CC BY
8
Российский медико-биологический вестник
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Том 30, № 2, 2022 имени академика И. П. Павлова - 233
УДК 616.133.3-089.843:[616.831-005.1:616.988
DOI: https://doi.org/10.17816/PAVLOVJ76125
Гломус-сберегающая аутотранплантация внутренней сонной артерии в острейшем периоде ишемического инсульта на фоне COVID-19
Л . Д . Алтымухамедова1, А. И . Ротанова1, В . В . Катыхина1, А. А. Чеснокова1, А. В . Коротких2, А. С . Жарова1, А. А. Пивоваров3, Д. С . Буксаев1, А. Н . Казанцев4Н
1 Северо-западный государственный медицинский университет имени И. И . Мечникова, Санкт-Петербург, Российская Федерация;
2 Клиника кардиохирургии Амурской государственной медицинской академии, Благовещенск, Российская Федерация;
3 Кемеровский государственный медицинский университет, Кемерово, Российская Федерация;
4 Городская Александровская больница, Санкт-Петербург, Российская Федерация
АННОТАЦИЯ
Актуальность. Известно, что под воздействием SARS-CoV-2 развиваются артериальные тромбозы различной локализации. Особенно часто такая патология определяется у больных мультифокальным атеросклерозом . Подавляющее число опубликованных сообщений посвящено хирургическому лечению пациентов с тромбозами артерий нижних конечностей . Исследований, посвященных реваскуляризации при протяженном атеросклеротическом поражении и тромбозе внутренней сонной артерии (ВСА) на фоне инфекции COVID-19, до сих пор опубликовано не было .
Цель. Анализ непосредственных результатов гломус-сберегающей аутотрансплантации ВСА при ее протяженном атеросклеротическом поражении и тромбозе в острейшем периоде ишемического инсульта на фоне инфекции COVID-19 .
Материалы и методы. В ретроспективное исследование (период включения 01. 01. 2017-01. 03 . 2020) вошло 49 пациентов с гемодинамически значимым протяженным атеросклеротическим поражением ВСА в острейшем периоде острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) . За период 01. 04. 2020-15 . 05 . 2021 было включено 26 пациентов с гемодинамически значимым протяженным атеросклеротическим поражением и флотирующим тромбом во ВСА в сочетании с положительным результатом полимеразной цепной реакции на наличие SARS-CoV-2 Во всех случаях была выполнена реваскуляризация головного мозга в острейшем периоде ОНМК в объеме гломус-сберегающей аутотрансплантации ВСА .
Результаты. Неблагоприятных кардиоваскулярных событий на протяжении всего послеоперационного периода наблюдения в обеих группах не отмечалось Согласно исследованию зоны реконструкции с помощью цветного дуплексного сканирования, данных за рестеноз/тромбоз также зафиксировано не было . На 7-е сутки после операции в обеих когортах пациентов отмечался значимый регресс неврологического дефицита по шкале National Institute of Health Stroke Scale: в первой группе на момент поступления — 10,5 ± 3,5, на 7-е сутки после реваскуляризации — 6,5 ± 1,5 (р = 0,001), во второй — 12,5 ± 2,5 и 5,5 ± 1,5 соответственно (р = 0,001) . В обеих группах в послеоперационном периоде случаев нестабильной трудноуправляемой артериальной гипертензии не наблюдалось, изменений в антигипертензивную терапию внесено не было
Выводы. Экстренная аутотрансплантация ВСА на фоне ее протяженного атеросклеротического поражения и тромбоза в острейшем периоде ОНМК является эффективным и безопасным методом реваскуляризации головного мозга в условиях COVID-19 .
Ключевые слова: каротидная эндартерэктомия; аутотрансплантация внутренней сонной артерии; каротидный гломус; острый период ишемического инсульта; экстренная каротидная эндартерэктомия
Для цитирования:
Алтымухамедова Л.Д., Ротанова А.И., Катыхина В.В., Чеснокова А.А., Коротких А.В., Жарова А.С., Пивоваров А.А., Буксаев Д.С., Казанцев А.Н. Гломус-сберегающая аутотранплантация внутренней сонной артерии в острейшем периоде ишемического инсульта на фоне COVID-19 // Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова. 2022. Т. 30, № 2. С. 233-242. DOI: https://doi.org/10.17816/PAVL0VJ76125
Рукопись получена: 17. 07. 2021 Рукопись одобрена: 19 . 05 . 2022 Опубликована: 30. 06. 2022
© Эко-Вектор, 2022 Все права защищены
Э К О »^^^Т О Р
ORIGINAL STUDY ARTICLES 234 -
DOI: https://doi.org/10.17816/PAVLOVJ76125
Glomus-Saving Autografting of the Internal Carotid Artery in the Peracute Period of Ischemic Stroke with Underlying COVID-19
Leyli D . Altymukhamedova1, Anna I . Rotanova1, Valentina V . Katykhina1, Anna A . Chesnokova1, Aleksandr V . Korotkikh1, Alina S . Zharova2, Aleksandr A. Pivovarov3, Dmitriy S . Buksayev1, Anton N . Kazantsev4H
1 North-Western State Medical University named after I . I . Mechnikov, Saint-Petersburg, Russian Federation;
2 Clinic of Cardiac Surgery of Amur State Medical Academy, Blagoveshchensk, Russian Federation;
3 Kemerovo State Medical University, Kemerovo, Russian Federation;
4 Alexander City Hospital, Saint-Petersburg, Russian Federation
ABSTRACT
INTRODUCTION: The severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 is associated with the development of arterial thromboses of different locations . This pathology is common in patients with multifocal atherosclerosis . The overwhelming majority of published reports are devoted to the surgical treatment of patients with thrombosis of lower limb arteries . Thus far, no studies of revascularization in the case of extended atherosclerotic lesion and thrombosis of the internal carotid artery (ICA) in patients with COVID-19, have been published .
