Глава 5. Фармакотерапия больных хсн со сниженной фракцией выброса лж (систолической хсн) Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

глава 5. фармакотерапия больных хсн со сниженной фракцией выброса лж

(систолической хсн)

Основные цели лечения больного ХСН. В лечении каждого пациента ХСН важно добиваться не только устранения симптомов ХСН (одышка, отеки и т.п.), но и уменьшения количества госпитализаций и улучшения прогноза. Снижение смертности и числа госпитализаций являются главными критериями эффективности терапевтических мероприятий. Как правило, это сопровождается реверсией ремоделирования ЛЖ и снижением концентраций натрийуретических пептидов (НП).

Для любого пациента так же чрезвычайно важно, чтобы проводимое лечение позволяло ему добиться устранения симптомов болезни, улучшало качество жизни и повышало его функциональные возможности, что, однако, не всегда сопровождается улучшением прогноза больного ХСН. Тем не менее, отличительной чертой современной эффективной фармакотерапии является достижение всех обозначенных целей лечения.

добиться поставленных целей и изменить течение болезни возможно при использовании в лечении пациента в первую очередь таких фундаментальных средств терапии, как ингибиторы АПФ (блокаторы рецепторов к ангиотензину И), в-адреноблокаторы, антагонисты минералокортикоидных рецепторов, реализующих свои эффекты через устранение негативного влияния чрезмерной нейрогормональной активации на уровне основных органов-мишеней у больных ХСН. Как правило, эти средства терапии используются совместно с диуретиками для устранения симптомов ХСН, связанных с задержкой жидкости.

В последующих разделах будут представлены рекомендации по применению всех групп лекарственных препаратов, которые применяются в современной клинической практике для лечения ХСН.

Медикаментозная терапия является основой в лечении пациентов с ХСН, тем не менее, следует уделять внимание и таким вопросам, как соблюдение диеты, рациональный режим труда и отдыха.

Диета больных ХСН. Основной принцип диеты больных ХСН заключается как в ограничении принимаемой жидкости, так и в ограничении поваренной соли. Объем потребляемой жидкости не должен превышать более 2 литров в сутки, в среднем 1-1,5 л/сут в случае стабильного состояния больного и не более 1,5 л/сут в случае декомпенсации явлений ХСН. Степень ограничения приема поваренной соли должна быть различной в зависимости от степени тяжести больного ХСН. Пациенты, страдающие легкой ХСН, не должны употреблять соленой пищи (до 3 г №С1); больные с умеренными симптомами ХСН - исключают соленые продукты и не досаливают пищу (до 1,5-1,8 г №С1); в то время как пациенты с тяжелой ХСН должны соблюдать самый строгий солевой режим, употреблять продукты с уменьшенным содержанием соли и готовить пищу практически без добавления соли (<1,0 г №С1).

Пища должна быть калорийной, легко усвояемой, с достаточным содержанием электролитов (в первую очередь калия

и магния) и витаминов. Пациенту следует отказаться от редких и обильных приемов пищи, так же необходимо исключить острые и копченые блюда. Принимать пищу необходимо малыми порциями в 5-6 приемов.

Потребление алкоголя необходимо избегать, а курение строго противопоказано всем пациентам с ХСН.

Режим физической активности. Всем пациентам ХСН необходимо рекомендовать соблюдение режима дня, который должен включать в себя периоды бодрствования, отдыха, физической активности, дневного и ночного сна. Продолжительность этих периодов зависит от функционального класса (ФК) пациентов с ХСН. Физическая реабилитация больных ХСН может быть предложена всем больным, начиная с i по N ФК ХСН, за исключением пациентов с симптомами декомпенсации ХСН, наличием стеноза клапанных отверстий, активного миокардита, цианотических врожденных пороков сердца, нарушений ритма сердца высоких градаций, а также приступов стенокардии у пациентов с низкой ФВ лж. Выбор вида физической нагрузки должен зависеть от тяжести пациента: больным тяжелой ХСН может быть рекомендована дыхательная гимнастика, а больным с умеренной и легкой ХСН - более интенсивные физические нагрузки в виде ходьбы, тредмила или велотренажера (5 раз в неделю по 20-30 минут).

Путешествия. Планируя путешествия, пациент должен быть информирован врачом о выборе климатической зоны для отдыха: необходимо избегать условий высокогорья, высоких температур и влажности. Предпочтителен отдых в привычной для пациента климатической зоне. При переездах необходимо избегать длительного статического положения тела, что увеличивает вероятность возникновения тромбоза глубоких вен нижних конечностей, а так же появление и/или усиление отеков нижних конечностей.

психологическая реабилитация и создание школ амбулаторного наблюдения для больных ХСН. Чрезвычайно важна роль диспансерного наблюдения за такой группой пациентов, а так же создание Школ для больных ХСН. Информируя пациентов и их родственников об их заболевании, навыках самоконтроля, диетических рекомендациях, физической активности, необходимости строгого соблюдения режима медикаментозной терапии и наблюдения за симптомами заболевания, можно повышать не только приверженность пациентов к лечению, но и снижать количество госпитализаций из-за декомпенсации ХСН.

