Научная статья на тему 'Глиатилин в лечении критических состояний с синдромом полиорганной недостаточности и энцефалопатией'

Глиатилин в лечении критических состояний с синдромом полиорганной недостаточности и энцефалопатией Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
1231
124
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
Журнал
Нервные болезни
ВАК
Область наук
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Софья Алексеевна Румянцева, Наталья Георгиевна Беневольская, Анатолий Иванович Федин

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Текст научной работы на тему «Глиатилин в лечении критических состояний с синдромом полиорганной недостаточности и энцефалопатией»

Глиатилин в лечении критических состояний с синдромом полиорганной недостаточности и энцефалопатией

С.А. Румянцева, Н.Г. Беневольская, А.И. Федин

В основе неврологических расстройств у больных с критическими состояниями различного генеза (нарушения системной гемодинамики, кро-вопотеря, шок, постнаркозные осложнения, клиническая смерть, тяжелые эндотоксикозы) лежат ишемические и гипоксические поражения головного мозга, провоцирующиеся срывами ауторегуляции церебрального кровотока на фоне цитокиновых повреждений агрессивными медиаторами критического состояния. Каскад постги-поксических расстройств прямо коррелирует со степенью снижения церебрального кровотока, приводящего к дестабилизации мембран ней-роглиальных комплексов и глутамат-ному выбросу. В то же время нейро-нально-глиальный морфологически необратимый апоптоз развивается только в случаях утраты холинергичес-кой нейротрансмиттерной системой своих функциональных возможностей со стойкой рецепторной синаптичес-кой деполяризацией [1].

Дезинтеграция деятельности мозга в результате депрессии рецептор-ной синаптической холинергической

передачи является главной причиной возникновения и прогрессирования коматозных состояний при критических состояниях любой этиологии, прежде всего при тяжелых постгипок-сических расстройствах. Выраженные церебральные расстройства во многом определяют возникновение у больных с критическими состояниями гипоксического и травматического ге-неза синдрома полиорганной недостаточности (СПОН), в том числе в результате утраты мозгом регуляторно-трофических влияний на соматическую сферу [2-4].

Летальность при СПОН, рассматривающемся как крайняя степень мультиорганной дисфункции, возникает у пациентов, перенесших критическое состояние любого генеза, в результате массивного поражения тканей и органов агрессивными цитоки-нами и эйкосаноидами в случаях индивидуально низкой резистентности к ним. При поражении 3-4 систем органов летальность составляет до 80-90%, а нарушения сознания и рассеянная очаговая церебральная симптоматика, т.е. симптомы неврологических проявлений СПОН, имеют место у 94% больных [5].

Постгипоксические церебральные расстройства могут определять тяжесть клинических проявлений и исходы тяжелых критических состояний без первичного поражения мозга (кровопотеря с явлениями циркуля-торной гипоксии, наркозные осложнения, нарушения альвеолярной вентиляции), а также усугублять у больных данных групп тяжесть течения СПОН.

Критериями оценки выраженности энцефалопатии являются динамика состояния сознания и функциональной активности головного мозга по данным количественных методов анализа ЭЭГ. Электроэнцефалограмма отражает как очаговые церебральные изменения, так и выраженность диффузных функциональных расстройств. Как показано в исследованиях ряда авторов, суммарная мощность спектра ЭЭГ коррелирует с уровнем мозгового кровотока и метаболизма [6-10].

Каскадная динамика развития постгипоксических церебральных расстройств у больных, перенесших критические состояния, вовлеченность в этот процесс широкого спектра функционально-метаболических систем объясняют сложность решения вопросов, связанных с выбором тактики лечения.

В последние годы в терапии больных с церебральными поражениями стали применяться фармакологические средства, влияющие на нейроме-диаторные системы головного мозга, в том числе на холинергические системы [11].

Целью данной работы является изучение клинической эффективности препарата глиатилин, включенного в комплекс интенсивной терапии больных, перенесших критические состояния с развитием энцефалопатии различной степени тяжести.

Холинергические нейромедиатор-ные системы способны играть модулирующую роль и ограждать нейроны от избыточного воздействия катехола-минов, цитокинов и других медиато-

Софья Алексеевна Румянцева -

канд. мед. наук, доцент кафедры неврологии и нейрохирургии ФУВ РГМУ.

Наталья Георгиевна Беневоль-ская - невролог-реаниматолог городской клинической больницы № 15 им. О.М. Филатова. Анатолий Иванович Федин - профессор, зав. кафедрой неврологии и нейрохирургии ФУВ РГМУ, руководитель Центра нейрореабилита-ции и эпилепсии МЗ РФ.

