Научная статья на тему 'Гистологические особенности рака предстательной железы'

Гистологические особенности рака предстательной железы Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
645
57
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
Ключевые слова
ТРАНСРЕКТАЛЬНАЯ МУЛЬТИФОКАЛЬНАЯ БИОПСИЯ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПОД УЛЬТРАЗВУКОВЫМ КОНТРОЛЕМ / TRANSRECTAL MULTIFOCAL BIOPSY OF THE PROSTATE UNDER ULTRASOUND / РАК ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ / PROSTATE CANCER / АДЕНОКАРЦИНОМА / ADENOCARCINOMA / ПРЕДРАКОВЫЕ СОСТОЯНИЯ / PRECANCEROUS CONDITION / ГИСТОЛОГИЯ / HISTOLOGY / ШКАЛА ГЛИСОНА / GLEASON SCORE

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Прилепская Е. А., Ковылина М. В., Говоров А. В., Васильев А. О. -. К. М. Н., Садченко А. В.

«Золотым» стандартом диагностики рака предстательной железы (РПЖ) является трансректальная мультифокальная биопсия предстательной железы под ультразвуковым контролем. Общее количество столбиков ткани, полученных при пункционной биопсии, зависит от клинической картины и наличия подозрительных участков при ультразвуковом исследовании или магнитно-резонансной томографии. Наиболее часто РПЖ представлен аденокарциномой. В редких случаях могут быть диагностированы первичный переходноклеточный рак и мезенхимальные опухоли. По мнению большинства авторов к предраковым состояниям принято относить мультифокальную простатическую интраэпителиальную неоплазию высокой степени и атипическую мелкоацинарную пролиферация. Проведенные исследования показывают, что простатическая интраэпителиальная неоплазия предшествует РПЖ в течение как минимум 5 лет. Наличие атипической мелкоацинарной пролиферации в ткани полученных биоптатов свидетельствует о высокой вероятности РПЖ при первичнчой биопсии. Морфологическая верификация рака предстательной железы производится согласно гистологической классификации Глисона, путем суммирования двух наиболее высоких градаций с указанием их процентного соотношения. Современная шкала Глисона предлагает несколько вариантов гистологической оценки аденокарциномы от зрелых ацинарных до недифференцированных солидных структур. Суммарный показатель шкалы Глисона оценивается по шкале от 2 до 10 и считается важным прогностическим признаком. Чем больше утрачена дифференцировка тканей, тем хуже прогноз у данного конкретного больного.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Прилепская Е. А., Ковылина М. В., Говоров А. В., Васильев А. О. -. К. М. Н., Садченко А. В.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Histological features of prostate cancer

The "gold" standard of diagnosis of prostate cancer is a transrectal multifocal prostate biopsy under ultrasound. The total number of columns of tissue obtained by needle biopsy, depending on the clinical picture and the presence of suspicious areas on ultrasound or magnetic resonance imaging. The most commonly represented prostatic adenocarcinoma cancer. In rare cases it can be diagnosed primary transitional cell cancer and mesenchymal tumors. According to most authors to a precancerous condition usually referred multifocal prostatic intraepithelial neoplasia and atypical small acinar proliferation. Studies have shown that prostatic intraepithelial neoplasia precedes prostate cancer for at least 5 years. The presence of atypical small acinar proliferation in tissue biopsy samples obtained shows that with high probability at first biopsy of the prostate cancer was missed. Morphological verification of prostate cancer is made according to the Gleason histological classification, by adding the two highest grades, with their percentages. Modern Gleason score offers several options for histological evaluation of adenocarcinoma from mature acinar to undifferentiated solid structures. Total index Gleason score is evaluated on a scale from 2 to 10 and is considered an important prognostic sign. The more lost tissue differentiation, the worse the prognosis for this particular patient.

