CC BY
42
При осмотре в областной клинической больнице состояние средней тяжести. Рост 2,07 м. Кожные покровы обычной окраски. На коже передней поверхности грудной клетки имеются единичные сосудистые звездочки. Язык незначительно обложен белым налетом, больше у корня. Выявляется полиморфный гиперкинез мышц верхних конечностей в покое, усиливается при волнении, во время выполнения произвольных движений, иногда — гиперкинез головы. Речь затруднена («толчкообразная»). Больной эйфоричен. Интеллект несколько понижен. Над легкими ясный легочный звук, дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичные, ясные. Пульс 72 уд. в минуту. АД 120/70 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Пальпируются край печени плотноватой консистенции и селезенка. Размеры последней методом перкуссии 15x7 см. Анализ крови: Нв 165 г/л, эритроциты — 4,55-1012/л, Цв пок. 1,1, тромбоциты — 182-109/л, лейкоциты — 4,2-109/л, э — 4%, п/я — 2%, с/я — 57%, мон.— 3%, лимф.— 34%, СОЭ — 2 мм/час. Анализ мочи: уд.вес 1017, белок 0,097 г/л, эпит. клетки — единичные в поле зрения, лейкоциты 3—2 в поле зрения, эритроциты 2—1, соли оксалатов в значительном количестве.
Билирубин общий 27,8 ммоль/л (за счет непрямого). АЛТ — 15 ммоль/л, АСТ — 21 ммоль/л, ГГТ — 23 МЕ, ЛД-Р — 232 МЕ. Тимоловая проба 3,8 ед., реакция на С-реакт. белок отрицательна. Анализ крови на НВБ антиген — отрицателен. Общий белок 78 г/л, альбумины — 57%, глобулины: щ 9%, а2 5%, (5 2%, -у 26%. Креатинин—
0,14 ммоль/л, мочевина — 4,4 ммоль/л.
Рентгеноскопически патологии органов грудной клетки не выявлено.
Ультразвуковое исследование внутренних органов. Печень диффузно-неоднородна. Воротная вена 1,6 см, извитая. Селезенка 7,0x15,5 см. Площадь 94 см2. Желчный пузырь с небольшим количеством осадка. Поджелудочная железа: контуры ровные, структура однородная. Чашечнолоханочный комплекс левой почки экстазирован.
Статистическая у — сцинтиграфия печени с Аи: выраженное диффузное поражение печени, спленомегалия (захват радиофармпрепарата селезенкой до 80%), признаки портальной гипертензии.
На электроэнцефалограмме обнаружено диффузное нарушение нейродинамики, умеренно выраженное. Асимметрии, локального поражения, пароксизмальной активное™ нет..
Реоэнцефалограмма: кровенаполнение симметрично,
достаточно. Ангиодистония (гипотонический вариант), венозное нарушение.
Невропатологом установлено: интеллект несколько
понижен, больной эйфоричен. Речь затруднена. Носогубная складка справа сглажена. Реакции зрачков на свет живые, движение глазных яблок не ограничены. Положительный симптом Маринеску. Сухожильные рефлексы живые, одинаковы с обеих сторон. Двусторонний симптом Бабинского. Мышечный тонус верхних конечностей не изменен, нижних — повышен по экстрапирамидно-му типу. Выявлялся хореиформный тремор, тремор покоя и напряжения. На основании данных неврологического статуса, а также в связи с наличием у больного поражения печени с признаками портальной гипертензии было высказано мнение о наличии у больного болезни Вильсона-Коновалова.
При осмотре роговой оболочки обнаружено кольцеобразное распыление желтовато-зеленоватого пигмента по
лимбу — кольцо Кайзера-Флейшера. Церулоплазмин крови — 4,2 мг% по Ревину (норма 25,5—28,5 мг%). Уровень меди в сыворотке крови 5,2 мкмоль/л (норма 11 —12 мкмоль/л).