AIM: To analyze the immediate results of glomus-saving autografting of the ICA with its extended atherosclerotic lesion and thrombosis in the peracute period of ischemic stroke in patients with COVID-19 .
MATERIALS AND METHODS: The retrospective study (inclusion period 01. 01. 2017-01.03. 2020) involved 49 patients with hemodynamically significant extended atherosclerotic lesion of the ICA in the peracute period of acute cerebrovascular accident (ACVA) . From April 1, 2020, to May 15, 2021, 26 patients with hemodynamically significant extended atherosclerotic lesion and floating thrombus in the ICA and a positive result of polymerase chain reaction to SARS-CoV-2 were included . In all cases, brain revascularization was performed in the peracute period of ACVA in the volume of glomus-saving autografting of the ICA .
RESULTS: No adverse cardiovascular events were noted throughout the postoperative follow-up period in both groups . In the examination of the reconstruction zone using color duplex ultrasonography, no data for restenosis/thrombosis were recorded On day 7 after surgery, in both cohorts of patients, significant regression of neurological deficit on the National Institute of Health Stroke Scale was noted: in the first group, the values during admission and day 7 after revascularization were10 . 5 ± 3 . 5 and 6 . 5 ± 1. 5, respectively (p = 0 . 001); in the second group, the values were 12 . 5 ± 2 . 5 and 5 . 5 ± 1. 5, respectively (p = 0 . 001) . In both groups, no cases of unstable difficult-to-control arterial hypertension were noted, and no changes were introduced to the antihypertensive therapy.
CONCLUSIONS: Emergency autografting of the ICA with its extended atherosclerotic lesion and thrombosis in the peracute period of ACVA is an effective and safe method of brain revascularization in patients with COVID-19 .
Keywords: carotid endarterectomy; autografting of the internal carotid artery; carotid glomus; acute period of ischemic stroke; emergency carotid endarterectomy
For citation:
Altymukhamedova LD, Rotanova AI, Katykhina VV, Chesnokova AA, Korotkikh AV, Zharova AS, Pivovarov AA, Buksayev DS, Kazantsev AN. Glomus-Saving Autografting of the Internal Carotid Artery in the Peracute Period of Ischemic Stroke with Underlying COVID-19. I.P. Pavlov Russian Medical Biological Herald. 2022;30(2):233-242. DOI: https://doi.org/10.17816/PAVLOVJ76125
Received: 17 . 07 . 2021 Accepted: 19 . 05 . 2022 Published: 30. 06. 2022
© Eco-Vector, 2022 All rights reserved
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АСБ — атеросклеротическая бляшка
ВСА — внутренняя сонная артерия
ДИ — доверительный интервал
ИВЛ — искусственная вентиляция легких
ИМ — инфаркт миокарда
КЭЭ — каротидная эндартерэктомия
МСКТ — мультиспиральная компьютерная томография
МСКТ АГ—мультиспиральная компьютерная томография с ангиографией
НСА — наружная сонная артерия
ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения
ОСА — общая сонная артерия
ОШ — отношение шансов
ПЖК — подкожно-жировая клетчатка
ПЦР — полимеразная цепная реакция
ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких
ЦДС — цветное дуплексное сканирование
ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство
АКТУАЛЬНОСТЬ
Вопросы, связанные с реконструктивными вмешательствами на сонных артериях в острейшем периоде острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) всегда вызывали особый интерес в мировом медицинском сообществе [1-3] . Дискуссии о том, насколько эффективна и безопасна каротидная эндартерэктомия (КЭЭ) в этих условиях, не утихали никогда . Сторонники экстренного вмешательства обосновывали его необходимость высоким риском повторного ишемического инсульта на фоне медикаментозной терапии . Противники сообщали о вероятности развития геморрагической трансформации на фоне реперфузионного синдрома [1-3] . Тем не менее действующие рекомендации разрешают проводить ургентную КЭЭ при наличии «малого инсульта», что позволяет применять активную хирургическую тактику [4] .
Однако на сегодняшний день отсутствуют сообщения о том, какой вид операции может быть более эффективным при протяженном атеросклеротическом поражении внутренней сонной артерии (ВСА) [4] . Эверсионная техника сопряжена с риском отслойки продолжающейся атеросклеротической бляшки и тромбозом ВСА [5, 6] . Также при ее реализации травмируется каротидный гломус, в результате чего развивается трудноконтроли-руемая послеоперационная артериальная гипертензия с высокой вероятностью формирования геморрагической трансформации ишемического очага [7, 8] . В свою очередь, при классической КЭЭ применяется заплата, которая, расширяя просвет артерий, приводит к деформации гемодинамических показателей зоны реконструкции . Это индуцирует развитие турбулентного кровотока, пристеночного тромбоза и раннего рестеноза ВСА, что делает данную технику наименее предпочтительной [9, 10] . Таким образом, оптимального хирургического метода реваскуляризации, исключающего недостатки перечисленных способов КЭЭ в острейшем периоде ОНМК, при протяженном атеросклеротическом поражении ВСА, по данным электронных библиотек (www. elibrary. ru, www. pubmed . gov), на сегодня не описано .
