CC BY
1
Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2023;22(7S):3630.
doi:10.15829/1728-8800-2023-3630
ISSN 1728-8800 (Print)
ISSN 2619-0125 (Online)
и
aw
* H мин r ^^^
РОПНИЗ
РОССИЙСКОЕ
КАРДИОЛОГИЧЕСКОЕ
ОБЩЕСТВО
"Глазу доверяй, но лучше перепроверяй' Клинический случай
CASE
ЭНДОВАСКУЛЯТНАЯ ХИТУТГИЯ
Талиуридзе М.Т., Шукуров Ф.Б., Шаноян А. С.
ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр терапии и профилактической медицины" Минздрава России. Москва, Россия
Коронароангиография на сегодняшний день является рутинным методом оценки состояния коронарных артерий. Однако в своей практике инвазивные кардиологи ежедневно сталкиваются со сложностями в оценке состояния коронарного русла. В публикации рассмотрено ведение пациента пожилого возраста с клиникой стенокардии напряжения III функционального класса и с сомнительной нагрузочной пробой.
Ключевые слова: коэффициент полного цикла покоя, коронарные артерии, коронароангиография.
Отношения и деятельность: нет.
Поступила 10/05-2023 Рецензия получена 17/05-2023 Принята к публикации 09/06-2023
Для цитирования: Талиуридзе М. Т., Шукуров Ф. Б., Шаноян А. С. "Глазу доверяй, но лучше перепроверяй". Клинический случай. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2023;22(7в):3630. <^о1:10.15829/1728-8800-2023-3630. ЕРЫ ШБОО
"Trust the eye, but verify". Case report
Taliuridze M. T., Shukurov F. B., Shanoyan A. S.
National Medical Research Center for Therapy and Preventive Medicine. Moscow, Russia
Coronary angiography is today a routine method for assessing the coronary arteries. However, in practice, invasive cardiologists daily face difficulties in assessing the coronary system. The publication considers the management of an elderly patient with class III angina and a dubious exercise test.
Keywords: resting full-cycle ratio, coronary arteries, coronary angiography.
Relationships and Activities: none.
Taliuridze M. T.* ORCID: 0000-0002-5341-6275, Shukurov F. B. ORCID: 0000-0001-7307-1502, Shanoyan A. S. ORCID: 0000-0003-3119-6758.
'Corresponding author: tali9800@mail.ru
Received: 10/05-2023 Revision Received: 17/05-2023 Accepted: 09/06-2023
For citation: Taliuridze M. T., Shukurov F. B., Shanoyan A. S. "Trust the eye, but verify". Case report. Cardiovascular Therapy and Prevention. 2023;22(7S):3630. doi:10.15829/1728-8800-2023-3630. EDN LJISOO
КАГ — коронароангиография, ОВ — огибающая ветвь, ПКА — правая коронарная артерия, ЯРЯ — коэффициент полного цикла покоя.
Введение
Коронароангиография (КАГ) дает ограниченную информацию о степени стенозирования и полноте магистрального кровотока. Применение в рутинной практике функциональных интракоронар-ных методов исследования позволяет более точно выявить клиническую картину и помочь в выборе тактики вмешательства.
Описание клинического случая
Пациент 71 года госпитализирован 28.03.2023 в ФГБУ "НМИЦ терапии и профилактической медицины" (НМИЦ ТПМ) с клинической картиной стенокардии напряжения III функционального класса (рисунок 1).
В анамнезе: несколько лет беспокоит давящий дискомфорт за грудиной при ускорении тем-
*Автор, ответственный за переписку (Corresponding author): e-mail: tali9800@mail.ru
[Талиуридзе М. Т.* — ординатор 1 года по специальности рентгенэндоваскулярные методы диагностики и лечения, ОЯСЮ: 0000-0002-5341-6275, Шукуров Ф. Б. — к.м.н., врач рентгенэндоваску-лярных методов диагностики и лечения, ОЯСЮ: 0000-0001-7307-1502, Шаноян А. С. — зав. отделением рентгенхирургических методов диагностики и лечения, врач рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения, врач-кардиолог, ОЯСЮ: 0000-0003-3119-6758].
Эндоваскулярная хирургия
па ходьбы, быстро проходящий в покое. 22.02.2023 возник давящий дискомфорт в грудной клетке, вызвана служба скорой медицинской помощи, при измерении артериального давления 150/100 мм рт.ст., на электрокардиографии острых очаговых изменений нет, после применения нитроспрея — купирование болевого синдрома. От предложенной госпитализации отказался. На момент осмотра регулярную лекарственную терапию не принимает.
Электрокардиография при поступлении: синусовый ритм с частота сердечных сокращений 83 уд./мин. Нормальное положение электрической оси сердца. Неспецифические изменения зубца Е Вольтаж снижен в отведениях от конечностей. По данным эхокардиографии: уплотнение и кальциноз корня и восходящей аорты, умеренно выраженное. Утолщение, склерозирование створок аортального клапана без формирования аортального стеноза. Незначительный кальциноз митрального кольца,
склерозирование створок митрального клапана. Полости сердца не расширены. Глобальная систолическая функция левого желудочка в норме. Локальная сократимость миокарда не нарушена. Гипертрофии миокарда левого желудочка не выявлено. Нарушение диастолической функции левого желудочка по 1 типу. Митральная регургитация 1-й степени. Три-куспидальная регургитация 1-й степени. Регургитация на клапане легочной артерии 1-й степени. Признаков легочной гипертензии не выявлено.
Назначена медикаментозная терапия: ацетилсалициловая кислота 100 мг 1 раз/сут., рамиприл 2,5 мг 1 раз/сут., бисопролол 2,5 мг 1 раз/сут., атор-вастатин 80 мг 1 раз/сут.
