CC BY
30
© С.П. Дмитриев, Д.А. Чичеватов, Е.Н. Синев, 2017
УДК 616-006-22:617.089
глоссларингэктомия единым блоком с пластикой дефекта свободным висцеральным трансплантатом
с.п. Дмитриев1, Д.А. чичеватов1,2, Е.Н. синев1,2
1ГБУЗ «Областной онкологический диспансер», г. Пенза 2ПИУВ - филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, г. Пенза
en-block glosslaryngectomy with plastic of deficiency by usage of a free visceral graft
S.p. Dmitriev1, D.A. chichevatov12, E.N. Sinev12
Regional Oncology Health Center, Penza
2PIFTPh - of the FSBEI FPE RMACPE MOH Russia, Penza
дмитриев Сергей Павлович — хирург-онколог по профилю опухоли головы и шеи диспансерного отделения ГБУЗ «Областной онкологический диспансер»
440071, г. Пенза, пр. Строителей, д. 37А, тел. (8412) 41-30-55, e-mail: sergei-fcsm@yandex.ru
Dmitriev S.P. — surgeon-oncologist in head and neck, outpatient department of the Regional Oncology Health Center 37A Stroiteley Pr., Penza, Russian Federation, 440071, tel. (8412) 41-30-55, e-mail: sergei-fcsm@yandex.ru
реферат. В настоящей статье представлен опыт успешного выполнения двух глоссларингэктомий с пластикой дефекта тканей дна полости рта и глотки свободным висцеральным лоскутом. В обоих случаях показанием к выполнению операции был рецидивный рак корня языка.
Ключевые слова: глоссэктомия, ларингэктомия, микрохирургическая реконструкция, висцеральный аутотрансплантат.
Abstract. We present two cases of glosslaryngectomy with plastic of the defeciency of the oral diaphragm and pharynx by usage of the free visceral graft. Both patients suffer from the recurrent carcinoma of the root of tongue. Key words: glossectomy, laryngectomy, visceral transplant, microsurgical reconstruction.
Введение
В общей структуре онкологических заболеваний злокачественные новообразования головы и шеи составляют в среднем от 20 до 30%. В 2013 г., по данным СЮВОСАЫ, показатели заболеваемости и смертности от рака головы и шеи в мире составляли 1 116 000 и 763 000 соответственно. Для сравнения в 2007 г. [2], в мире было зарегистрировано всего около 600 000 новых случаев. Тенденция роста заболеваемости раком ротоглотки в России неутешительна и сравнима с общемировой. За 10 лет, в период с 2001 по 2011 гг., показатели заболеваемости возросли с 26 до 32,9 на 100 000 населения [3]. И, несмотря на широкие возможности ранней диагностики, 60-70% опухолей выявляются на ИМУ стадии.
Основным методом лечения больных местно-рас-пространенным раком корня языка в настоящее вре-
мя является лучевой. Результаты лечения, особенно у больных без регионарных метастазов, вполне удовлетворительны [4]. Отдаленные результаты консервативного и комбинированного подхода сопоставимы, что в свою очередь, учитывая предполагаемый объем хирургического вмешательства, еще раз определяет выбор органсохранного подхода [6]. В то же время, основным радикальным методом лечения рецидивов опухоли корня языка является глоссэктомия, зачастую в комбинации с ларингэктомией и/или резекцией ротоглотки [5]. Комбинированная глоссэктомия психологически весьма тяжело переносится больными. Они социально дезадаптированы ввиду наличия трахеостомы и отсутствия речи. Пациенты вынуждены принимать протертую пищу, из-за невозможности пережевывания пищи. Сложность и стойкость нарушенных функций, сопровождается длительной и нередко стойкой утратой трудоспособности. Так, после
удаления гортани к прежней работе возвращаются только 18%, к легкой — 21,5%, не работают — 60,5% больных [1]. Все эти факторы отнесены к тяжелым стрессовым состояниям человека (Американская классификация психических расстройств РБМ-1У-К, четвертая ось, 1998).
Расширенные хирургические операции с резекцией нескольких органов ротоглотки сложно отнести к рутинным. Формирующиеся дефекты тканей требуют пластического замещения с целью максимального возможного восстановления функций и возвращения пациента в социум. Таким образом, хирургические бригады, выполняющие подобные операции, должны владеть различными технологиями лоскутной пластики, в том числе с использованием микрохирургического компонента.
Клинический случай 1
Пациент Б., 1964 г.р., в ноябре 2015 года обратился в диспансерное отделение ГБУЗ ООД г. Пензы. По данным фиброларингоскопии (ФЛС) от 18.11.2015 г. между корнем языка и надгортанником бугристая опухоль с налетом фибрина до 2 см в диаметре. Результат компьютерной томографии (КТ) от 03.11.2015 г. в корне определяется опухоль до 35 мм в диаметре, без четких контуров, неоднородное за счет кальцина-тов.
