, при условии последующего её выполнения в течение ближайших 10 дней.
Литература
1. Apstein C.S. Metabolic approaches in ischacniic heart disease. Eur. Heart J. 1999; l(Suppl. ()): Ol OlO.
2. Rackley C.E., Russcl R.O., Rogers W.J. el al. Clinical experience with glucose-insulin-potassiuin therapy in acute myocardial infarction. Am. Heart J. 1981; 102: 1038 1049.
3. Eberli F.R., Weinberg E.O., Grice W.N. et al. Protective effect ol increased glycolyt ic snhst rate against systolic and diastolic dysfunction and increased coronary resistance from prolonged global underperfusion and reperfusion in isolated rabbit hearts perfused with erythrocyte suspensions. Circ. Res. 1991: 68: 466-481.
\. Oliver M., Opie I. Effect of glucose and fatty acids on myocardial ischemia and arrhytmias. Lancet. 1994:343: 155 158.
5. Ferrari R. I lealt h v versus sick myocites: metabolism, st met штат! function. Eur. Heart.J. 2002; 4(Suppl. G): G1 G12.
6. Lopasclntk G.I). Optimizing cardiac energy metabolism: a new approach to treating ischacniic heart disease. Гиг. Heart J. 1999: 1 (Suppl. ()): ()32 039.
7. King I.., Boucher Г.. Opie LI I. Coronary flow and glucose delivery as determinants of contract lire in the ischemic myocardium. J. Mol. Cell. Cardiol. 1995; 27: 701 725.
Kurien V., Yates I'., Oliver М.Г. Free fatty acids, heparin and arrythmias during experimental myocardial infarct ion. Lancet. 1969; 2:185 187.
9. Das I'.N. Insulin: an endogenous cardioprotector. Current opinion in critical care. 2003; 9: 375 383.
10. Chaudhuri A., Janicke 1)., Wilson M.F. et al. Antiinflammatory and prolibrinolvtic effect of insulin in acute ST-segment-elevation myocardial infarction. Circulation. 2004; 109: 849 854.
Ill loedcmaekers C.V., Pickkers P.,Netea M.G.et al. Intensive insulin therapy does not alter the inflammatory response in pat ienls undergoing coronary artery bypass grafting: a randomized controlled trial | LSRCTN95608fi:W|. Critical Care. 2005; 9: R790 R797.
12. Vellón D M., Baxter GF. Protecting the ischacniic and re perfused myocardium in acute myocardial infarction: distinct dream or near reality? I lean. 2000; 8.4: 381 387.
13. Jonasscn A.K.. Brar B.K.. Mjos O.I), et al. Insulin administered at rcoxygenat ion exerts a cardioprotective effect in myocytes by a possible anti-apoptotic mechanism. J. Mol. Cell. Cardiol. 2000: 32: 757 764.
14. Jonasscn A.K., Sack M.N., Mjos O.I), et al. Myocardial protection by insulin at reperfusion requires early administration and is mediated via Akt and p70s6 kinase cell-survival signaling. Circ. Res. 2001:89: 1191 1198.
15. Gao Г., Gao E., Yue T.L. et al. Nit ric oxide mediates the antiapoptoticeffect ol insulin in myocardial ischemia-reperfusion: t he roles of BI3-kina.se, Akt. and endothelial nitric oxide synthase phosphorylation. Circulation. 2002; 105: 1497 1502.
If). Zhang L, Zhang I.., Li Y.I I. et al. I ligh-doseglucose-insulin-potassiuin treatment reduces myocardial apoptosis in patients with acute myocardial infarction. Eur. J. Clin. Invest. 2005; 35: 161 I70.
17. Sack M.N.. Ycllon D.M. Insulin therapy as an adjunct to reperfusion after acute coronary ischemia a proposed direct myocardial cell survival effect independent of metabolic modulation. J. Am. Coll. Cardiol. 2003; 11: 1104 1407.
18. Lal)isa J. Г., Krolikowski J.G., Pagel P.S. et al. Cardioprotection by glucose-insulin-potassium: dependence on KATP channel opening and blood glucose con-cent ration before ischemia. Am. J. Phvsiol. Heart Circ. Physiol. 2004; 287: H601 11607.
19. Folmes C.D., Clanachan A.S., Lopaschuk G.I). Fatty acids attenuate insulin regulation of 5-AMP activated protein kinase
and insulin cardioprotect ion after isc hemia. Circulation Researc h. 2006:99:61 67.
20. Kloner R.A.. Rezkalla S.I I. Cardiac protect ion during acute myocardial infarction: w here do we stand in 2004V J. Am. Coll. Cardiol. 2001; 11: 270 28«.
