CC BY
76
прежней профессии, трудоустройство со снижением квалификации, психопатологические изменения личности и др.
Таким образом, проведенный анализ клинических особенностей симптоматической эпилепсии, факторов риска наступления и сохранения инвалидизации, позволили сформировать клинико-социальные
представления о модели неблагоприятного течения процессов обусловленных поражениями центральной нервной системы, что послужило материалом для разработки программ и технологии реабилитации, направленной на снижение рисков неблагоприятных клинико-социальных исходов.
И.Я. ЧАПКО, В.Е. ПЕРКОВА, Н.В. СТАХЕЙКО, О.Н. ФРИД, Т.В. ЧУМАКОВА
КрЛАЙСЫЗ АКТАЙТЫН БОЛЖАУДЫИ СЕБЕПТЕР1 ЖЭНЕ СИМПТОМАТИЯЛЫК КрЯНШЫКПЕН ИНВАЛИДИЗАЦИЯ
ЕМДЕЛУШ1ЛЕРД1Ц ТЭУЕКЕЛ ФАКТОРЛАР
Туйш: Симптоматияльщ ^ояншьи^тьщ, факторлардьщ клиникальщ ерекшелттердщ вткiзiлген талдау шабуылдар жэне са^таулар тэуекелi инвалидизации, ортальщ жуйке жуйелер утылулармен мерзiмдi процесстер ^олайсыз агым Yлгi туралы клинико-элеуметтiк усыныстар ^урастыру мYмкiндiк бердi, не ^олайсыз клинико-элеуметпк нэтижелерге тэуекелдерге твмендетуге багыттаган а^тау багдарламалар жэне технология эзiрлеу ушнн материалмен ^ызмет еттi. ТYйiндi сездер: симптоматияльщ ^ояншы^ инвалидизация тэуекел факторлар
I.J. CHAPKO , V.E. PERKOVA , N.V. STAHEYKO , O.N. FRIED, T.V. CHUMAKOVA
CAUSES ADVERSE REHABILITATION PROGNOSIS AND RISK FACTORS OF DISABILITY IN PATIENTS WITH SYMPTOMATIC EPILEPSY
Resume: Analysis of clinical features of symptomatic epilepsy , the risk factors and the onset of disability conservation , allowed to form a clinical and social perception of the model during the process due to adverse lesions of the central nervous system, which served as material for the development of rehabilitation programs and technologies aimed at reducing the risk of adverse clinical outcomes of social .
Keywords: symptomatic epilepsy, the risk factors of disability.
УДК: 616-001:617.51-001:617.70
К. Б. ЫРЫСОВ, М. А. МЕДВЕДЕВ, Н. А. ИМАКЕЕВ
КГМА им. И. К. Ахунбаева, кафедра нейрохирургии;
Национальный Госпиталь Минздрава Кыргызской Республики, отделение микрохирургии глаза №2.
г.Бишкек, Кыргызстан
ГЛАЗНОЕ ДНО У БОЛЬНЫХ С ОПУХОЛЯМИ ГОЛОВНОГО МОЗГА СУПРАТЕНТОРИАЛЬНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ
Работа основана на анализе нейроофтальмологической симптоматики у 169 больных с объемными образованиями головного мозга, оперированных в клинике нейрохирургии Национального Госпиталя Минздрава Кыргызской Республики с 2008 по 2013 год. Возраст пациентов колебался от 14 до 67 лет, медиана составила 34 года. Лиц мужского пола было 63, женского - 106. Всем пациентам проводилось неврологическое обследование, МРТ головного мозга до операции, МРТ/КТ головного мозга после операции. Доброкачественные опухоли были выявлены у 56 больных, злокачественные - у 50 больных. Наибольшее число составили опухоли глиального ряда (49 больных).
Ключевые слова: Глазное дно, опухоли головного мозга, диагностика, супратенториальные опухоли, застойные диски зрительных нервов.
