CC BY
203
глава 14. острая сердечная недостаточность
Острая сердечная недостаточность (ОСН) - клинический синдром, характеризующийся быстрым возникновением симптомов, характерных для нарушенной функции сердца. ОСН - угрожающее жизни состояние, требующее неотложного лечения, госпитализации в блок (отделение) интенсивной терапии и предпочтительно в стационар, располагающий необходимыми диагностическими и лечебными возможностями.
Цели лечения ОСН:
1) в блоке интенсивной терапии - устранение или уменьшение симптомов, адекватная оксигенация, улучшение показателей гемодинамики и перфузии органов, ограничение повреждения сердца и почек, предотвращение тромбоэмбо-лических осложнений, минимизация срока пребывания в блоке интенсивной терапии;
2) в стационаре - стабилизация состояния и оптимизация лечения больного, выявление основного заболевания и значимой сопутствующей патологии, начало лечения с положительным влиянием на течение и прогноз заболевания, титрование доз лекарственных средств до оптимальных, определение целесообразности и способов немедикаментозного лечения;
3) после выписки - планирование подходов к долговременному лечению (включая образование и изменение образа
жизни), планирование дальнейшего титрования (оптимизации) доз лекарственных средств с положительным влиянием на течение и прогноз заболевания, обеспечение доступности надлежащего немедикаментозного лечения, предотвращение повторных госпитализаций, уменьшение симптомов, улучшение качества жизни и выживаемости.
Наряду с неотложным устранением проявлений ОСН необходимо предпринять все усилия, чтобы как можно быстрее выявить и по возможности устранить причины, приведшие к возникновению декомпенсации (табл. 13).
Для успешного лечения ОСН следует определить ее клинический вариант (табл. 14) и особенности патогенеза. Последние включают преобладающую систолическую дисфункцию миокарда (со сниженной до <40% ФВ ЛЖ), преимущественно диастолическую дисфункцию миокарда (с сохраненной фв ЛЖ), остро возникшие нарушения ритма и/или проводимости, острое нарушение внутрисердечной гемодинамики, тампонаду сердца, а также случаи несоответствующей пред- или постнагрузки для камер сердца (артериальная гипертензия, избыточное поступление или пониженное выделение жидкости, выраженная тахикардия с высокой ФВ ЛЖ при анемии, инфекции, тиреотоксикозе).
Таблица 13. Основные причины и факторы, приводящие к возникновению ОСН
Обычно способствующие быстрому клиническому ухудшению
Тахиаритмия с высокой ЧСС или выраженная брадикардия/брадиаритмия/нарушение проводимости Острый коронарный синдром
Остро возникшие нарушения внутрисердечной гемодинамики (разрыв межжелудочковой перегородки, отрыв хорд митрального клапана и другие)
Тромбоэмболия легочной артерии
Гипертензивный криз
Тампонада сердца
Расслоение аорты
Осложнение кардиохирургических операций Кардиомиопатия при беременности
Обычно приводящие к не столь быстрому клиническому ухудшению
Инфекция (включая инфекционных эндокардит) Обострение ХОБЛ/бронхиальной астмы Анемия
Нарушение функции почек
Плохая приверженность к диете/медикаментозному лечению
Ятрогения (прием НПВС или кортикостероидов, введение избыточного количества жидкости, лекарственные взаимодействия) Тахиаритмия, брадикардия/брадиаритмия/нарушение проводимости, не приводящие к внезапному, выраженному изменению ЧСС Неконтролируемая артериальная гипертензия Гипо- или гипертиреоз
Злоупотребление алкоголем или наркотиками
-1 27
Таблица 14. Наиболее распространенные клинические варианты ОСН и принципы их лечения
Клинический вариант Особенности патогенеза Основные принципы лечения