Терапия, рекомендованная подавляющему большинству больных ХСН и сниженной систолической функцией ЛЖ

Ингибиторы АПФ

Два крупных рандомизированных исследования

(CONSENSUS и SOLVD-Лечебная ветвь), также как мета-анализ менее крупных исследований убедительно доказали, что ингибиторы АПФ увеличивают выживаемость, снижают количество госпитализаций, улучшают ФК и качество жизни пациентов ХСН независимо от тяжести клинических проявлений заболевания. Результаты трех других крупных рандомизированных исследований (SAVE, AiRE, TRACE) продемонстрировали дополнительную эффективность иАПФ и снижение смертности у больных с наличием систолической дисфункции ЛЖ/симптомами ХСН после перенесенного острого инфаркта миокарда ОИМ). В свою очередь, исследование ATLAS показало, что лечение больных высокими дозами ИАПФ имеет преимущество перед терапией низкими дозами и снижает риск смерти/госпитализации при длительном применении у пациентов с ХСН. Кроме того, в клиническом испытании SOLVD-Профилактическая ветвь было показано, что ингибиторы АПФ могут отсрочить или предотвратить развитие симптомов ХСН у больных с бессимптомной дисфункцией ЛЖ.

Практические рекомендации по применению ИАПФ у пациентов с ХСН и сниженной систолической функцией левого желудочка

Показания к применению:

• всем больным ХСН;

• ИАПФ являются препаратами 1-й линии лечения (наряду с р-АБ) у пациентов с ХСН ii-iV ФК; рекомендовано как можно более раннее начало терапии от момента манифестации заболевания;

• показаны больным i ФК ХСН и бессимптомной систолической дисфункцией ЛЖ.

Противопоказания:

• ангионевротический отек в анамнезе;

• сухой кашель;

• ранее выявленный двусторонний стеноз почечных артерий;

• беременность.

С осторожностью/под контролем специалиста-кардиолога:

• значимая гиперкалиемия (К+ > 5,0 ммоль / л);

• значимые нарушения функции почек (уровень креа-тинина > 221 мкмоль/л или > 2,5 мг/дл);

• симптоматическая или выраженная бессимптомная артериальная гипотензия (систолическое АД < 85 мм рт. ст.).

Лекарственные взаимодействия, требующие особого внимания:

• калийсберегающие диуретики;

• антагонисты альдостерона (спиронолактон, эплеренон);

• терапия БРА;

• нпвс.

В таблице 8 приведены дозы ИАПФ, которые имеют наиболее значимую доказательную базу при ХСН.

Алгоритм назначения:

• начало терапии ИАПФ рекомендовано при уровне систолического АД не менее 85мм рт. ст.;

• начинать с низких доз, в случае склонности больного к гипотонии стартовая доза может быть уменьшена в 2 раза от приведенной выше;

• титровать медленно, удваивать дозу не чаще, чем 1 раз в 2 недели;

• всегда стремиться к достижению целевой дозы (см. выше), или, если это невозможно, максимально переносимой дозы;

• назначение даже минимальных доз ингибиторов АПФ всегда лучше, чем их отсутствие;

• контроль уровня Ад и биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, К+) через 1-2 недели после начала и через 1-2 недели после окончательного титрования дозы;

• при исходно сниженной СКФ менее 60 мл/час и у пожилых пациентов доза иАПФ может быть снижена относительно максимально рекомендованной;

• необходимо информировать пациентов о целях рекомендованной терапии, возможных побочных эффектах, что может повысить приверженность больного к проводимой терапии.

Вероятные проблемы и варианты их решения:

Бессимптомная гипотония:

• обычно не требует изменений в терапии.

Симптоматическая гипотония:

• при наличии головокружения, дурноты, слабости и снижения АД следует пересмотреть необходимость в применении нитратов и других вазодилататоров; сместить прием иАПФ на вечерние часы;

• при отсутствии признаков/симптомов застоя жидкости рассмотреть возможность снижения дозы диуретиков;

еЕсли и эти меры не решают проблемы - обратиться за консультацией специалиста-кардиолога.

Кашель:

• кашель может быть не только побочным эффектом

Таблица 8. Рекомендованные препараты и дозы

Ингибитор АПФ Начальная доза Целевая доза

Зофеноприл (ХСН после ОИМ) По 7,5 мг х 2 раза в день По 30 мг х 2 раза в день

Каптоприл По 6,25 мг х 3 раза в день По 50 мг х 3 раза в день

Эналаприл По 2,5 мг х 2 раза в день По 10-20 мг х 2 раза в день

Лизиноприл 2,5-5 мг однократно 20-35 мг однократно

Рамиприл 2,5 мг однократно По 5 мг х 2 раза в день, либо 10 мг однократно

Периндоприл 2,5 мг однократно 10 мг однократно

Трандолаприл 0,5 мг однократно 4 мг однократно

применения ингибиторов АПФ, но и является симптомом ХСН, может быть связан с курением, другими заболеваниями легких, в том числе раком легких;

• кашель также является симптомом отека легких (особенно впервые возникший, усиливающийся за достаточно короткий промежуток времени);

• если вы уверены, что кашель связан именно с назначением ингибитора АПФ (кашель прекращается при отмене ИАПФ и возвращается вновь при возобновлении терапии), необходимо оценить его интенсивность. При редком кашле -терапия может быть продолжена. В остальных случаях ингибитор АПФ должен быть заменен на БРА.