Дополнительный вопрос вызывает выбор способа КЭЭ на фоне COVID-19 В отечественной литературе нет публикаций, посвященных этой проблеме, что затрудняет
определение оптимальной стратегии лечения данной когорты больных С учетом наличия вирусной полисегментарной пневмонии, дыхательной недостаточности, выраженной коагулопатии, системного воспалительного ответа остается неясным, насколько может быть эффективна и безопасна экстренная реваскуляризация головного мозга в острейшем периоде ОНМК при протяженном атеросклеротическом поражении ВСА на фоне COVID-19 .
Цель — анализ непосредственных результатов гломус-сберегающей аутотрансплантации ВСА при ее протяженном атеросклеротическом поражении и тромбозе в острейшем периоде ишемического инсульта на фоне инфекции COVID-19 .
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В настоящее ретроспективное исследование (период включения 01. 01. 2017-01. 03 . 2020) вошло 49 пациентов с гемодинамически значимым протяженным атеросклеротическим поражением ВСА в острейшем периоде ОНМК . За период пандемии COVID-19 (01. 04. 202015 . 05 . 2021) было включено 26 пациентов с гемодинами-чески значимым протяженным атеросклеротическим поражением и флотирующим тромбом во ВСА в сочетании с положительным результатом полимеразной цепной реакции (ПЦР) на наличие SARS-CoV-2 .
Все пациенты подписали письменное согласие на использование их данных в научных исследованиях, а также добровольное информационное согласие гражданина на применение терапии препаратами «вне инструкции» («off-label») Работа выполнялась в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинской Декларации, не противоречила Федеральному закону Российской Федерации от 21.11. 2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01. 04. 2016 № 200н «Об утверждении правил надлежащей клинической практики»
Во всех случаях была выполнена реваскуляризация головного мозга в острейшем периоде ОНМК в объеме гломус-сберегающей аутотрансплантации ВСА (Казанцев
А. Н., Заркуа Н. Э . , Черных К . П . , и др . Способ реконструкции бифуркации сонных артерий при протяженном атеросклеротическом поражении внутренней сонной артерии . Патент на изобретение . 2749785 С1, 16 . 06 . 2021. Заявка № 2020134151 от 16 .10 . 2020) .
Выбор стратегии реваскуляризации осуществлялся мультидисциплинарным консилиумом, включающим сердечно-сосудистого хирурга, эндоваскулярного хирурга, нейрохирурга, кардиолога, невролога, анестезиолога, реаниматолога . Все вмешательства в период до СОУЮ-19 проводились под общей анестезией, в условиях инфекции СОУЮ-19 — под местной анестезией .
Гломус-сберегающая аутотрансплантация ВСА выполнялась следующим образом По внутреннему краю наружной сонной артерии (НСА), прилегающему к ка-ротидному синусу, на 2-3 см выше устья в зависимости от распространения атеросклеротической бляшки (АСБ) выполнялась артериотомия с переходом на общую сонную
артерию (ОСА) (также на 2-3 см ниже устья НСА) . ВСА отсекалась на площадке, образованной участками стенки НСА и ОСА . Далее ВСА отсекалась максимально дисталь-но перед подъязычным нервом, так что артерия была полностью резецирована . Ввиду наличия на резецированном участке ВСА неповрежденного каротидного гломуса, соединяющего его с раной, внутри операционного поля производилась эндартерэктомия из ВСА путем ее полного выворачивания Далее выполнялась открытая эндартерэк-томия из НСА и ОСА. Следующим этапом ВСА имплантировалась на прежнее место с созданием проксимального и дистального анастомозов «конец-в-конец» так, что продолжающаяся АСБ выше зоны эндартерэктомии фиксировалась циркулярным сосудистым швом (рис . 1) .
Дренирование раны выполнялось с установкой двух активных дренажей через кожные швы в подкожно-жировую клетчатку (ПЖК) и паравазальное пространство (рис . 2) .
Рис. 1. Гломус-сберегающая аутотрансплантация внутренней сонной артерии.
Примечание: 1 — наружная сонная артерия; 2 — участок внутренней сонной артерии, оставшийся в ране; 3 — каротидный гломус; 4 — резецированный участок внутренней сонной артерии с сохраненным каротидным гломусом; 5 — общая сонная артерия.
Рис. 2. Дренирование послеоперационной раны с применением двух активных дренажей.
Российский медико-биологический вестник
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Том 30, № 2, 2022 имени академика И. П. Павлова
Критерии включения в исследование:
1) наличие острого тромбоза ВСА;
2) острейший период ОНМК (в течение суток после развития ишемического инсульта);
3) диаметр ишемического очага в головном мозге не более 2,5 см, по данным мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ);
4) локальный тромбоз ВСА с ретроградным заполнением артерии
Критерии исключения из исследования:
1) тяжелый неврологический дефицит более 25 баллов по шкале National Institute of Health Stroke Scale;
2) системная полиорганная недостаточность;
3) сепсис;
4) нестабильная гемодинамика, требующая ино-тропной поддержки;
5) острый коронарный синдром;
6) тяжелое течение инфекции COVID-19;
7) вирусная пневмония 4-й степени, по данным МСКТ органов грудной клетки, требующая искусственной вентиляции легких (ИВЛ) .