впервые возникшая оСн обычно имеется явный провоцирующий фактор и нет существенной задержки жидкости основная цель: устранение или уменьшение воздействия провоцирующего фактора; острожное применение мочегонных, чтобы не вызвать гиповолемию
декомпенсация ХСн во многих случаях сопровождается выраженной задержкой жидкости или имеется явный провоцирующий фактор; фв лж может быть снижена или сохранена основная цель: устранение или уменьшение воздействия провоцирующего фактора (мочегонные при задержке жидкости, вазодилататоры при высоком Ад и др.); оптимизация лечения ХСн (с учетом фв лж)
повышенное систолическое Ад (>160 мм рт. ст.) в основном застой в легких с признаками задержки жидкости или без них; у многих больных сохраненная фв лж основная цель: снижение Ад и устранение задержки жидкости основные способы: вазодилататоры; внутривенно фуросемид
выраженный застой/отек легких тяжелый респираторный дистресс с влажными хрипами над легкими и насыщением крови кислородом <90% при дыхании комнатным воздухом до начала лечения; фв лж может быть сниженной или сохранной основная цель: снижение давления в капиллярах легких основные способы: положение сидя (если нет артериальной гипотонии); поддержка дыхания (обычно не инвазивная, с созданием сопротивления выдоху); внутривенно морфин (особенно при удушье, возбуждении); вазодилататоры (если Ад нормальное или высокое); внутривенно фуросемид при признаках задержки жидкости; негликозидные кардиотонические средства при гипотонии и гипоперфузии у больных с низкой фв лж
гипертензивная оСн острый застой в легких/отек легких на фоне необычно высокого Ад у больных с относительно сохранной сократительной функцией лж; выраженной задержки жидкости обычно нет основная цель: скорейшее снижение Ад основные способы: преимущественно вазодилататоры; осторожность при выборе дозы фуросемида
молниеносный отек легких внезапное начало; часто осложняет гипертензивный криз; хорошо отвечает на вазодилататоры и диуретики основная цель: скорейшее снижение Ад и устранение задержки жидкости основные способы: внутривенно вазодилататоры; внутривенно фуросемид; поддержка дыхания (обычно не инвазивная, с созданием сопротивления выдоху); внутривенно морфин
нормальное или умеренно повышенное ад Симптомы обычно нарастают постепенно, параллельно с задержкой жидкости; преобладает застой в большом круге кровообращения; возможна дисфункция органов, характерная для ХСн основная цель: устранение задержки жидкости основные способы: внутривенно фуросемид; при необходимости вазодилататоры
низкое систолическое Ад (<90 мм рт. ст.) в большинстве случаев низкий сердечный выброс и сниженная функция почек основная цель: поддержание достаточного сердечного выброса основные способы: внутривенное введение жидкости (при отсутствии застоя в легких); устранение выраженных аритмий; негликозидные кардиотонические средства у больных с низкой фв лж; при невозможности повысить систолическое Ад >100 мм рт. ст. и сохранении гипоперфузии рассмотреть целесообразность введения вазопрессорных средств, механические способы поддержки кровообращения; поддержка дыхания
Кардиогенный шок низкое ад с гипоперфузией тканей, сохраняющиеся после коррекции преднагрузки (ликвидации гиповолемии) и серьезных аритмий; может протекать с застоем в легких и без него
Таблица 14. Наиболее распространенные клинические варианты ОСН и принципы их лечения
Клинический вариант
Особенности патогенеза
Основные принципы лечения
Изолированная правожелудочковая недостаточность
признаки застоя в большом круге кровообращения в сочетании с отсутствием застоя в легких; может сопровождаться синдромом низкого сердечного выброса
ОСН при остром коронарном синдроме
Любые формы ОСН у больного с острым коронарным синдромом
