CC BY
40УДК 612.086:616.216-002:616-002.828
ГИСТОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ МИКОТИЧЕСКОГО СИНУСИТА
Авдеенко Ю.Л. (с.н.с.), Степанова А.А. (зав. лаб.)*, Митрофанов В.С. (зав. отд.), Шульгина М.В. (зам. директора по научной работе)
НИИ медицинской микологии им. П.Н. Кашкина, СевероЗападный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург, Россия
©Коллектив авторов, 2017
В данной работе изучены гистологические особенности четырех случаев микотического синусита, обусловленных дрожжевыми (один случай) и мицелиальными (три случая) грибами. Детально описаны особенности анатомического строения аспергиллем при синусите у пациентов. Суммированы и проанализированы данные литературы по видовому разнообразию грибов, вызывающих синуситы у человека.
Ключевые слова: аспергиллема, микотический синусит, смешанные микозы
HISTOLOGICAL INVESTIGATION OF THE MYCOTIC SINUSITIS
Avdeento Y.L. (senior scientific collaborator), Stepanova А.А. (head of the laboratory), Mitrofanov V.S. (head of the department), Shulgina M.V. (deputy director for scientific work)
Kashkin Research Institute of Medical Mycology of NorthWestern State Medical University named after I.I. Mechnikov
©Collective of authors, 2017
In this work the histological features of the four cases of fungal sinusitis caused by yeast (one case) and filamentous fungi (three cases) were studied. The peculiarities of the anatomical structure of aspergillomes in patient with sinusitis were described in details. The data of the literature about fungal diversity caused sinusitis in patients were summarized and analyzed.
Ключевые слова: aspergilloma, paranasal sinusitis, mixed mycoses
ВВЕДЕНИЕ
Грибы являются важной этиологической причиной синусита у людей, частота встречаемости которого в последнее время значительно возросла. Данные гистологических исследований имеют важное значение при постановке диагноза, выбора тактики лечения и составления возможного прогноза течения инфекционного процесса.
Цель работы - провести детальное гистологическое изучение микотического синусита разной этиологии.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Изучена гистопатология микотического синусита на примере четырех пациентов.
Для гистологических исследований операционный материал из пазухи носа закладывали в биопсийные кассеты, фиксировали 6 часов 10% забуференным раствором формалина. Затем биопсийные кассеты с материалом помещали в аппарат для гистологической обработки биологических тканей Tissue-Tek®VIPTM 5Jr. (фирма Sakura, Япония) для проведения проводки через серию изопропанола (IsoPrep). Последующую заливку в среду Biomix осуществляли с помощью модульной системы заливки Tissue-Tek®TECTM (фирма Sakura, Япония). Срезы толщиной 3 мкм получали на санном микротоме Slide 2003 (группа компаний Stormoff) и затем монтировали на предметные стекла с применением адгезивной жидкости фирмы Biovitrum. Срезы окрашивали гематоксилин-эозином (Г-Э) для описания характера воспалительной реакции и выявления элементов гриба (по методу PAS и Гомори-Грокотт). Окрашенные срезы заключали в заливочную среду Bio Mount (фирмы Bio-Optica). Препараты изучали и фотографировали в световом микроскопе AxioLab.A1 (фирма Zeiss, Германия).
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Случай 1. У пациента Б. (1999 г.р.) с подозрением на образование в правой гайморовой пазухе при гайморотомии выявлено гнойно-некротическое воспаление. Зоны некроза были окружены лейкоцитар-но-фибринозным экссудатом (Рис. 1 a, стрелки). Сохраненные фрагменты слизистой оболочки выстланы реснитчатым эпителием с очаговой густой воспалительной лейкоцитарной (нейтрофильной и умеренной эозинофильной), лимфоцитарной и макрофага-льной инфильтрацией собственной пластинки, отмечены картины формирования грануляционной ткани (Рис. 1 б).
Контактное лицо: Степанова Амалия Аркадьевна, Тел.: (812) 303-51-45
Рис. 1. Светооптические особенности строения содержимого околоносовых пазух у больных синуситом. Условные обозначения здесь и на рисунке 2: А - аспергиллема, ГГ - гифы гриба, Гл - головки, КА - конидиогенные аппараты, Кн -конидии. а, б, г-и - Г-Э; в - PAS; Ув.: а-г - х400; д, е - х 100; ж, з- х 400; и - х800.
При гистологическом исследовании (Г-Э, PAS) имела очаговый характер. Гифы псевдомицелия до-
тканей пазухи наблюдали обширные очаги некроза, минировали (Рис. 1 в). Дрожжевые клетки отмечали
содержащие скопления гиф псевдомицелия и дрож- в умеренном числе (Рис. 1 в, стрелки), как правило,
жевых клеток. Выявлены очаги концентрации элемен- одиночные, эллипсоидной формы (в среднем - 5,0-5,8
тов гриба, представленные гифами псевдомицелия и х 6,0-11,7 мкм), иногда почкующиеся. Судя по особен-
дрожжевыми клетками (Рис. 1 в). Гифы мицелия име- ностям микроморфологии грибных элементов можно
ли, в среднем, диаметр 5,5 мкм. Они располагались ха- заключить, что в данном случае возбудитель инфек-
отично, редко ветвились, плотность их локализации ции, скорее всего, представлен Candida spp.
