CC BY
23
Огляди та лекцп
Reviews and Lectures
УДК 616.36-002.17-08 DOI: 10.22141/2308-2097.52.3.2018.141846
Степанов Ю.М.1, Ягмур В.Б.1, Саленко А.В.2 1ДУ «1нститутгастроэнтерологи НАМН Укра/ни», м. Дн1про, Укра/на
2 Державний заклад «Днпропетровська медична академя МОЗ Укра/ни», м. Дн1про, Укра/на
Глщиризинова кислота: патофiзiологiчнi аспекти формування фiброзу та ефектившсть у лкуванш захворювань печшки
For cite: Gastroenterologia. 2018;52(3J:150-156. doi: 10.22141/2308-2097.52.3.2018.141846
Резюме. В оглядовiй статт наведенi сучасн'1 дан щодо чинниюв виникнення та розвитку ф'брозу печНки. Цей стан обумовлений надмiрним накопиченням позаклтинного матриксу, продуцентом якого е здебль-шого печiнковi зiрчастi клтини, яю при активацп набувають можливост'1 продукувати патолопчний колаген
I та Ill типiв. Вдкладання ф'брилярно)' тканини та колагену у простор '1 Дссе призводить до появи базальноf мембрани в еп'телп синусощ':в, унаслдок чого вдбуваеться fx капляриза^я. Портальна ппертенз'я по-глиблюеться виникненням ендотел'альноf дисфункцп та патолопчною продукц'ею вазоконстрикторiв. Подальше прогресування ф'брозу печiнки е фактором ризику виникнення цирозу та навть гепатоцелюлярноf карциноми. Наведен дан щодо дослджень антиф'бротичних властивостей глциризину — препарату рос-линного походження. Майже 40-р'чна iсторiя офiцiйного вивчення довела його протизапальи, противiруснi, антиф'бротичнi властивост'1. Дя гл'щиризину в'щбуваеться завдяки впливу на ¡мунн'1 клтини, гальмуванню апоптозу гепатоцилв та прискоренню апоптозу патолопчно активованих з'рчастих кл!тин. Виб'рковою д1ею на фактори транскрипцИ' можна пояснити протиканцерогенний ефект препарату при тривалому перебгу в':русних. гепатит'в.
Ключовi слова: ф'броз; глциризин; апоптоз; печiнковiзiрчастi клтини; колаген; канцерогенез; огляд
ГАСТРОЕНТЕРОДОПЯ GASTROENTEROLOGY
Фiброз печшки — особливий стан, що розвиваеться у вщповщь на ii тривале ушкодження. За печшкового фiброгенезу паренхiма органа зазнае фундаментально! перебудови, що характеризуеться прогресивним накопиченням екстрацелюлярного матриксу (ЕЦМ), а при поглибленш патолопчного процесу — розвитком цирозу — вузлово! регенераци печшково! паренхiми [1].
Патоф1зюлопя ф1брозу
Фiброгенез обумовлений постшним пошкоджен-ням печшки через численш мехашзми та може розгля-датися як надмiрна реакщя у вщповщь на запалення та некроз гепатоципв. Прогресування вщ нормального стану печшки до ii цирозу потребуе 15—20 роив без-перервного ураження, у результат чого кшьтсть ЕЦМ збтьшуеться у шм разiв [2]. Саме ця тканина витюняе нормальну паренхiму, призводить до функцiональноi недостатност печiнки та перебудови системи крово-
постачання, результатом чого е виникнення порталь-hoï гiпертензiï (ПГ).
Основним джерелом позаклiтинного матриксу е мiофiбробласти — фiбробластоподiбнi клiтини з контрактильними здатностями рiзного походження, ят пiсля активацй' починають синтезувати ЕЦМ. Якщо в нормi сполучну тканину печшки здебтьшого стано-вить колаген IV та VI типу, то в процеш фiброгенезу мь офiбробласти продукують патологiчний фiбрилярний колаген I, III типу та фiбронектин. Вщкладання цих елементiв в ендотелй' та просторi Дiссе призводить до так звано! каптяризацй' синусоïдiв, появи в них базально! мембрани, що в нормi вщсутня, та розвитку ПГ [3]. Змши в ендотелй' синусощв е чинником ендотелiаль-но'! дисфункцй', що робить внесок у поглиблення ПГ шляхом шдвищення синтезу вазоконстрикторiв (ен-дотелiну та тромбоксану А) та пригшчення продукцй' вазодилататс^в (нiтриту азоту) [4].
© «Гастроентерологи» / «Гастроэнтерология» / «Gastroenterology» («Gastroenterologia»), 2018 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2018
Для кореспонденци: Саленко Альбiна Володимирiвна, кандидат медичних наук, асистент кафедри терапи, кардюлоги та амейноТ медицини ФПО, ДЗ «Днтропетровська медична академiя МОЗ УкраТни», вул. Вернадського, 9, м. Днтро, 49044, УкраТна; e-mail: [email protected], контактний телефон +38(050) 582 64 23.
For correspondence: Albina Salenko, PhD, Assistant at the Department therapy, cardiology and family medicine of faculty of рostgraduate education, State Institution"Dnipropetrovsk Medical Academy of the Ministry of Health of Ukraine'; Vernadsky st., 9, Dnipro, 49044, Ukraine; e-mail: [email protected]; phone +38 (050) 582 64 23.
Пул мiофiбробластiв в основному (80—96 %) ста-новлять активоваш печiнковi зiрчастi клiтини (ПЗК) (рис. 1). Крiм ПЗК мiофiбробластну активнють прояв-ляють також портальнi мiофiбробласти: вони вщповь дальнi за фiброгенез при холестатичних захворюваннях, тому що розташованi навколо бiлiарних та портальних трактiв, та мiофiбробласти, що мають юстково-мозко-ве походження [5]. В експериментальних дослщженнях продемонстровано можливiсть переходу мезотелiальних клiтин на поверхнi печшки в мiофiбробласти, напри-клад, при ушкодженш гепатоцитiв тетрахлоретаном (так званий мезотелiально-епiтеалiальний переход (МЕП)) [6]. Також обговорюють можливiсть того, що самi гепа-тоцити та холангiоцити здатш через епп^ально-мезен-х^мальне трансдиференцiювання (ЕМТ) перетворюва-тись у мiофiбробласти, але можливiсть !х у подальшому секретувати ЕЦМ ще не доведена [7—9].