В целом, группы были сопоставимы по клинико-демографическим параметрам . Подавляющее большинство пациентов были мужского пола и пожилого/ старческого возраста . Каждый десятый больной перенес ранее инфаркт миокарда (ИМ) и/или чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) . В единичных случаях диагностировался сахарный диабет 2 типа, хроническая почечная недостаточность . Необходимо отметить, что среди пациентов с СОУЮ-19 чаще определялась хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), что, вероятно, обусловлено большей приверженностью этих больных к инфекционным заболеваниям дыхательных путей. В группе СОУЮ-19 на МСКТ визуализировалась двусторонняя полисегментарная вирусная пневмония (табл 1)
Таблица 1. Сравнительная клинико-демографическая характеристика пациентов исследуемых групп в зависимости от наличия инфекции СОУ!О-19
Параметры Период до COVID-19 Верифицирован COVID-19 р ОШ 95% ДИ для ОШ
n = 49 n = 26
Возраст, М ± т, лет 67,2 ± 6,1 65,8 ± 6,7 0,34 - -
Мужской пол, п (%) 37 (75,5) 20 (76,9) 0,88 0,92 0,30-2,83
Стенокардия напряжения 1-11 функционального класса, п (%) 14 (28,6) 8 (30,8) 0,94 0,90 0,31-2,54
Инфаркт миокарда в анамнезе, п (%) 6 (12,2) 3 (11,5) 0,77 1,07 0,24-4,68
Сахарный диабет, п (%) 3 (6,1) 2 (7,7) 0,82 0,78 0,12-5,01
Хроническая обструктивная болезнь легких, п (%) 1 (2,04) 12 (46,1) < 0,001 0,02 0,002-0,20
Хроническая почечная недостаточность, п (%) 1 (2,04) 2 (7,7) 0,56 0,25 0,02-2,89
Мультифокальный атеросклероз, п (%) 28 (57,1) 16 (61,5) 0,90 0,83 0,31-2,20
Чрескожное коронарное вмешательство в анамнезе, п (%) 6 (12,2) 4 (15,4) 0,98 0,76 0,19-3,00
Коронарное шунтирование в анамнезе, п(%) 1 (2,0) 0 0,74 1,63 0,06-41,7
Ишемический инсульт в анамнезе, п (%) 33 (67,3) 17 (65,4) 0,93 1,09 0,39-2,98
Поражение легочной ткани, М ± т, % - 65,2 ± 13,5 - - -
Сатурация, М ± т, % 98,0 ± 1,0 87,5 ± 4,8 0,01 - -
Примечание: ДИ — доверительный интервал; ОШ — отношение шансов
По данным биохимического анализа сыворотки крови и показателей коагулограммы, были получены следующие значимые различия: при носительстве/ин-фекции СОУ!О-19 определялся выраженный воспалительный ответ (повышение уровня С-реактивного белка, ферритина, интерлейкина-6, лейкоцитоз) и коагулопа-тия (с повышением фибриногена, О-димера, протромбина, табл . 2) . Следует отметить, что в период до пандемии СОУ!О-19 большинство из этих показателей не входили в стандарты изучения у больных после вмешательств на брахиоцефальных артериях.
В послеоперационном периоде все пациенты получали антитромботическую терапию, включающую гепарин 5000 ЕД 4 раза в сутки подкожно, ацетилсалициловую кислоту 125 мг 1 раз в сутки внутрь . В группе пациентов с верифицированным носительством/инфек-цией СОУ!О-19 в до- и послеоперационном периодах проводилась следующая терапия: гидроксихлорохин (400 мг в 1-е сутки в два приема, далее 200 мг в сутки в один прием в течение 6-8 дней, внутрь), барицитиниб (4 мг 1 раз в сутки в течение 7-14 дней, внутрь) или то-фацитиниб (10 мг 2 раза в сутки в течение 7-14 дней,
I. P. Pavlov Russian
ORIGINAL STUDY ARTICLES Vol. 30 (2) 2022 Medical Biological Herald 238 - -
Таблица 2. Лабораторные показатели в послеоперационном периоде у пациентов исследуемых групп в зависимости от наличия инфекции COVID-19
Параметры Период до COVID-19 Верифицирован COVID-19 р
n = 49 n = 26
Фибриноген, М ± m, г/л 2,5 ± 0,2 12,8 ± 3,2 < 0,0001
Протромбин по Квику, М ± m, % 92,1 ± 6,0 159,6 ± 10,1 < 0,0001
D-димер, М ± m, нг/мл - 3948,0 ± 321,9 -
Лейкоциты, М ± m, 109/л 4,3 ± 0,4 26,9 ± 1,8 < 0,0001
С-реактивный белок, М ± m, мг/л 2,1 ± 0,3 268,6 ± 19,0 < 0,0001
Ферритин, М ± m, нг/мл - 724,6 ± 65,1 -
Интерлейкин-6, М ± m, пг/мл - 193,3 ± 54,5 -
внутрь), дексаметазон (8 мг 2 раза в сутки внутривенно капельно), нестероидные противовоспалительные препараты . При поступлении в стационар и верификации носительства COVID-19 также производилось введение профилактических доз антикоагулянтных препаратов .