Ухудшение функции почек:

• после начала терапии ИАПФ возможно повышение уровня мочевины, креатинина и К+ крови, однако, если эти изменения не значимые и бессимптомные - нет необходимости вносить изменения в терапию;

• после начала терапии ИАПФ допустимо увеличение уровня креатинина на 50% выше исходных значений, или до 226 мкмоль/л (3,0мг/дЛ);

• так же допустимо увеличение калия до уровня < 5,5 ммоль/л;

• если после начала терапии ИАПФ наблюдается чрезмерное увеличение концентрации мочевины, креати-нина и калия крови - необходимо отменить все препараты, обладающие возможным нефротоксическим эффектом (например, НПВС), К+-задерживающие диуретики (триамтерен, амилорид); перевести пациента на прием ингибитора АПФ с двойным путем выведения (печень-почки) - фозиноприл, спираприл, рамиприл; уменьшить дозу ИАПФ в 2 раза; только после этого рассмотреть вопрос о снижении дозы/отмене антагонистов МКр (консультация специалиста-кардиолога);

• повторное биохимическое исследование крови необходимо провести в течение 1-2 недель;

• при увеличении концентрации калия > 5,5 ммоль/л, креатинина более чем на 100% или до уровня 310 мкмоль/л (3,5мг/дЛ), следует прекратить прием ИАПФ и обратиться за консультацией к специалистам (кардиолог, нефролог);

• пеобходим тщательный контроль биохимических показателей крови до их нормализации.

Бета-адреноблокаторы

На сегодняшний день является общепризнанным тот факт, что ИАПФ и в-АБ в силу своего механизма действия дополняют эффекты друг друга, и терапия этими группами лекарственных препаратов должна начинаться как можно раньше у больных ХСН и сниженной систолической функцией ЛЖ. Дополняя положительные эффекты ИАПФ, в-АБ оказывают гораздо более выраженное влияние на ремоделирование ЛЖ и ФВ ЛЖ. в-АБ так же обладают антиишемическим эффектом, более эффективны в снижении риска внезапной смерти (наибольшие доказательства получены для бисопролола), и их применение приводит к быстрому снижению смертности больных ХСН по любой причине.

Результаты нескольких крупных рандомизированных контролируемых исследований (CiBiS П, МЕИТ-НР, СОРЕВМО^, USCР) убедительно доказали, что бета-адреноблокаторы увеличивают выживаемость, снижают число госпитализаций, улучшают функциональный класс ХСН и качество жизни при добавлении к стандартной терапии (диуретики, дигоксин и

ИАПФ) у пациентов со стабильной легкой и умеренной ХСН, а так же у больных тяжелой ХСН. В исследовании SENiORS, которое существенно отличалось по дизайну от вышеупомянутых исследований (пожилые пациенты, часть из них с сохраненной систолической функцией левого желудочка, более длительный период наблюдения), эффект от применения небиволола был выражен несколько в меньшей степени, по сравнению с предыдущими протоколами, однако, напрямую их сопоставить невозможно. В еще одном крупном клиническом испытании, COMET, было показано значимое преимущество карведилола по сравнению с метопрололом тартратом короткого действия в отношении снижения риска смерти больных ХСН (метопролол сукцинат длительного действия с замедленным высвобождением препарата был использован в исследовании MERiT-HF).

практические рекомендации по применению бета-адрено-блокаторов у пациентов с ХСН и сниженной систолической функцией левого желудочка

Показания к применению:

• практически всем больным со стабильной легкой и умеренной ХСН ii-iii ФК при отсутствии противопоказаний; пациентам с тяжелой ХСН iV ФК назначение р-АБ целесообразно проводить под контролем специалиста-кардиолога;

• р-АБ являются препаратами 1-й линии лечения (наряду с ингибиторами АПФ) у пациентов со стабильной ХСН ii-iii ФК; рекомендовано как можно более раннее начало терапии.

Противопоказания:

• бронхиальная астма;

• симптомная брадикардия (<50 уд/мин);

• симптомная гипотония (<85 мм рт. ст.);

• атриовентрикулярная блокада ii и более степени;

• тяжелый облитерирующий эндартериит.

С осторожностью/под контролем специалиста-кардиолога:

• тяжелая ХСН (iV ФК);

• ухудшение симптомов ХСН в настоящее время или в течение 4-х предыдущих недель (например, госпитализация по поводу нарастания симптомов ХСН);

• нарушение проводимости или наличие брадикардии < 60 уд/мин;

• гипотония (бессимптомная)/низкое АД (систолическое АД < 90мм рт. ст.);

• наличие симптомов декомпенсации: сохранение признаков застоя жидкости, повышенного давления в яремной вене, асцита, периферических отеков - в этом случае назначение р-АБ не рекомендовано, но продолжение терапии целесообразно (если р-АБ уже были назначены ранее), при необходимости в уменьшенной дозе. При наличии симптомов выраженной гипоперфузии возможна полная отмена терапии в-АБ с последующим обязательным ее возобновлением при стабилизации состояния перед выпиской из стационара.

Комбинации с лекарственными препаратами, требующие особой осторожности:

• верапамил/дилтиазем (прием этих препаратов должен быть прекращен);

• дигоксин, амиодарон.