21. Oliver M.F. Metabolic-causes and prevention of ventricular fibrillation during acute coronary syndromes. Am. J. Med. 2002; 112:305- 311.
22. LiuJ.G.Shu H.. Shen F.M.et al. Effects ofglucose-insulin-potassium on barorellex sensitivity, left ventricular function and ventricular arrhythmia in the subacute phase of myocardial infarction in rats, Fundain. Clin. Pharmacol. 2003; 17:1-13 148.
23. Angelos M.G., Murray I I.N.. Gorsline R.T. et al. Glucose, insulin and potassium ((>1К) during reperfusion mediates improved myocardial bioenergetics. Resuscitat ion. 2002; 55: 329 336.
21. I liic|>oiiToit E.M., Щербак 11.С., Яковлев A.M. и соавт. Кардионротективиые эффекты высокодозной г.покозо-ппсу-лпно-калневой смеси и пшеммческого ирекондиционпрсшания н эксперименте па модели изолированного сердца крысы. Кардиология СНГ. 2005; 3(2): 154-159.
25. Kones R.J. Glucose, insulin, and potassium therapy for heart disease. History of GIK therapy. New York State J. Med. 1975; 75: 1163 1492!
26. Fath-Ordoubadi F., Beatl KJ. Glucose-insulin-potassium ((¡IK) therapy for treatment of acute myocardial infarction: an overwiev of randomised placebo controlled trials. Circulation. 1997:96: 1152 1156.
27. Diaz R., Paolasso E., Piegas L. et al. Metabolic modulation of acute myocardial infarct ion: lhe IX LA (»lucose Insulin Potassium Pilot Trial. Circulation. 1998; 98: 2227 2234.
28. Malmberg K„ Ryelen L.. I lamsten A. et al. Effects of insulin treatment on cause-spec ific one-year mortality in diabetic patients with acute myocardial infarction. D1GAMI study group. Eur. I lean J. 1996; 17: 1337-1344.
29. Candev A. Iligh-dose GIK does not improve mortality. w w w .theheart.org. - Nov 8, 2004.
30. PacheJ.. Kastrati A., MehilliJ.et al. Metabolic protection with glucose-insulin-potassium infusion in patients with acute myocardial infarction. Eur. I lean J. 2002; 4( Abstr. Suppl.): 586.
31. van tier I lorst 1С.. Zijlstra I "., van't I lof A.W. et al. (ilucose-insulin-potassium infusion in patients treated with primary angioplasty for acute myocardial infarct ion: a randomized t rial. J. Am. Coll. Cardiol. 2003; 42: 784 781.
32. Mehta S.R., YusufS., Diaz R.et al. Flier t of glucose-insulin-potassium infusion on mortality in pat ients with acute ST-segment elevat ion myocardial infarction. The CREATE ECLA randomized controlled trial. J.A.M.A. 2005; 293: 437 446.
33. ScbillerN. В.. Sbab P.M., Crawford M.etal. Recommendations tor cpiantilation ol the leli ventricle by twodimensional echocardiography. J. Am. Soc. Echocardiogr. 1989; 2: 358 367.
31. Celermajer D.S., Sorensen K.E., Gooch V.M. et al. Noninvasive detect ion of endothelial dyslunct ion in children and adults at risk of atherosclerosis. Lancet. 1992; 340: 1111 II15.
35. Hirooka Y., Egashira K., Imaizumi T. el al. Effect of L-arginine on acetylcholine-induced endothelinm-dependent vasodilat ion differs bet ween t he coronary and forearm vasculatures in humans. J. Am. Coll. Cardiol. 1994; 24: 948 55.
36. Иванова О.В., Рогоза A.1L, Ьалахопона Т.В. и соавт. Определение чувствительности плечевой артерии к напряжению сдвига на эндотелии как метод оценки состояния зидотелийзависимои иазодилатании с помощью ультразвука выского разешения у больных с артериальной гипертонией. Кардиология. 1998; 6: 37-40.
37. Оганов Р.Г., Агапов А.А.. Акчурин Р.С. и соавт. Лечеинеострых коронарных синдромов без стойких подъёмов сегмента ST на ЭКГ. Consilium Medicuin. 2001: 3: 4 15.
38.1 leng M.K., Norris R.M., Peter Г. et al. The effect of glucose-insulin-potassium on experimental myocardial infarct ion in l he dog. Cardiovasc. Res. 1978; 12:429-35. '
39. Castro P.F.. Larrain G., Baeza R. et al. Effects of glucose-insulin-potassium solution on myocardial salvage and left ventricular function after primary angioplasty. Crit Care Med. 2003;31:2152-2155.