Для более точной визуализации выраженности стеноза ВСА и идентификации нестабильной АСБ проводилась МСКТ с ангиографией (МСКТ АГ) интра- и экстракраниальных артерий. Степень стеноза определялась по классификации NASCET (англ . : North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial) .
Компенсаторные возможности церебрального кровотока во время КЭЭ оценивались следующим образом . Выполнялось фармакологическое повышение артериального давления (АД) до 180/90 мм рт . ст . , внутривенно вводилось 5 тыс . ЕД гепарина, осуществлялось пережатие артерий . Производилось инвазивное измерение ретроградного давления во ВСА . Также в течение операции всем пациентам проводилась церебральная оксиметрия аппаратом Invos 5100 C (Medtronic) .
Измерение АД осуществлялось до и после операции три раза в сутки лечащим врачом на протяжении всей госпитализации . Результаты фиксировались в индивидуальном бланке каждого пациента . Для построения графика динамики систолического АД выбирались средние цифры систолического АД во всей выборке в течение каждого дня
В послеоперационном периоде всем больным выполнялось цветное дуплексное сканирование (ЦДС)
для визуализации зоны реконструкции (с использованием линейного датчика с частотой 7-7,5 МГц) при помощи аппаратов Acusón 128XP (Acusón, США) и Sonos 2500 (Hewlett Packard, США) .
Выписка пациента осуществлялась на 7-е сутки после КЭЭ. Госпитальный послеоперационный период в общей выборке составил 10 суток .
В качестве конечных точек анализировались:
1) летальный исход;
2) ИМ;
3) ОНМК;
4) кровотечение;
5) комбинированная конечная точка (летальный исход + ИМ + ОНМК + геморрагическая трансформация) .
Статистический анализ. Определение типа распределения осуществлялось с помощью критерия Колмогорова-Смирнова Сравнение групп проводили с помощью критерия хи-квадрат Пирсона с поправкой Йетса и Манна-Уитни. Различия оценивались как значимые при р < 0,05 . Результаты исследований обработаны при помощи пакета прикладных программ Graph Pad Prism (www. graphpad . com) .
РЕЗУЛЬТАТЫ
Степень стенозов ВСА и НСА, а также время пережатия артерий во время операции были сопоставимы в обеих группах (табл 3)
Таблица 3. Ангиографические и периоперационные характеристики пациентов исследуемых групп в зависимости от наличия инфекции С0УЮ-19
Параметры Период до COVID-19 Верифицирован COVID-19 р
n = 49 n = 26
Степень сужения просвета внутренней сонной артерии, % 81,5 ± 6,3 88,3 ± 5,1 0,48
Степень сужения просвета наружной сонной артерии, % 83,1 ± 6,0 80,6 ± 5,9 0,93
Длина стеноз, мм 57,8 ± 10,3 63,2 ± 12,1 0,72
Время пережатия внутренней сонной артерии, мин 31,3 ± 4,5 30,1 ± 4,2 0,51
Неблагоприятных кардиоваскулярных событий на протяжении всего послеоперационного периода не отмечалось в обеих группах, рестеноза и/или тромбоза по результатам ЦДС зарегистрировано также не было
На 7-е сутки после операции в обеих выборках отмечался значимый регресс неврологического дефицита по шкале National Institute of Health Stroke Scale:
на момент поступления в первой группе дефицит составил 10,5 ± 3,5, на 7-е сутки после реваскуляризации — 6,5 ± 1,5 (р = 0,001), во второй группе — 12,5 ± 2,5 и 5,5 ± 1,5 соответственно (р = 0,001) .
В обеих группах пациентов в послеоперационном периоде случаев нестабильной трудноуправляемой артериальной гипертензии не наблюдалось (рис. 3), изменений антигипертензивной терапии не требовалось
Рис. 3. Динамика среднего систолического артериального давления у пациентов после гломус-сберегающей аутотрансплантации внутренней сонной артерии.
ОБСУЖДЕНИЕ
Известно, что одним из ключевых факторов развития артериального тромбоза в условиях СОУЮ-19 является эндотелиит [11, 12] . Ввиду высокой тропности SARS-CoV-2 к эндотелиоцитам этот вирус вызывает генерализованное воспаление эндотелиальной выстилки, что приводит к миграции клеток воспаления и тромбоцитов с последующим развитием артериального тромбоза . Наиболее подвержены к формированию данного процесса пациенты с мультифокальным атеросклерозом [11, 12] .
Настоящее исследование демонстрирует значимый рост числа верифицированных протяженных поражений ВСА в острейшем периоде ОНМК в условиях ^Ю-19 относительно предыдущих лет. Это обусловлено тем, что тромбоз ВСА наиболее вероятен при распространенной атероматозной поверхности сосуда с измененным эндотелием относительно локальных АСБ [11, 12] .
Известные сообщения о тромбэктомиях с помощью баллонного катетера Фогарти при периферических артериальных тромбозах на фоне COVID-19 демонстрируют высокую частоту повторных тромбозов [13] . Это обусловлено тем, что удаляется непосредственно сам тромб, а воспаленный эндотелий при этом остается на месте . В случае с аутотрансплантацией ВСА ликвидируется АСБ,
покрытая измененными эндотелиоцитами, что предотвращает ретромбоз, поэтому данная техника может стать операцией выбора в условиях инфекции COVID-19 .