Когда можно начинать терапию бета-адреноблокаторами:

• у всех пациентов стабильной ХСН (решение о возможности назначения р-АБ больному тяжелой ХСН N ФК принимается специалистом-кардиологом);

• назначение терапии р-АБ не рекомендуется у не ста-

Таблица 9. Препараты и дозировки

в-АБ Начальная доза Целевая доза

Бисопролол 1,25мг один раз в день 10мг один раз в день

Карведилол 3,125мг дважды в день 25-50мг дважды в день

Метопролола сукцинат 12,5-25мг один раз в день 200мг один раз в день

Небиволол 1,25мг один раз в день 10мг один раз в день

бильных пациентов с декомпенсированной ХСН.

Тактика назначения:

• перед началом терапии бета-адреноблокатором пациент должен находиться на терапии ИАПФ (практически во всех случаях, за редким исключением) и мочегонными препаратами. Дозы ИАПФ не должны быть максимальными, что облегчит последующую титрацию р-АБ;

• начинать необходимо всегда с низких доз (см. выше);

• титровать медленно, удваивать дозу не чаще, чем 1 раз в 2 недели;

• всегда стремиться к достижению целевой дозы (см. выше), или, если это невозможно, максимально переносимой дозы;

• назначение самых малых доз р-АБ всегда лучше, нежели чем отсутствие терапии р-АБ в принципе;

• необходимо регулярно контролировать ЧСС, АД, клиническое состояние (особенно симптомы застоя жидкости, массу тела);

• рекомендован жесткий ежедневный контроль веса пациента - в случае его внезапного увеличения необходимо незамедлительное увеличение дозы мочегонных вплоть до достижения больным исходных показателей массы тела;

• контролировать биохимический анализ крови через 1-2 недели после начала терапии и через 1-2 недели после последней титрации дозы препарата.

Меры предосторожности:

Нарастание симптомов/признаков ХСН (например, усиление одышки, усталости, отеков, увеличение веса):

• при нарастании признаков застоя жидкости необходимо увеличить дозу диуретика и/или вдвое уменьшить дозу р-АБ (при неэффективности увеличения дозы диуретика);

• при выраженной слабости вдвое уменьшить дозу бета-блокаторов (в случае крайней необходимости - требуется редко);

• при серьезном ухудшении симптомов ХСН после начала терапии необходимо вдвое уменьшить дозу р-АБ или прекратить прием (только в случае крайней необходимости); требуется консультация специалиста-кардиолога;

• при отсутствии улучшения состояния больного в течение 1-2 недель после проведенной коррекции лечения не-

обходима консультация специалиста-кардиолога.

Брадикардия:

• при ЧСС<50 уд/мин и ухудшении симптомов ХСН рекомендовано вдвое сократить дозу р-АБ. При наличии выраженного ухудшения возможна полная отмена препарата (требуется редко);

• обязательна регистрация ЭКГ для исключения развития блокад и нарушений проводимости сердца;

• необходимо решить вопрос о целесообразности применения других лекарственных препаратов, способных так же влиять на ЧСС, например, дигоксина и амиодарона;

• обратиться за консультацией специалиста-кардиолога.

Бессимптомная гипотония:

• как правило, не требует никаких изменений в терапии.

Симптоматическая гипотония:

• пересмотреть необходимость приема нитратов, других сосудорасширяющих препаратов;

• при отсутствии признаков/симптомов застоя жидкости, рассмотреть возможность снижения дозы диуретиков или ингибиторов АПФ;

• если и эти меры не решают проблемы - обратиться за консультацией специалиста-кардиолога.

Примечания: бета-адреноблокаторы не следует отменять внезапно без крайней необходимости (есть риск развития синдрома «рикошета», усиления ишемии/развития инфаркта миокарда, аритмии) - в этой связи консультацию специалиста желательно провести до прекращения лечения

Антагонисты минералокортикоидных рецепторов

Исследования RALES показало, что применение спиро-нолактона к стандартной терапии (ИАПФ, р-АБ, диуретики, дигоксин) уменьшает число госпитализаций и улучшает клиническое состояние больных ХСН (iii-iV ФК), в 2010 году результаты исследования EMPHASiS-HF убедительно показали, что добавление эплеренона к стандартной терапии пациентов с ХСН ii и выше любого генеза уменьшает число госпитализаций, снижает общую смертность и смертность по причине ХСН. Ранее данные этих клинических испытаний были подтверждены результатами исследования EPHESUS (эплеренон) у больных ОИМ, осложнившимся развитием ХСН и систолической дисфункцией ЛЖ.

Практические рекомендации по применению антагонистов минералокортикоидных рецепторов (МКР) у больных ХСН и сниженной систолической функцией ЛЖ

Показания к назначению антагонистов МКР:

• рекомендованы всем больным, имеющим симптомы ХСН (ii-iV ФК) и ФВ ЛЖ < 35%, препарат выбора - эплеренон.

Применение с осторожностью/консультация специалиста-кардиолога в следующих случаях:

• до назначения антагониста МКР концентрация К+ в крови > 5,0ммоль/л;

• серьезное нарушение функции почек (креатинин крови > 221мкмоль/л или 2,5мг/дЛ).

Лекарственные взаимодействия возможны в случае применения:

• препаратов, содержащих К+ добавки/ К+-задерживающие диуретики (амилорид и триамптерен), ИАПФ, БРА, НПВС;

• «низко солевые» заменители с высоким содержанием К+.

Тактика назначения антагонистов МКР:

• Антагонисты МКР должны назначаться как во время стационарного лечения, так амбулаторно,если не были назначены ранее.

