CC BY
85
ГИСТОСТРУКТУРА ТАЗОВОГО ДНА У ЖЕНЩИН С ПРОЛАПСОМ ГЕНИТАЛИЙ
Л.Р. Токтар, Ю.М. Дурандин, Т.Б. Денисова, А.Н. Крижановская, А.Н. Овчинникова, С.Д. Семятов
Кафедра акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российского университета дружбы народов ул. Миклухо-Маклая, 8, Медицинский факультет, Москва, Россия, 117198
Цель исследования: повысить эффективность диагностики пролапса гениталий на основе сопоставления морфологических изменений тазового дна и клинической картины дистопии тазовых органов.
Методология: проспективное исследование.
Материал исследования: 102 женщины репродуктивного пери- и постменопау-зального возраста, впервые перенесшие коррекцию тазовых органов методом, исключающим гистерэктомию.
Методы исследования: анамнестический, клинический, морфологическое исследование мышц тазового дна.
Результаты исследования: в биоптатах мышц у всех пациенток отсутствовало классическое строение, соответствующее нормальной морфологической картине поперечно-полосатой мышечной ткани. У 30 пациенток (29,4%) были выявлены минимальные структурные нарушения в строении мышечной ткани промежности, у 45 (44,1%) -умеренные и у 27 (26,5%) - выраженные. Все выявленные морфологические нарушения в промежности коррелировали со степенью тяжести пролапса тазовых органов.
Факторами риска увеличения выраженности данных изменений являются акушерская травма промежности, раннее наступление менопаузы и длительный постменопау-зальный период.
Заключение: у всех женщин с пролапсом гениталий в тазовом дне обнаруживаются патоморфологические изменения, которые усугубляются по мере прогрессирования несостоятельности тазового дна и дистопии тазовых органов. При оценке истинного состояния тазового дна необходимо наряду с учетом клинической картины учитывать факторы риска усугубления структурных нарушений в тазовом дне (родовой травматизм и эстрогенная недостаточность).
Ключевые слова: пролапс гениталий, тазовое дно.
Проблема опущения и выпадения внутренних половых органов по-прежнему остается в центре внимания гинекологов, что обусловлено не только тенденцией к увеличению частоты и тяжести пролапсов, но и стабильно большим числом рецидивов после практически всех видов их хирургического лечения.
Частота пролапса тазовых органов среди женского населения может достигать 31-76% [10; 11]. Удельный вес пролапса гениталий среди гинеко-
логических нозологий в отделениях оперативной гинекологии в России составляет 28-38,9% [1; 2], а в структуре плановых показаний к оперативному лечению занимает третье место после доброкачественных опухолей и эндо-метриоза [3].
Вопрос о хирургической коррекции пролапса тазовых органов (ПТО) как единственном эффективном методе лечения данного заболевания уже не дискутируется. В настоящее время насчитывается несколько сотен видов операций, направленных на хирургическое лечение пролапса и коррекцию тазового дна. Однако все специалисты отмечают большое число рецидивов лечения ПТО и неполных эффектов в восстановлении нормального положения половых органов [6].
Сложившуюся ситуацию большинство исследователей связывают не только с неадекватным выбором метода оперативного лечения, но и отсутствием стандартизированного единого подхода к оценке генитального пролапса. Во всем мире отсутствует единая классификация перинеальных нарушений, с одной стороны, охватывающая все аспекты заболевания: клиническую картину, причину, степень анатомических нарушений и дисфункций вовлеченных в патологический процесс органов, а с другой стороны, удобная для практических врачей [7]. Большое разнообразие классификаций пролапса гениталий и клинических методов оценки степени дистопии тазовых органов не учитывают патоморфологических изменений промежности, хотя на сегодняшний день ни у кого не возникает сомнений в том, что диагноз несостоятельности тазового дна невозможно поставить без морфологического исследования. Парадокс состоит в том, что основу для правильной диагностики и выбора оптимальной хирургической тактики - результаты морфологического исследования тканей тазового дна - можно получить лишь спустя несколько дней после оперативного лечения.
Таким образом, отсутствие четких алгоритмов диагностики и рациональной тактики на всех этапах развития заболевания, отсутствие патогенетически обоснованных методов профилактики и лечения ПТО определяют актуальность настоящего исследования.
Материалы и методы: в проспективное исследование были включены 102 женщины репродуктивного, пери- и постменопаузального возраста (средний возраст - 55,12 ± 14,67 лет) с пролапсом гениталий различной степени выраженности, перенесших хирургическую коррекцию дистопии тазовых органов различными оперативными методиками, исключающими гистерэктомию. Критерием исключения также было удаление матки в анамнезе и рецидив пролапса гениталий.
Все пациентки были амбулаторно обследованы по стандартной схеме. Степень пролапса определялась клинически при помощи классификаций М.С. Малиновского [5], К.Ф. Славянского [4], Baden-Walker [8] и системы POP-Q [9].