Коагулопатия и системное воспаление вносят дополнительный вклад в развитие описанных процессов, поэтому используемая адекватная (согласно действующим рекомендациям) противовирусная, антикоагулянтная и дезагрегантная терапия также имела существенное значение в эффективной профилактике ретромбозов В связи с этим полагаем, что системные изменения не могут быть противопоказаниями к экстренной реваскуляризации головного мозга в условиях инфекции ^Ю-19 .
Еще одним важным компонентом успешного исхода оперативного лечения стало применение местной анестезии во время реконструкции . По имеющимся данным, использование ИВЛ приводит к повышенному риску развития пневмоторакса, пневмомедиастинума и эмфиземы у больных с пневмонией, обусловленной ^Ю-19, что увеличивает риск летального исхода [14] . Отказ от общей анестезии является обязательным условием для КЭЭ или экстренной гломус-сберегающей аутотрансплантации ВСА в условиях ^Ю-19 .
Немаловажным является применение двойного дренирования раны после данной операции На фоне агрессивной терапии коагулопатии при инфекции COVID-19
отмечается развитие гипоагрегации и гипокоагуляции, что сопряжено с риском формирования острой гематомы в области вмешательства . Такая ситуация может привести к смещению трахеи и усугублению дыхательной недостаточности с переводом на ИВЛ, риском легочной баротравмы и летального исхода . При установке двух дренажей и при окклюзии одного из них второй берет на себя функцию первого, что будет обеспечивать адекватный отток геморрагического отделяемого без развития напряженной гематомы . Если же кровотечение будет отмечено из дренажа, находящегося в ПЖК, выполнить гемостаз, снять швы будет возможно в условиях местной анестезии в перевязочном кабинете . При развитии кровотечения из дренажа, расположенного в паравазаль-ном пространстве, можно будет заподозрить несостоятельность сосудистого анастомоза с экстренной подачей в операционную для выполнения ревизии раны .
ВЫВОДЫ
1. Экстренная аутотрансплантация внутренней сонной артерии на фоне ее протяженного атеросклеро-тического поражения и тромбоза в острейшем периоде острого нарушения мозгового кровообращения является эффективным и безопасным методом реваскуляризации головного мозга в условиях С0УЮ-19 .
2 . Сохранение каротидного гломуса профилакти-рует развитие гипертонического криза, геморрагической трансформации, внутримозговой гематомы
3 . Проведение операции под местной анестезией, без искусственной вентиляции легких, в условиях
вирусной полисегментарной пневмонии профилактирует развитие легочной баротравмы с формированием пневмоторакса, пневмомедиастинума, эмфиземы .
4. Установка двойного активного дренажа профилактирует формирование острой гематомы в области вмешательства и позволяет выявить локализацию послеоперационного кровотечения .
ДОПОЛНИТЕЛЬНО
Финансирование. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Вклад авторов: Алтымухамедова Л. Д., Ротанова А. И, Катыхина В. В., Чеснокова А. А., Коротких А .В. — сбор и обработка материала, статистическая обработка, написание текста; Жарова А. С., Пивоваров А. А, Буксаев Д. С. — дизайн исследования, статистическая обработка, написание текста; Казанцев А. Н. — написание текста, редактирование. Авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).
Funding. This study was not supported by any external sources of funding. Conflict of interests. The authors declare no conflicts of interests. Contribution of the authors: L. D. Altymukhamedova, A. I. Rotanova, V. V. Katykhina, A. A. Chesnokova, A. V. Korotkikh — collection and processing of material, statistical processing, writing the text; A. S. Zharova, A. A. Pivovarov, D. S. Buksayev — study design, statistical processing, text writing; A. N. Kazantsev — text writing, editing. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.
СПИСОК ИСТОЧНИКОВ
1. Казанцев А.Н., Черных К.П., Лидер Р.Ю., и др. Экстренная гло-мус-сберегающая каротидная эндартерэктомия по А.Н. Казанцеву // Журнал им. Н.В. Склифосовского «Неотложная медицинская помощь».
2020. Т. 9, № 4. С. 494-503. doi: 10.23934/2223-9022-2020-9-4-494-503
2. Казанцев А.Н., Шабаев А.Р., Медведева Е.А., и др. Экстренный экс-тра-интракраниальный микроанастомоз после каротидной эндартерэк-томии, осложненной тромбозом внутренней сонной артерии // Журнал им. Н.В. Склифосовского «Неотложная медицинская помощь». 2020. Т. 9, № 3. С. 452-458. doi: 10.23934/2223-9022-2020-9-3-452-458
3. Казанцев А.Н., Порханов В.А., Хубулава Г.Г., и др. Сравнительные результаты экстренной каротидной эндартерэктомии и экстренной каротидной ангиопластики со стентированием в острейшем периоде ишемического инсульта. Результаты многоцентрового исследования // Журнал им. Н.В. Склифосовского «Неотложная медицинская помощь».
2021. Т. 10, № 1. С. 33-47. doi: 10.23934/2223-9022-2021-10-1-33-47
4. Национальные рекомендации по ведению пациентов с заболеваниями брахиоцефальных артерий. М.; 2013. Доступно по: https://www.angiolsurgery.org/recommendations/2013/recommendations _brachiocephalic.pdf. Ссылка активна на 17.07.2021.