Рекомендованные дозы (начальная доза / целевая доза):

• Спиронолактон 25 мг однократно / 25-50 мг однократно

• Эплеренон 25 мг однократно / 50 мг однократно

При лечении больных ХСН, находящихся в состоянии декомпенсации, максимальные дозы спиронолактона составляют 200-250 мг/сутки.

Алгоритм назначения:

• начинать лечение необходимо с малых доз (см. выше);

• контроль К+ и креатинина крови через 1,4,8 и 12 недель; 6,9 и 12 месяцев; далее каждые 6 месяцев лечения;

• в случае, если при применении стартовых доз антагонистов МКР происходит увеличение концентрации К+ выше 5,5 ммоль/л или креатинина выше 221 мкмоль/л (2,5мг/дЛ), необходимо уменьшить дозу препарата до 25 мг/через день и тщательно мониторировать К+ и креатинин крови;

• в случае увеличения концентрации К+ > 6,0 ммоль/л или креатинина выше 310 мкмоль/л (3,5мг/дЛ) необходимо немедленно прекратить лечение спиронолактоном или эплере-ноном и обратиться за консультацией к специалистам (кардиолог, нефролог).

Возможные варианты решения проблем, связанных с развитием выраженной гиперкалиемии/ухудшением функции почек:

• наиболее опасно развитие выраженной гиперкалиемии > 6,0 ммоль/л, что встречается в повседневной клинической практике значительно чаще, нежели чем в проведенных исследованиях.

Предрасполагающими факторами являются:

• высокая «нормальная» концентрация К+, особенно в сочетании с приемом дигоксина, наличие сопутствующего сахарного диабета, пожилой возраст пациента;

• важно исключить все препараты, способные задерживать К+ (см. выше) или же оказывать нефротоксическое действие (НПВС);

• риск развития тяжелой гиперкалиемии при назначении антагониста МКР значительно выше, если пациент исходно принимает комбинацию ИАПФ и БРА: одновременное применение трех препаратов, блокирующих РААС не рекомендуется больным ХСН! Если такая комбинация по какой-либо причине назначена, требуется тщательное мониторирование функции почек/концентрации К+!

У мужчин, длительно принимающих спиронолактон, возможно развитие симптомов гинекомастии/дискомфорта в области грудных желез, дис и аменорея у женщин. В этом случае рекомендована отмена данного препарата и его замена на селективный антагонист МКР эплеренон.

Диуретики

В отличие от остальных средств терапии эффект диурети-

ков на заболеваемость и смертность больных ХСН в длительных исследованиях не изучался. Тем не менее, применение мочегонных препаратов убирает симптомы, связанные с задержкой жидкости (периферические отеки, одышку, застой в легких), что обосновывает их использование у больных ХСН независимо от ФВ ЛЖ.

Основные положения:

• диуретики вызывают быстрое улучшение симптомов ХСН в отличие от других средств терапии ХСН;

• только диуретики способны адекватно контролировать водный статус у больных ХСН. Адекватность контроля (оптимальный «сухой» вес больного - эуволемическое состояние) во многом обеспечивает успех/не успех терапии в-АБ, ИАПФ/БРА и антагонистами МКР. В случае относительной гиповолемии значительно увеличивается риск развития снижения сердечного выброса, гипотонии, ухудшения функции почек;

• оптимальной дозой диуретика считается та низшая доза, которая обеспечивает поддержание больного в состоянии эуволемии, т.е. когда ежедневный прием мочегонного препарата обеспечивает сбалансированный диурез и постоянную массу тела;

• у больных ХСН диуретики должны применяться только в комбинации с в-АБ, ИАПФ/БРА, антагонистами МКР.

практические рекомендации по применению диуретиков у больных ХСН и сниженной систолической функцией ЛЖ

Принципы терапии:

• диуретики необходимо назначать всем пациентам ХСН II -ФК, которые имеют задержку жидкости в настоящее время, и большинству больных, которые имели подобные симптомы в прошлом;

• петлевые диуретики фуросемид и торасемид являются наиболее часто используемыми диуретиками при ХСН. В отличие от фуросемида, торасемид обладает антиальдосте-роновым эффектом и в меньшей степени активирует РААС. Торасемид замедленного высвобождения в большей степени улучшает качество жизни пациентов с ХСН;

• терапию диуретиками у больных с симптомами задержки жидкости необходимо начинать с малых доз, постепенно титруя дозу препарата до тех пор, пока потеря веса больного не составит 0,5-1,0 кг ежедневно;

• цель терапии - полностью устранить симптомы и признаки задержки жидкости у больного ХСН (повышенное давление в яремной вене, периферические отеки, застой в легких);

• при достижении компенсации рекомендован прием фиксированной дозы диуретиков. Тем не менее, доза может быть изменена в любое время на основании результатов изменения массы тела при регулярном взвешивании больного;

• при появлении симптомов декомпенсации всегда требуется увеличение дозы диуретика в связи с развитием ги-поперфузии и отека кишечника с нарушением всасываемости препарата;

• снижение ответа на диуретическую терапию также может быть обусловлено нарушением солевой диеты и приемом НПВС;

• рефрактерность к мочегонной терапии может быть

преодолена при переводе больного на в/венное введение препарата (болюс однократно или двукратно, либо капельное введение), присоединение дополнительных диуретиков (комбинация фуросемид + этакриновая к-та или метолазон), добавлении к терапии диуретиками на 3 дня ацетазоламида, одновременном применении препаратов, способных улучшить почечную перфузию (инотропные средства - допамин) и антагонистов МКР.