У шдтримщ мiофiбробластiв у постшному акти-вованому станi для безперервного фiброгенезу беруть участь численнi мехашзми, що сприяють некрозу та апоптозу гепатоцитав, виникненню запалення, видь ленню медiаторiв, цитокiнiв та хемокiнiв.
Схема цих подш така: тривалий вплив патогенiв (в1-русiв, токсинiв, жовчних кислот, автоантитт) iндукуe ураження гепатоцитав та !х апоптоз; у вщповщь запуска-еться реакцiя, що призводить до запалення та депозицй позаклгганного матриксу. По сут1, це захисна реакщя, що спочатку вiдмежовуe здорову тканину вщ уражених д1лянок, але при тривалш ди патогенiв л1зис ЕЦМ вщ-стае в1д його утворення та дieздатна паренхима замшю-еться елементами нефункцюнуючо! сполучно! ткани-ни. У результатi паракринно! ди цитокiнiв/хемокiнiв активуються рiзноманiтнi сигнальш шляхи, що викли-кають пролiферацiю, м^ацш та диференцiацiю мезен-хiмальних клгган-попередниыв (так званих перицитiв та резидентних ф!бробласт!в) у фiброгеннi фiбробласти та тдтримують !х активований стан [11, 12].
Антифiбротичнi CTpaTerii' полягають або у пригш-ченш пролiферацii ПЗК, або у стимуляци ix апоптозу, KpiM того, доцiльною е боротьба з наслщками активацii фiбробластiв, а саме зниження продукци колагену та прискорення його деградаци [13].
Вплив похiдних солодки на загальн1 механiзми фiброгенезу
Локриця (Glycyrrhiza glabra) добре вщома в тра-дицiйнiй китайськш медицинi. У Кита! вона зветься gancaо — «солодка трава», про ii властивостi згадуеть-ся в трактатi Шень-Нуна ще близько двох тисячолпъ до нашо! ери. Локриця мютить понад 20 тритерпе-нощв i близько 300 флавонощв. Серед них основш терапевтичнi властивостi мають глщиризин (ГЛ) та 18р-глщиризинова кислота, наступш за значу-щiстю — лштиригенш, лiкоxалкон A, лiкоxалкон E, глабридин. Як у китайськш фармакопе!, так i в тра-дицшнш европейськiй медицинi серед складових солодки здебтьшого використовуеться саме ГЛ. В ор-ганiзмi вiн гiдролiзуеться на фармакологiчно активнi метаболiти — глщиризинову кислоту, що пригнiчуе 11р-пдроксистеро1д дегiдрогеназу та iншi ензими, що залучеш в метаболiзм кортикостерощв. Рiзнi досль дження виявили такi його властивоста, як противiрусна та антимкробна активнiсть, здатнiсть гальмувати роз-виток раку тощо [14]. Внутрiшньовеннi шфузи ГЛ почали використовуватись у Япони для лiкування хрошч-них гепатитiв та цирозiв печiнки ще з 1977 року.
Численними, у тому числГ експериментальними дослiдженнями доведено багатогранну дiю ГЛ на рГз-нi шляхи фiброгенезy Вiн бере участь як у пригшченш активаци ПЗК, так i в деградаци ЕЦМ. Стимули, що надходять унаслщок апоптозу клiтин, слугують одним iз факторiв збудження ПЗК та запуску ФГ6рогс-незу. Апоптоз паренх^мальних клiтин вiдiграе важливу роль в шщаци та пiдтримцi активаци ПЗК. У той же час апоптоз саме ПЗК — корисна подiя, оскшьки при зменшенш кiлькостi цих клгган вiдбуваеться пригш-чення печшкового фiброзy Таким чином, позитивним е як пригшчення апоптозу паренxiматозниx клгган, так i активацiя апоптозу зiрчастиx клгган [15]. Низкою експериментальних робгт показано, що шд дiею ГЛ зменшуеться експресiя каспаз, особливих протеаз, що вщграють центральну роль у меxанiзмi апоптозу [16]. Каспази розподтяються на прозапальнi i проапоп-тотичш залежно вщ i'x участi в цих клгганних програ-мах. Вони синтезуються як iнертнi зимогени у виглядГ проферментiв i тсля одержання апоптичних стимул1в протеолiтично розщеплюються та перетворюються в ефекторнi каспази-3, -6 i -7. Bo Liang, Xiao-Ling Guo з колегами дослiджували даю ГЛ на апоптоз ПЗК. Для ви-явлення апоптотичних клгган ними використовувався TUNEL-метод. Порiвнювались тканини експериментальних щурГв, що зазнали ди CCl4. У груш шсля лку-вання ГЛ ктльюсть TUNEL-позитивних (апоптотичних) клгган була значно зменшена порГвняно з групою без лшування, що доводило зниження експреси роз-щеплено! каспази-3 як типово! ознаки апоптозу. Екс-
Фiброцити
\ /
Мiофiбробласти " \
Кiстковий мозок
3ip4acTi Активованi 3ip4acTi клiтини клiтини ЕМТ
/-
Портальнi фiбробласти
Гепатоцити та холангiоцити
Рисунок 1 — Клтини, що входять в пул мiофiбробластiв — клтин, здатних продукувати елементи сполучно)' тканини [10]
прешя a-SMA — маркера активованих ПЗК — та мРНК була значно птвищеною тсля да CCl4 та знижувалась пiсля терапй' ГЛ [17]. Iншi роботи довели зменшення апоптозу шляхом пригнiчення ГЛ фактора транскрип-ци' — бтка р53. Цей бiлок акумулюеться в гепатоцитах при рiзних дифузних захворюваннях печiнки та бере участь у транскрипцй' генiв, що сприяють апоптозу — P21, PUMA, NOXA та Bax [18]. I якщо у випадку канцерогенезу цей протеш е захисним фактором, бо сприяе знищенню дефектних клгган, то в шших умовах вiн призводить до посилення фiброгенезу. Так, його синтез збтьшуеться при iнтенсивному запаленнi на фот зниження продукцй' антиапоптотичного бтка Bcl-2 при неалкогольному стеатогепатита. Результати дослiджень X.L. Guo, B. Liang, X.W. Wang та ствавт. показали, що при тюацетамт-шдукованому печшковому фiброзi та цирозi вiдбуваеться активащя р53, у результатi чого збтьшуеться вмют каспази-3, бiлкiв Вах та Bad. ГЛ супресуе активнiсть р53, результатом чого е зростання Bcl-2 — блокатора апоптотичного бтка Вах та втпо-втне зменшення Bax [19].