Для получения наиболее точных представлений об истинном состоянии тазового дна нами была использована оригинальная система оценки состояния промежности и тазового дна с определением промежностного индекса (PI), разработанная сотрудниками кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН [7].
Обязательным этапом исследования было морфологическое изучение биоптатов мышц промежности, взятых с согласия пациенток в ходе оперативной коррекции тазового дна. Препараты окрашивали гематоксилин-эозином. Характер изменений коллагенового матрикса изучали методом окраски пикрофуксином по ван Гизону, а эластических волокон - орсеином. Препараты изучались под увеличением 200 и 400. Оценивалось состояние соединительной и мышечной тканей, а также сосудов - все формулировки патоморфологических заключений были унифицированы.
Результаты. В ходе работы выявлено, что в биоптатах мышц у всех пациенток отсутствовало классическое строение, соответствующее нормальной морфологической картине поперечно-полосатой мышечной ткани. Обнаруженные изменения были различной степени выраженности и заключались в количественных и качественных изменениях мышечных волокон, сосудов и компонентов соединительной ткани. Выявленные нарушения в строении тазового дна позволили разделить их на три типа патоморфологи-ческих картин, которые легли в основу разделения пациенток на три группы.
В первую группу вошли 30 (29,4%) пациенток с минимальными структурными нарушениями в мышечной ткани промежности, во вторую группу мы объединили 45 (44,1%) обследованных с умеренными патоморфологическими изменениями в m. levator ani, третью группу составили 27 (26,5%) женщин с выраженными структурными нарушениями в тканях тазового дна (рис. 1).
Рис. 1. I тип патоморфологической картины мышц промежности
Минимальные структурные нарушения в m. levator ani характеризовались большим, по сравнению с нормой, количеством сосудов, отеком и лимфоцитарной инфильтрацией их стенок и межклеточного вещества; появлением дистрофии мышц, разрастанием соединительной ткани (рис. 2).
Рис. 2. II тип патоморфологической картины мышц промежности
Умеренные изменения в мышцах тазового дна отличались более выраженной дистрофией мышц, склерозированием сосудов, разрастанием соединительной ткани, которая замуровывала дистрофичные мышечные волокна (рис. 3).
Рис. 3. III тип патоморфологической картины мышц промежности
Выраженные структурные нарушения в мышечной ткани промежности соответствовали резко выраженному склерозу сосудов, снижению их общего количества, атрофии мышечных волокон, замещению их соединительной тканью.
При изучении возможных факторов риска ПТО мы не выявили корреляционной связи между степенью выраженности патоморфологических изменений в тканях промежности и количеством родов (r = 0,10, p > 0,05), пролапсом гениталий у родственниц первой линии (r = 0,008, p > 0,05), индексом массы тела (r = 0,007, p > 0,05) и причинами хронического повышения внутрибрюшного давления (r = 0,13, p > 0,05) (хроническая констипа-ция; постоянный кашель на фоне хронических заболеваний дыхательной системы и длительного курения; физические нагрузки, связанные с профессиональной и бытовой деятельностью).
Однако была выявлена корреляционная связь степени выраженности структурных нарушений в тканях тазового дна с наличием акушерской травмы промежности в анамнезе (г = 0,33, р > 0,05), возрастом наступления менопаузы ((г = -0,40, р > 0,05) и длительностью постменопаузы (г = 0,51, р > 0,05).
Сопоставление патоморфологических изменений со степенью выраженности пролапса гениталий указало на достоверную прямую корреляционную связь между тяжестью структурных изменений в мышцах промежности и степенью дистопии тазовых органов по всем изученным классификациям. Наиболее тяжелые формы ПТО встречались у женщин с наиболее выраженными изменениями в тканях тазового дна.
Выявлено достоверное увеличение промежностного индекса в группах, что говорит о более выраженном характере нарушений архитектоники промежности с увеличением изменений в структуре тканей тазового дна (г = 0,9; р < 0,05).
Результаты сопоставления патоморфологических картин с клиническими проявлениями пролапса гениталий, оцененных при помощи различных методик, представлены в табл. 1.