Возможные проблемы, связанные с терапией диуретиками:

• электролитные нарушения, гиповолемия, гипотен-зия, азотемия - типичные проблемы, связанные с терапией мочегонными препаратами, особенно при комбинированном применении и в высоких дозах;

• потеря электролитов (калий и магний) приводит к избыточной доставке ионов натрия в дистальные отделы почечных канальцев, что вызывает активацию РААС;

• электролитные нарушения провоцируют появление желудочковых НРС, особенно при совместном применении сердечных гликозидов;

• при развитии электролитных нарушений (снижении концентрации калия и магния в крови) рекомендована быстрая агрессивная коррекция электролитных нарушений для безопасного дальнейшего продолжения эффективной диуретической терапии;

• одновременное применение с диуретиками ИАПФ и особенно антагонистов МКР предотвращает развитие электролитных нарушений в подавляющем большинстве случаев;

• в случае развития гипотонии и/или нарушения функции почек до достижения больным эуволемического состояния, необходимо уменьшить интенсивность дегидратации, но поддерживая при этом ее эффективность. При сохранении симптомов гипотонии - провести коррекцию сопутствующей терапии (дозы ИАПФ/БРА, р-АБ). При лечении больного ХСН необходимо стремиться достичь состояния эуволемии, даже если при этом будет наблюдаться умеренное бессимптомное снижение функции почек;

• появление выраженной гипотонии и азотемии всегда опасно из-за риска развития рефрактерности к проводимой диуретической терапии;

• необходимо дифференцировать развитие гипотонии и нарушения функции почек при чрезмерном использовании диуретиков и вследствие нарастания симптомов ХСН. Отличие заключается в отсутствии симптомов задержки жидкости при чрезмерном применении диуретиков. В этом случае гипотен-зия и развитие азотемии обусловлено гиповолемией, что потенцируется сопутствующей терапией ИАПФ и р-АБ. Регресс симптомов происходит после временной отмены и последующего уменьшения поддерживающей дозы диуретиков.

Ниже приведена таблица, в которой представлены наиболее часто используемые диуретики для лечения ХСН.

Терапия, рекомендованная к применению у отдельных групп больных ХСН и сниженной систолической функцией ЛЖ

Блокаторы рецепторов к ангиотензину II

На сегодняшний день применение БРА остается рекомендованным пациентам ХСН и сниженной ФВ ЛЖ <40% только в случае непереносимости ИАПФ (СНАВМ-АКета^е, VAL-НеРТ и VAUANT). БРА более не являются препаратами выбора у больных, имеющих симптомы ХСН ФК), несмотря на лечение ИАПФ и р-АБ. В этом случае дополнительно к ИАПФ и р-АБ рекомендовано присоединение антагониста МКР эпле-ренона или спиронолактона.

Практические рекомендации по применению блока-торов рецепторов к ангиотензину II (БРА) у больных ХСН и сниженной систолической функцией ЛЖ

Показания при назначении БРА:

• всем пациентам ХСН при непереносимости ИАПФ. Под «непереносимостью» ИАПФ следует понимать: наличие индивидуальной непереносимости (аллергии), развитие ан-

Таблица 10. Дозы диуретиков, наиболее часто используемых в лечении больных ХСН

Диуретик Начальная доза Обычная дневная доза

Петлевые диуретики

фуросемид 20-40мг 40-240мг

Торасемид 5-10мг 10-20мг

Буметанид 0,5-1мг 1-5мг

Этакриновая кислота 25-50мг 50-250мг

Тиазидные диуретики

Бендрофлюметиазид 2,5мг 2,5-10мг

Гидрохлоротиазид 12,5-25мг 12,5-100мг

Метолазон 2,5мг 2,5-10мг

Индапамид 2,5мг 2,5-5мг

Калий-задерживающие диуретики + иАПФ/БРА - иАПФ/БРА + иАПФ/БРА - иАПФ/БРА

Амилорид 2,5мг 5мг 5-10мг 10-20мг

Триамтерен 25мг 50мг 100мг 200мг

гионевротического отека, кашля. Нарушение функции почек, развитие гиперкалиемии и гипотонии при лечении ИАПФ в понятие «непереносимость» не входит и может наблюдаться у больных ХСН с одинаковой частотой как при применении ИАПФ, так и БРА.

Противопоказания при назначении БРА:

• двухсторонний стеноз почечных артерий;

• известная непереносимость БРА.

Применение с осторожностью/консультация специалиста-кардиолога в следующих случаях:

• наклонность к развитию гиперкалемии (К+ >5,0 ммоль/л);

• выраженное нарушение функции почек (креати-нин>221 мкмоль/л или >2,5 мг/дл);

• симптоматическая или тяжелая бессимптомная гипотония ( систолическое АД < 85 мм рт. ст.).

Лекарственные взаимодействия возможны в случае применения:

• К+ добавки/К+-сберегающие диуретики (амилорид, триамтерен), антагонисты МКР (спиронолактон, эпреленон), ИАПФ, НПВС.