I навпаки, ГЛ дозозалежно шдукуе апоптоз ПЗ шляхом блокування транслокацй' NF-kB до ядра. Так, екс-перимент in vitro виявив, що ГЛ впливае на клгганний цикл, пригнiчуючи фазу циклу G2/M, а саме кшцевий етап подготовки клiтини до дiлення, саме в такш спосiб iндукуючи апоптоз ПЗК. NF-kB — ключовий компонент клоганно! вiдповiдi на велику ктьисть екстраце-люлярних стимулiв. Осктьки цей протеш е потужним транскрипцшним фактором в активацй' ПЗК, його пригшчення призводить до зниження вищезазначено! фази мотозу та може викликати запрограмовану смерть зiрчастих клiтин [20].
При фiброзi iснуе дисбаланс мiж деградацiею та продукцiею позаклiтинного матриксу, у результат чого значно шдвищуеться рiвень колагену I та III тишв. Ак-тивацiя ПЗК призводить до переходу ix в особливий пролiферативний, фiброгенний стан, у якому ш кль тини можуть синтезувати велику ктьысть колагену вищезазначених тишв, що водкладаеться в субендо-телiальному просторi Дiссе [1, 21]. Головним медОато-ром у формуваннi матриксу е фактор росту сполучно! тканини (CTGF), що синтезуеться як гепатоцитами, так i ПЗК. CTGF також вщграе роль в ештелОально-мезенх^мальному переxодi та збтьшенш кiлькостi фiбробластiв [22]. У дослiдженнi Bo Liang, Xiao-Ling Guo, Jing Jin та ствавт. виявлено, що експрешя колагену та водкладання його у виглядi сполучно! тканини тсля ди' CCl4 значно пiдвищувалися, а шсля лшування ГЛ вiрогiдно знижувались порiвняно iз групою, яка не отримувала препарат. Це супроводжувалось знижен-ням експреси' CTGF [17].
TGF-ß1 е шшим найбольш профiброгенним цито-кшом, що поряд iз CTGF стимулюе переход ПЗК у ак-тивний стан — мiофiбробластоподiбний фенотип, екс-пресiю колагену I типу та модулюе гомеостаз ключових елементiв ЕЦМ [23]. Пщвищення в тканинах TGF-ß1 при фiброгенезi вже доведено численними дослодження-ми. Castilla et al. встановили, що експресiя мРНК TGF-ß1
тюно корелюе з експресiею мРНК проколагену I, III типу та шдексом пстолопчно! активност [24]. Y. Qu, L. Zong, M. Xu з колегами в експеримент на щурах показали, що ГЛ пригшчуе транскрипцш мРНК та синтез цих ввддв колагену у цитоплазмО гепатоцитав за рахунок руйнуван-ня сигнальних шляхов TGF-ß/Smad [25].
ГЛ е потужним антифОбротичним засобом i завдяки впливу на Омунш клогани. Так, C.T. Tu, J. Li, F.P. Wang дослоджували ефект ГЛ на Т-клггани в печшш та се-лезшщ мишей в експеримент шсля ди' конканавалшу протягом 8 тижшв. МишО, яы отримували ГЛ, були за-хищеш вод печшкового запалення та фОброзу. ГЛ за-побиав шфтьтрацй' T-хелперами (Th) 1, 2, 17 тишв та регуляторними Т-клоганами (Treg) печшки та се-лезшки в моделО мишачого фОброзу, регулював баланс лОмфоцитав Th1/Th2 та Treg/Th17 Оз водносним домшу-ванням в печшш лшш Th1 i Treg. КрОм того, под дОею ГЛ подвищувалися рОвш антифОбротичних цитоышв штерферону у (IFN-y) та штерлейкшу (IL) 10. Автори показали вплив ГЛ на сигнальш шляхи, завдяки яким регулюеться транскрипшя цитоышв та синтез мРНК у ядрО гепатоцитав [26].
У процеш синтезу мюфОбробластами патолопчно-го колагену водбуваеться деградащя нормального матриксу в екстрацелюлярному простора Так, активоваш ПЗК генерують металопротешази (МПП) 2, 3, 9, яы руйнують базальну мембрану, водбуваеться додаткове залучення запальних клотин до мюця ураження [27— 29]. У вищевказаному дослодженш Bo Liang, Xiao-Ling Guo, Jing Jin та ствавт. було показано, що лшування ГЛ зменшувало експресш цих металопроте!наз, при-зводило до зниження запальних сигналОв та запобиало пошкодженню ендотелш у просторО Дюсе [17].
Глiциризин при 0i6po3i печiнки BipycHoro походження
Водомо, що хрошчне ураження гепатотропними вОрусами — один Оз головних факторОв ризику фОбро-зу печшки [30]. Незважаючи на розвиток ефективних противОрусних засобОв прямо! дй', популяцшш рОвш ерадикацй' неможливо буде досягнути ще деылька де-сятирОч. Тому гальмування фОброзу печшки в ще! ка-тегорй' пащентав ще залишаеться досить актуальною задачею. ВОрусш гени та протеши можуть прямо або побОчно впливати на активацОю ПЗК. I хоча вОрус гепатиту С не шфшуе саме ПЗК, його ядерш та структурно протеши шдукують запальш та профОбротичш шляхи, що дшть на ПЗК. ВОрус С впливае на активнють ПЗК, а отже, i на фОброгенез за допомогою деылькох меха-шзмОв. Ядерний антиген вОрусу стимулюе експресш штерлейыну-34 та фактора росту макрофапв (M-CSF). ЦО два цитокОни промотують дозрОвання периферич-них моноцилв до макрофапв, а останш, у свою чергу, е стимуляторами ПЗК за допомогою TGF-ß1 та фактора росту тромбоципв бета (PDGF-ß). КрОм того, макрофаги роблять внесок у розвиток фОброзу, стимулюю-чи синтез матриксно! металопротешази 1 (ММР-1) та пригнОчуючи синтез антифОброгенного цитокОну — IFN-y натуральними ылерами (NK) [31, 32]. КрОм того,
фpaгменти вipусу С стимулюють експpесiю пpотеïну позaклiтинного мaтpиксу — тpомбоспондину-1, що впливae на жоpсткiсть ЕЦМ, та поглиблюють явища ПГ [33, 35].