Клинический диагноз: болезнь Вильсона-Коновалова, ригиднодрожательная форма. Цирроз печени с явлениями портальной гипертензии, спленомегалия, субкомпенсация.
Заключение окулиста, снижение церулоплазмина и уровня меди сыворотки крови позволили .подтвердить этот диагноз.
Больному было назначено специфическое лечение Д-пеницилламином, гемосорбция. Кроме того, проводилась патогенетическая и симптоматическая терапия: гепатопро-текторы, ноотропные препараты, противопаркинсонические, холинолитические и средства, влияющие на тканевой обмен. После проведения в клинике лечения отмечено улучшение: уменьшился гиперкинез конечностей, уменьшилась интенсивность дрожания, улучшилось общее состояние, свободнее стала речь, однако без существенных изменений портальной гипертензии.
Таким образом, заболевание было диагностировано почти через 2 года после появления клинических признаков, когда развилась выраженная неврологическая симптоматика. Учитывая отсутствие специфических признаков поражения печени и головного мозга при болезни Вильсона-Коновалова [1], а также то, что болезнь может протекать под клиническими масками других заболеваний [4], необходимо_^1сследоватъ_доовень_^1е|)щоплазмина4а также содержание меди в сыворотке крови и суточной
моче, ill ЭОВОДИТЬ OCMOTD 0КУЛЙ6™ с litVIbKJ ьыниленим
кольца 1 ^аизера-Флеишера у каждого больного с пора-
женнем печени неясной Л ИОЛО!ИИ, осооенно молодого
возраста, а также с сочетанием поражения печени и
центарльнои нервной системы, поскольку существенное
значение для успеха терапии и предотвращения тяжелого
поражения нервной системы и печени, свойственных развернутой стадии болезни Вильсона-Коновалова, имеет ранняя диагностика заболевания.
ЛИТЕРАТУРА
1. Лекарь П.Г., Макарова В.А. Гепатоцеребраль-ная дистрофия. — Л., 1984. — 206 с. 2. Логинов А.С., Блок Ю.Е. Хронические гепатиты и циррозы печени.— М., 1987. 3. Подымова С.Д. Болезни печени. — М., 1984. — 487 с. 4. Шкальц М.И., Губергриц Н.Б., Губер-гриц Е.А. // Клин.мед. — 1991. — № 9. — С. 76—77. 5. Walshe J.M. // Biochemical Aspects of Nervous Disease / Ed. J. Cumings — London, 1972.8 P, 111 —149.
SUMMARY
The case of Wilson's (Konovalov's) disease is presented with the patient Z., age 21.
The disease was diagnosed two years later after the first symptoms had been manifested when the combination of central lesion and liver disease had developed.
The smoothing of the neurological symptomatology was observed as the result of D-penicillamini treatment. The early diagnosis of the disease is important because of the positive effect of pathogenetic treatment.
ПОДГОТОВКА КАДРОВ
С) ЛЕМЕШЕВСКАЯ Е.П., ГОРЯЧЕВ Ю.А., 1995
УДК 61 (075,5)
Iя
ГЛАВНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ — УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКАЯ РАБОТА
Лемешевская Е.П., Горяев Ю.А.
использование ситуационных профессиональных задач и деловых игр в практике подготовки врача и провизора. Представлены учебные пособия, изданные в ВУЗе,и люди, внесшие личный вклад в организацию и совершенствование учебно-методической работы в Иркутском медицинском институте.
Резюме. В статье, посвященной 75-летнему юбилею института, обобщен опыт учебно-методической работы ВУЗа. Представлены сведения об организации аудиторной и внеаудиторной самостоятельной работы студентов. Раскрыты основные формы учебно-исследовательской работы, практика индивидуального обучения в субординатуре,
Иркутский государственный медицинский институт — один из старейших медицинских институтов Сибири и Дальнего Востока. Он имеет 5 факультетов: лечебный (дневное и вечернее отделение), педиатрический, стоматологический, медико-профилактический, фармацевтический, а также подготовительное отделение.