Актуальность. Нейроофтальмологическая симптоматика является одной из ведущих в клинике объемных образований головного мозга, проявляющаяся глазодвигательными и зрачковыми нарушениями и признаками внутричерепной гипертензии на глазном дне. Исходя из этого, показания к хирургическому лечению объемных образований головного мозга и его результаты должны оцениваться с учетом динамики нейроофтальмологических симптомов в
послеоперационном периоде [1-6]. Развитие за последние десятилетия современных методов нейровизуализации, микрохирургической
231
техники позволило расширить показания к хирургическому лечению объемных образований головного мозга. Однако исследования динамики глазодвигательной функции после хирургического лечения у пациентов с этой патологией очень немногочислены и носят, как правило, описательный характер.
Следует отметить, что в современной литературе отсутствуют данные об инструментальном исследовании степени выраженности глазодвигательных нарушений и их динамики после операций удаления объемных образований головного мозга [7-12].
К настоящему времени в клинике нейрохирургии Национального Госпиталя Минздрава Кыргызской Республики накопился значительный опыт хирургического лечения больных с объемными образованиями головного мозга.
Определение степени выраженности глазодвигательных нарушений у пациентов с объемными образованиями головного мозга; оценка их динамики в раннем и отдаленном послеоперационном периоде будет способствовать своевременной диагностике
глазодвигательных нарушений, объективной оценке результатов лечения, выявлению признаков рецидива заболевания.
Целью настоящей работы было выявление закономерностей развития нейроофтальмологической симптоматики в до- и послеоперационном периоде и совершенствование методов оценки глазодвигательной функции у пациентов с объемными образованиями головного мозга.
Материалы и методы. Данная работа основана на анализе нейроофтальмологической симптоматики у 169 больных с объемными образованиями головного мозга, оперированных в клинике нейрохирургии Национального Госпиталя Минздрава Кыргызской Республики с 2008 по 2013 год. Доброкачественные опухоли были выявлены у 56 больных, злокачественные - у 50 больных. Наибольшее число составили опухоли глиального ряда (49 больных).
Всем пациентам проводилось неврологическое обследование, МРТ головного мозга до операции, МРТ/КТ головного мозга после операции. Возраст пациентов колебался от 14 до 67 лет, медиана составила 34 года. Лиц мужского пола было 63, женского - 106. В клинике нейрохирургии Национального Госпиталя Минздрава Кыргызской Республики нейрохирургическое лечение проведено всем пациентам. Большинству их них осуществлялось тотальное удаление (140 случаев) или субтотальное удаление (9 случаев) объемного образования головного мозга.
Динамическое наблюдение в отдаленном послеоперационном периоде в сроки от 1,5 месяцев до 5 лет проведено 68 больным: 57 пациентам с объемными образованиями головного мозга. В раннем послеоперационном периоде обследованы 168 пациентов.
Оценивались как взор, так и движения глазного яблока. За 0 мы принимали отсутствие нарушений взора или движения глазного яблока. Клиническая оценка глазодвигательных нарушений осуществлялась в баллах от 0 до 6. Ограничение взора или движения глазного яблока не более чем на 1мм от нормы мы принимали за 1 балл; на 1/3 от нормы - 2 баллам, на 1/2 - 3 баллам, на 2/3 - 4 баллам, отсутствие произвольного взора или движения глазного яблока - 5 баллам; отсутствие рефлекторного взора вверх мы считали равным 6 баллам.
Результаты и обсуждение. В основе этой симптоматики лежит поражение претектальной зоны, задней спайки мозга и/или двустороннее повреждение мезенцефальной ретикулярной формации. Одним из ведущих клинических проявлений опухолей головного мозга были нарушение фотореакции и
глазодвигательные расстройства. В нашем исследовании моторно-зрачковые нарушения были выявлены у 66,1% больных. Нами были выделены группы пациентов с
начальными, умеренными и выраженными нарушениями, а так же группа пациентов без глазодвигательных и зрачковых нарушений. В структуре симптоматики преобладали нарушения зрачковой реакции на свет, выявленные у 56% больных. К стадии начальных нарушений мы относили различные по степени выраженности расстройства зрачковой реакции на свет (от вялой до ее отсутствия), и/или небольшое разностояние глазных яблок, и /или ограничение вертикального взора (не более 1 балла). В большинстве наших наблюдений симптоматика, по предложенной нами градации, была начальной (49,6% больных), умеренная симптоматика наблюдалась у 2,8% больных, выраженная у 13,7% больных. Сравнительный анализ характера, частоты и выраженности нейроофтальмологической симптоматики у больных с опухолями головного мозга не выявил достоверных отличий между этими группами пациентов (p>0,05). Сопоставление нейроофтальмологической симптоматики и протоколов операций у больных с глиальными опухолями головного мозга показало, что выраженная симптоматика достоверно чаще встречается у больных с обширными опухолями, распространяющимися за пределы среднего мозга, пинеальной области и задних отделов третьего желудочка (p<0,05). Это, по нашему мнению, объясняется тем, что распространенные опухоли вызывают большую компрессию структур, отвечающих за глазодвигательную и зрачковую функции. Анализ показал, что среднемозговая симптоматика достоверно реже встречалась у больных с внемозговыми объемными образованиями, чем с внутримозговыми (p< 0,05).