Щодо гепатиту, асоцшованого з вipусом В, то, як показано в експеpиментaльниx дослiдженняx, фpaг-мент ядеpноï оболонки вipусу — HBeAg безпосеpедньо iндукуe aктивaцiю та пpолiфеpaцiю ПЗК у щуpiв in vitro чеpез TGFß, а ядеpнi пpотеïни core та X активують кль тини людини LX-2 чеpез фaктоp pосту тpомбоцитiв (PDGFß) [34].
Ноpмaлiзaцiя piвня тpaнсaмiнaз у xвоpиx на xpонiч-ний гепатит С (ХГС) шсля лiкувaння ГЛ була щоде-монстpовaнa ще у 90-x pокax [36, 37]. Внутpiшньовенне введення ГЛ знижувало piвнi печiнковиx ензимiв та клiтинне уpaження в iнфiковaниx пaцieнтiв [37, 38]. У дослщженш Melhem та спiвaвт. 50 пaцieнтiв iз ХГС пpотягом 20 тижшв пеpоpaльно отpимувaли сумiш семи антиоксиданпв (ГЛ, шизaндpa, силiмapин, лiпоe-ва кислота, aскоpбiновa кислота, L-глутaтiон та альфа-токофеpол), що супpоводжувaлось внутpiшньовенним введенням ГЛ двiчi на тиждень пpотягом пеpшиx 10 тижнiв. У пaцieнтiв вщшчалося зниження активнос-ri печiнковиx феpментiв до ноpмaльниx piвнiв у 44 % випадтв, 25 % xropra пpодемонстpувaли зниження вь pусного навантаження бiльше нiж на один логapифм. Гiстологiчне покpaщення було зафшсовано у 36,1 % пaцieнтiв [39].
Дослщження, що пpоводились у xpamax Азй' та 6в-pопи, довели, що викоpистaння ГЛ у пaцieнтiв iз ХГС пpизводило до зменшення нещозапалення та актив-ностi тpaнсaмiнaз. Ефект спостеpiгaвся також у m^e^ тiв iз вiдсутнiстю вiдповiдi на теpaпiю iнтеpфеpонaми. Зниження piвня тpaнсaмiнaз було швидким, лiнiйним та стшким у pежимi тpи iнфузiï на тиждень щи piз-нiй тpивaлостi теpaпiï [36, 37, 40]. Автоpи дослщжен-ня пов'язували ефект iз пpямим зв'язуванням ГЛ iз компонентом клiтинниx мембpaн — лiпокоpтином-1. Кpiм того, ГЛ беpе участь у фосфоpиляцiï тaкиx щоза-пальния ензимiв, як фосфолiпaзa А2, що e початковим феpментом у метaболiчнiй системi apaxiдоновоï кисло-ти, та лшоксигеназа, яка спpияe пpодукцiï зaпaльниx медiaтоpiв. У подальшому ГЛ та його rox^m iнгiбують пpодукцiю xемокiнiв IL-8 та еотаксину, ят e потужни-ми xемоaтpaктaнтaми, що посилюють запалення, залу-чаючи до нього лейкоцити [41].
Бтьша частина iнфоpмaцiï щодо да поxiдниx глщи-pизиновоï кислоти отpимaнa в кpaïнax Азй'. Але одне з найбтьшия та тpивaлiшиx пpоспективниx дослiджень було пpоведене на eвpопейськиx пaцieнтax. Вивчалась ефективнiсть застосування ГЛ у xвоpиx на ХГС, ят або не отpимaли вщповщь на стaндapтну в той час теpaпiю iнтеpфеpонaми та pибaвipином, або мали ^отитка-зання до meï теpaпiï. Ця тpетя фаза ктшчник вищобу-вань ГЛ пpоxодилa у 73 центpax 11 eвpопейськиx ^parn (Укpaïнa в ïx числi) за участю 379 пaцieнтiв пpотягом 4 pокiв (iз жовтня 2002 по квггень 2006). Пеpшою фазою 52-тижневого куpсу було 12 тижнiв подвшного слшо-го, дpугою — 40 тижшв в^д^итого дослiдження ГЛ. !з
плацебо поpiвнювaлось 3- та 5^азове внуфшньовен-не введення пpепapaту. Число пaцieнтiв iз зниженням АЛТ бтьше 50 % пiсля 12 тижшв було вipогiдно бть-шим незалежно вiд кpaтностi введення ГЛ поpiвняно з плацебо: 5 paзiв на тиждень у 28,7 % xвоpиx (p < 0,0001), 3 paзи на тиждень — у 29,0 % пaцieнтiв (p < 0,0001) та в ^уш плацебо — у 7,0 %. Частка вщ загально!' кiлькостi xвоpиx зi зменшенням нещозапалення пiсля 52 тижнiв становила 44,9 % iз 5-тижневим та 46,0 % — iз 3-тижне-вим введенням пpепapaту вiдповiдно. Пеpеносимiсть ГЛ була зaдовiльною пpотягом усього тpивaлого œpi-оду лiкувaння [42].
Тpивaле, пpотягом 12 мiсяцiв, внутpiшньовенне введення пpепapaту, до складу якого вxодить ГЛ, що-демонстpувaло позитивний ефект щодо pегpесу xpонiч-ного гепатиту В (ХГВ) ще у 1992 p. У половини xвоpиx, у якж визначався позитивний НВеАg, виникла сеpо-конвеpсiя в антитта, а гiстологiчне дослiдження ви-явило зниження активност зaxвоpювaння [43]. Тим не менше дослiдженнями H. Sato, W. Goto, J. Yamamura, M. Kurorawa та сшвавт. визначено, що тльки певна концентpaцiя ГЛ здатна пpигнiчувaти експpесiю гепа-тоцитами HBsAg. Саме тому aвтоpи вважають бтьш доцiльним внутpiшньовенне введення пpепapaту щи лiкувaннi ХГВ зaмiсть його ентеpaльного пpизнaчення [44]. Дванадцять pокiв потому китайсьт вченi вивча-ли вплив piзниx доз ГЛ на ексщесш НВеAg, Toll-like-pецептоpiв 2, 4 та змшу кiлькостi ДНК вipусу в експе-pиментi. Ученi дшшли висновку, що ГЛ у piзниx дозax може як пpомотувaти, так i пpигнiчувaти синтез анти-гешв та pеплiкaцiю вipусу [45].