Таблица 1. Причины критических состояний и основные результаты лечения

Причины критических состояний Основная группа* (n = 15) Контрольная группа** | (n = 15)|

Клиническая смерть 3 5

Кровопотеря 7 5

с циркуляторной

гипоксией

Разлитой перитонит 5 5

* Летальность 38,2%, средний койко-день 17. ** Летальность 46,4%, средний койко-день 21.

ров критического состояния. Метаболиты ацетилхолина входят в состав клеточных мембран и обеспечивают их матричные функции, наиболее ранимые в условиях гипоксии и эндоток-сикоза. Одним из современных холи-нергических препаратов является аль-фосцерат холина (глиатилин).

Глиатилин - препарат, содержащий 40,5% холина, способный проникать через гематоэнцефалический барьер и служащий донором для биосинтеза нейротрансмиттера ацетилхолина в пресинаптических мембранах холи-нергических нейронов. Глиатилин, являясь предшественником фосфолипи-дов мембран, участвует в анаболических процессах, ответственных за мембранный и фосфолипидный синтез, оказывая положительное влияние на функциональное состояние мембранных структур путем улучшения цито-скелета нейронов и увеличения биомассы органелл, прежде всего рибосом и митохондрий. Его важным преимуществом является прямое сохранение, а возможно, и увеличение эндогенного пула ацетилхолина.

Материал и методы

В исследование были включены 15 больных с энцефалопатией, развившейся на фоне СПОН в результате

перенесенных критических состояний различного генеза (табл. 1). В инфузионную программу лечения больных данной группы был включен препарат глиатилин. Контрольную группу составили 15 больных со сходной тяжестью энцефалопатии на фоне СПОН. Им проводилось комплексное клинико-лабораторное и инструментальное обследование при интенсивной терапии, не включавшей глиатилин.

В обеих группах больным проводилась комплексная, принятая в отделениях реанимации, инфузионно-корри-гирующая, реопротекторная, антикоа-гулянтная и сосудистая терапия, направленная как на лечение СПОН, так и ее церебральных осложнений. Обследование больных осуществляли при поступлении больного в отделение реанимации, на 2-й, 3-й и 7-й дни после начала терапии глиатилином.

Эффективность лечения препаратом определялась при сравнении до и после лечения следующих показателей: соматическое состояние больного по шкале SAPS, состояние сознания по шкале Глазго (Glasgow coma scale), спектр ЭЭГ. В процессе лечения учитывалась также динамика стандартных клинико-лабораторных показателей.

Биохимические исследования включали в себя определение уровня калия и натрия в плазме, уровней билирубина, мочевины, креатинина, общего белка и альбумина, щелочной фосфатазы, трансаминаз, гаммаглю-таматтрансфераз, сахара крови, уровня МСМ (молекул средней массы) по способу М.Я. Малаховой [12-14], калия и натрия в эритроцитах методом плазменной фотометрии, осмоляр-ности плазмы и мочи, кислотно-ос-

Таблица 2. Динамика состояния больных СПОН в баллах по шкале SAPS на фоне терапии глиатилином и в контрольной группе

Группы больных Фон Сутки

1-е 3-и 5-е 8-е

Основная (глиатилин) 14,4 13,4 12,3 10,8 8,5

Контрольная (стандартная терапия) 14,2 14,2 13,2 12,4 11,5

новного состава. ЭЭГ-контроль осуществляли прикроватным электроэнцефалографом.

Глиатилин вводился внутривенно в количестве 2 г/сут в течение 5 сут с момента прекращения нейровегетатив-ной блокады (обычно на 3-и-6-е сутки от момента развития критического состояния и перевода больного на искусственную вентиляцию легких).

Средний возраст больных составлял 52 ± 3,1 года. В исследование было включено 10 мужчин и 5 женщин в основной группе и 10 мужчин и 5 женщин в контрольной группе.

Результаты лечения

В табл. 1 представлено распределение больных двух групп по нозологическим категориям и основные результаты лечения.

Фоновая тяжесть расстройств сознания у всех больных оценивалась по стандартной шкале Глазго и составляла 8 ± 1 балл, что соответствует депрессии сознания до уровня комы 1-й стадии.

Динамика тяжести состояния

При оценке тяжести соматического состояния больных по шкале SAPS было выявлено, что в обеих группах имела место сходная степень тяжести состояния больных, составлявшая в среднем 14,3 ± 0,1 балла. Все больные основной и контрольной групп относились к тяжелым, так как, согласно правилам пользования шкалой SAPS, к тяжелым относятся пациенты, набравшие более 12 баллов. Динамика клинического состояния по шкале SAPS на фоне применения глиатилина и в контрольной группе представлена в табл. 2.