Установлен диагноз рак корня языка Т2Ы0М0С1 II ст. (цитологическое заключение №12234 от 20.11.2015 — высокодифференцированный пло-
скоклеточный рак). Пациенту проведено 2 курса нео-адъювантной полихимиотерапии (НАПХТ) по схеме DCF в курсовой дозировке Tax 100 mg, DDP 100 mg, 5Fu 5500 mg. C последующей химиолучевой терапией (ХЛТ) по радикальной программе в СОД 60 Гр.
Контрольная КТ от 19.04.2016 г. — при контрастировании дополнительных объемных новообразований не выявлено, полная регрессия опухоли.
В августе 2016 года ухудшение состояния в виде появления боли при глотании, сукровицы в слюне. Результат ФЛС от 13.09.2016 — в корне языка инфиль-тративная опухоль с полостью распада и распространением на надгортанник. При КТ шеи от 03.10.2016 — корень языка занимает солидно-жидкостная опухоль до 50 мм в диаметре, без четких границ, с распространением на вестибулярный отдел гортани, преддверие гортани (рис. 1).
Учитывая вовлечение в опухоль корня языка и вестибулярного отдела гортани (рис. 2), прогнозируемую невозможность сохранения глотательной и голосо-образующей функции, низкий реабилитационный потенциал после горизонтальной резекции гортани и глоссэктомии, принято решение выполнить расширенную резекцию центрального органокомплекса шеи.
После предоперационной подготовки 12.10.2016 года выполнена операция — трахеотомия, ларингоэкто-мия в блоке с глоссэктомией резекцией дна полости рта, с двусторонней лимфодиссекцией I, II, III, IV уровней. Пластика дефекта свободным желудочно-саль-никовым лоскутом. Гастростомия с применением
рис. 1. Предоперационная КТ: 1 — корень языка, 2 — надгортан- рис. 2. Резекция ротоглотки: 1 — корень языка, 2 — ник, 3 — подъязычная кость мышцы диафрагмы полости рта
фрагмента тонкой кишки. Применение тонкой кишки в качестве вставки между желудком и брюшной стенкой было обусловлено дефицитом стенки желудка после забора висцерального лоскута. Общая продолжительность операции - 11 часов 30 минут. Интраопе-рационная кровопотеря - до 300 мл.
Пластический материал выбран инраоперацион-но исходя из размера дефекта тканей передней стенки глотки и дна полости рта (рис. 3), необходимостью дополнительного укрытия линии швов сальниковым лоскутом. Мышцы диафрагмы полости рта были ча-
рис. 3. Общий вид операционной раны: 1 — задняя стенка глотки, 2 — глоточно-пищеводный переход
рис. 5. Анастомоз с магистральными сосудами шеи: 1 — венозный анастомоз, 2 — артериальный анастомоз
стично сохранены и ушиты по средней линии после формирования дна полости рта и передней стенки глотки желудочным лоскутом.
Источником кровообращения трансплантата были желудочно-сальниковые сосуды (рис. 4). Венозный анастомоз выполнен между веной трансплантата и внутренней яремной веной «конец-в-бок», узловыми швами полипропиленовой нитью 8-0. Артериальный анастомоз выполнен «конец-в-конец» артерии трансплантата и культи верхней щитовидной артерии, узловыми швами полипропиленовой нитью 8-0. Общее
^^яикшт
рис. 4. Желудочно-сальниковый лоскут: 1 — желудочно-сальниковые сосуды, 2 — участок сальника
рис. 6. Рентгеноскопия глотки и пищевода
рис. 7. Вид желудочного лоскута в полости рта: 1 — переход слизистой желудка в слизистую ротоглотки
время выполнения сосудистых анастомозов 20 мин. (рис. 5).
Частичное питание через естественные пути жидкой пищей начато на 15 сутки после операции (рис. 6). Послеоперационный период без осложнений.
Гистологическое заключение №10332 от 18.10.2016 — плоскоклеточный рак без признаков лечебного па-томорфоза. Линии резекции без опухолевого роста. В клетчатке шеи всех уровней метастазы не выявлены.
Пациенту в сроки с 16 по 21 сутки после операции проведен курс адьювантной полихимиотерапии (АПХТ) по схеме РР в курсовой дозировке РРР 100 тд, 5Ри 5000 тд. Осложнений химиотерапевтическо-го лечения не было. Пациент выписан на 22 сутки в удовлетворительном состоянии, без отклонения гематологических показателей. Питание при выписке частично через естественные пути, частично через гастростому, дыхание через трахеостому свободное. Желудочно-сальниковый трансплантат в полости рта жизнеспособный (рис. 7).
Пациенту в общей сложности проведено 4 курса АПХТ. Через 5 месяцев после операции прогрессиро-вания опухоли нет, пациент полностью питается через естественные пути.
Клинический случай 2
Пациент П., 1961 г.р., в январе 2016 года обратился в диспансерное отделение ГБУЗ ООД г. Пензы. При ФЛС от 05.02.2016 г. в области корня языка инфильтративная опухоль без четких границ. КТ от 03.11.2015 г. — в центральных отделах языка, корне определяется опухоль до 35 мм в диаметре, без четких контуров. Установлен диагноз рак корня языка Т2Ы1М0С2 III ст. (Гистологиче-
рис. 8. Предоперационная КТ: 1 — корень языка, 2 —
надгортанник
ское заключение №1346 от 09.02.2016 — высокодиф-ференцированный плоскоклеточный рак). Проведено 3 курса НАПХТ по схеме DCF в курсовой дозировке Tax 110 mg, DDP 110 mg, 5Fu 4700 mg. C последующей ХЛТ по радикальной программе в СОД 60 Грей.