В институте обучается около 5 тысяч студентов. Преподавание ведут 52 доктора наук, профессора и окола 270 кандидатов наук, доцентов и ассистентов. Клиническими базами кафедр института являются почти все лечебные учреждения города: областная и городская взрослая и детская больницы, инфекционная больница, противотуберкулезный и эндокринологический диспансеры и т.д.
Институт имеет свои факультетские клиники, на базе которых расположено 10 кафедр. В последнее время заведующие кафедрами стали директорами клиник. Многие кафедры функционируют совместно с институтами ВС филиала СО АМН РФ, создаются учебно-научно-лечебные комплексы, например, кафедра госпитальной хирургии и институт хирургии, кафедра травматологии и ортопедии и институт травматологии и ортопедии. Это позволяет студентам знакомиться с самыми современными методами диагностики и лечения больных, привлекать к учебному процессу высококвалифицированных врачей и научных работников. Всего для учебного процесса используется более 5,5 тысячи коек. Институт по праву гордится своими учебными музеями биологии, анатомии, судебной медицины, музеем истории ИГМИ.
Институт готовит кадры врачей и провизоров для всей Восточной Сибири и Дальнего Востока. Если выпускники лечебного и педиатрического факультетов распределяются в Иркутскую область, Бурятию, Якутию (республика САХА), Тувинскую республику, то ореол распределения выпускников медико-профилак-тического и фармацевтического факультетов значительно больше. Институт на протяжении многих лет занимает одно из первых (5—7) мест среди 48 мединститутов России по успеваемости студентов. Высокие показатели успеваемости являются следствием высокой требовательности к студентам большинства кафедральных коллективов и постоянного внимания ректората к организации и совершенствованию учебно-методической работы в институте. Этому разделу работы постоянно уделяли большое внимание все проректоры по учебно-воспитательной работе: доцент Е.И. Мельникова,
профессор Ю.А. Горячев, доцент (ныне профессор) B.C. Мериакри, доцент Е.П. Лемешев-ская.
Была создана разветвленная сеть методических органов, которые внедряли на кафедрах разумное сочетание традиционных и новых прогрессивных форм обучения. Факультетам была предоставлена большая самостоятельность. Деканы факультетов доц. Т.А. Ларионова, А.Ф. Секулович, Е.П. Лемешевская, И.П. Попов, Х.Б.Г, Ходос, П.А. Шершнев, проф.
A.A. Реут, доц. Т.А. Петрова, А.И. Шолохова,
B.Н. Белехов, доц. Дымшиц, проф. Л.А. Усов, доц. М.М. Дмитриченко, Г.А. Заварзина, доц. (ныне профессор) А.П. Носков, член-корр. АМП СССР проф. А.К. Орехов, проф. E.C. Филиппов, проф. В.В. Подкаменев внесли большой вклад в развитие учебно-методической работы на соответствующих факультетах.
С 1972 г. в институте функционирует «Школа повышения педагогического мастерства» и семинар по научной организации учебного процесса. Первыми руководителями их были профессора П.А. Шершнев и Н.М. Штырова. Благодаря деятельности школы в институте постоянно внедрялись новые, современные методы обучения, из молодых преподавателей формировались опытные педагоги.
С целью более активного привлечения преподавателей к воспитательной работе со студентами в институте еще в 1972 г. были введены нештатные должности общественного декана курса и куратора группы, были созданы советы деканатов, в которых принимали участие наряду с общественными деканами и кураторами старосты групп.
В последние годы для усиления работы в общежитиях введена должность зам. декана по работе в общежитиях.