Случай 2. Пациентке Д. (1960 г.р.) был поставлен клинический диагноз «аспергиллема левой гайморовой пазухи».
В изученных микропрепаратах ткань пазухи не была представлена. На срезах (Г-Э) отмечены: 1) обширные скопления тонких грибных гиф (со средним диаметром 5,4 мкм), которые располагались плотно и хаотично относительно друг друга, формируя скопления по типу ложной ткани (Рис. 1 г); 2) массивные образования округлой формы (от 1000 до 1600 мкм (Рис. 1 д, е) по типу «аспергиллемы»; 3) более мелкие, по сравнению с аспергиллемой, скопления гиф округлой формы (Рис. 1 ж, стрелки показывают границы скоплений гриба) разного диаметра (от 20 до 90 мкм).
Скопления гиф гриба первого типа обширные. Гифы гриба тонкие (в среднем - 5,4 мкм), септирован-ные, расположенные по типу ложной ткани - плотно и хаотично относительно друг друга (Рис. 1 г).
В более мелких, сферической (диаметром 1000 мкм) или слегка эллипсоидальной формы (900 х 1000 мкм) скоплениях второго типа - аспергиллемах (Рис. 1 д) -гифы тонкие (в среднем - 5,0 мкм), плотно и хаотично ориентированные по типу ложной ткани, светло-голубого цвета (Г-Э). По 2/3 периметра такого образования наблюдали плотное скопление из клеток иммунной системы, имевшее вид темно окрашенного ореола (Рис. 1 д, стрелки). Это можно объяснить наличием здесь лейкоцитов (нейтрофилов). В более зрелой аспергил-леме (Рис. 1 е) четко выделялись три слоя. Внутренний сферической формы слой диаметром 800 мкм состоял из плотно и хаотично расположенных тонких (в среднем - 5,0 мкм), слабоокрашенных в голубой цвет гиф (Рис. 1 е, 1). За ним следовал полусферической формы средний слой толщиной 500 мкм (Рис. 1 е, 2), отличительными особенностями строения которого были более рыхлая ориентация гиф и наличие ярко-синей окраски. Наконец, третий завершающий слой этого образования был толщиной 300 мкм. Он отличался высоким контрастом, обусловленным наличием пигментированных гиф, находящихся в основании многочисленных также высококонтрастных конидиогенных аппаратов (Рис. 1 е, 3). В составе последних присутствовали одиночные либо в группах (от двух до трех) конидиогенные аппараты (Рис. 1 з, и). Конидиеносцы высотой от 100 до 200 мкм, гладкие (Рис. 1 и), слегка расширяющиеся вблизи булавовидной (Рис. 1 з, и) головки диаметром 14-16 мкм. Стеригмы (фиалиды) однорядные (высотой 9-10 мкм и шириной 2,5-3,0 мкм), формировались только в верхней 2/3 части головки. Конидиогенные аппараты отличал высокий контраст и темно-коричневая окраска, что обусловлено наличием меланина в их клеточных стенках. Конидии непосредственно в апексе стеригм отсутствовали. Вблизи головок в грибной ложной ткани отмечали обширные скопления неровных очертаний, состоящие из многочисленных темноокрашенных зрелых конидий (Рис. 1 з). Это является показателем того, что конидиальное спороношение уже завершено. Иногда наблюдали головки сильно деформированные, характерные для стареющих конидиофоров. Как видно из рисунков (Рис. 1 з, и), конидиогенные аппараты окружены плотно и хаотично расположенными гифами ложной ткани. По особенностям строения описанные конидиогенные аппараты характерны для A. fumigatus. Морфологиче-
ской особенностью аспергиллемы данного вида гриба являлось наличие асимметричной реакции клеток иммунной системы вблизи еще «молодой» аспергиллемы и такого же спороношения в зрелой, а также наличие меланина в клеточных стенках конидиогенных аппаратов и подстилающих их гиф, что не характерно для культуральных форм данного вида гриба.
Третий тип гифальных скоплений (Рис. 1 ж, границы показаны стрелками) в описываемом случае был выявлен вблизи аспергиллем. Такие скопления локализовались рядом, имели варьирующие размеры (от 25,0 до 55,0 мкм), сферическую форму, четкий ровный ограничивающий контур и состояли из хаотично ориентированных тонких (в среднем - 5,0 мкм) септированных гиф. По мере увеличения диаметра таких образований плотность расположения гиф в них возрастала. В самых крупных скоплениях отмечали просветление некоторых участков, обусловленное отсутствием гиф. Трудно определить функциональную специализацию таких образований: что это - начальные стадии формирования аспергиллем из существующих гиф или совершенно необычные способы «не радиального» роста многочисленных конидий? Нельзя исключать и присутствие гиф другого вида гриба, которые располагались обособленно и не вступали в непосредственный контакт с окружающими гифами ложной ткани.
Наличие уже отмерших (без конидий в апексе сте-ригм) конидиогенных аппаратов на поверхности зрелых аспергиллем было показателем давности инфекционного процесса. Присутствие многочисленных конидий среди гиф ложной ткани гриба, безусловно, может быть причиной вторичного инфекционного процесса.