При оценке данных МРТ так же было определено, что симптоматика встречалась достоверно чаще у больных с наличием окклюзионной гидроцефалии, чем без нее (p<0,05). Нами было выявлено, что глазодвигательные и зрачковые нарушения достоверно чаще наблюдаются у пациентов с офтальмоскопическими признаками внутричерепной гипертензии, чем у пациентов с нормальной офтальмоскопической картиной (p<0,05). Таким образом, наше исследование позволяет высказать мнение, что повышение ликворного давления в желудочковой системе играет определенную роль в развитии глазодвигательных и зрачковых нарушений. В нашем исследовании офтальмоскопические признаки ВЧГ в виде застойных дисков зрительных нервов и вторичной их атрофии выявлены у 44,6% пациентов. Исследование нейроофтальмологической симптоматики у больных с объемными образованиями головного мозга выявило, что офтальмоскопические признаки внутричерепной гипертензии являются одним из наиболее часто встречающихся симптомов у данных больных. Современные методы диагностики, в первую очередь МРТ головного мозга, позволяют у части больных выявить опухоль на более раннем этапе и провести оперативное лечение еще до возникновения признаков внутричерепной гипертензии на глазном дне. Степень злокачественности опухоли, по нашим данным, не влияла на частоту офтальмоскопических признаков ВЧГ (p>0,05).
Таким образом, локализация опухоли, вызывающей окклюзию ликворных путей, является определяющей для возникновения офтальмоскопических признаков ВЧГ, как у пациентов с доброкачественными, так и со злокачественными опухолями.
232
Исследование остроты зрения и поля зрения показало, что снижение зрительных функций выявлялось у 15,8% пациентов, и у большинства из них было связано с наличием вторичной атрофии зрительных нервов на фоне выраженных застойных дисков зрительных нервов. При изучении динамики глазодвигательной и зрачковой функции было выявлено, что она сохранилась на дооперационном уровне у большинства больных (56,3%) после удаления объемного образования. Отрицательная динамика симптоматики при обследовании в раннем послеоперационном периоде после удаления объемного образования головного мозга выявлялась у 39,2% больных. Положительная динамика была отмечена у 4,5% больных. Наше исследование показало, что отрицательная динамика у большинства больных проявлялась нарушением вертикального взора, чаще взора вверх (84 % больных), что указывало на повреждение структур задней спайки мозга, хотя среди составляющих симптоматики, как и в дооперационном периоде, преобладали симптомы поражения
претектальной зоны в виде нарушения зрачковой реакции.
Важно отметить, что симптоматика, наблюдавшаяся непосредственно после операции (в 1-е сутки), частично регрессировала в течение раннего послеоперационного периода. В отдаленные сроки после операции по сравнению с ранним послеоперационным периодом мы наблюдали регресс симптоматики у 17 из 41 пациента с объемными образованиями головного мозга. Частичный регресс симптоматики, появившейся непосредственно после операции, уже в течение раннего послеоперационного периода и дальнейшее восстановление глазодвигательной и реже зрачковой функции у значительного числа больных в отдаленные сроки после операции, позволяет предположить, что причиной возникающих после операции
глазодвигательных и зрачковых нарушений у части больных являются преходящие нарушения
кровообращения в структурах ствола головного мозга. Положительная динамика симптоматики в отдаленном послеоперационном периоде после удаления объемного образования головного мозга по сравнению с дооперационным осмотром наблюдалась у 7,1% больных и была обусловлена уменьшением компресионного воздействия объемного образования на структуры ствола головного мозга.