Основная цель: коррекция причины правожелудочковой недостаточности Основные способы: реперфузионная терапия при остром коронарном синдроме, тромболитическая терапия при ТЭЛА с шоком; избегать снижения преднагрузки для правого желудочка (вазодилататоры, диуретики в избыточных дозах); избегать внутривенного введения жидкости (кроме случаев инфаркта миокарда правого желудочка); поддерживать синхронное сокращение предсердий и желудочков; при необходимости негликозидные кардиотонические и/или вазопрессорные средства; поддержка дыхания
Основная цель: скорейшее восстановление адекватного коронарного кровотока, устранение ишемии миокарда Основные способы: реваскуляризация миокарда, тромболитическая терапия (при показаниях); внутривенно нитраты; бета-адреноблокаторы (если нет противопоказаний); внутривенно морфин (при болевом синдроме); коррекция проявлений ОСН
ОСН с высоким сердечным выбросом
Обычно застой в легких у больных с выраженной тахикардией
Устранение тахикардии (включая воздействие на ее причину, если это возможно)
Минимальный объем обследования при ОСН должен включать физикальное обследование, ЭКГ в 12 отведениях, ультразвуковое исследование сердца, рентгенографию грудной клетки, определение насыщения артериальной крови кислородом, общий анализ крови и мочи, определение калия, натрия, глюкозы, мочевины, креатинина с обязательным вычислением клиренса креатинина или скорости клубочко-вой фильтрации, билирубина, аланиновой и аспарагиновой аминотрансфераз, МВ КФК, сердечного тропонина, BNP или NT-proBNP; у тяжелых больных может потребоваться определение газов артериальной крови и кислотно-основного состояния. При физикальном обследовании необходимо обратить особое внимание на наличие признаков, свидетельствующих о заболевании сердца и задержку жидкости в организме (длительная, постепенно нарастающая декомпенсация, растяжение вен шеи, гепатомегалия, отеки нижних конечностей, жидкость в плевральных полостях). Следует учитывать, что похожие клинические проявления ОСН (в т. ч. задержка жидкости, признаки низкого сердечного выброса) могут возникать как у больных с низкой, так и с сохранной ФВ ЛЖ.
До клинической стабилизации и окончания подбора медикаментозного лечения следует как можно чаще оценивать ЧСС, характер сердечного ритма, выраженность одышки, ЧДД, насыщение артериальной крови кислородом, соотношение введенной и выделенной жидкости (с катетеризацией мочевого пузыря, если необходимо). В первые 24 часа после
госпитализации следует мониторировать ЧСС, характер сердечного ритма и насыщение артериальной крови кислородом. Тяжесть симптомов сердечной недостаточности (в частности, одышки), соотношение введенной и выделенной жидкости, массу тела, давление в яремных венах, выраженность застоя в легких и периферических отеков, а также уровень мочевины, креатинина, калия и натрия в крови следует оценивать, как минимум, ежедневно.
Катетеризация легочной артерии может рассматриваться при ОСН: (1) устойчивой к медикаментозному лечению; (2) со стойкой артериальной гипотензией; (3) с неясным давлением заполнения ЛЖ; (4) при планируемом кардиохирургическом лечении. Основная цель катетеризации легочной артерии -оценка адекватности давления заполнения левого желудочка (выявление гиповолемии для коррекции дозы мочегонных и вазодилататоров; оценка необходимости использования и подбор дозы кардиотонических препаратов). установка вну-триартериального катетера может рассматриваться при рефрактерной ОСН с выраженной артериальной гипотензией, а также при необходимости частого определения газов крови.
в большинстве случаев оправдана катетеризация центральной вены, позволяющая в том числе регулярно оценивать
цвд.
Основные способы медикаментозного лечения ОСН представлены в табл. 15.