Таблица 1
Сопоставление различных классификационных единиц ТО с типом патоморфологической картины мышц промежности и между собой
Тип патоморфологической картины мышц промежности Степени пролапса тазовых органов по классификациям Р1, баллы
Малиновского Славянского Баёеп-Жо1кег рорд
I I Ы, Ш, На 1, 2 1, 2 4-14
II I Ш, На 2, 3 2, 3 10-17
III I—III !в, Па-г 3, 4 3, 4 16-31
Заключение. Таким образом, у всех женщин с ПТО в тазовом дне обнаруживаются патоморфологические изменения, которые усугубляются по мере прогрессирования несостоятельности тазового дна и пролапса гениталий. Факторами риска увеличения выраженности данных изменений являются акушерская травма промежности, раннее наступление менопаузы и длительный по-стменопаузальный период. Степень патоморфологических изменений промежности коррелирует со стадией ПТО, оцененной при помощи любой клинической классификации, что позволяет косвенно судить о морфологической картине промежности. Для получения более точных представлений о выраженности патоморфологических нарушений в тазовом дне необходимо учитывать выявленные факторы риска. При их наличии степень тяжести пролапса гениталий следует считать более тяжелой, что необходимо учитывать при выборе оптимального метода хирургической коррекции дистопии гениталий.
ЛИТЕРАТУРА
[1] Адамян Л.В., Смольнова Т.Ю., Зайратьянц О.В., Яроцкая Е.Л., Опаленов К.В. Морфологическая характеристика тканевого фенотипа у больных при дисплазии соединительной ткани // XX юбилейный международный конгресс с курсом эндоскопии «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний». 4-7 июня 2007 г.: Спец. вып. «Проблемы репродукции». - М., 2007. -С. 345-347.
[2] Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина Н.А. и др. Хирургическое лечение больных с опущением и выпадением внутренних половых органов и профилактика опущения купола влагалища после гистерэктомии // Рос. вестн. акуш. и гинек. -2006. - № 4. - С. 66-71.
[3] Кулаков В.И Акушерско-гинекологические факторы риска недержания мочи у женщин // Акуш. и гинек. - 2005. - № 3. - С. 32.
[4] МалиновскийМ.С. Оперативное акушерство. - М., 1974.
[5] Муравьева Т.Г. Анатомо-функциональное обоснование выбора метода хирургической коррекции цистоцеле у гинекологических больных: Автореф. дисс ... к.м.н. -М., 2006.
[6] Перинеология / Под ред. В.Е. Радзинского. - М.: Изд-во РУДН, 2010. - С. 101-107.
[7] Славянский К. Ф. Частная патология и терапия женских болезней: Рук-во для врачей и студентов. - Т. II. - СПб, 1888. - 384 с.
[8] Baden W.F., Walker T.A., Lindsey J.H. et al. The vaginal profile // Tex. Med. - 1968. -Vol. 64. - № 1. - P. 56-58.
[9] Bump R.C., Mattiasson A, Brubaker L.P. The standardization of terminology of female pelvic organ prolapse and pelvic floor dysfunction // Am. J. Obstet Gynecol. - 1996. -Vol. 175. - № 1. - P. 10-17.
[10] Seo J.T., Kim J.M. Pelvic organ support and prevalence by Pelvic Organ Prolapse-Quantification (POP-Q) in Korean women // J. Urol. - 2006. - № 175. - Р. 1769-1772.
[11] Swift S., Woodman P. O'Boyle A., Kahn M., Valley M., BlandD. et al. Pelvic Organ Support Study (POSST): the distribution, clinical definition, and epidemiologic condition of pelvic organ support defects // Am. J. Obstet Gynecol.. - 2005.
GISTOSTRUKTURA OF PELVIC FLOOR AT WOMEN WITH GENITAL PROLAPSE
L.R. Toktar, J.M. Durandin, T.B. Denisova, A.N. Krizhanovskaia, A.N. Ovchinnikova, S.D. Semyatov
Department of Obstetrics and Gynecology with the course of Perinathology Peoples' Friendship University of Russia Mikluho-Maklaya Str., 8, Medical Faculty, Moscow, Russia, 117198
Objective: to improve the diagnosis of genital prolapse on the basis of comparison of morphological changes of the pelvic floor and the clinical picture of dystopia of pelvic organs.
Methodology: a prospective study.
Subjects: 102 women of reproductive peri-and postmenopausal age, for the first time had undergone correction of pelvic organs by excluding hysterectomy.
Methods: anamnestic, clinical, morphological study of the pelvic floor muscles.
Results: in muscle biopsy specimens in all patients lacked the classic structure of the corresponding normal morphological picture of the striated muscle tissue. In 30 patients (29,4%) were found minimal structural changes in the structure of the muscle tissue of the perineum, at 45 (44,1%) - moderate and in 27 (26,5%) - expressed. All identified morphological irregularities in the crotch correlated with the severity of prolapse of pelvic organs.
Risk factors increase the severity of these changes are obstetric trauma of the perineum, early menopause and long postmenopausal period.
Conclusion: all women with genital prolapse in the pelvic floor revealed pathological changes, which are aggravated with the progression of insolvency of the pelvic floor and pelvic dystopia. In assessing the true condition of the pelvic floor is necessary, together with the clinical picture into account the risk factors aggravating the structural defects in the pelvic floor (birth injuries and estrogen deficiency).
Key words: genital prolapse, pelvic floor.