Случай 3. У пациентки (В., 1962 г.р.) были произведены правосторонняя гайморотомия и вазотомия нижних носовых раковин, поставлен диагноз «хронический правосторонний гайморит микотической этиологии».
При гистологическом исследовании (PAS) выявлен эрозивный полипозный хронический синусит с выраженной альтеративно-продуктивной реакцией, десквамацией эпителия, эрозированием, воспалительной инфильтрацией слизистой оболочки лейкоцитами (нейтрофилами и эозинофилами), лимфоцитами и макрофагами (Рис. 2 а, стрелки).
Рис. 2. Особенности строения компонентов микотической инфекции в слизистой оболочке пазухи носа пациентов. а - в -
PAS; г - к - Г-Э. Ув. : a, б, в, д, е, ж - х200; г, и, к - х800; з - х 40.
В верхне-челюстной пазухе носа наблюдали: 1) массивное сферическое (1100 мкм) скопление гиф гриба (Рис. 2 б) и 2), более мелкие (10-15 х 25-30 мкм) и многочисленные скопления эллипсоидной формы (Рис. 2 в, стрелки). Гифы гриба тонкие (5,5-6,0 мкм), хаотично ориентированные. По плотности расположения гиф и их строению эти два типа скоплений не различались между собой. Вокруг более крупного скопления гиф
имела место скудная воспалительная инфильтрация, эпителиальная выстилка местами отсутствовала. Небольшие по размерам скопления гиф гриба, окруженные лейкоцитарным валом и фибрином, контактирующие с эрозированной поверхностью слизистой оболочки, расценены нами как начальные стадии инвазии. Если допустить, что массивное образование гиф гриба представляет собой аспергиллему, то, по сравнению
со вторым случаем настоящего сообщения, она имела более простое строение. В ней отсутствовала дифференциация на отдельные слои разной морфологии и поверхностная зона конидиального спороношения с конидиеносцами. Можно допустить, что более мелкие и многочисленные скопления гиф гриба - это начальные стадии формирования аспергиллемы. Судя по однообразному строению гиф гриба (идентичные размеры, однотипное окрашивание клеточных стенок), в данном случае имеет место синусит, вызванный одним видом гриба.
Случай 4. У пациентки Г. (1980 г.р.) первоначально был выявлен хронический синусит неясной этиологии. В микропрепаратах (Г-Э) слизистая пазухи не представлена. В содержимом околоносовой пазухи присутствовали скопления гиф гриба разнообразного анатомического строения, которые различались по размерам, форме и морфологии составляющих их гиф.
Наблюдали обширные, по типу ложной ткани, скопления гиф со средним диаметром 7,0 мкм. Они имели неровный контур и были представлены плотно и беспорядочно ориентированными слабоокрашенными гематоксилин-эозином гифами (Рис. 2 г). Редко отмечали оформленные в виде полос толщиной от 10 до 20 мкм скопления из более широких (в среднем - 12,8 мкм), хаотично и рыхло расположенных гиф, отличительной особенностью строения которых было отсутствие септ, ветвления и наличие клеточных стенок темно-синего цвета (Рис. 2 д, стрелка). Также наблюдали довольно рыхлые скопления тонких (в среднем - 7,0 мкм), сла-боокрашенных, септированных гиф гриба (Рис. 2 е) с характерным радиальным ростом, окруженные многочисленными лейкоцитами (Рис. 2 е, стрелки).
Встречались также сферической формы скопления (от 1000 до 1500 мкм) гиф по типу аспергиллемы (Рис. 2 ж). Они состояли из плотно и хаотично расположенных тонких скоплений (в среднем - 7,0 мкм), формирующих ложную ткань с неровным интенсивно окрашенным краем и скудной периферической лейкоцитарной инфильтрацией (Рис. 2 ж, стрелки). Мы выявили одну аспергиллему больших размеров (1500 х 3000 мкм) и эллипсоидной формы (Рис. 2 з), составленную их двух типов гиф разной морфологии. Основную ее часть составляли тонкие (в среднем 7,0 мкм), слабоокрашен-ные гифы, локализующиеся по типу ложной ткани. В центральной части такой аспергиллемы присутствовали более темноокрашенные гифы (Рис. 2 з, стрелки) со средним диаметром 10,0 мкм и темно-синим окрашенным содержимым. Они располагались беспорядочно, но плотность их размещения постепенно снижалась по мере приближения к периферии аспергиллемы.
Данный случай интересен тем, что при гистологическом исследовании выявлены различные морфологические грибные образования и три типа гиф, из которых доминировали узкие слабоокрашенные гифы, сходные с аспергиллами. Более широкие гифы с темно-синими клеточными стенками, скорее всего, принадлежат мукоровому грибу (Рис. 2 к). Идентификация видовой принадлежности третьего типа гиф (Рис. 2 з, стрелки, 2 и, 2) не представлялась возможной.