При контрольном обследовании выявлен продолженный рост опухоли. КТ от 14.11.2016 г. — в проекции надгортанника с переходом на корень языка опухоль 34-34 мм (рис. 8). Гистологическое заключение №9867 от 04.10.2016 — плоскоклеточный рак.
Учитывая вовлечение в опухоль корня языка и вестибулярного отдела гортани, прогнозируемую невозможность сохранения глотательной и голосообразу-ющей функции, низкий реабилитационный потенциал после горизонтальной резекции гортани и глоссэкто-мии, принято решение выполнить расширенную резекцию центрального органокомплекса шеи.
После предоперационной подготовки 24.11.2016 года выполнена операция — трахеотомия, ларингоэкто-мия в блоке с глоссэктомией с резекцией дна полости рта, с двусторонней лимфодиссекцией I, II, III, IV уровней. Пластика дефекта свободным тонкокишечным трансплантатом. Стебельчатая гастростомия. Резекция субсерозной опухоли тела желудка (5 мм). Общая продолжительность операции - 11 часов 00 минут. Интраоперационная кровопотеря - до 300 мл.
Пластический материал выбран инраоперацион-но исходя из размера дефекта тканей передней стенки глотки и дна полости рта. Источником кровообращения трансплантата были aa. et vv. jejunalis.
Венозный анастомоз выполнен между веной трансплантата и внутренней яремной веной «конец-в-бок», узловыми швами полипропиленовой нитью 8-0.
рис. 9. Анастомоз с магистральными сосудами шеи: 1 — венозный анастомоз
Анатомия ветвей наружной сонной артерии не позволила выполнить анастомоз с сосудами трансплантата (малый диаметр ветвей, веерообразный тип отхожде-ний). На 2 см ниже бифуркации сонной артерии после пережатия основного ствола выполнена артериото-мия, в основной ствол сонной артерии вшит участок наружной яремной вены длиной 3 см «конец-в-бок», непрерывным швом полипропиленовой нитью 8-0. Время пережатия общей сонной артерии 15 минут. Артериальный анастомоз выполнен «конец-в-конец» артерии трансплантата и участка дополнительно сформированной ветви сонной артерии, узловыми швами полипропиленовой нитью 8-0 (рис. 9). Общее время выполнения сосудистых анастомозов 35 мин. Мышцы диафрагмы полости рта были частично сохранены и ушиты по средней линии после формирования дна полости рта и передней стенки глотки тонкокишечным лоскутом.
Частичное питание через естественные пути жидкой пищей начато на 15 сутки после операции. Послеоперационный период без осложнений. Гистологическое заключение №11976 от 30.11.2016 — плоскоклеточный рак со слабыми признаками лечебного патоморфоза. Линии резекции без опухолевого роста. В клетчатке шеи всех уровней метастазы не выявлены. Опухоль желудка — GIST 1 степени злокачественности, Ki67 5%.
Пациент выписан на 17 сутки в удовлетворительном состоянии, без отклонения гематологических показателей. Питание при выписке частично через естественные пути, частично через гастростому, дыхание через трахеостому свободное. Тонкокишечный трансплантат в полости рта жизнеспособный (рис. 10).
рис. 10. Вид тонкокишечного лоскута в полости рта: 1 — кишечный трансплантат, 2 — часть слизистой дна полости рта
Через 4 месяца после операции у пациента признаков рецидива опухоли нет, питание полностью через естественные пути.
заключение
При возникновении рецидива рака корня языка единственным возможным методом радикального лечения может быть только хирургический. Замещение обширных дефектов дна полости рта и глотки после глоссларингэктомий может быть успешно выполнено с применением свободных висцеральных лоскутов.
Литература
1. Пачес А.И. Опухоли головы и шеи.—4-е издание. — М.: Медицина, 2000. — 480 с.
2. Jemal A., Siegel R., Ward E. et al. Cancer statistics // CA Cancer J. Clin. — 2009. — Vol. 59, №4. — P. 225-249.
3. Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В. Состояние онкологической помощи населению России в 2011 году. — М., 2012. — 240 с.
4. Поляков П.Ю. Возможности управления тканевой радио-чувствительностью в онкологии: дис. ... докт. мед. наук. — Обнинск, 2009. — 302 с.
5. Masic Т., Dizdarevic D., Dizdarevic K., Lincender I. Transmandibular Approach to the Malignant Neoplasms of the Mouth Base, Tongue Root and Oropharynx // Med. Arh. — 2009. — Vol. 63, №5. — P. 268-270.
6. Геворков А.Р., Бойко А.В., Завалишина Л.Э. c соавт. Самостоятельное консервативное и комбинированное лечение рака языка // Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. — 2014. — Т. 2, №4. — С. 25-29.