У 2017 pоцi опублiковaнi pезультaти да ГЛ на показ-ники виживaностi у 60 xвоpиx iз шсфою декомпенса-цieю ХГВ. Пaцieнти були pозподiленi на гpупи: пеpшa отpимувaлa специфiчне лiкувaння (тенофовip) та ГЛ, дpугa — тiльки ГЛ. Пеpвиннa кiнцевa точка оцшюва-лася за piвнем тpaнсaмiнaз та моделлю тнцево!' стадй' зaxвоpювaнь печiнки (MELD); втоpинною концевою точкою була загальна смеpтнiсть або необxiднiсть у тpaнсплaнтaцiï печшки. Був зpоблений висновок пpо безпеку та ефективнiсть додавання ГЛ до основного ль кування пpи шсфШ декомпенсацй' [46].
Спiльне викоpистaння ентекaвipу iз ГЛ демонстpуe бiльш значущий теpaпевтичний ефект та бiльш низьт piвнi печiнкового уpaження нaвiть в iмунодепpесив-ниx пaцieнтiв пiсля xiмiотеpaпiï [47]. Вивченням змiн фapмaкокiнетики ентекaвipу, його pозподiлення у тка-нинax та клiтинax пpи додатковому викоpистaннi ГЛ та пpичин синеpгiзму цж двоx пpепapaтiв зайнялись Q. Chen, H. Chen, W. Wang iз колегами. Було показано, що пеpвинний активний метaболiт ГЛ — зинова кислота не впливae на фapмaкокiнетику енте-кaвipу, але спpияe акумуляцй' пpепapaту в гепaтоцитax, збiльшуe його pозподiлення в цитоплaзмi та ядpax, чим посилюe пpотивipусну aктивнiсть. Ця синеpгетичнa aктивнiсть вiдбувaeться нaсaмпеpед унaслiдок iнгiбу-ючого ефекту глiциpизиновоï кислоти на мембpaннi бiлки-тpaнспоpтеpи MRP4 та BCRP, якi виводять енте-кaвip iз гепaтоцитiв [48].
ГЛ та запоб^ання розвитку гепатоцелюлярноТ карциноми
1снують данi про зменшення випадыв гепатоцелю-лярно! карциноми (ГЦК) при тривалому використан-ш ГЛ [49, 50]. Його роль у пригшченш канцерогенезу полягае в здатност впливати на активнiсть факторiв транскрипци AP-1/TATA, як! блокують синтез дефек-тних клгган Гз злояысним потенцiалом [51]. Експери-ментальнi дослгдження Shiota et al. на моделГ канцерогенезу (шд впливом гепатотоксину даетилнпрозамшу) продемонстрували, що активнють АСТ i рГвш альбуш-ну вГропдно покращувались, а випадки ГЦК були ниж-чими у груш тварин, що додатково отримувала ГЛ [52].
Звюно, що проспективш спостереження за розви-тком ГЦК на людях утруднен! за етичними та медич-ними чинниками. Саме тому бгльшють дослгджень за участю хворих мають ретроспективний характер.
У мультицентровому подвшному слшому до-слгдженш вивчався вплив шфузш Stronger Neo-Minophagen (SNMC) — препарату, що мютить ГЛ, на бь охГмГчну активнють та частоту розвитку цирозу печшки та ГЦК (перюд спостереження 13—15 роив) у пащенпв Гз хрошчними вГрусними гепатитами. Активнють АЛТ зменшувалась у пащенпв, яы отримували SNMC в доз! 40 мл/добу протягом 4 тижшв вГропдно бгльшою мГрою (p < 0,001), шж у груш контролю, що отримувала плацебо. Введення SNMC в доз! 100 мл/добу протягом 8 тижшв покращувало печшкову гютолопю в 40 пащен-пв Гз хрошчним гепатитом паралельно Гз покращенням рГвня АЛТ Цироз печшки рееструвався менш часто в 178 пащентав шсля тривалого вживання SNMC, шж у 100 хворих групи контролю (28 проти 40 % до 13 року спостереження, p < 0,002). Випадки ГЦК реестрували-ся значно ргдше у груш пащентав з тривалим вживан-ням SNMC, шж у 109 хворих групи контролю (13 проти 25 % тсля 15 роив спостереження, p < 0,002) [36, 49].
Ikeda ретроспективно проаналГзував даш 346 пащ-ентав Гз хрошчними гепатитами з високою бюхгмГчною активнютю, 244 Гз яких отримали ш'екци ГЛ. РГвш канцерогенезу в груш пролшованих та нелшованих стано-вили 13,3 та 26,9 % через 5 роив та 21,5 i 35,5 % — тсля 10 роив спостереження вгдповгдно [53].
Метою дослгдження було ощнити ефективнють ГЛ у зниженш числа випадыв ГЦК протягом тривалого спостереження шсля вГдсутньо! вгдповщ. Шдерланд-ськими вченими було проаналГзовано дат пащенпв 12 великих японських гостталГв мГж 1990 та 1995 роками, яы не продемонстрували стшко! вгдповщ на штерфе-ронотерашю. Дослгдження включало 1093 пащенти. Протягом нетривалого перюду спостереження (у се-редньому 6,1 ± 1,8 року) у 107 пащентав розвинулася ГЦК. За допомогою Кокс-регресивного аналГзу було показано, що вш, чоловГча стать, висоы рГвш АЛТ та виражений фГброз були асоцшованими з ризиком розвитку ГЦК. У той же час вгдповгдь на лГкування ГЛ, що була визначена як зниження АЛТ до рГвня менше шж 1,5 верхньо! межи норми, вГропдно асоцшвалася зГ зниженням числа випадыв ГЦК: сшввгдношення ри-зику становило 0,39 (95% довГрчий штервал (Д1) 0,21—
0,72; p < 0,01). Дослiдження показало, що у хворих на ХГС Í3 фiброзом 3 та 4 стадй' та вiдсутньою вiрусологiч-ною вщповщдю на iнтерферонотерапiю вживання ГЛ може зменшити частоту ГЦК за умови нормал1зацй' на терапй' рiвнiв АЛТ [50].