Отметим, что при изучении данного случая микст-инфекции мы никогда не наблюдали картин плотного контакта или топографического «смешивания» гиф аспергилла и мукора, что является показателем алле-
лопатии - антагонистического «неприятия» этих двух видов, обусловленного характером выделяемых ими соединений, способных ингибировать рост конкурента. В научной литературе [1] описан уникальный пример совместного существования и взаимодействия между гифальными элементами A. fumigatus и A. flavus в просвете бронхов и тканях легких пациента, больного аспергиллезом, что, безусловно, заметно утяжеляет ход течения инфекционного процесса. Интересно, что при смешанной (Mucor sp., Aspergillus spp. и Candida spp.) форме генерализованного микоза [2] нами также не были выявлены картины контакта или «смешивания» грибных элементов представителей этих родов. По данным Хостелиди С.Н. с соавторами [3], у больных с острым лейкозом сочетанная инфекция аспер-гиллеза и мукороза имела место в 73% случаев.
В наиболее крупной аспергиллеме (случай 4) нам удалось выявить топографическое сосуществование двух морфологически различающихся гиф, скорее всего, принадлежащих двум разным видам. В доступной нам литературе мы не нашли аналогичных случаев анатомического строения аспергиллемы. Иными словами, здесь мы имеем дело с аспергиллемой смешанного типа, формирование которой было возможным благодаря «благотворному» влиянию внеклеточных метаболитов этих двух видов. Судя по анатомическому строению такой аспергиллемы, гифы гриба с тем-ноокрашенным содержимым не формируют ложную ткань, характерную для «основного тела» аспергилле-мы. Мы связываем это с отсутствием снаружи их клеточных стенок внеклеточного матрикса, обусловливающего адгезивные свойства гиф аспергиллов. Совершенно очевидно, что гифы гриба, находящиеся внутри аспергиллемы, оказываются как бы «замурованными» в ее ложной ткани и, следовательно, являются недоступными для клеток иммунной системы хозяина. Вполне ясна роль такой аспергиллемы в качестве «троянского коня».
В таблице 1 представлено разнообразие клеток иммунной системы изученных в данном сообщении пациентов с синуситом околоносовых пазух.
Таблица 1
Сравнительный анализ видов грибов, типов их клеток, грибных образований и клеток, участвующих в воспалении,
при синусите у пациентов
Номер случая Род или вид гриба Типы клеток грибов и образований из них Типы клеток иммунной системы
1 Candida spp. Псевдомицелий и дрожжевые клетки Лейкоциты (нейтро-филы и эозинофи-лы), лимфоциты и макрофаги
2 Aspergillus fumigatus Ложная ткань, аспер-гиллема, формирующаяся и зрелая с конидиогенными аппаратами, зрелые конидии в ложной ткани, мелкие сферические обособленные скопления Лейкоциты (нейтро-филы)
3 Aspergillus spp. Аспергиллемы варьирующих размеров Лейкоциты (нейтро-филы и эозинофи-лы), лимфоциты и макрофаги
А
Aspergillus spp., мукор и темноо-крашенный мицелиаль-ный гриб
Лейкоциты (нейтро-филы)
Ложная ткань, широкие полосы из гиф мукора без септ, рыхлые скопления узких гиф с радиальным ростом, аспергиллемы средних размеров из одноготипа гиф без конидиогенных аппаратов, аспер-гиллема крупная из двух типов гиф без конидиального спороношения
Как видно из таблицы, существенных различий в характере воспалительной инфильтрации при канди-дозном и аспергиллезном синуситах не было. Интересно, что в двух случаях (второй и четвертый) из четырех, в которых обнаружили наибольшее количество клеточных типов и образований гриба, а также большое число возбудителей (четвертый случай), была выявлена реакция клеток иммунной системы в виде лейкоцитов. По данным литературы, при аллергическом типе синусита имеет место эозинофильно-лимфоци-тарная клеточная реакция [4]. Возможно, что присутствие эозинофилов при описании первого и третьего случаев также свидетельствует о наличии аллергического компонента. Мы допускаем, что в третьем случае аспергиллемы, в отличие от остальных, были на стадии роста и развития, чем можно объяснить присутствие в ткани разных типов клеток иммунной системы, включая макрофаги, которым отводится главная роль в ги-фоцитозе при аспергиллезе [5].
Из четырех изученных случаев синусита один -приходился на долю гриба рода Candida (табл. 1). У пациентов с синуситом, обусловленным дрожжевыми грибами, на настоящий момент выявлены: 1 вид из рода Cryptococcus (C. neoformans) и 4 вида рода Candida (C. albicans, C. kefyr, C. stellatoidea и C. glabrata). Наиболее часто у больных с синуситом обнаруживают albicans. В исследованиях Ма L. и соавторов [6] показано, что из 180 изученных случаев синуситов 16 приходилось на долю C. albicans. В работе Кунельской В.Я. [7] отмечено, что из 240 больных с микозами околоносовых пазух у 28% заболевание было вызвано C. albicans и C. stellatoidea. Согласно данным Chakrabarti A. и Sharma S.C. [8], из 176 случаев синусита только один был обусловлен C. albicans. Mohammadi A. c соавторами [9] установили, что из 100 изученных случаев синусита на долю C. glabrata приходилось 15%. В литературе [10] также описан редкий случай смешанного синусита, вызванного и A. niger и C. tropicalis (табл. 2).