Текст научной работы на тему «Гистологические особенности рака предстательной железы»

экспериментальная и клиническая урология №4 2016 www.ecuro.ru

Гистологические особенности рака предстательной Железы

Е.А. Прилепская, М.В. Ковылина, А.В. Говоров, А.О. Васильев, А.В. Садченко, Д.Ю. Пушкарь

Кафедра урологии Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова, Россия, Москва

Сведения об авторах:

Прилепская Е.А. - ассистент кафедры урологии Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова; e-mail:[email protected]; 8-916-360-21-61 Prilepskaya E. A. - assistant of the Department of Urology Moscow State University of Medicine and Dentistry named afier A.I. Evdokimov; e-mail: [email protected]; 8-916-360-21-61

Ковылина М.В. - км.н., ассистент кафедры урологии Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова; e-mail: [email protected]; 8-965-271-21-08 Kovylina Marta Vladimirovna - PhD, assistant of the Department of Urology Moscow State University of Medicine and Dentistry named afier A.I. Evdokimov; e-mail: [email protected]; 8-965-271-21-08 Говоров А.В. - к.м.н., доцент кафедры урологии Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова; e-mail: [email protected]; 8-916-671-74-69 Govorov A.V. - PhD, associate Professor, Department of Urology Moscow State University of Medicine and Dentistry named afier A.I. Evdokimov; e-mail: [email protected]; 8-916-671-74-69 Васильев А.О.- к.м.н., ассистент кафедры урологии Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова; e-mail: [email protected]; 8-910-424-08-47 Vasilyev A.O. - PhD., assistant of Department of Urology Moscow State University of Medicine and Dentistry named afier A.I. Evdokimov; e-mail: [email protected]; 8-910-424-08-47 Садченко А.В. - км.н., врач-уролог консультативно-диагностического центра ГКБ им. С.И. Спасокукоцкого; e-mail: dос[email protected]; 8-916-777-75-56 Sadchenko A.V. - PhD, urologist consultative-diagnostic center Hospital named afier S.I. Spasokukotsky; e-mail: dос[email protected]; 8-916-777-75-56

Пушкарь Д.Ю. - д.м.н., профессор, заведующий кафедрой урологии Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова; e-mail: [email protected]; 8-903-130-32-50

Pushkar D.Y. - Dr.Sc., Professor, Head Department of Urology Moscow State University of Medicine and Dentistry named afier A.I. Evdokimov; e-mail: [email protected]; 8-903-130-32-50

В настоящее время золотым стандартом диагностики рака предстательной железы (РПЖ) является гистологическая оценка биоптатов, полученных при трансректальной тонкоигольной мультифо-кальной биопсии предстательной железы (ПЖ) под контролем ультразвукового исследования [1,2,3]. Био-птаты ПЖ являются одним из самых сложных материалов для гистологической оценки. Морфологическая идентификация минимального фокуса аденокарциномы представляет значительную сложность в связи с необходимостью дифференциальной диагностики микрофокуса аденокар-циномы с большим количеством доброкачественных состояний.

В настоящее время широко распространена биопсия из 10-14 точек [4,5]. В ряде случаев при наличии в анамнезе пациента простатической интраэпителиальной неоплазии или атипической мелкоацинарной пролиферации выполняется сатурационная биопсия ПЖ. Несмотря на то, что накоплен немалый опыт выполнения биопсии ПЖ в некоторых учреждениях биоптаты из левой и правой долей погружаются в два, отдельно маркированных, контейнера. Соответственно, при работе с гистологическим материалом в лаборатории биоптаты из одной доли помещаются в один блок и, таким образом, на микропрепарате оказывается несколько (от 3 и больше) фрагментов ткани ПЖ. Множество

столбиков в одной кассете приводит к неравномерной заливке парафином биопсийного столбика и может вызвать потерю значительного количества материала для гистологического исследования и к большому количеству артефактов. Европейской и Американской ассоциациями патологов рекомендовано размещение на микропрепарате не более одного столбика ткани. Это не только позволяет сохранить длину биоптата и свести к минимуму количество артефактов, но и помогает спланировать постановку игл при брахи- и (или) криотерапии, решить вопрос об объеме предстоящей операции или спланировать ход повторных биопсий с прицельным забором большего количества фрагментов [6-10].

Следующим этапом работы с био-псийным материалом является макроскопическое описание столбиков тканей с последующим формированием патологоанатомического заключения. В мире приняты следующие диагнозы для оценки биоптатов ПЖ [6,7]:

1. Аденокарцинома предстательной железы;

2. Фокус, подозрительный в отношении аденокарциномы предстательной железы (атипическая мелко-ацинарная пролиферация);

3. Простатическая интраэпители-альная неоплазия высокой степени;

4. Нет данных за злокачественное образование.