Таким чином, глщиризин, як основна дшча речо-вина екстракту кореня солодки, е потужним антифь бротичним засобом, що втiлюе терапевтичну даю через пригнiчення активацй' головних продуценпв патоло-гiчного ЕЦМ. Основними властивостями ГЛ е пригшчення апоптозу гепатоцитав та збтьшення апоптозу активованих зiрчастих кпiтин шляхом впливу на експресш патолопчних цитоышв, зменшення некрозапа-лення та гальмування канцерогенезу.
На вггчизняному фармацевтичному ринку глщиризин представлений тд торговою назвою Гепари-зин, випускаеться у 2 формах — ампули (мютять 40 мг глщиризину, 400 мг глщину, 20 мг цистешу) i капсули (25 мг глщиризину, 25 мг глщину, 25 мг метюшну).
Уведення глщину до складу Гепаризину перешко-джае виникненню побiчних ефектiв при тривалiй терапй' та посилюе антиоксидантну дiю; цистеш/метюнш iнактивують вiльнi радикали й покращують переноси-мiсть препарату.
Гепаризин чинить гепатопротекторну, протизапаль-ну, антифiбротичну, антиоксидантну, антиканцероген-ну, противiрусну й iмуномодулюючу дiю та рекомен-дований для ефективно! та безпечно! профилактики/ лiкування фiброзу печiнки, цирозу печшки та ГЦК.
Конфлшт iHTepeciB. Не заявлений.
References
1. Böttcher K, Pinzani M. Pathophysiology of liver fibrosis and the methodological barriers to the development of anti-fibrogen-ic agents. Adv Drug Deliv Rev. 2017 Nov 1; 121:3-8. doi: 10.1016/j. addr. 2017.05.016.
2. Arthur MJ, Mann DA, Iredale JP. Tissue inhibitors of metallo-proteinases, hepatic stellate cells and liver fibrosis. J Gastroenterol Hepatol. 1998 Sep;13 Suppl:S33-8.
3. Gressner AMI, Bachem MG. Molecular mechanisms of liver fibrogenesis — a homage to the role of activated fat-storing cells. Digestion. 1995;56(5):335-46. DOI: 10.1159/000201257.
4. García-Pagán JC, Gracia-Sancho J, Bosch J. Functional aspects on the pathophysiology of portal hypertension in cirrhosis. J Hepatol. 2012Aug;57(2):458-61. doi: 10.1016/j.jhep.2012.03.007.
5. Kisseleva T, Brenner DA. The phenotypic fate and functional role for bone marrow-derived stem cells in liver fibrosis. J Hepatol. 2012 Apr;56(4):965-72. doi: 10.1016/j.jhep.2011.09.021.
6. Li Y, Wang J, Asahina K. Mesothelial cells give rise to hepatic stellate cells and myofibroblasts via mesothelial-mesenchymal transition in liver injury. Proc Natl Acad Sci U SA. 2013 Feb 5;110(6):2324-9. doi: 10.1073/pnas.1214136110.
7. Higashi T, Friedman SL, Hoshida Y. Hepatic stellate cells as key target in liverfibrosis. Adv Drug Deliv Rev. 2017 Nov 1;121:27-42. doi: 10.1016/j.addr. 2017.05.007.
8. Scholten D1, Weiskirchen R. Questioning the challenging role of epithelial-to-mesenchymal transition in liver injury. Hepatology. 2011
Mar;53(3):1048-51. doi: 10.1002/hep.24191.
9. Chu AS, Diaz R, Hui JJ, et al. Lineage tracing demonstrates no evidence of cholangiocyte epithelial-to-mesenchymal transition in murine models of hepatic fibrosis. Hepatology. 2011 May;53(5):1685-95. doi: 101002/hep.24206.
10. Friedman SL. Mechanisms of Hepatic Fibrogenesis. Gastroenterology. 2008May;134(6):1655-69. doi: 10.1053/j.gastro.2008.03.003.
11. Friedman SL. Hepatic stellate cells: protean, multifunctional, and enigmatic cells of the liver. Physiol Rev. 2008 Jan;88(1):125-72. doi: 101152/physrev. 00013.2007.
12. Friedman SL. Molecular regulation of hepatic fibrosis, an integrated cellular response to tissue injury. J Biol Chem. 2000 Jan 28;275(4):2247-50.
13. Li JT, Liao ZX, Ping J, Xu D, Wang H. Molecular mechanism of hepatic stellate cell activation and antifibrotic therapeutic strategies. J Gastroenterol. 2008;43(6):419-28. doi: 10.1007/s00535-008-2180-y.
14. Wang L, Yang R, Yuan B, Liu Y, Liu C. The antiviral and antimicrobial activities of licorice, awidely-used Chinese herb. Acta Pharm SinB. 2015 Jul;5(4):310-5. doi: 10.1016/j.apsb.2015.05.005.
15. Dixon LJ, Berk M, Thapaliya S, Papouchado BG, Feldstein AE. Caspase-1-mediated regulation of fibrogenesis in diet-induced ste-atohepatitis. Lab Invest. 2012 May;92(5):713-23. doi: 10.1038/labin-vest.2012.45.
16. Thapaloya S, Wree A, Povero D, et al. Caspase 3 inactiva-tion protects against hepatic cell death and ameliorates fibrogenesis in a diet-induced NASH model. Dig Dis Sci. 2014 Jun;59(6):1197-206. doi: 10.1007/s10620-014-3167-6.
17. Liang B, Guo XL, Jin J, Ma YC, Feng ZQ. Glycyrrhizic acid inhibits apoptosis and fibrosis in carbon-tetrachloride-induced rat liver injury. World J Gastroenterol. 2015 May 7;21(17):5271-80. doi: 10.3748/ wjg.v21.i17.5271.
18. Vousden KH, Lu X. Live or let die: the cell's response to p53. Nat Rev Cancer. 2002 Aug;2(8):594-604. doi: 10.1038/nrc864.
19. Guo XL, Liang B, Wang XW, et al. Glycyrrhizic acid attenuates CClO-induced hepatocyte apoptosis in rats via a p53-mediatedpathway. World J Gastroenterol. 2013 Jun 28;19(24):3781-91. doi: 10.3748/wjg. v19.i24.3781.
20. Qu Y, Chen WH, Zong L, Xu MY, Lu LG. 18a-Glycyrrhizin induces apoptosis and suppresses activation of rat hepatic stellate cells. MedSciMonit. 2012 Jan;18(1):BR24-32.