Таблица 2
Список видов грибов, вызывающих синуситы
№ п/п Вид(ы) патогенного(ых) гриба(ов) Авторы, год издания
Синуситы, вызываемые одним видом гриба
i Candida spp. [ii]
2 Candida albicans [6-8,12-151
З Candida kefyr Мб]
А Candida stellatoidea m
б Candida qlabrata 19,121
б Cryptococcus neoformans 14,171
7 Aspergillus fumigatus 17, 8, 12,13, 18-231
В Aspergillus flavus 17-10, 12,13, 20,21,23-291
9 Aspergillus niger 17, 10,12,13, 20, 231
iO Aspergillus terreus 112, 131
ii Aspergillus nidulans [i3]
i2 Aspergillus ustus [23]
i3 Aspergillus ochraceus [23]
14 Aspergillus glaucus [12]
i5 Mucor heimalis [13]
I6 Mucorracemosus [13]
17 Mucor cercinelloidea [13]
iB Rhizopus microsporus [13]
19 Rhizopus arrhizus (stolonifer) [8, 13, 25, 29]
2O Rhizomucor pusillus [13]
2i Apophysomvces elegans [B]
22 Lichtheimia (Absidia) corvmbifera [13]
2З Conidiobolus spp. 1271
2А Bipolaris spp. 130, 311
2б Bipolaris spicifera 132, 331
2б Rhinosporidium seeberi 1271
27 Pseudallescheria bovdii 111,121
2В Paecilomvces variotii [34]
29 Scedosporium apiospermum [34]
3O Fusarium spp. 135, 361
3i Fusarium proliferatum 1291
З2 Fusarium solani [13]
ЗЗ Cladosporium bantianum [11]
ЗА Alternaria spp. 17, 81
Зб Alternaria alternata 1371
Зб Exserohilum rostratum 138]
37 Curvularia lunata 18, 39, 401
ЗВ Pénicillium tardum 171
39 Pénicillium chrysogenum 191
40 Pénicillium marneffei [13]
41 Pénicillium rugulosum 1371
А2 Exophiala verrucosa [13]
43 Cephalosporium spp. 171
44 Shizophvllum commune 1291
Смешанные синуситы
4б A. niger + Candida tropicalis [1O]
4б A. nidulans + A. fumigatus [41]
47 A. flavus +A. niger [1O]
4В A. flavus + Rhizopus arrhizus (stolonifer) [1O]
49 A. niger + Rhizopus arrhizus (stolonifer) [1O]
5O A. niger+ Pénicillium spp. [1O]
В остальных трех случаях настоящего исследования основными возбудителями были аспергиллы. Во втором и третьем случаях синусит был обусловлен присутствием одного вида гриба - аспергилла, видовая принадлежность которого была определена для второго из них (табл. 1). Как видно из таблицы, один вид гриба может вызывать формирование разных типов клеток и морфологических образований в пазухе носа пациентов.
В двух случаях синусита, вызванных аспергилла-ми, в пазухе носа обнаружены скопления гиф по типу ложной ткани (Табл. 1). Сходное морфологическое образование было описано ранее [1] в легких больного аспергиллезом. Формирование такой ткани возможно благодаря присутствию снаружи гиф тканевых форм аспергиллов внеклеточного матрикса [42], который выступает в роли адгезирующего, цементирующего и протективного компонента клеточной стенки гриба.
Во всех трех изученных случаях синусита с участием аспергиллов были выявлены аспергиллемы разного анатомического строения и стадии зрелости. Во втором случае на поверхности зрелой аспергиллемы наблюдали многочисленные конидиогенные аппараты. Такое конидиальное спороношение характерно для аспергиллемы легких [43, 44] и пазухи носа [44]. Отметим, что в ткани легких больного формирование ко-нидиогенных аппаратов возможно и вне связи с аспер-
гиллемой [1]. В четвертом случае нами установлены аспергиллемы двух типов: средних размеров (из одного типа гиф) и более крупные (из двух типов гиф), на их поверхности конидиогенные аппараты отсутствовали. Способность гриба формировать на поверхности аспергиллем конидиогенные аппараты может указывать на его высокую вирулентность и метаболическую активность. Интересным представляется вопрос о том, какие виды аспергиллов способны формировать «спороносящие» аспергиллемы в тканях человека. В литературе есть сообщение об образовании кониди-ального спороношения аспергиллемой, выявленной при поражении тканей глаза у пациента [45].
К настоящему времени (табл. 2) обнаружено 8 видов аспергиллов, вызывающих синусит у человека - A. fumigatus, A flavus, A. niger, A. terreus, A. nidulans, A. glaucus, A. ustus и A. ochreceus, наиболее частым агентом этого заболевания является A flavus. По данным Подковальникова С.Л. с соавторами [23], в Санкт-Петербурге инвазивный аспергиллез околоносовых пазух отмечали преимущественно у гематологических больных (63%), основным возбудителем его был A. fumigatus (37%), A. flavus и A. niger составляли, соответственно, 32% и 21%.