Таблица 15. медикаментозное лечение ОСН
препарат Особенности применения
Наркотические анальгетики Показаны при болевом синдроме, удушье, возбуждении. доза подбирается индивидуально; должны вводиться малыми болюсами в достаточно большом разведении; возможны угнетение дыхания, рвота, артериальная гипотония (обычно у больных с гиповолемией)
внутривенно 2,5-5 мг, при необходимости повторно каждые 5-25 мин до Морфин достижения эффекта или появлении неприемлемых побочных реакций;
обладает венодилатирующим и антиадренергическим действием
Используются для снижения Ад, уменьшения давления в капиллярах легких, уменьшения выраженности клапанной регургитации. доза подбирается индивидуально с учетом реакции симптомов и степени снижения среднего или систолического Ад; противопоказаны при выраженной артериальной гипотензии
(систолическое Ад <110 мм рт. ст.), должны использоваться с осторожностью при выраженном митральном, аортальном или субаортальном стенозе
Нитроглицерин Внутривенная инфузия; начало с 10-20 мкг/мин, при необходимости удвоение дозы каждые 10 мин вплоть до 200 мкг/мин. В ожидании возможности начала внутривенной инфузии возможен прием быстродействующих таблеток внутрь (или в виде спрея) каждые 5-15 мин
Изосорбида динитрат Внутривенная инфузия; начало с 1 мг/ч, при необходимости постепенное увеличение дозы вплоть до 10 мг/ч
Нитропруссид натрия Внутривенная инфузия; начало с 0,3 мкг/кг/мин, при необходимости постепенное увеличение дозы вплоть до 5 мкг/кг/мин; при остром инфаркте миокарда должен применяться с осторожностью
мочегонные Показаны при признаках задержки жидкости; при выраженном отёчном синдроме, а также недостаточном ответе на первую дозу (выделение менее 100 мл мочи в ближайшие 1-2 часа) может потребоваться использование более высокой дозы диуретика, а также сочетание петлевого и тиазидного диуретиков (по крайней мере, в течение нескольких дней); необходим контроль уровня калия, функции почек и наличия гиповолемии
фуросемид В ранние сроки ОКС вводится внутривенно болюсами; обычная начальная доза - 20-40 мг (при задержке жидкости начальная доза может быть выше), необходимость повторного введения и доза определяется ответом на уже введенный препарат; при необходимости вводить высокие дозы может быть предпочтительна внутривенная инфузия 5-40 мг/ч; в дозе >1 мг/кг есть риск рефлекторной вазоконстрикции; при декомпенсации de novo следует использовать низкие начальные дозы; ответ ниже при артериальной гипотензии, выраженной гипонатриемии и ацидозе; комбинация с нитратами, добутамином или допамином эффективнее и безопаснее, чем увеличение дозы мочегонного. Увеличение дозы в 2,5 раза при декомпенсации ХСН у больных с выраженной задержкой жидкости позволяет несколько быстрее добиться уменьшения симптомов ценой временного ухудшения функции почек
Другие мочегонные Особенности применения описаны в разделе по лечению ХСН
Бета-адреноблокаторы ОСН - относительное противопоказание к использованию бета-адреноблокаторов. Они могут понадобиться для контроля ишемии миокарда, снижения АД, уменьшения тахикардии, при ОСН - относительное противопоказание к использованию бета-адреноблокаторов. Они могут понадобиться для контроля ишемии миокарда, снижения АД, уменьшения тахикардии, при наджелудочковых и желудочковых тахиаритмиях. Доза должна подбираться индивидуально и с крайней осторожностью. Одно из условий безопасного применения бета-адреноблокаторов при ОСН - сохраненная ФВ ЛЖ. При декомпенсации ХСН у больных со сниженной ФВ ЛЖ, регулярно получавших бета-адреноблокатор, желательно не отменять это лекарственное средство, если нет признаков низкого сердечного выброса; в отдельных случаях возможно временное снижение или пропуск доз. В случаях, когда имеется ХСН со сниженной ФВ ЛЖ или инфаркт миокарда со сниженной ФВ ЛЖ и больной ранее не получал бета-адреноблокаторов или они были отменены во время лечения ОСН, после стабилизации и при отсутствии ограничений со стороны АД и ЧСС следует как можно быстрее начать титрование дозы так, как это описано при лечении ХСН
Метопролол Внутривенно медленно 2,5-5 мг с контролем ЭКГ, АД и аускультативной картины в легких; при необходимости и хорошей переносимости возможно повторное введение
Таблица 15. медикаментозное лечение ОСН
препарат Особенности применения