Клинические исследования показали, что на фоне применения глиати-лина отмечено более быстрое снижение уровня тяжести состояния пациентов по шкале SAPS, при этом необходимо отметить, что максимальный регресс тяжести состояния по шкале SAPS достигался за счет активации состояния сознания, наступавшей на фоне введения глиатилина (через 30-40 мин от начала введения).

Таблица 3. Динамика состояния сознания больных СПОН в баллах по шкале Глазго на фоне терапии глиатилином и в контрольной группе

Группы больных Фон Сутки

1-е 3-и 5-е 8-е

Основная (глиатилин) Контрольная (стандартная терапия) 8 ± 1 8 ± 1 10 ± 1 8 ± 1 12 ± 1 9 ± 1 12 ± 1 10 ± 1 13 ± 1 11 ± 1

Помимо отмеченной более быстрой динамики регресса неврологических синдромов у больных СПОН на фоне применения глиатилина было отмечено уменьшение койко-дня на 4 сут, прежде всего за счет более быстрой активации состояния сознания, а также снижение летальности. В то же время полученные данные по снижению летальности из-за небольшого количества исследований (п = 15 в обеих группах) нуждаются в дальнейшем изучении с привлечением большего числа больных.

Состояние динамики сознания по шкале Глазго на фоне применения гли-атилина у больных с энцефалопатия-ми при СПОН представлено в табл. 3.

Полученные результаты убедительно свидетельствуют о значимой активации состояния сознания при включении глиатилина в комплексную терапию тяжелой энцефалопатии при критических состояниях, вызванных гипоксией и эндотоксикозом, вне зависимости от фонового этиологического фактора. Полученные результаты подтверждают литературные данные о положительном влиянии глиатилина на состояние сознания, в том числе при тяжелых ишемических и травматических поражениях [11].

Динамика спектра ЭЭГ

Всем больным на фоне применения глиатилина проводился также длительный комплексный электроэнцефалографический мониторинг. Характерными фоновыми особенностями спектра ЭЭГ было грубое снижение амплитуды спектра (до 40-60% мощности), наблюдавшееся у 60% больных. Характерным было также значительное нарастание частот в медленноволновом диапазоне с преимущественной выраженностью 5-волн, которые составляли от 50 до

80% общей мощности спектра. В стандартных условиях у здоровых испытуемых выраженность 5-активности составляет не более 15% от суммарной мощности спектра.

На фоне депрессии суммарной мощности спектра со сдвигом частот в медленноволновую его часть у больных с расстройствами сознания до комы 2-й стадии (3 больных) характерны были участки еще более грубой депрессии нативной ЭЭГ и ее спектра с последующим появлением нарастающих по амплитуде медленных волн. Частоты а-диапазона были представлены в среднем в объеме до 15% мощности, частоты р-диапазона - до 5% мощности. В двух случаях у больных с комой 4-й стадии отмечено появление только единичных медленных волн на фоне участков биоэлектрического молчания.

У 5 больных на фоне применения глиатилина (через 30-50 мин после окончания введения) отмечено нарастание амплитуды спектра ЭЭГ до 35% суммарной мощности от исходной за счет активации частот 5-диапазона и 0-диапазона. У 2 больных было отмечено нарастание суммарной мощности спектра ЭЭГ на 25% за счет активации частот а-диапазона. У этих больных нарастание мощности спектра ЭЭГ сопровождалось активацией состояния сознания до более высокого уровня (практически во всех случаях от глубокого сопора до сопора или сонливости) непосредственно на фоне применения глиатилина, через 2-3 ч после окончания инфузии или на 2-е сутки от начала терапии.

У 2 больных с фоновым уровнем сознания до комы 3-4-й стадии и наиболее грубой степенью депрессии энергетического метаболизма по данным ЭЭГ (снижение вольтажа ниже 70-80% от стандартного, наличие

практически только медленноволно-вой части спектра, а также участков биоэлектрического молчания) динамики спектрограмм на фоне применения глиатилина не было и активация состояния сознания не происходила. У этих больных быстро последовал летальный исход.

У 2 больных положительная динамика по данным спектрального анализа ЭЭГ и уровню состояния сознания была отмечена на 5-е сутки от начала применения препарата. У 4 больных с фоновой картиной церебрального гиперметаболизма положительного влияния на состояние сознания и электрогенез мозга препарат не оказывал. Отрицательной динамики клинических симптомов и параметров ЭЭГ в ходе терапии глиатилином ни в одном случае отмечено не было.