В литературе данные о частоте встречаемости того или иного вида аспергилла у больных синуситом варьируют. Исследованиями Ма L. соавторами [6] показано, что из 180 изученных случаев микотического синусита 166 - приходилось на виды рода Aspergillus. Согласно наблюдениям Chakrabarti A. и Sharma S.C. [8], из 176 случаев синусита наиболее частыми возбудителями были A. flavus (80%) и A. fumigatus (9,7%). В работе Кунельской В.Я. [7] было показано, что из 240 случаев микозов околоносовых пазух 23% приходилось на долю аспергиллов (A. fumigatus, A. flavus, A. niger). Mohammadi A. с соавторами [9] выявили, что у 44,5% из 100 больных с синуситом доминирующим видом был A. flavus. Преобладание A. flavus (77,7% из 31 случая синусита) было зарегистрировано и Badiee P. c соавторами [15].
До настоящего времени в качестве возбудителей синусита были диагностированы 8 видов муко-ров (Табл. 2) из 6 родов (Mucor, Rhizopus, Rhizomucor, Apophysomyces, Lichtheimia, Conidiobolus), а также 17 видов представителей 14 других родов (Bipolaris, Rhinosporidium, Pseudallescheria, Scedosporium, Fusarium, Cladosporium, Alternaria, Exserohilum, Curvularia,
Penicillium, Paecilomyces, Exophiala, Cephalosporium и Shizophyllum).
Нами в четвертом случае был выявлен синусит смешанного типа, предположительно, обусловленный наличием трех видов грибов (аспергилл, мукор и еще один неизвестный вид с темноокрашенным содержимым гиф). В литературе приведено описание шести случаев микотического синусита, вызванного одновременно двумя видами грибов (табл. 2). В двух случаях смешанной инфекции был обнаружен Rhizopus arrhizus (stolonifer) в комбинации с A. flavus и A. niger. Известен также случай смешанной диссеминирован-ной микотической инфекции у больного с лимфо-бластным лейкозом [2], вызванной представителями трех родов - Mucor, Aspergillus и Candida.
Известно, что аспергиллема является наиболее частой формой микотического синусита [15]. В нашем исследовании наличие синусита, сопровождающегося формированием аспергиллемы, коррелировало с хронической формой этого заболевания. Безусловно, что наличие покоящихся зрелых конидий (второй случай) в грибных скоплениях носовых пазух намного отяжеляет течение хронической формы инфекции, поскольку эти клетки устойчивы к лечению и в любой момент могут привести к рецидиву заболевания, которое имеет место в 60%, что связано с наличием устойчивых штаммов грибов, неадекватной антимикотической терапией, тяжелой соматической патологией и поздней коррекцией иммунодефицита [46]. Опосредованно присутствие зрелых конидий может указывать на «зрелый возраст» инфекционного процесса.
Проведенные гистологические исследования помогли подтвердить (второй и третий случаи) и выявить (первый и четвертый случаи) присутствие грибов в качестве возбудителей синусита у пациентов. Наличие псевдомицелия при синусите, обусловленным Candida spp. (первый случай), расположенного в некротических тканях позволяет расценивать инфекционный процесс как инвазивный. Поскольку в третьем случае синусита были выявлены картины контакта небольших скоплений гиф гриба с эрозированной поверхностью слизистой, то здесь очевидна возможность их инвазии в слизистую оболочку. Во втором и четвертом случаях скорее всего имела место не инвазив-ная форма инфекционного процесса, поскольку зоны некроза вблизи грибных скоплений отсутствовали и не было их контакта со слизистой пазухи носа.
ЛИТЕРАТУРА
1. Степанова А.А., Васильева Н.В., Борзова Ю.В. и др. Электронно-микроскопическое изучение аспергиллеза легких человека на примере архивного материала. Проблемы медицинской микологии. 2014; 16 (3): 70-79. [Stepanova A.A., Vasileva N.V., Borzova Yu.V. i dr. Elektronno-mikroskopicheskoe izuchenie aspergilleza legkih cheloveka na primere arhivnogo materiala. Problemyi meditsinskoy mikologii. 2014; 16 (3): 70-79. (In Russ)].
2. Иоакимова К.Г., Степанова А.А., Богомолова Т.С. и др. Mucor species и его ассоцианты - Aspergillus spp. и Candida spp. при диссеминированном микозе у пациента с лейкозом. Проблемы медицинской микологии. 2013; 15 (3): 73-78. [Ioakimova K.G., Stepanova A.A., Bogomolova T.S. i dr. Mucor species i ego assotsiantyi - Aspergillus spp. i Candida spp. pri disseminirovannom mikoze u patsienta s leykozom. Problemyi meditsinskoy mikologii. 2013; 15 (3): 73-78. ) In Russ)]
3. Хостелиди С.Н., Шадривова О.В., Борзова Ю.В. и др. Мукороз и инвазивный аспергиллез у онкогематологических больных в Санкт-Петербурге. Проблемы медицинской микологии. 2016; 18 (2): 18-22. [Hostelidi S.N., Shadrivova O.V., Borzova Yu.V i dr. Mukoroz i invazivnyiy aspergillez u onkogematologicheskih bolnyih v Sankt-Peterburge. Problemyi meditsinskoy mikologii. 2016; 18 (2): 18-22 ) In Russ)]
4. Ferraro A., Ivanidze J., Margolskee E., et al. Invasive granulomatous cryptoccocal sinusitis in an adult with mulpiple mycetoma. Clinical Imaging. 2017; 41: 65-68.