Эсмолол 0,5 мг/кг в течение 1 мин, затем 0,05 мг/кг/мин; при недостаточном эффекте увеличение скорости инфузии на 0,05 мг/кг/мин каждые 4 мин вплоть до 0,3 мг/кг/мин; если необходим более быстрый эффект, перед 2-м и 3-м увеличением дозы можно ввести дополнительные болюсы по 0,5 мг/кг
Ингибиторы Апф Из-за недостаточной изученности рекомендации по применению ингибиторов АПФ в ранние сроки лечения ОСН отсутствуют; у регулярно получавших до госпитализации желательно продолжить лечение. В случаях, когда имеется ХСН со сниженной ФВ ЛЖ или инфаркт миокарда со сниженной ФВ ЛЖ и больной ранее не получал ингибиторов АПФ или они были отменены во время лечения ОСН, после стабилизации и отсутствии ограничений со стороны Ад и функции почек следует как можно быстрее начать титрование дозы так, как это описано при лечении ХСН
Блокаторы рецепторов альдостерона Из-за недостаточной изученности рекомендации по применению в ранние сроки лечения ОСН отсутствуют. После стабилизации и при отсутствии ограничения со стороны функции почек и уровня калия в крови показаны в добавление к бета-адреноблокаторам и ингибиторам АПФ у больных с ХСН со сниженной ФВ ЛЖ (спиронолактон, эплеренон) или инфарктом миокарда со сниженной ФВ ЛЖ (эплеренон)
Негликозидные кардиотонические и вазопрессорные лекарственные средства Негликозидные кардиотонические лекарственные средства могут использоваться для поддержания сердечного выброса у больных с низкой ФВ ЛЖ и артериальной гипотонией (систолическое АД <85 мм рт. ст.) и/или гипоперфузией, не связанной с гиповолемией. Инфузия левосимендана возможна при недостаточной эффективности стандартного лечения больных с выраженным застоем/отеком легких. Вазопрессорные лекарственные средства применяют, когда у больных с адекватным наполнением камер сердца не удается добиться достаточной перфузии тканей (при угрожающей жизни артериальной гипотонии), а также в составе реанимационных мероприятий (эпинефрин). При применении этих лекарственных средств необходимо мониторирование ЭКГ для своевременного выявления аритмий и ишемии миокарда
Добутамин Кардиотоническое лекарственное средство; внутривенная инфузия 2-20 мкг/кг/мин
Допамин Кардиотоническое и вазопрессорное лекарственное средство; эффект зависит от дозы -внутривенная инфузия в дозе <3 мкг/кг/мин (расширение сосудов почек), 3-5 мкг/кг/мин (кардиотоническое действие), 5-20 мкг/кг/мин (кардиотоническое и вазопрессорное действие). Из-за возможности артериальной гипоксемии, необходимо мониторировать насыщение артериальной крови кислородом и при необходимости использовать оксигенотерапию
Левосимендан Кардиотоническое лекарственное средство со свойствами венозного дилататора; возможен внутривенный болюс 12 мкг/кг в течение 10 мин (если нет артериальной гипотензии), внутривенная инфузия в начальной дозе 0,1 мкг/кг/мин, при необходимости уменьшение до 0,05 мкг/кг/мин или увеличение до 0,2 мкг/кг/мин
Норэпинефрин Вазопрессорное лекарственное средство; внутривенная инфузия 0,2-1,0 мкг/кг/мин
Эпинефрин Вазопрессорное лекарственное средство; внутривенная инфузия 0,05-0,5 мкг/кг/мин; при сердечно-легочной реанимации внутривенные болюсы по 1 мг каждые 3-5 мин
Антиаритмические лекарственные средства Среди антиаритмических лекарственных средств при ОСН может использоваться только амиодарон (в том числе в качестве средства уменьшения ЧСС при сохраняющихся суправентрикулярных тахиаритмиях); для уменьшения ЧСС при фибрилляции/трепетании предсердий (особенно у больных с низкой ФВ ЛЖ, при артериальной гипотонии, когда нет возможности использовать достаточные дозы бета-адреноблокаторов) могут применяться невысокие дозы дигоксина (внутривенно по 0,125-0,25 до 2 раз/сут)
В настоящее время опубликованы результаты двойного-слепого, рандомизированного, плацебо-контролируемого исследования с препаратом серелаксином у пациентов с ОСН. Серелаксин назначался в дозе 30 мг/кг/д в виде непрерывной в/в инфузии до 48 часов в дополнение к стандартной терапии ОСН. Назначение серелаксина к стандартной терапии ОСН привело к достоверному снижению симптомов сердечной не-
достаточности через 6 часов от начала лечения и уменьшению дозировки в/в диуретиков, что в свою очередь привело к достоверному снижению риска прогрессирования сердечной недостаточности в течение 14 дней. добавление серелаксина к стандартной терапии ОСН сопровождалось достоверным снижением относительного риска сердечно-сосудистой и общей смертности на 37% (р=0,028).