Ухудшение моторно-зрачковой функции в отдаленные сроки по сравнению с дооперационным периодом мы наблюдали у 26,2%. Оно было связано со стойким нарушением кровообращения в структурах головного мозга в результате операционной травмы. При оценке зрительных функций у пациентов с объемными образованиями головного мозга мы не отметили изменений остроты зрения у подавляющего
большинства больных ни в ранние, ни в отдаленные сроки после операции.
Нарушения полей зрения в виде гомонимной гемианопсии, возникшие после операции, были вызваны операционным доступом и наблюдались у 11 из 47 пациентов, оперированных посредством затылочного доступа. Возникшие нарушения частично или полностью регрессировали у 8 больных в раннем или отдаленном послеоперационном периоде. Быстрый регресс появившихся дефектов поля зрения и дальнейшая положительная динамика в отдаленные сроки после операции, по нашему мнению, может свидетельствовать о том, что их возникновение у большинства больных было вызвано временным нарушением
кровообращения в структурах затылочной доли. Застойные диски зрительных нервов, как признак ВЧГ, регрессировали у всех больных. Таким образом, нейрохирургическое лечение привело к нормализации ВЧД у всех пациентов.
Выводы. Застойные диски зрительных нервов и моторно-зрачковые нарушения были ведущими в структуре симптоматики у больных с объемными образованиями головного мозга и достигали 44,6% и 66,1% соответственно. Нейроофтальмологическая симптоматика у больных с объемными образованиями головного мозга определялась локализацией и гистологической структурой образования.
Глазодвигательные и зрачковые нарушения достоверно чаще (р<0,05) встречались у больных с внутримозговыми опухолями головного мозга, чем у больных с внемозговыми объемными образованиями. Получена корреляция между наличием признаков внутричерепной гипертензии и частотой встречаемости глазной симптоматики, которая достоверно чаще (р<0,05) наблюдалась у больных с повышенным внутричерепным давлением.
У больных с объемными образованиями головного мозга ранний послеоперационный период характеризовался нарастанием симптоматики в 53,3% наблюдений за счет поражения центра горизонтального взора, медиального продольного пучка, корешка отводящего нерва и лицевого нерва. У больных после удаления объемных образований головного мозга в раннем
послеоперационном периоде отрицательная динамика была отмечена в 39,2 % наблюдений и обусловлена в основном поражением структур задней спайки мозга. Появившаяся после операции симптоматика на протяжении раннего и отдаленного послеоперационного периодов частично регрессировала. В сравнении с дооперационным периодом у больных с объемными образованиями головного мозга в 7,1% отмечается регресс симптоматики, в большей степени это касалось улучшения взора вверх; у всех больных отмечался регресс застойных дисков зрительных нервов.
233
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Бессмертный М. З. К механизму возникновения застойного диска зрительного нерва в остром периоде закрытой черепно-мозговой травмы [Текст] / М. З. Бессмертный // Вестник офтальмологии, 2000. - Т. 116, N 1. - С. 36-38.
2 Владимирова Н. А. Застойные диски зрительных нервов при опухолях головного мозга [Текст] / Н. А. Владимирова // Материалы IV Московской научно-практической нейрофтальмологической конференции «Современные аспекты нейроофтальмологии». - М.: 2000. - С. 11-13.
3 Елисеева Н.М. Клинические аспекты патогенетических механизмов застойных дисков зрительных нервов при нейрохирургической патологии головного мозга [Текст]: дис. ...д-ра мед. наук / Н. М. Елисеева. - М.: 2009. - 304 с.
4 Иойлева Е.Э. Компьютеризированная система диагностики патологии зрительного нерва [Текст]: автореф. дис. д-ра мед. наук / Е. Э. Иойлева. - М.: 2002.- 45 с.
5 Коновалов А.Н. Магнитно-резонансная томография в нейрохирургии [Текст] / А. Н. Коновалов, В. Н. Карпенко, И. Н. Пронин. - М.: Видар, 2001. - С. 471-475.