21. Karsdal MA, Nielsen SH, Leeming DJ, et al. The good and the bad collagens of fibrosis—Their role in signaling and organ function. Adv DrugDelivRev. 2017Nov 1;121:43-56. doi: 10.1016/j.addr.2017.07.014.
22. Gressner OA, Lahme B, Demirci I, Gressner AM, Weiskirchen R. Differential effects of TGF-beta on connective tissue growth factor (CTGF/CCN2) expression in hepatic stellate cells and hepatocytes. J Hepatol. 2007Nov;47(5):699-710. DOI: 10.1016/j.jhep.2007.05.015.
23. Gomes LR, Terra LF, Wailemann RA, Labriola L, Sogayar MC. TGF-ß1 modulates the homeostasis between MMPs and MMP inhibitors through p38 MAPK and ERK1/2 in highly invasive breast cancer cells. BMC Cancer. 2012 Jan 19;12:26. doi: 10.1186/1471-2407-12-26.
24. Castilla A, Prieto J, Fausto N. Transforming Growth Factors ß1 and a in Chronic Liver Disease Effects of Interferon Alfa Therapy. N Engl J Med. 1991 Apr 4;324(14):933-40. doi: 10.1056/ NEJM199104043241401.
25. Qu Y, ZongL, XuM, Dong Y, LuL. Effects of 18a-glycyrrhizin on TGF-ß1/Smad signaling pathway in rats with carbon tetrachloride-in-duced liver fibrosis. Int J Clin Exp Pathol. 2015 Feb 1;8(2):1292-301.
26. Tu CT, Li J, Wang FP, Li L, Wang JY, Jiang W. Glycyrrhi-
zin regulates CD4+T cell response during liver fibrogenesis via JNK, ERK andPI3K/AKTpathway. Int Immunopharmacol. 2012 Dec;14(4):410-21. doi: 10.1016/j.intimp.2012.08.013.
27. Wynn TA. Cellular and molecular mechanisms of fibrosis. J Pathol. 2008 Jan;214(2):199-210. doi: 10.1002/path.2277.
28. Brenner DA. Molecular pathogenesis of liver fibrosis. Trans Am Clin Climatol Assoc. 2009;120:361-8.
29. Cohen-Naftaly M, Friedman SL. Current status of novel antifi-brotic therapies in patients with chronic liver disease. Therap Adv Gastro-enterol. 2011 Nov;4(6):391-417. doi: 10.1177/1756283X11413002.
30. Stanaway JD, Flaxman AD, Naghavi M, et al. The global burden of viral hepatitis from 1990 to 2013: findings from the Global Burden of Disease Study 2013. Lancet. 2016 Sep 10;388(10049):1081-1088. doi: 10.1016/S0140-6736(16)30579-7.
31. Preisser L, Miot C, Le Guillou-Guillemette H, et al. IL-34 and macrophage colony-stimulating factor are overexpressed in hepa-titis C virusfibrosis and induce profibrotic macrophages that promote collagen synthesis by hepatic stellate cells. Hepatology. 2014 Dec;60(6):1879-90. doi: 10.1002/hep.27328.
32. Presser LD, McRae S, Waris G. Activation of TGF-beta1 promoter by hepatitis C virus-induced AP-1 andSp1: role of TGF-beta1 in hepatic stellate cell activation and invasion. PLoS One. 2013;8(2):e56367. doi: 10.1371/journal.pone.0056367.
33. Benzoubir N, Lejamtel C, Battaglia S, et al. HCV core-mediated activation of latent TGF-beta via thrombospondin drives the crosstalk between hepatocytes and stromal environment. J Hepatol. 2013 Dec;59(6):1160-8. doi: 10.1016/j.jhep.2013.07.036.
34. Zan Y, Zhang Y, Tien P. Hepatitis B virus e antigen induces activation of rat hepatic stellate cells. Biochem Biophys Res Commun. 2013 Jun 7;435(3):391-6. doi: 10.1016/j.bbrc.2013.04.098.
35. Lozano-Sepulveda SA, Bryan-Marrugo OL, Cordova-Fletes C, Gutierrez-Ruiz MC, Rivas-Estilla AM. Oxidative stress modulation in hepatitis C virus infected Cells. World J Hepatol. 2015 Dec 18;7(29):2880-9. doi: 10.4254/wjh.v7.i29.2880.
36. Ara.se Y, Ikeda K, Murashima N, et al. The long term efficacy of glycyrrhizin in chronic hepatitis C patients. Cancer. 1997 Apr 15;79(8):1494-500.
37. vanRossum TG, VultoAG, Hop WC, Brouwer JT, NiestersHG, Schalm SW. Intravenous glycyrrhizin for the treatment of chronic hepatitis C: a double-blind, randomized, placebo-controlled phase I/II trial. J Gastroenterol Hepatol. 1999 Nov;14(11):1093-9. doi: 10.1046/j.1440-1746.1999.02008.x.
38. Abe Y, Ueda T, Kato T, Kohli Y. Effectiveness of interferon, glycyrrhizin combination therapy in patients with chronic hepatitis C. Ni-hon Rinsho. 1994 Jul;52(7):1817-22.
39. Melhem A, Stern M, Shibolet O, et al. Treatment of chronic hepatitis C virus infection via antioxidants:results of a phase I clinical trial. J Clin Gastroenterol. 2005 Sep;39(8):737-42. doi: 10.1097/01. mcg.0000174023.7347.
40. Orlent H, Hansen BE, Willems M, et al. Biochemical and his-tological effects of 26 weeks of glycyrrhizin treatment in chronic hepatitis C: a randomized phase II trial. J Hepatol. 2006 Oct;45(4):539-46. doi: 10.1016/j.jhep.2006.05.015.
41. Matsui S, Matsumoto H, Sonoda Y, et al. Glycyrrhizin and related com-pounds down-regulate production of inflammatory chemokines IL-8 and eotaxin 1 in a human lung fibroblast cell line. Int Immunopharmacol. 2004Dec 15;4(13):1633-44. doi: 10.1016/j.intimp.2004.07.023.
42. Manns MP, Wedemeyer H, Singer A, et al. Glycyrrhizin in patients who failed previous interferon alpha-based therapies: biochemical
and histological effects after 52 weeks. J Viral Hepat. 2012 Aug;19(8):537-46. doi: 10.1111/j.1365-2893.2011.01579.x.
43. Eisenburg J. Treatment of chronic hepatitis B. Part 2: Effect of glycyrrhizic acid on the course of illness. Fortschr Med. 1992 Jul 30;110(21):395-8. (in German).