5. Казанцев А.Н., Черных К.П., Заркуа Н.Э., и др. Эверсионная каротидная эндартерэктомия с транспозицией внутренней сонной артерии по А.Н. Казанцеву. Госпитальные и отдаленные результаты // Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова. 2021. Т. 29, № 1. С. 73-88. doi: 10.23888/РАУ1_0№202129173-88
6. Россейкин Е.В., Воеводин А.Б., Базылев В.В. Аутотрансплантация внутренней сонной артерии: новый взгляд на технику эверсионной каротидной эндартерэктомии // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. 2015. Т. 16, № Б6. С. 98.
7. Виноградов Р.А., Матусевич В.В. Применение гломус-сберегающих техник в хирургии сонных артерий // Ангиология и сосудистая хирургия. 2018. Т. 24, № 2. С. 201-205.
8. Фокин А.А., Борсук Д.А. Влияние сохраненных нервов каротидного синуса на вегетативную регуляцию и центральную гемодинамику после операций на сонных артериях // Клиническая и экспериментальная хирургия. Журнал имени академика Б.В. Петровского. 2014. № 4 (6). С. 42-46.
9. Казанцев А.Н., Бурков Н.Н., Борисов В.Г., и др. Компьютерное моделирование гемодинамических показателей в бифуркации сонных ар-
терий после каротидной эндартерэктомии // Ангиология и сосудистая хирургия. 2019. Т. 25, № 3. С. 107-112. doi: 10.33529/ANGIO201931 1
10. Казанцев А.Н., Бурков Н.Н., Захаров Ю.Н., и др. Персонифицированная реваскуляризация головного мозга: метод компьютерного моделирования зоны реконструкции для проведения каротидной эндартерэктомии // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2020. № 6. С. 71-75. doi: 10.17116/hirurgia202006171
11. Cancer-Perez S., Alfayate-García J., Vicente-Jiménez S., et al. Symptomatic Common Carotid Free-Floating Thrombus in a COVID-19 Patient, Case Report and Literature Review // Annals of Vascular Surgery. 2021. Vol. 73. P. 122-128. doi: 10.1016/j.avsg.2021.02.008
12. Верткин А.Л., Авдеев С.Н., Ройтман Е.В., и др. Вопросы лечения COVID-19 с позиции коррекции эндотелиопатии и профилактики тромботических осложнений. Согласованная позиция экспертов // Профилактическая медицина. 2021. Т. 24, № 4. С. 45-51. doi: 10.17116/profmed20212404145
13. Линец Ю.П., Артюхов С.В., Казанцев А.Н., и др. Тромбозы в структуре хирургических осложнений COVID-19 // Скорая медицинская помощь. 2020. Т. 21, № 4. С. 24-29. doi: 10.24884/2072-6716-2020-21-4-24-29
14. Lal A., Mishra A.K., Akhtar J., et al. Pneumothorax and pneumomediastinum in COVID-19 acute respiratory distress syndrome // Monaldi Archives for Chest Disease. 2021. Vol. 91. P. 1608.
REFERENCES
1. Kazantsev AN, Chernykh KP, Lider RYu, et al. Emergency Glomus-Sparing Carotid Endarterectomy According to A.N. Kazantsev. Russian Sklifosovsky Journal "Emergency Medical Care". 2020;9(4):494-503. (In Russ). doi: 10.23934/2223-9022-2020-9-4-494-503
2. Kazantsev AN, Shabayev AR, Medvedeva EA, et al. Emergency Extra—Intracranial Microanastomosis After Carotid Endarterectomy Complicated With Thrombosis of the Internal Carotid Artery. Russian Sklifosovsky Journal"Emergency Medical Care". 2020;9(3):452-8. (In Russ). doi: 10.23934/2223-9022-2020-9-3-452-458
3. Kazantsev AN, Porkhanov VA, Khubulava GG, et al. Comparative Results of Emergency Carotid Endarterectomy and Emergency Carotid Angioplasty With Stenting in the Acute Period of Ischemic Stroke. Multicenter Study Results. Russian Sklifosovsky Journal "Emergency Medical Care". 2021;10(1):33-47. (In Russ). doi: 10.23934/2223-9022-2021-10-1-33-47
4. Natsional'nyye rekomendatsii po vedeniyu patsiyentov s zabolevaniyami brakhiotsefal'nykh arteriy. Moscow; 2013. Available at: https://www.angiolsurgery.org/recommendations/2013/recommendations _brachiocephalic.pdf. Accessed: 2021 July 17. (In Russ).
5. Kazantsev AN, Chernykh KP, Zarkua NE, et al. Eversion carotid endarterectomy with transposition of the internal carotid artery according to A.N. Kazantsev. Hospital and long-term results. I.P. Pavlov Russian Medical Biological Herald. 2021;29(1):73-88. (In Russ). doi: 10.23888/PAVL0VJ202129173-88
6. Rosseykin EV, Voyevodin AB, Bazylev VV. Autotransplantatsiya vnutrenney sonnoy arterii: novyy vzglyad na tekhniku eversionnoy karotidnoy endarter-ektomii. Byulleten' NTSSSKH im. A.N. Bakuleva RAMN "Serdechno-Sosudistyye Zabolevaniya". 2015;16(S6):98. (In Russ).
