Глава 4. Роль визуализирующих методов диагностики в обследовании больных с предполагаемой или установленной ХСН Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

глава 4. роль визуализирующих методов диагностики в обследовании больных с предполагаемой или установленной хсн

Визуализирующие методы исследования имеют большое значение в диагностике ХСН. В ряде случаев они, дополняя друг друга, помогают в дифференциальной диагностике различных сердечно-сосудистых заболеваний, выбор каждого из них обусловлен диагностическими возможностями и риском побочных влияний. Центральную роль в алгоритме обследования больных с ХСН занимает эхокардиография в силу своей высокой информативности, доступности (включая портативные приборы), безопасности и низкой стоимости.

4.1. Эхокардиография

Современное понятие эхокардиографии (ЭхоКГ) включает в себя ультразвуковое исследование сердца с применением комплекса традиционных и новых технологий: одномерный, двумерный и трехмерный режимы сканирования, импуль-сно-, непрерывно-волновая, цветовая и тканевая миокарди-альная допплерография (ТМД). ЭхоКГ позволяет получить информацию об анатомии (объемы, геометрия, масса и т.д.) и функциональном состоянии сердца (глобальная и региональная сократимость ЛЖ и ПЖ, функция клапанов, легочная гипертензия и т.д.).

4.1.1. Оценка систолической дисфункции ЛЖ

фракция выброса левого желудочка (ФВЛЖ) - индекс сократимости миокарда, который не в полной мере отражает систолическую функцию ЛЖ, так как зависит от объемов, пред- и постнагрузки, ЧСС, клапанной патологии и не является прямым аналогом ударного объема или сердечного выброса ЛЖ. Ударный объем (УО) может быть сохранен при дилатации полости и сниженной ФВ ЛЖ, и в то же время уменьшен у больных с концентрической гипертрофией ЛЖ и удовлетворительной ФВЛЖ. При гемодинамически значимой митральной регургитации ФВ ЛЖ может быть нормальной, а УО сниженным. Таким образом, значение ФВЛЖ должно быть интерпретировано в каждом конкретном клиническом случае.

Измерение ФВЛЖ рекомендуется проводить из апикальной позиции в четырех и двухкамерных сечениях (biplane) с использованием метода дисков (модифицированная формула Симпсона), при этом необходимо добиться хорошей визуализации эндокардиальных границ. Метод Тейхольца в одномерном М-режиме является неточным, особенно у пациентов с региональными нарушениями сократимости. Этот метод, а также измерение фракции укорочения (ФУ ЛЖ) и визуальная оценка ФВЛЖ «на глаз» не являются рекомендованными для

использования при оценке систолической функции ЛЖ.

Трехмерная ЭхоКГ - наиболее точный и перспективный метод измерения объемов и ФВЛЖ при адекватном качестве визуализации. К другим индексам систолической функции ЛЖ относятся: систолическая экскурсия кольца МК, скоростные систолические показатели ТМд и параметры деформации миокарда (strain, strain rate). Оценка деформации миокарда может быть более чувствительной к выявлению незначительных нарушений сократительной функции по сравнению с показателем ФВЛЖ, однако, невысокая воспроизводимость и отсутствие стандартизации показателей ограничивают использование этого метода в рутинной практике в настоящее время. УО и сердечный выброс могут быть также рассчитаны при измерении интеграла линейной скорости кровотока в выходном тракте ЛЖ (ВТЛЖ). Обобщенные эхокардиографиче-ские параметры и связанные с ними клинические ситуации у больных с сердечной недостаточностью (ХСН) представлены в таблице 5.

4.1.2. Оценка диастолической дисфункции ЛЖ

Диастолическая дисфункция ЛЖ у больных с ХСН и сохранной систолической функцией характеризуется соответствующими патологическими значениями параметров, на которых основывается диагностика этого типа ХСН. Допплер-ЭхоКГ критерии нарушения диастолической функции ЛЖ у больных с ХСН с сохранной систолической функцией представлены в таблице 6. Известно, что нормальные величины ЭхоКГ показателей при функциональной диастолической дисфункции ЛЖ зависят от возраста, ЧСС и площади поверхности тела. Важно отметить, что нет одного единственного высокочувствительного ЭхоКГ критерия, на котором основывается диагностика диастолической дисфункции ЛЖ. Необходимо проведение подробного ЭхоКГ протокола, включающего двумерную ЭхоКГ, допплер-ЭхоКГ и ТМД. Оцениваются структурные (гипертрофия ЛЖ, дилатация ЛП) и функциональные показатели. ТМД используется для измерения скорости раннего диастолического пика (е*) от кольца митрального клапана, характеризующего миокардиальную релаксацию. Нормальное значение е* (> 8 см/с от септальной стенки, > 10 см/с от латеральной и > 9 см/с среднее - при измерении в реальном времени импульсного режима ТМД) крайне редко встречается у больных с ХСН. Доказано, что отношение Е/е* коррелирует с давлением наполнения ЛЖ. Таким образом, к эхокардиографи-ческим критериям диастолической дисфункции ЛЖ относятся: снижение показателя е* (е* средний < 9 см/с), увеличение соотношения Е/е* (>15), а также комбинация некоторых показателей. Наличие двух патологических критериев и/или фибрилляция предсердий повышают вероятность диагноза.