В среднем раз в 2 года в институте проводятся учебно-методические конференции, которые сопровождаются выставками учебно-методической литературы, изданной на кафедрах, средств наглядности преподавания и т.д., проводится смотр-конкурс по учебно-методиче-ской работе, проводятся «круглые столы» для заведующих кафедрами с обсуждением актуальных учебно-методических проблем, выпускаются сборники тезисов конференций.
В институте хорошо поставлена учебноисследовательская работа студентов, у истоков которой стояла проф. Н.П. Евсеева. УИРС профилизирована по факультетам, формы ее усложняются от курса к курсу, все более приближаясь к запросам практического здравоохранения (рефераты, лабораторные работы, заключения в СЭС и т.д.). На всех кафедрах издаются учебно-методические пособия для студентов. За последние 10 лет их издано более 100. Они значительно облегчают подготовку студентов к занятиям. Ежегодно обновляется около 60% методических указаний для преподавателей и студентов. Особо следует отметить работу по изданию пособий таких кафедр, как ЛОР-болезней (зав. академик
А.Г. Шантуров), пропедевтики внутренних болезней (зав. профессор Ю.А. Горяев), госпитальной терапии (зав. академик К-Р- Седов и профессор Т.П. Сизых), стоматологии детского возраста (зав. профессор В.Г. Васильев), биохимии (зав. профессор В.И. Кулинский). Последние годы мы обращаем внимание на усиление самостоятельной работы студентов. Согласно учебному плану на всех кафедрах выделены часы самостоятельной работы и создано методическое обеспечение этой работы. Учебник нервных болезней профессора Х.Б.Г. Ходоса длительное время был настольной
книгой студентов и врачей-невропатологов. Доцентом В.А. Жмуровым издан учебник «Психопатология», предназначенный для студентов медицинских, психологических, юридических факультетов, врачей, медицинских психологов. Профессором Ю.А. Горяевым и доцентом Л.М. Носковой издано учебное пособие для преподавателей по курсу «Общий уход за больным», которое рекомендовано Минздравом для всех мединститутов России. Коллективом кафедр госпитальной терапии и неврологии института под редакцией заслуженного врача РФ, профессора Т.П. Сизых издана книга «Неотложные состояния в практике врача-терапевта», предназначенная не только для студентов, субординаторов и интернов, но и для врачей-терапевтов и врачей скорой и неотложной помощи. Профессор А.Г. Шантуров известен изданием первого программированного учебника по ЛОР-5с езням и монографии «Клиническая лекция». Член-корреспондент АМН РФ, профессор М.Ф. Савченков с соавторами издал актуальную монографию «Медицинская экология», которая стала настольной книгой студентов и практических врачей, поскольку в ней анализируется экологическая обстановка нашего региона. Доцент
В.А. Урусов издал учебную монографию «Острый живот у детей». Доцент Л.И. Геллер через республиканский учебно-методический комитет опубликовал очень ценное методическое пособие по приватизации и акционированию аптечных учреждений. Профессора А.Г. Шантуров и А.Н. Литвинцев известны своими популярными изданиями «Кому доверить факел Гиппократа?», «Не кури!», «Чайный стол», «Врач советует», которые расширяют кругозор студента и облегчают его санитарно-просветительную работу. Первое—третье издания очень популярной книги «Лекарственные растения Восточной Сибири» были подготовлены зав. курсом фармакогнозии ИГМИ В.В. Телятье-вым. Стала библиографической редкостью книга профессора Я.М. Грушко «Курорты Восточной Сибири». Книга эта была в свое время очень полезна для студентов и врачей. Библиотека института регулярно проводит выставки учебной и методической литературы для субординаторов, клинических ординаторов и сотрудников института.
Важнейшим мероприятием последних 20 лет явилось введение субординатуры и интернатуры на лечебном и стоматологическом, медико-профилактическом и фармацевтическом факультетах. Кафедра госпитальной терапии, возглавляемая академиком K.P. Седовым, явилась пионером организации субординатуры на лечебном факультете в медвузах РСФСР. Большую работу по организации интернатуры провел ее общевузовский руководитель профессор В.И. Астафьев. Много лет успешно руководят интернатурой доцент В.А. Урусов и профессор С.Б. Пинский.