Основные способы немедикаментозного лечения ОСН включают следующее:
1) различные способы поддержки дыхания: оксигено-терапия через маску или носовые катетеры показана только при наличии артериальной гипоксемии (насыщение артериальной крови кислородом <90%); не инвазивная вспомогательная искусственная вентиляция легких через маску - создание постоянного положительного давления в дыхательных путях (CPAP), вентиляция с перемежающимся положительным давлением (NiPPV) или двухуровневая дыхательная поддержка (BiPAP) - могут применяться при выраженном застое/ отеке легких у больных с тяжелой одышкой, находящихся в сознании и не отвечающих на медикаментозное лечение; интубация трахеи и механическая искусственная вентиляция легких показана при выраженной или не корригируемой другими методами гипоксемии, гиперкапнии, ацидозе, а также в случаях, когда необходимо снизить работу дыхания, при выраженном угнетении сознания, угрозе аспирации, необходимости частой санации трахеобронхиального дерева. Цель поддержки дыхания - поддерживать насыщение артериальной крови кислородом >95% (при ХОБЛ >90%). При искусственной вентиляции легких возможно снижение Ад, поэтому при систолическом Ад <85 мм рт. ст. не инвазивную вспомогательную вентиляцию легких в большинстве случаев использовать не следует;
2) при соответствующих показаниях могут применяться механические способы поддержки кровообращения: внутриаортальная баллонная контрпульсация, миниинвазив-ные насосы, экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО), а также различные механические средства обхода левого желудочка. Как правило, их краткосрочное использование оправдано при сохраняющейся гипоперфузии на фоне инотропной поддержки у больных с потенциально обратимой причиной ОСН или ожидающих хирургических вмешательств, способных скорригировать причину возникновения ОСН, а также при быстром утяжелении оСн в ожидании принятия решения о дальнейшей тактике ведения, когда еще не выполнены необходимые диагностические процедуры и не закончена оценка клинического состояния. Выбор конкретной методики должен определяться ее доступностью и особенностями конкретного больного;
3) при наличии острого коронарного синдрома (нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда) необходима скорейшая коронарная ангиография с выбором способа реваскуляризации миокарда - чрескожное коронарное вмешательство или операция коронарного шунтирования. оСн (в особенности кардиогенный шок) - показание к наиболее полной реваскуляризации миокарда у больных с многососудистым поражением коронарных артерий;
4) если причиной или существенным отягчающим фактором возникновения оСн являются потенциально устранимые аритмии, способом выбора является электроимпульсная терапия или электрическая кардиостимуляция (в зависимости от типа имеющихся нарушений);
5) в зависимости от нарушений, лежащих в основе оСн, в ряде случаев может потребоваться хирургическая коррекция нарушений внутрисердечной гемодинамики, ка-тетерная аблация рецидивирующих клинически значимых аритмий, имплантация постоянного кардиостимулятора или
кардиовертера-дефибриллятора, ультрафильтрация (при задержке жидкости, не отвечающей на мочегонные), диализ (при тяжелой почечной недостаточности), а также трансплантация сердца (при его тяжелой некорригируемой патологии). Принятие решения о применении этих методик и срочности вмешательства должно осуществляться совместно со специалистом соответствующего профиля.
выписка больных с оСН возможна не ранее, чем будет устранен эпизод оСН, исчезнут признаки задержки жидкости и будет подобрана доза мочегонных (стабильная на протяжении как минимум 48 часов). дальнейшее лечение ХСН и других предрасполагающих заболеваний должно осуществляться в соответствии с существующими клиническими рекомендациями.