40. Diaz R., Goyal A., Mehta S.R. et al. Glucose-lnsulin-Potassium Therapy in Patients With ST-Segment Elevation Myocardial Infarction..(.A.M.A. 2007; 298: 2399-2405.
4L Apstein C.S. Glucose-insulin-potassium infusion and mortality in the CREATE- ECLA trial. J.A.M.A. 2005; 293: 2596 2597.
42 Schipke J.D., Friebe R., Gains F. Forty years of glucose-insulin-potassium (( ¡1К ) in cardiac surgery: a review of randomized, controlled I rials. Eur. J. Cardiol horac. Surg. 2006; 29: 179 485.
43 Ayala Т.Н., Scluilman S.P. Pathogenesis and early management of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. Cardiol. Clin. 2006; 24: 19 35.
44. Flbaz M., Carrie I).. Baudeux J.L. et al. High frec|iiency of endot helial vasomotor dysfunction after acute coronary syndromes in non-culprit and angiographicallv normal coronary arteries: a reversible phenomenon. Atherosclerosis. 2005; 181:311 -319.
45. Chow ienczyk P.J., Watts G.F., Cockroft J R. et al. Impaired endothelium dependent vasodilation of forearm resistance vessels in hypercholesterolemia. Lancet 1992:340: 1430-1432.
46. Ludmer P.L., Selwyn A.P., Shook T.L. et al. Paradoxical vasoconstriction induced bv acetylcholine in atherosclerosis coronary arteries. New Engl.journ. Med. 1986:315: 1046-1051.
47. Vaughan D.E. Endothelial function, fibrinolysis, and angiotensyn-convertingenzym inhibition. Clin. Cardiology. 1997; 20 (Suppl. Il): II 34 II 37.
48. Meijering S., Corst jens A., Tulleken J.F. et al. Towards a feasible algorithm for light glycaeinic control in critically ill patients: a systematic review of the literature. Crit. Care. 2006; 10: 19 27.
49. Chaudhuri A., Janicke D.. Wilson M. et al. Effect of modified glucose-insulin-potassium on free fatty acids, matrix metalloproteina.se, and myoglobin in ST-elevation myocardial infarction. Am. J. Cardiol. 2007; 100: 1614 1618.
50. Ranasinghe A.M., McCabeC.J.,Quinn D.W.et al. I low does glucose insulin potassium improve hemodynamic performance? Evidence for altered expression ofbeta-adrenoreceptorand calcium handling genes. Circulation. 2006: 114(Suppl. 1): 1239 1214.
51. Celkan M.A., Kazaz IL. Daglar B. et al. Effects of glucose-insulin-potassium solution on cardiac cytokines and enzymes. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2006; 54: 532 536.
52. Bhayana V'., Henderson A.R. Biochemical markers of myocardial damage. Clin. Biochem. 1995:28: 1 29.
53. Khourv V.K., llaluska IL. PrinsJ.et al. Effects of glucose-insulin-potassium infusion on chronic ischaemic left ventric ular dysfunction. I lean (British Cardiac Society). 2003; 89: 61 65.
51. Yet kin E., Senen K., Ileri M.et al. Comparison of low-dose dolnitamine stress echocardiography and echocardiography during glucose-insulin-potassium infusion for detection of myocardial viability after anterior myocardial infarction. Coronary Artery Disease. 2002; 13: 115 149.
55. Leva F„ Rauchhaus M„ Anker S.I ). et al. Non-invasive assessment of vascular function. Paradoxal vascular res|K>nse to intravenous glucose in coronary heart disease. Fur. I lean ). 2000; 21:39 44.
56. Nava P.. Carlm R., Guarner V. Coronary and femoral arterial cont ract ion with high glucose, insulin, and glucose-insulin-potassium solution: effects of hypoxia. Heart and vessels. 2002; 16:57 63.
57. Lee K.S., Marwick Т.Н., Cook S.A. et al. Prognosis of patients with left ventricular dysfunction, with and without viable myocardium after myocardial infarct ion. Relative efficacy of medical t herapv and revascularization. Circulai ion. 1994; 90: 2687 2694.
58. Nijland F., Kamp ().. Verhorst P.M. et al In-hospital and long-term prognostic value ol viable myocardium detected by dobutamine echocardiography early after acute myocardial infarct ion and ils relation to indicators of left vent ricular systolic dysfunction. Am. J. Cardiol. 2001:88:949 955.