Учитывая клиническую картину и результаты нагрузочной пробы, проведенной амбулаторно, показано проведение КАГ с целью оценки состояния коронарного русла и дальнейшего определения тактики ведения.
Анамнез заболевания
2021г
Давящий дискомфорт за грудиной при ускорении темпа ходьбы, быстро проходящий в покое.
Отсутствие постоянной терапии.
Февраль 2023г
Давящий дискомфорт в грудной клетке.
Вызвана СМП. АД 150/100 мм рт.ст. ЭКГ без признаков очаговых изменений.
Отказ от предложенной госпитализации.
Март 2023г
Госпитализация в НМИЦ ТПМ.
29.03.2023 выполнена коронарография,
по данным которой выявлено многососудистое
поражение.
Выполнена ангиопластика и стентирование ПМЖВ. Имплантирован 1 стент с хорошим ангиографическим результатом. Ввиду большого объема планируемого вмешательства, планируемого количества контрастного вещества и лучевой нагрузки, было принято решение завершить процедуру и выполнить стентирование ОВ и ПКА следующим этапом. Даны рекомендации по модификации факторов риска (отказ от курения, контроль уровня липидов крови, глюкозы крови, АД), назначена антиагрегантная терапия (АСК 100 мг + клопидогрел 75 мг).
Госпитализация повторно в НМИЦ ТПМ.
Май 2023г
Рис. 1 Временная шкала течения заболевания.
Примечание: АД — артериальное давление, АСК — ацетилсалициловая кислота, СМП — служба скорой медицинской помощи, ОВ — огибающая ветвь, ПКА — правая коронарная артерия, ПМЖВ — передняя межжелудочковая ветвь, ЭКГ — электрокардиография.
Клинический заключительный диагноз Основное заболевание: Ишемическая болезнь сердца: стенокардия напряжения III функционального класса.
Фоновое заболевание: Дислипидемия. Атеросклероз аорты, коронарных артерий. Гипертоническая болезнь III стадия, лабильное течение, риск сердечно-сосудистых осложнений 4.
Сопутствующее заболевание: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, ремиссия. Хронический поверхностный гастродуоденит. Аксиальная скользящая грыжа. Хронический бронхит куриль-
щика, вне обострения. Диффузный пневмоскле-роз. Дыхательная недостаточность 0 ст. Рак предстательной железы. Состояние после радикальной простатэктомии от 2017г. Герниопластика паховой грыжи слева 2017г.
Медицинские вмешательства: Первоначально был выполнен доступ к лучевой артерии, установлен интродьюсер 6Е Катетер-гид установлен в устье левой коронарной артерии. На коронарограмме в проксимальном сегменте огибающей ветви (ОВ) 90% стеноз. Для определения дальнейшей тактики лечения было принято решение провести измерение
Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2023;22
коэффициента полного цикла покоя (RFR). Заведен датчик Abbott за зону поражения ОВ. Выполнена RFR, по данным которого RFR ОВ составляет 0,95. Согласно исследованиям, когда значение RFR >0,89, чрескожное лечение не показано. Диагностический катетер установлен в устье правой коронарной артерии (ПКА). На коронарографии окклюзирующее поражение в среднем сегменте ПКА.
Учитывая результаты внутрисосудистой визуализации ОВ, стенотическое поражение ОВ по данным КАГ является не показанием для проведения ангиопластики и стентирования. Было принято решение провести реканализацию окклюзирован-ного участка ПКА. Коронарные проводники разной жесткости проведены за зону окклюзии в дис-тальное русло ПКА. В область остаточного стеноза ПКА позиционирован и имплантирован стент с лекарственным покрытием 3^32 мм инфляцией 12 атмосфер. На контрольной съемке стент полностью расправлен, признаков диссекции нет, остаточного стеноза нет. Кровоток в артерии TIMI-3.
Обсуждение
Методика определения RFR не требует предварительной медикаментозной дилатации сосуда, который отличается от мгновенного коэффициента отсутствия волн (iFR) использованием коэффициента полного цикла дистального коронарного дав-
Литература/References
1. Svanerud J, Ahn JM, Jeremias A, et al. Validation of a novel non-hyperaemic index of coronary artery stenosis severity: the Resting Full-cycle Ratio (VALIDATE RFR) study. Eurointervention. 2018;14(7):806-14. doi:10.4244/EIJ-D-18-00342.
ления (Рё) к давлению в аорте (Ра) для определения тяжести поражения коронарных артерий [1]. Абсолютное наименьшее значение Рё/Ра в состоянии покоя, полученное автоматически с помощью программного алгоритма за 5 сердечных циклов, принимается за значение ЯРЯ. Данная методика позволяет оценить гемодинамику в физиологических условиях. Определение ЯРЯ способствует более точной дифференциальной диагностике и помогает определить необходимость в выполнении стенти-рования коронарной артерии. Пороговое значение ЯРЯ составляет 0,89 [2]. При ЯРЯ <0,89 следует сделать выбор в пользу чрескожного коронарного вмешательства. При ЯРЯ >0,89 следует рассмотреть отсрочку проведения данной операции.
Заключение
Атеросклероз коронарных артерий — жизне-угрожающая патология, при которой необходим поиск этиологического фактора, а также своевременная и комплексная оценка клинического состояния с последующим командным решением о необходимых объемах и сроках методов консервативного и оперативного лечения.
Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.
2. Zdzierak B, Zasada W, Krawczyk-Ozog A, et al. Comparison of Fractional Flow Reserve with Resting Non-Hyperemic Indices in Patients with Coronary Artery Disease. J Cardiovasc Dev Dis. 2023;10(2):34. doi:10.3390/jcdd10020034.