У больных с развитием СПОН и энцефалопатии на фоне разлитого перитонита (2 больных) и кровопотери (2 больных) выявлялась электроэнцефалографическая картина церебрального гиперметаболизма с активацией преимущественно медленноволновой части спектра ЭЭГ билатерально до 40% мощности от стандартной. У этих больных последующее течение энцефалопатии было наиболее тяжелым и неблагоприятным, а энцефалографическая реакция на введение глиати-лина была минимальной или отсутствовала.

Полученные данные мониторинга ЭЭГ соответствуют представлениям о депрессии церебрального метаболизма у больных с энцефалопатиями на фоне критического состояния и развития СПОН.

Выводы

Активация состояния сознания у части больных, более быстрый регресс клинических синдромов критического состояния, положительная динамика функциональной активности головного мозга, отмеченная при проведении мониторинга ЭЭГ, позволяют рекомендовать включение глиатилина в комплексную интенсивную терапию у больных с неврологическими осложнениями СПОН. Наиболее целесооб-

разным является применение глиати-лина у больных с фоновой депрессией биоэлектрической активности мозга при спектральном анализе ЭЭГ.

Значение патогенетически направленной нейрометаболической терапии холинотропными препаратами возрастает по мере углубления тяжести энцефалопатий и является оптимальной стратегией для восстановления жизнеспособности нейрональных синаптических структур.

Нейромедиаторная терапия глиа-тилином актуальна при поражениях головного мозга любого генеза с развитием расстройств синаптической передачи, проявляющихся нарушени-

ем сознания, и особенно при возникновении неврологических осложнений

СПОН.

Список литературы

1. Гусев Е.И., Скворцова В.И. Ишемия мозга. М., 2001.

2. Зильбер А.П. Очерки критической медицины. Петрозаводск, 1996.

3. Гельфанд Б.Р. и др. // Анестезиология и реаниматология. 2000. № 3. С. 29-34.

4. Гологорский В.А., Гельфанд Б.Р. // Хирургия. 1988. № 2. С. 73-76.

5. Румянцева С.А. // Сб. научн. тр. "Актуальные вопросы клинической медицины", М., 2001. С. 124-130.

6 Safar P. Brain Resustitation. Care of Critically Ill Patients. B., 1983.

7. Федин А.И. Тяжелые формы инсульта: Дис. ... докт. мед. наук. М., 1983.

8. Зенков Л.Р., Ронкин М.А. Функциональная диагностика нервных болезней. М., 1991.

9. Бот N. Cellular Metabolism. Oxford, 1990.

10. Regal D. Human Brain Electrophysiology. N.Y., 1989.

11. Одинак М.И., Вознюк И.А. Новое в терапии при острой и хронической патологии нервной системы (нейрометабо-лическая терапия при патологии нервной системы). СПб., 2001.

12. Щеголев А.В. // Матер. 7 Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. СПб., 2000. С. 17.

13. Sandare Jr. // United States Patient. 1999. V. 872. №5. P. 108.

14. Скворцова В.И., Клинический и электрофизиологический мониторинг, метаболическая терапия в остром периоде церебрального ишемического инсульта: Дис. ... докт. мед. наук. М., 1993. у

Подписка

со

I

CT ^

ä ^ m Ts

О СТЗ

О I

CD ^

О. ^

CD о

СО СО

О

со ш

о ш

CD I-

со

т

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

а)

-Q

с CI

о с .0

о.

о

■а

о

CD I-

CD

X о

ü s *

со $

¡S О-

m ^ > *

3

со i

X

=5 U

1 S

СО s

5 °

0 О

VO о

0)

2 s

1 п

м ^

й я

а о

í Ü

СО CD

а с;

Ф CD

о

и §

со

CN £ CD ^

« 7

О I 1_ -> л

о с

CD О Ш

.

со

X

CD С

о о

CL

CD -

S «

та m х н о

о

I

CD

о С

2 ш

с

.0 н

о о

о

I-

о

о ц

со

I-

со ^

о с

СП-1

IVMftlithlM Шип tajiHF 'PlHJIHIb-

АБОНЕМЕНТ ,,.

ЖДОШ1

Атмосфера. Нервные болезни

81610

-л;

4-jn.HrnC-j

голпп hmiiiu1

a i :■ —г—

Куда

Кйму

"ТПДЛИГЯТДЯКГ

Кудд

fviiuud HiwnT

re

ДОСТАВ ОЧНАЯ КАРТОЧКА

Г

L-ЩшГц.

нн wt>,1

81610

Атмосфера. Нервные болезни

Ст^н- IKU-KU ____ lo" .. . Кц^кпв

Mtlb. rap*.

на 2003 год по месяцам:

i : 7 i 4 а a 7 ■3 ■3 Ю ■ 1 12

Кому

f

\ 19

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.