5. Stepanova A.A., Vasilyeva N.V., Yamaguchi M., et al. Ultrastructural aspects of the interactions between the murine lungs macrophages and the Aspergillus fumigatus hyphal cells. Problems in medical mycology. 2016; 18 (1): 20-25.
6. Ma L., Xu R., Shi J., Zhou W., et al. Identification of fungi in fungal ball sinusitis: comparison between MUC5B immunohistochemical and Grocott methenamine silver staining. Acta Otolaryngol. 2013;133 (11): 1181-1187.
7. Кунельская В.Я. Микозы в оториноларингологии. М.: Медицина, 1989: 44-98. [Kunelskaya V.Ya. Mikozyi v otorinolaringologii. M.: Meditsina, 1989: 44-98. (In Russ)].
8. Chakrabarti A., Sharma S.C. Paranasal sinus mycosis. Indian J. Chest Dis. Allied Sci. 2000; 42: 293-304.
9. Mohammadi A., Hashemi S. M., Abtahi S. H., et al. An investigation on non-invasive fungal sinusitis; molecular identification of etiologic agents. J. Res. Med. Sci. 2017; 22: 67.
10. Chander J., Jain R., Singla N., et al. Aspergillus fungal rhinosinusitis histopathological categorization and correlation with total serum ige anibg patients presenting to tertiary care centre in northern India. Abst. 7th Advances Against Aspergillosis Conference. 2016.
11. Bassiri J.S, Khaksar A.A. Paranasal sinus mycosis in suspected fungal sinusitis. Iranian J. Clin. Infect. Dis. 2006; 1 (1): 25-29.
12. Willinger B., Obradovic A., Selitsch B., et al. Detection and identification of fungi from fungus balls of the vaxillary sinus by molecular techniques. J. Clin. Microbiol. 2003; 41 (2): 581-585.
13. Zhao Z., Li L., Wan Z., Chen W., et al. Simultaneous Detection and Identification of Aspergillus and Mucorales species in tissues collected from patients with fungal rhinosinusitis. J. Clin. Microbiol. 2011; 49 (4): 1501-1507.
14. Kogan M., Castilo C.C., Barber M.S. Chronic rhinosinusitis and irritable bowel syndrome: a case report. Integr. Med. 2016; 15 (3): 44-54.
15. Badiee P., Moghadami M., Rozbehani H. Comparing immunological and molecular tests with conventional methods in diagnosis of acute invasive fungal rhinosinusitis. J. Infect. Dev. Ctries. 2016; 31 (10): 90-95.
16. Swarajyalakshmi M., Jyothilakshmi G. Candida kefyr in invasive paranasal sinusitis. Indian J. Otolaryngol. Head Neck Surg. 2014; 66 (1): 371-374.
17. Dai L. D., Yang H., Xu B., et al. Primary cryptococcosis of paranasal sinus in immunocompetent patient: two cases report and review of literature. Int. J. Clin. Exp. Med. 2017; 10 (1): 1339-1344.
18. Stammberger H., Jakse R., Beaufort M.D. Aspergillosis of the paranasal sinusitis. Annals of Otology, Rhinology & Laryngology. 1984; 1 (1): 251-256.
19. Stammberger H. Aspergillosis of the paranasal sinuses. X-ray diagnosis, histopathology and clinical aspects. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 1989; 93: 251-256.
20. Shah P.D., Deokule J.S. Isolation of Aspergillus nidualans from a case of fungal rhinosinusitis: a case report. Indian J. Pathol. Microbiol. 2007; 50 (3): 677-678.
21. Shah N.J., Rathore A. Intracranial extension of fungal sinusitis. Otorhinolaryngol Clin. Int. J. 2009; 1 (1): 55-61.
22. Pagella F., Pusateri A., Matti E., et al. Spheroid sinus fungus ball: our experience. Am. J. Rhinol. Allergy. 2011; 25 (4): 276-280.
23. Подковальников С.Л., Шадривова О.В., Хостелиди С.Н. и др. Инвазивный аспергиллез околоносовых пазух у больных в Санкт-Петербурге. Проблемы медицинской микологии. 2016; 18 (3): 16-19. [Podkovalnikov S.L., Shadrivova O.V., Hostelidi S.N. i dr. Invazivnyiy aspergillez okolonosovyih pazuh u bolnyih v Sankt-Peterburge. Problemyi meditsinskoy mikologii. 2016; 18 (3): 16-19. (In Russ)].
24. Rudwan M.A., Sheikh H.A. Aspergilloma of paranasal sinuses - a common cause of unilateral proptosis in Sudan. Clin. Radiol. 1976; 27 (4): 497-502.
25. Byard R.W., Richard A. Bonin R.A., et al. Invasion of paranasal sinuses by Aspergillus oryzae. Mycopathologia. 1986; 96 (1): 4143.
26. Dhaliwall M., Bal A., Das A., et al. Fungal rhinosinusitis: experience at a tertiary case centre in India. Absr. 4th Advance Against Aspergillosis. 2010.