44. Sato H, Goto W, Yamamura J, et al. Therapeutic basis of glyc-yrrhizin on chronic hepatitisB. AntiviralRes.1996May;30(2-3):171-7.
45. Li YW, Yang HZ, Ke QS, Chen W, Chen XJ. Effects of glyc-yrrhizin on the expression of hepatitis B virus and Toll like receptors 2,4 in HepG2.2.15 cells expressing low HBsAg. Zong Yao Cai 2008 Mar;31(3):403-7. (in Chinese).
46. Hung CH, Kee KM, Chen CH, et al. A Randomized Controlled Trial of Glycyrrhizin Plus Tenofovir vs. Tenofovir in Chronic Hepatitis B with Severe Acute Exacerbation. Clin Transl Gastroenterol. 2017 Jun 29;8(6):e104. doi: 10.1038/ctg.2017.29.
4 7. Kang FB, Wang L, Sun DX. Hepatitis B virus infection in an HBsAb-positive lymphoma patient who received chemotherapy: A case report. Medicine (Baltimore). 2017 Nov;96(44):e8518. doi: 10.1097/ MD.0000000000008518.
48. Chen Q, Chen H, Wang W, et al. Glycyrrhetic acid, but not glycyrrhizic acid, strengthened entecavir activity by promoting its subcellular distribution in the liver via efflux inhibition. Eur J Pharm Sci.
2017 Aug 30;106:313-327. doi: 10.1016/j.ejps.2017.06.015.
49. Kumada H. Long-term treatment of chronic hepatitis C with glycyrrhizin [stronger neo-minophagen C (SNMC)] for preventing liver cirrhosis and hepatocellular carcinoma. Oncology. 2002;62 Suppl 1:94100. doi: 10.1159/000048283.
50. Veldt BJ, Hansen BE, Ikeda K, Verhey E, Suzuki H, Schalm SW. Long-term clinical outcome and effect of gly-cyrrhizin in 1093 chronic hepatitis C patients with non-response or relapse to interferon. Scand Scand J Gastroenterol. 2006 Sep;41(9): 1087-94. doi: 10.1080/00365520600641365.
51. Hsiang CY, Lai IL, Chao DC, Ho TY. Differential regulation of activator protein 1 activity by glycyrrhizin. Life Sci. 2002 Feb 22;70(14):1643-56.
52. Shiota G, Harada K, Ishida M, et al. Inhibition of hepatocellular carcinoma by glycyrrhizin in diethylnitrosamine-treated mice. Carcinogenesis. 1999 Jan;20(1):59-63. doi: 10.1093/carcin/20.1.59.
53. Ikeda K. Glycyrrhizin injection therapy prevents hepatocellular carcinogenesis in patients with interferon-resistant active chronic hepatitis C. Hepatol Res. 2007 Sep;37 Suppl 2:S287-93. doi: 10.1111/j.1872-034X.2007.00199.x.
OTpuMaHO 03.06.2018 ■
Степанов Ю.М.1, Ягмур В.Б.1, Саленко А.В.2
1 ГУ «Институт гастроэнтерологии НАМН Украины», г. Днепр, Украина
2 Государственное учреждение «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины», г. Днепр, Украина
Глицирризиновая кислота: патофизиологические аспекты формирования фиброза и эффективность в лечении болезней печени
Резюме. В обзорной статье приведены современные данные относительно факторов возникновения и развития фиброза печени. Это состояние обусловлено чрезмерным накоплением внеклеточного матрикса, продуцентом которого являются преимущественно печеночные звездчатые клетки, которые при активации приобретают возможность продуцировать патологический коллаген I и III типов. Откладывание фибриллярной ткани и коллагена в пространстве Диссе приводит к появлению базальной мембраны в эпителии синусоидов, в результате чего происходит их капилляризация. Портальная гипертензия усугубляется возникновением эндотелиальной дисфункции и патологической продукцией вазоконстрикто-ров. Дальнейшее прогрессирование фиброза печени является фактором риска возникновения цирроза и даже гепатоцел-
люлярной карциномы. Приведены данные исследований антифибротических свойств глицирризина — препарата растительного происхождения. Почти 40-летняя история официального изучения доказала его противовоспалительные, противовирусные, антифибротические свойства. Терапевтический эффект глицирризина осуществляется благодаря воздействию на иммунные клетки, торможению апоптоза гепатоцитов, а также ускорению апоптоза патологически активированных звездчатых клеток. Избирательным влиянием на факторы транскрипции можно объяснить антиканцерогенный эффект препарата при длительном течении вирусных гепатитов.
Ключевые слова: фиброз; глицирризин; апоптоз; печеночные звездчатые клетки; коллаген; канцерогенез; обзор
Yu.M. Stepanov1, V.B. Yagmur1, A.V. Salenko2
1 State Institution "Institute of Gastroenterology of the National Academy of Medical Sciences of Ukraine", Dnipro, Ukraine
2 State Institution "Dnipropetrovsk Medical Academy of the Ministry of Health of Ukraine", Dnipro, Ukraine
Glycyrrizinic acid: pathophysiological aspects of fibrosis formation and effectiveness in treatment of liver diseases
Abstract. The review article presents current data on the causes of the onset and development of liver fibrosis. This condition is due to excessive accumulation of the extracellular matrix, the producer of which is mainly hepatic stellate cells that, upon activation, can produce pathological collagen types I and III. The deposition of fibrillar tissue and collagen in the Disse space leads to the appearance of a basal membrane in the epithelium of the sinusoids that results in their capillarization. Portal hypertension is aggravated by endothelial dysfunction and pathological production of vasoconstrictors. Further progression of liver fibrosis is a risk factor for cirrhosis and even hepatocellular carcinoma. The
data of studies on antifibrotic properties of glycyrrhizin, a herbal preparation, are given. Almost 40-year history of official study has proved its anti-inflammatory, antiviral, antifibrotic properties. The therapeutic effect of glycyrrhizin is due to the impact on immune cells, inhibition of hepatocyte apoptosis, and, on the contrary, to the acceleration of apoptosis of pathologically activated stellate cells. A selective influence on the transcription factors can explain the anticarcinogenic effect of the drug in case of chronic course of viral hepatitis.
Keywords: fibrosis; glycyrrhizin; apoptosis; hepatic stellate cells; collagen; carcinogenesis; review