Таблица 11. препараты и дозы

БРА Начальная доза целевая доза

Кандесартан 4 мг однократно 32 мг однократно

Валсартан 40 мг два раза в день 160 мг два раза в день

Лозартан 50 мг однократно 150 мг однократно

Алгоритм назначения:

• начинать терапию с низких доз (см выше);

• увеличивать дозу вдвое не более чем 1 раз в 2 недели;

• титровать до целевой дозы или максимально переносимой;

• всегда старайтесь назначить хотя бы небольшие дозы БРА, нежели чем не назначить в принципе;

• необходимо проводить мониторирование уровня АД и биохимические показатели крови (мочевина, креатинин, К+);

• биохимическое исследование крови необходимо проводить через 1-2 недели после начала подбора дозы БРА и спустя 1-2 недели после завершения титрования дозы;

• препарат лозартан не сравнивался с плацебо при ХСН и, таким образом, имеет меньшую доказательную базу по сравнению с валсартаном и кандесартаном.

Возможные проблемы и варианты их решения:

Бессимптомная гипотония:

• обычно не требует изменений в терапии.

Симптоматическая гипотония:

• при наличии головокружения, дурноты, слабости и снижения АД следует пересмотреть необходимость применения нитратов и других вазодилататоров;

• при отсутствии признаков/симптомов застоя жидкости, рассмотреть возможность снижения дозы диуретиков;

• если и эти меры не решают проблемы - обратиться за консультацией специалиста-кардиолога.

ухудшение функции почек:

• после начала терапии БРА возможно повышение уровня мочевины, креатинина и К+ крови, однако, если эти изменения не значимые и бессимптомные - нет необходимости вносить изменения в терапию;

• после начала терапии БРА допустимо увеличение уровня креатинина на 50% выше исходных значений, или до 226 мкмоль/л (3,0мг/дЛ);

• так же допустимо увеличение калия < 5,5 ммоль/л;

• если после начала терапии БРА наблюдается чрезмерное увеличение концентрации мочевины, креатинина и калия крови, необходимо отменить все препараты, обладающие возможным нефротоксическим эффектом (например, НПВС), К+-задерживающих диуретиков (триамтерен, амилорид); уменьшить дозу БРА в 2 раза; только после этого рассмотреть вопрос о снижении дозы/отмене антагонистов МКР (консультация специалиста-кардиолога);

• повторное биохимическое исследование крови необходимо провести в течение 1-2 недель;

• при увеличении концентрации калия > 5,5 ммоль/л, креатинина более чем на 100% или до уровня 310 мкмоль/л (3,5мг/дЛ), следует прекратить прием БРА и обратиться за консультацией к специалистам (кардиолог, нефролог);

• необходим тщательный контроль биохимических показателей крови до их нормализации.

Важно помнить, что в случае отмены БРА у больного ХСН (в том случае, если препарат принимается вместо ИАПФ при непереносимости) возможно ухудшение клинического состояния пациента. В этой связи всегда перед принятием решения об отмене лечения БРА необходимо провести консультацию специалиста-кардиолога.

Важно: «Тройная» блокада РААС (комбинация ИАПФ + антагонист МКР + БРА) не рекомендована к применению у больных ХСН ввиду высокого риска развития гиперкалиемии, ухудшения функции почек и гипотонии.

Ивабрадин

Механизм действия ивабрадина заключается в снижении ЧСС за счет селективного ингибирования ионного тока в каналах синусового узла без какого-либо влияния на ино-тропную функцию сердца. Препарат действует только у больных с синусовым ритмом. Показано, что у пациентов с синусовым ритмом, ФВ < 35%, симптомами ХСН II-IV ФК и уровнем ЧСС > 70 в 1 мин, несмотря на терапию рекомендованными (или максимально переносимыми) дозами в-АБ, иАПФ/БРА и антагонистами МКР, присоединение к лечению ивабрадина снижает количество госпитализаций и смертность из-за ХСН. Кроме этого, в случае непереносимости в-АБ, у этой же категории пациентов применение ивабрадина к стандартной терапии уменьшает риск госпитализаций по причине ХСН.

• В этой связи, применение ивабрадина может быть рекомендовано пациентам с синусовым ритмом, ФВ < 35%, симптомами ХСН II-IV ФК и уровнем ЧСС > 70 в 1 мин, находящихся на подобранной терапии рекомендованными (или максимально переносимыми) дозами в-АБ, ИАПФ/БРА и антагонистами МКР.

• Так же ивабрадин может быть назначен данной категории пациентов ХСН в случае непереносимости в-АБ.

• Начальная доза ивабрадина составляет 5 мг х 2 раза в сутки, с последующим увеличением через 2 недели до 7,5 мг х 2 раза в сутки. У пожилых пациентов возможна коррекция дозы ивабрадина в сторону ее уменьшения.

Сердечные гликозиды

На сегодняшний день применение сердечных гликозидов (СГ) у больных ХСН ограничено. Из существующих препаратов рекомендован дигоксин, эффективность и безопасность других СГ (например, дигитоксин) при ХСН изучена недостаточно. Назначение дигоксина больным ХСН не улучшает их прогноз, но снижает количество госпитализаций из-за ХСН, улучшает симптомы ХСН и качество жизни.

• Применение дигоксина в ряде случаев может только дополнять терапию р-АБ, ИАПФ/БРА, антагонистами МКР и диуретиками.