С 1977 по 1981 г. Иркутский мединститут по заданию Минздрава руководил проблемой научной организации учебного процесса «Разработка оптимальных психофизиологических и
санитарно-гигиенических условий обучения». Под руководством института работало 10 медицинских институтов РСФСР: Архангельский, Казанский, Читинский, Хабаровский, Владивостокский, Воронежский, Ижевский, Горьковский, Свердловский и Пермский фармацевтический. По результатам работы подготовлено 32 методических письма, издано 2 сборника научных работ, защищено (во всех вузах-соисполнителях) несколько кандидатских диссертаций и докторская диссертация доцентом М.И. Некнпеловым.
Совершенствование учебного процесса идет беспрерывно, так же как беспрерывно меняются Минздравом учебные планы. В последние годы большое внимание уделялось унификации качества подготовки врачей и провизоров, соответствие их подготовки квалификационным характеристикам врачей разного профиля. С этой целью в институте были внедрены учебно-методические комплексы дисциплин, разработаны критерии оценки качества знаний, унифицированы требования к итоговому контролю и т.д. Проектируются комплексные и обзорные лекции для выпускников. Усилена гуманитарная направленность обучения. Обращено особое внимание на освоение студентами практических врачебных навыков. В связи с требованиями практического здравоохранения внедрено индивидуальное обучение на выпускающих кафедрах, подготовка врача общего профиля (семейного врача). Индивидуальное обучение позволяет с одной стороны выполнить заказ лечебных учреждений на специалистов, с другой стороны обеспечить выпускников работой. В институте широко проводятся координация и интеграция преподавания, его профилизация по факультетам. Разрабатываются межкафедральные учебные программы, функционирует около 50 межка-федральных программ. Методические органы проводят межкафедральную стыковку учебных планов и программ.
В институте большое распространение нашли деловые игры и ситуационные задачи. Это позволяет имитировать конкретные лечебнодиагностические и санитарно-гигиенические ситуации, стимулирует студентов к творческому труду. На всех кафедрах разработаны тесты контроля исходного и конечного уровня знаний, что ускоряет интенсифицировать преподавание. В последние годы идет компьютеризация обучения. В институте функционируют 5 компьютерных классов. Конечно, это немного по сравнению с техническими вузами, но нужно учесть, что непременной особенностью обучения в мединститутах является прямой контакт студента с больным. Большую работу по обобщению и распространению передового опыта проводит институтский учебно-методический кабинет.
Государственные экзамены в институте последние 10 лет проходят в 2 этапа: аттестация по практическим навыкам и теоретическая часть. На экзаменах всегда присутствует представитель практического здравоохранения (заказчик), который является обычно зам.
председателя ГЭК. На фармацевтическом факультете уже несколько лет проводится комплексный государственный экзамен. Золее широко стали проводить защиту дипломов. Дипломы готовят отличники учебы, члены научных студенческих кружков по актуальным проблемам медицины. Многие из них в дальнейшем становятся сотрудниками института или НИИ медицинского профиля. В институте обучаются около 200 иностранных студентов из 18 стран: Индия, Иордания, Сирия, Афганистан, Израиль и т.д., которые выпускаются из стен с подготовкой врача общей практики. Часть из этих выпускников продолжает обучение в клинической ординатуре института.
Хорошо организованная учебно-методиче-ская работа позволяет институту обеспечить высокий уровень подготовки студентов. Так, например, только на отлично учится от 9 до 14% студентов, на отлично и хорошо почти 50% студентов.
Институт проводит целенаправленную профориентацию. Последние годы сотрудники института проводят большую работу по составлению учебных программ или их рецензированию в 7 лицеях с учетом специфики обучения в мединституте, личностных качеств врача
и т.д. Сотрудники института принимают участие в приеме зачетов у учеников, читают им лекции. Наиболее активно работают Усольскнй, Ангарский и 47-й лицей г.Иркутска.