27. Singhal N., et al. Fine needle aspiration cytology: a useful technique for diagnosis of invasive fungal rhinosinusitis. Head and Neck Pathol. 2013; 7: 236-240.
28. Шагдилеева Е.В., Хостелиди С.Н., Рауш Е. Р. и др. Случай успешного лечения микст-микоза - инвазивного кандидоза (кандедемии) и неинвазивного аспергиллеза (легких, придаточных пазух и мягких тканей носа) у пациента с неход-жкинской лимфомой. Проблемы медицинской микологии. 2013; 15 (1): 22-26. [Shagdileeva E.V., Hostelidi S.N., Raush E. R. i dr. Sluchay uspeshnogo lecheniya mikst-mikoza - invazivnogo kandidoza (kandedemii) i neinvazivnogo aspergilleza (legkih, pridatochnyih pazuh i myagkih tkaney nosa) u patsienta s nehodzhkinskoy limfomoy. Problemyi meditsinskoy mikologii. 2013; 15 (1): 22-26 (In Russ).]
29. Nazeri M., Hashemi S.J., Ardehali M., et al. Fungal rhino sinusitisin in Tehran, Iran. Iran J. Public Health. 2015; 44 (3): 374 - 379.
30. Marple B.F. Allergic fungal sinusitis: A review of clinical manifestations and current treatment strategies. Medical Mycology. 2006; 44: 277-284.
31. Glass D., Amedee R.G. Allergic fungal rhinosinusitis. A Review. The Ochsner J. 2011; 11: 271-275.
32. Schubert M.S. Fungal rhinosinusitis: diagnosis and therapy. Curr. Allergy Asthma Rep. 2001; 1: 268-276.
33. Buzina W., Braun H., Schimpl K., et al. Bipolaris spicifera causes fungus balls of the sinuses and triggers polypoid chronic rhinosinusitis in an immunocompetent patient. J. Clin. Microbiol. 2003; 41 (10): 4885-4887.
34. Swami T., Pannu S., Kumar M., Gupta G. Chronic invasive fungal rhinosinusitis by Paecilomyces variotii: a rare case report. Indian J. Med. Microbiol. 2016; 34 (1): 103-106.
35. Sangoi A.R., Rogers W.M., Longacre T.A., et al. Challenges and pifalls of morphologic identification of fungal infections in histologic and cytologic specimens. A ten-years retrospective review at a single institution. Am. J. Pathol. 2001; 131: 364-375.
36. Gamba P., Lombardi C. Eosinophil fungal rhinosinusitis caused by Fusarium infection secondary to odontogenic maxillary sinus disease: when collaboration between otolaryngologist and allergologist leads to the correct diagnosis and therapy. Eur. Ann. Allergy Clin. Immunol. 2017; 49 (3): 138-142.
37. Vennewald I., Henker M., Klemm E., Seebacher C. Fungal colonization of the paranasal sinuses. Mycoses. 1999; 42 (2): 33-36.
38. Gupta A., Xess I., Sharma S.C., Mallick S. Invasive rhinosinusitis by Exserohilum rostratum in an immunocompetent child. DMJ Case Rep. 2014; 7.
39. Bartynski J.M., Mc Caffrey T.V., Frigas E. Allergic fungal sinusitis secondary to dematiceous fungi Curvularia lunata and
Alternaria. Otolaryngol. Head Neck Surg. 1990; 103: 32-39. 40. Cavanna C., Seminari E., Pusateri A., et al. Allergic fungal rhinosinusitis due to Curvularia lunata. New Microbiol. 2014; 37 (2):
41. Doby J.M., Kombila-Favry M. Présence de formes sexuées (cleistothéces et Hülle cells) dans un cas humain d'aspergillose du sinus maxillaire chez Aspergillus nidulans associé à Aspergillus fumigatus. Mycopathologia.1978; 64:157.
42. Степанова А.А., Синицкая И.А., Авдеенко Ю.Л. Субмикроскопическое изучение клеток вегетативного мицелия Aspergillus fumigatus Fres. Проблемы медицинской микологии. 2004; 6 (3): 34-40. [Stepanova A.A., Sinitskaya I.A., Avdeenko Yu.L. Submikroskopicheskoe izuchenie kletok vegetativnogo mitseliya Aspergillus fumigatus Fres. Problemyi meditsinskoy mikologii. 2004; 6 (3): 34-40.(In Russ)].
43. Latgé J.-P. Aspergillus fumigatus and aspergillosis. Clin. Microbiol. Rev. 1999; 12 (2): 310-350.
44. Zhang J., Debets A.J., Verweij P.E., et al. Asexual sporulation facilities adaptation: the emergence of azole resistance in Aspergillus fumigatus. Evolution. 2015; 10: 2573-2586.
45. Naik M.N., Vemuganti G.K., Honavar S.G. Primary orbital aspergilloma of the exenterated orbit in an immunocomprimised patient. Case Report. 2006; 24 (3): 233-234.
46. Metson M.D., Mardon N., Ralph B. Fungal sinusitis. The Harvard medical school guide to healing your sinuses. New York, 2005: 153-157.
Поступила в редакцию журнала 24.10.2017
Рецензент: Шевяков М.А.
241-245.