Таблица 5. Обобщенные эхокардиографические патологические показатели у больных с ХСН

параметры патологические признаки Клинические симптомы

параметры систолической функции

фвлж Снижена (<50%) Глобальная систолическая дисфункция ЛЖ

фу лж Снижена (<25%) Радиальная систолическая дисфункция ЛЖ

Региональная функция ЛЖ Гипокинез, акинез, дискинез Инфаркт миокарда/ишемия кардиомиопатия, миокардит

КДР ЛЖ Увеличен (диаметр >60 мм, >32 мм/м2 , объем > 97 мл/м2) Объемная перегрузка

КСР ЛЖ Увеличен (диаметр >45 мм, >25 мм/м2 , объем > 43 мл/м2) Объемная перегрузка

Интеграл линейной скорости (VTI) в ВТЛЖ Снижен (<15 см) Снижение УО ЛЖ

параметры диастолической функции

Параметры диастолической дисфункции ЛЖ Признаки нарушения трансмитрального кровотока, параметры ТМД (е') или соотношение Е/е' Указывают на степень диастолической дисфункции и повышения давления наполнения ЛЖ

ио ЛП Увеличен (объем >34 мл/м2) Указывает на повышение наполнения ЛЖ (в анамнезе или в настоящее время) Патологию МК

иммлж Увеличена: >95 г/м2 у женщин и >115 г/м2 у мужчин Артериальная гипертензия, аортальный стеноз, ГКМП

параметры функции клапанов

Структура и функция клапанов Стенозы и недостаточность клапа- Может быть причиной или осложняющим нов (особенно аортальный стеноз фактором течения ХСН и митральная недостаточность) (вторичная митральная регургитация) Оценка выраженности дисфункции клапанов Показания к хирургии

Другие параметры

функция ПЖ (TAPSE) Снижена 0^Е<16 мм) ПЖ систолическая дисфункция

Пиковая скорость ТК регургитации Повышена (>3,4 м/с) Повышение систолического давления в ПЖ

СДЛА Повышена (>50 мм рт. ст.) Легочная гипертензия вероятна

нпв Расширена, коллабирование на вдохе снижено Повышение давления в ПП ПЖ дисфункция, перегрузка объемом Легочная гипертензия возможна

Перикард Выпот, гемоперикард, кальциноз диф. диагностика с тампонадой, злокачественным и системным заболеванием, острым или хроническим перикардитом, констриктивным перикардитом

Примечание:

Е/е - отношение трансмитрального Е пика к тканевому миокардиальному допплеровскому е" (ТМД); ФУЛЖ - фракция укорочения левого желудочка; ХСН - хроническая сердечная недостаточность; ПЖ - правый желудочек; МК - митральный клапан;

ТК - трикуспидальный клапан; КДР - конечно-диастолический размер; КСР - конечно-систолический размер; ВТЛЖ - выходной тракт левого желудочка; УО - ударный объем; ИОЛП - индексированный объем левого предсердия; ИММЛЖ - индексированная масса миокарда левого желудочка; ГКМП - гипертрофическая кардиомиопатия; TAPSE - показатель систолической экскурсии кольца ТК; СДЛА - систолической давление в легочной артерии; НПВ - нижняя полая вена.

10 I-

Таблица 6. Эхокардиографические критерии диастолической дисфункции ЛЖ у больных с ХСН

Параметры Патологические признаки Клинические симптомы

е" Снижен (< 8 см/с от септальной стенки, <10 см/с от латеральной и < 9 см/с среднее Замедленная релаксация ЛЖ

Е/е" Высокое (>15) Высокое давление наполнения ЛЖ

Низкое (<8) Нормальное давление наполнения ЛЖ

Промежуточное (8-15) Серая зона (необходимы дополнительные параметры)

E/A трасмитрального кровотока Рестриктивный тип (>2) Высокое давление наполнения ЛЖ

Объемная перегрузка

Замедленная релаксация (<1) Замедленная релаксация ЛЖ

Нормальное давление наполнения ЛЖ

Нормальный (1-2) Неокончательно (возможна «псевдонормализация»)

Трансмитральный кровоток при пробе Вальсальвы Переход псевдонормального типа в замедленную релаксацию (со снижением E/A > чем на 0,5) Повышенное давление наполнения ЛЖ