7. Vinogradov RA, Matusevich VV. Use of glomus-sparing techniques in surgery of carotid arteries. Angiology and Vascular Surgery. 2018;24(2):201-5. (In Russ).
8. Fokin AA, Borsuk DA. The influence of preserved carotid sinus nerves on vegetation regulation and central hemodynamic after carotid reconstructions. Clinical and Experimental Surgery. Petrovsky Journal. 2014;(4):42-6. (In Russ).
9. Kazantsev AN, Burkov NN, Borisov VG, et al. Computer-assisted simulation of haemodynamic parameters of carotid artery bifurcation after carotid endarterectomy. Angiology and Vascular Surgery. 2019;25(3):107-12. (In Russ). doi: 10.33529/ANGIO201931 1
10. Kazantsev AN, Burkov NN, Zakharov YuN, et al. Personalized brain revascularization: computer modeling of the reconstruction zone for carotid endarterectomy. Pirogov Russian Journal of Surgery. 2020;(6):71-5. (In Russ). doi: 10.17116/hirurgia202006171
11. Cancer-Perez S, Alfayate-García J, Vicente-Jiménez S, et al. Symptomatic Common Carotid Free-Floating Thrombus in a COVID-19 Patient, Case Report and Literature Review. Annals of Vascular Surgery. 2021;73:122-8. doi: 10.1016/j.avsg.2021.02.008
12. Vertkin AL, Avdeev SN, Roitman EV, et al. Treatment of COVID-19 from the perspective of endotheliopathy correction and prevention of thrombotic complications. The agreed position of the experts. Profilakticheskaya Meditsina. 2021;24(4):45-51. (In Russ). doi: 10.17116/ profmed20212404145
13. Linets YuP, Artyukhov SV, Kazantcev AN, et al. Thrombosis in the structure of surgical complications COVID-19. Emergency Medical Care. 2020;21(4):24-9. (In Russ). doi: 10.24884/2072-6716-2020-21-4-24-29
14. Lal A, Mishra AK, Akhtar J, et al. Pneumothorax and pneumomediastinum in COVID-19 acute respiratory distress syndrome. Monaldi Archives for Chest Disease. 2021;91:1608.
ОБ АВТОРАХ
Алтымухамедова Лейли Дурдыевна;
ORCID: https://orcid.org/0000-0002-7660-2871; e-mail: lilialtlolo@gmail.com
Ротанова Анна Ивановна;
ORCID: https://orcid.org/0000-0002-1926-663X; e-mail: rotanova-anna@rambler.ru
AUTHOR'S INFO
Leyli D. Altymukhamedova;
ORCID: https://orcid.org/0000-0002-7660-2871 ; e-mail: lilialtlolo@gmail.com
Anna I. Rotanova;
ORCID: https://orcid.org/0000-0002-1926-663X; e-mail: rotanova-anna@rambler.ru
Катыхина Валентина Валерьевна;
ORCID: https://orcid.org/0000-0002-3839-5226; eLibrary SPIN: 5134-2132; e-mail: vkatyhina16@mail.ru
Чеснокова Анна Алексеевна;
ORCID: https://orcid.org/0000-0003-1732-0978;
eLibrary SPIN: 1034-0906; e-mail: a.chesnockova22@yandex.ru
Коротких Александр Владимирович;
ORCID: https://orcid.org/0000-0002-9709-1097; eLibrary SPIN: 6080-1442; e-mail: ssemioo@rambler.ru
Жарова Алина Сергеевна;
ORCID: https://orcid.org/0000-0001-9474-4972; e-mail: zharova.alina2018@yandex.ru
Пивоваров Александр Александрович;
ORCID: https://orcid.org/0000-0001-9461-4908; e-mail: a.a.pivovarov@bk.ru
Буксаев Дмитрий Сергеевич;
ORCID: https://orcid.org/0000-0003-4251-7238; e-mail: buksaev00@mail.ru
*Казанцев Антон Николаевич;
ORCID: https://orcid.org/0000-0002-11 15-609X;
eLibrary SPIN: 8396-1845; e-mail: dr.antonio.kazantsev@mail.ru
Valentina V. Katykhina;
ORCID: https://orcid.org/0000-0002-3839-5226; eLibrary SPIN: 5134-2132; e-mail: vkatyhina16@mail.ru
Anna A. Chesnokova;
ORCID: https://orcid.org/0000-0003-1732-0978;
eLibrary SPIN: 1034-0906; e-mail: a.chesnockova22@yandex.ru
Aleksandr V. Korotkikh;
ORCID: https://orcid.org/0000-0002-9709-1097; eLibrary SPIN: 6080-1442; e-mail: ssemioo@rambler.ru
Alina S. Zharova;
ORCID: https://orcid.org/0000-0001-9474-4972; e-mail: zharova.alina2018@yandex.ru
Aleksandr A. Pivovarov;
ORCID: https://orcid.org/0000-0001-9461-4908; e-mail: a.a.pivovarov@bk.ru
Dmitriy S. Buksayev;
ORCID: https://orcid.org/0000-0003-4251-7238; e-mail: buksaev00@mail.ru
*Anton N. Kazantsev;
ORCID: https://orcid.org/0000-0002-1115-609X;
eLibrary SPIN: 8396-1845; e-mail: dr.antonio.kazantsev@mail.ru
* Автор, ответственный за переписку / Corresponding author