6 Пономарев А. И. О застойном диске зрительного нерва при острой черепно-мозговой травме [Текст] / А. И. Пономарев // Нейрохирургия, 2002. - №2. - С.37-39.
7 Серова Н.К. Застойный диск зрительного нерва - признак внутричерепной гипертензии [Текст] / Н. К. Серова // Материалы VI Московской научно-практической нейроофтальмологической конференции «Современные аспекты нейроофтальмологии». - М.: 2002. - С. 28-32.
8 Соколова О.Н. Особенности клинического течения застойного диск зрительного нерва и причины нарушения зрительных функций при опухолях и воспалительных процессах головного мозга [Текст] / О. Н. Соколова // Материалы VI Московской научно-практической нейроофтальмологической конференции «Современные аспекты нейроофтальмологии». - М.: 2002. - С.33-36.
9 Шамшинова A.M. Функциональные методы исследования в офтальмологии [Текст] / A. M. Шамшинова, В. В. Волков. - М.: 2009. - 415 с.
10 Brodsky М.С. Magnetic resonance visualization of the swollen optic disc in papilledema [Текст] / М. С. Brodsky, С. М. Glasier // J. Neuroophthalmology, 1995. - Vol. 15. - P. 122-124.
11 Frisen L. Swelling of the optic nerve head: a staging scheme [Текст] / L. Frisen //J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry, 2002. - V.45. -P. 13-18.
12 Orcutt J.C. Factors affecting visual loss in benign intracranial hypertension [Текст] / J. C. Orcutt, N. G. Page, M. D. Sanders // Ophthalmology, 2008. - Vol. 91. - P. 1303-1312.
K. B. YRYSOV, M. A. MEDVEDEV, N. A. IMAKEEV
Kyrgyz State Medical Academy, Dpt. Neurosurgery; National Hospital of Kyrgyz Republic, Dpt. Eye Microsurgery #2. Bishkek, Kyrgyzstan
OCULAR FUNDUS IN PATIENTS WITH SUPRATENTORIAL BRAIN TUMORS
Resume: This work based on the analysis of neuroophthalmological symptoms in 169 patients with brain tumors underwent neurosurgical tumor excision at Neurosurgical Clinic of National Hospital from 2008 to 2013 has been done. Patient's age varied from 14 years to 67 years old, medium age was 34 years. Male 63 patients, female - 106. All patients examined using neurological, MRI/CT investigations before and after surgery. Benign tumors have been identified in 56 patients, malignant - in 50 patients. Glial brain tumors identified in most cases (49 patients).
Key words: Ocular fundus, brain tumors, diagnostics, supratentorial tumors, papilledema.
К. Б. ЫРЫСОВ, М. А. МЕДВЕДЕВ, Н. А. ИМАКЕЕВ
И. К. Ахунбаев атындагы К,ММА, нейрохирургия кафедрасы; ^ыргыз Республикасы ¥лттыц Минздрав Госпитал'1, №2 квз микрохирургиясы бвлiмшесi. Б'шкек цаласы, Кыргызстан
СУПРАТЕНТОРИАЛЬДЫ ОРНАЛАС^АН БАС МИЫНЫН 1С1КТЕР1МЕН НАУ^АСТАРДАГЫ К0З ТУБ1
Туйш: Бул жумыс 2008 бен 2013 жылдар аралыгында К^ыргыз Республикасы ¥лтты| Минздрав Госпиталi нейрохирургия клиникасында кeлемдi бас миыныц iсiктерiмен ота жасалган 169 нау^астыц нейроофтальмологиялы| симптоматикасын талдауга непзделген. Нау|астар жасы 14 пен 67 жас аралыгында, медианасы 34 жас. Ерлер саны - 63, эйелдер - 106. Барлы| нау|астарга неврологиялы| зерттеу, отага дейшп бас миыныц МРТ, бас миыныц отадан кежнп МРТ/КТ етюзтдк 56 нау|аста |атераз iсiктер аны|талды, |^атерл1а - 50 нау|аста аны|талды. Ец жи кездесет^ глиальды |атардыц iсiктерi (49 нау|ас).
ТYйiндi сездер: Кез туб^ бас миыныц iсiктерi, диагностикасы, супратенториальды iсiктер, кез нервтерi дисктерЫщ iркiлiстерi.
234