(A pulm - A mitr) продолжительность > 30 мс Высокое давление наполнения

Примечание:

А pulm - A mitr = разница между длительностью пиков А в легочных венах и А - трансмитрального потока; Е/е" - отношение трансмитрального Е пика к тканевому миокардиальномудопплеровскому е" (ТМД); Е/А - соотношение между пиками трансмитрального кровотока; ХСН - хроническая сердечная недостаточность;

ЛЖ - левый желудочек

4.2. Чреспищеводная эхокардиография

Чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭхоКГ) используется в рутинной практике у больных с ХСН в случаях плохой визуализации (у больных с ожирением, хроническими заболеваниями легких, на ИВЛ) и как альтернативный метод исследования (при невозможности проведения МРТ). ЧПЭхоКГ может быть полезна также у пациентов с сочетанной клапанной патологией (особенно с протезами митрального клапана), подозрением на эндокардиты, при отборе пациентов с застойной ХСН. Особенно ЧПЭхоКГ информативна в выявлении тромбоза ушка левого предсердия у больных с фибрилляцией предсердий.

4.3. Стресс-эхокардиография

Стресс-эхокардиография (стресс-ЭхоКГ) у больных с ХСН используется с физической нагрузкой для определения наличия и выраженности ишемии миокарда, а с фармакологической пробой еще и для выявления жизнеспособности гибернирующего миокарда у больных с постинфарктным кардиосклерозом и нарушениями региональной сократимости. Этот метод применяется также для оценки выраженно-

сти аортального стеноза при сниженной ФВЛЖ и невысоком градиенте давления на аортальном клапане. Стресс-ЭхоКГ с оценкой диастолической функции лж рекомендована больным ХСН с сохранной систолической функцией, у которых симптомы ХСН и диастолической дисфункции ЛЖ возникают при физической нагрузке. Эти пациенты, имеющие латентную диастолическую дисфункцию ЛЖ, могут составлять около 20% от всех больных с диастолической ХСН.

4.4. Методы томографии МСКТ

МСКТ (мультиспиральная компьютерная томография) -наиболее информативный неинвазивный метод оценки состояния коронарных артерий.

МРТ

Мрт (магнитно-резонансная томография) сердца - не-инвазивная методика, дающая возможность оценить анатомию и функцию сердца. Мрт является золотым стандартом в оценке размеров и объема камер сердца, массы миокарда, сократительной функции. МРТ - лучшая альтернатива у пациентов с неинформативной ЭхоКГ. Информативность МРТ и МСКТ представлена в таблице 7. МРТ - высокоинформативный метод в выявлении ишемии, воспаления, жизнеспособ-

ности. МРТ - метод выбора у пациентов с пороками сердца. Информативна методика и у пациентов с кардиомиопатиями, аритмиями, опухолями. Ограничения включают наличие металлических имплантов, большинства (но не всех) кардиостимуляторов. Кроме того, точность функционального анализа ограничено у пациентов с фибрилляцией предсердий. Неко-

торые пациенты не переносят процедуру, часто из-за клаустрофобии. Линейные хелаты гадолиния противопоказаны у лиц с СКФ менее 30 мл/мин, потому что они вызывают редкое состояние, известное как нефрогенный системный фиброз. Этого можно избежать применением макроциклических хе-латов гадолиния.

Таблица 7. Информативность мРТ и мСКТ

Ремоделирование/дисфункция мрт мСКТ

ЛЖ: кдо +++ ++

КСО +++ ++

ФВ +++ ++

Масса +++ ++

ПЖ: кдо +++ ++

КСО +++ ++

ФВ +++ ++

Масса +++ ++

Диастолическая дисфункция ЛЖ + -

Диссинхрония + -

ИБС Ишемия +++ -

Гибернированный миокард +++ -

Рубцовые изменения +++ -

Состояние коронарных артерий - +++

Оценка функции Стеноз + ++

клапанов Регургитация ++ -

Миокардит +++ -

Саркоидоз +++ -

ГКМП гкмп ++ -

Амилоидоз +++ -

ДКМП Миокардит +++ -

Эозинофильный синдром +++ -

Гемохроматоз +++ -

Талассемия +++ -

Аритмогенная дисплазия +++ +

Рестриктивная Перикардит ++ ++

кардиомиопатия Амилоидоз +++ -

Эндомиокардиальный фиброз +++ -

Болезнь Андерсона-Фабри + -

Некласифицированные кардиомиопатии Кардиомиопатия Такоцубо ++ -

Основные преимущества Хорошее качество изображений. Отсутствие ионизирующей радиации. Большой объем различной информации. Минимально достаточный объем информации. Высокое качество изображений.

Основные ограничения Имеются противопоказания. Качество изображений и получение информации о функции снижено при аритмиях. Лучевая нагрузка. Качество изображений снижено при аритмиях.