• У пациентов с симптомами ХСН ii-iV ФК и наличием фибрилляции предсердий (ФП), дигоксин рекомендован для контроля ЧСС в качестве препарата 2-й линии после р-АБ при невозможности адекватно контролировать частоту сокращений желудочков сердца. В случае непереносимости р-АБ - как препарат 1-й линии.

• Так же дигоксин может быть использован для лечения больных ХСН ii-iV ФК и сниженной ФВ ЛЖ < 40% (исследование ОЮ, данные мета-анализа). У таких пациентов необходимо взвешенно подходить к его назначению и предпочтительно применять при наличии у больного низкой ФВ ЛЖ (<25%) в сочетании с наклонностью к гипотонии.

• Оптимальной дозой дигоксина для лечения больных ХСН считается 0,125-0,25 мг/сутки. При длительном лечении необходимо ориентироваться на концентрацию дигоксина в крови, которая должна находиться в безопасных пределах.

• Оптимальной концентрацией у больных ХСН является интервал от 0,8 нг/мл до 1,2 нг/мл. Доза дигоксина должна быть уменьшена (контроль концентрации) при снижении СКФ, у пожилых больных и женщин.

• Из-за вероятности развития желудочковых аритмий, особенно у больных с гипокалиемией, необходим жесткий контроль электролитов крови, функции почек, ЭКГ.

Терапия, не рекомендованная при ХСН

Статины

Польза от применения статинов у пациентов с ХСН не доказана. Исследования CORONA и GiSSi-HF, в которых наблюдались больные ХСН ii-iV ФК, ишемической и не ишемической этиологии, с ФВ ЛЖ < 40%, находящиеся на стандартной терапии ß-АБ, ИАПФ/БРА и антагонистами МКР, не выявили дополнительного влияния розувастатина на прогноз. В этой связи, назначение терапии статинами не может быть рекомендовано большинству больных ХСН. В то же время, лечение розувастатином больных ХСН было относительно безопасно. В том случае, если лечение статином было назначено пациенту с ИБС до развития симптомов ХСН, терапия статином может быть продолжена.

Оральные непрямые антикоагулянты

Согласно результатам исследования WARCEF применение непрямых антикоагулянтов не влияет на прогноз и заболеваемость больных ХСН с синусовым ритмом в сравнение с плацебо и аспирином, в отличие от пациентов с ФП.

Прямые ингибиторы ренина

Результаты завершившихся исследований с алискиреном (ASTRONAUT - больные после декомпенсации ХСН, высокого риска; ALTiTUDE - больные с сахарным диабетом, остановлено досрочно) свидетельствуют об отсутствии дополнительного положительного влияния прямых ингибиторов ренина на прогноз и госпитализации больных ХСН, а так же об увеличении риска развития гипотонии, гиперкалиемии и нарушения функции почек, особенно у больных с сахарным диабетом. В этой связи, на сегодняшний день прямые ингибиторы ренина (как дополнительное средство терапии к ИАПФ/БРА, ß-АБ и антагонистам МКР) не могут быть рекомендованы для лечения ни одной из групп больных ХСН.

Терапия, применение которой может быть опасно, и не рекомендовано для больных ХСН II-IV ФК и сниженной систолической функцией ЛЖ.

Зефиры омега-3 полиненасыщенных жирных кислот

Доказательная база при ХСН не значительна. Небольшой дополнительный эффект препаратов омега-3 полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК) был показан в отношении снижения риска смерти и госпитализации по сердечно-сосудистой (СС) причине больных ХСН ii-iV ФК, ФВ ЛЖ < 40%, находящихся на стандартной терапии р-АБ, ИАПФ/БРА, антагонистами МКР и диуретиками в исследовании GiSSi-HF. Влияния на госпитализации из-за ХСН выявлено не было. Эффект был подтвержден результатами протокола GiSSi-Prevenzione у больных после перенесенного инфаркта миокарда, но не данными клинического испытания OMEGA.

Периферические вазодилататоры

В связи с отсутствием доказательной базы периферические вазодилататоры в настоящее время не показаны для лечения больных ХСН. Исключение составляет комбинация нитрата и гидралазина, которая может улучшать прогноз, но только при применении у афро-американцев (исследования V-HeFT-i, V-HeFT-ii и A-HeFT).

• Тиазолидиндионы (глитазоны) - вызывают задержку жидкости, в связи с чем повышают риск развития декомпенсации у больных ХСН.

• Большинство БМКК (дилитиазем, верапамил, коротко действующие дигидропиридины) оказывают отрицательное инотропное действие, что способствует развитию декомпенсации у больных ХСН. Исключение составляют фелодипин и амлодипин, которые не влияют на прогноз пациентов с ХСН (исследования PRAiSE i и И; ^НеРТ Ш).

• Применение НПВС и ингибиторов ЦОГ-2 провоцирует задержку натрия и жидкости, что повышает риск развития декомпенсации у больных ХСН.

• «Тройная» блокада РААС в любой комбинации: ИАПФ+антагонист МКР+БРА (или прямой ингибитор ренина) противопоказана при лечении больных ХСН из-за высокого риска развития гиперкалиемии, ухудшения функции почек и гипотонии.

• Антиаритмики i класса повышают риск внезапной смерти у пациентов с дисфункцией ЛЖ, поэтому их применение опасно и не рекомендовано больным ХСН.