В настоящее время в институте проводится стыковка учебных планов и государственных стандартов обучения.
Институт успешно прошел аттестацию. Ему вручены сертификат и лицензия на право ведения среднего, высшего, послевузовского и дополнительного медицинского образования. Это означает, что институт может готовить врачей указанных выше специальностей и повышать их квалификацию в разных формах.
Иркутский мединститут встречает свое 75-летие полным сил и планов дальнейшего совершенствования учебного процесса.
SUMMARY
The article dedicated to the 75-th jubilee of the Institute deals with considering the experience of teaching method of this higer school. The information about the class and out-of class student‘s activities is presented.
The mane forms of study and research work, the individual training of subintern students, the usage of situative professional taks and business games in the practical training of interns and doctors are shown.
The teaching aids published in the Institute and teaching staff members who contributed to the organization and improvement of teaching in the Irkutsk Medical Institute are given in the article.
ХРОНИКА, ИНФОРМАЦИЯ
СОВРЕМЕННАЯ ГЕРАПИЯ АСТМЫ И ХРОНИЧЕСКИХ ОБСТРУКГИВНЫХ БОЛЕЗНЕЙ ЛЕГКИХ (ХОБЛ)
В г. Вене (Австрия) с 13 по 15 декабря 1994 г. проходил семинар. В нем участвовало около 100 ученых и врачей-практиков пульмонологов России, Восточной Европы и СНГ.
Семинар организован фирмой «Берингер— Ингельхайм».
Программа семинара была посвящена дифференциальной диагностике бронхиальной астмы (БА) и ХОБЛ, материалам международного конценсуса диагностики и терапии БА и современной концепции по р2-агонистам, ингаляционным кортикостероидам, антихоли-нергетикам.
Были заслушаны лекции проф. Н. Гросса (США), проф. Дж.Х. Тугуда (Канада), докт. Лейнса (США), докт. X. Щтаудингера (Германия), проф. Куммера (Австрия), проф. Даля (Дания), докт. Рабе (Германия).
Председателем заседаний семинара был проф. Гросс.
По обсуждаемой проблеме ставились рабочим группам участников вопросы, нами
они обсуждались, принималось решение,
которое затем заслушивалось на пленарном заседании.
Хроническим обструктивным бронхитом (ХОБ) в основном, страдают курящие (более 40 лет) лица, у которых выявляется постоянный продуктивный кашель, бронхоспазм,
частые респираторные инфекции, деформация бронхов, эмфизема т.е. необратимый процесс,
дыхательная недостаточность и хроническое легочное сердце.
Дифференциальными критериями БА являются молодой возраст, признаки атопии (отягощенная наследственность, эозинофилия в мокроте и или крови, повышенный уровень общего и специфического IgE), полная обратимость приступов удушья с восстановлением ФВД.
При ХОБ постоянное применение ингаляционных холинолитиков в течение 4-х недель (атровент, доувент) улучшает на 30% FEV. Следовательно, ХОБ частично обратимое заболевание. Рекомендуется проводить лечение в фазу обострения ХОБ муколитиками, холино-литиками, оксигенотерапией, при легочносердечной недостаточности — мочегонные и сердечные гликозиды. Выживаемость на протяжении 10 лет при ХОБ плохая — 40—45%, в то время как при астме хорошая.
Первый принцип при лечении БА — выявить и разорвать контакт больного с основным тригером (бытовые, эпидермальные аллергены, клещ и др.), что, к сожалению, не всегда удается.
Второй принцип — лечение гиперреактивности, т.е. проведение противовоспалительной терапии (дитек, тайлед, интал и др.).
Третий принцип — применение 4-х ступенчатой схемы лечения в зависимости от тяжести течения астмы и качества жизни больного.