В большинстве случаев злокачественные новообразования ПЖ пред-

ставляют собой ацинарную аденокар-циному. При формировании патолого-анатомического заключения описывается длина каждого биоптата и процент протяженности опухоли в каждом из биоптатов; степень дифферен-цировки опухоли по системе градации Глисона; общее количество биоптатов с аденокарциномой; локализация опухоли, согласно схеме, предоставленной урологами; наличие опухоли в пери-простатической жировой ткани; наличие периневральной инвазии.

Протяженность опухолевой ткани в биоптатах подсчитывается в процентах. Расчет заключается в делении общей протяженности пораженной ткани биоптата на общую длину био-птата за исключением длины перипро-статической ткани.

В биоптат ПЖ может попасть перипростатическая ткань и ткань семенных пузырьков, что позволяет патологу диагностировать экстрапрос-тическую инвазию и инвазию в семенные пузырьки.

Степень дифференцировки аде-нокарциномы ПЖ производится согласно шкале Глисона. Основным принципом данной шкалы является просмотр биоптатов под малым увеличением (объективы 4х-10х) с преимущественной оценкой тканевой атипии [11-15]. За редким исключением РПЖ имеет неоднородную структуру [12,13,16,17]. Поэтому для того, чтобы подсчитать показатель Гли-сона при исследовании ткани ПЖ после биопсии суммируют две наибо-

рак предстательной железь 1 57

экспериментальная и клиническая урология №4 2016 www.ecuro.ru

лее высоких градации, с указанием их процентного соотношения. Полученное число баллов служит важным прогностическим критерием, позволяющим предположить более быстрое про-грессирование заболевания, метастази-рование и снижение выживаемости.

Классификация Глисона остается стандартным подходом в гистологической градации аденокарциномы предстательной железы. Изменения, внесенные в классификацию Глисона в 2004 году, так же учтены и в классификации 2016 года. Существенным дополнением классификации 2016 года явилась рекомендация указывать процент 4 балла в случае суммы баллов 7, а так же введены так называемые прогностические группы.

В 2014 году, международное общество уропатологов (КиР) модифицировало классификацию Глисона. Основные выводы следующие:

• решетчатые (крибриформные) структуры должны быть отнесены к баллу 4;

• железы с гломеруляциями должны быть отнесены к баллу 4;

• оценка муцинозной аденокар-циномы ПЖ должна быть основана на ее основном характере роста.

В прошлом в некоторых случаях крибриформная аденокарцинома была оценена как балл 3, в соответствии с классификацией ВОЗ 2004 года редкие решетчатые железы могли быть оценены как балл 3. Однако последние данные показали, что крибриформная аденокарцинома является независимым фактором прогноза биохимического рецидива после радикальной простатэктомии (РПЭ), метастазирова-ния после РПЭ и раковоспецифической выживаемости [18-20]. Поэтому все крибриформные структуры принято относить к 4 баллу. Еще одним изменением в классификации ВОЗ 2004 года является то, что плохо сформированные железы относятся к баллу 4. В настоящее время балл 4 включает: решетчатые железы, сливающие железы, плохо сформированные железы, железы с гломеруляциями. В рекомендациях 2016 года требуется указывать процент балла 4 при сумме баллов 7 в патологических ответах биопсии ПЖ и

в патологических заключениях после РПЭ, в рекомендациях ВОЗ 2004 года, патологические заключения, указывающие балл 4/5, не часто встречались в клинической практике. Указание процента 4 балла может иметь решающее значение в планировании дальнейшего лечения. Так, например, некоторым пациентам с суммой баллов 3+4=7, при низком проценте 4 балла, может быть предложено активное наблюдение. Множество данных, позволяет предположить, что указание процента адено-карциномы таких высоких грейдов как 4 и 5, является важным прогностическим показателем. Однако, метод, который необходимо использовать для определения процентного соотношения, не уточняется.

Недавно был разработан перечень прогностических групп. На конгрессе международного общества уро-патологов в 2014 году состоялся консенсус с участием широкого круга патологов и клиницистов, на котором была предложен новый взгляд на использование шкалы Глисона, подразумевающий создание прогностических групп от 1 до 5 на основании суммы баллов градации Глисона и прогноза для пациента:

Группа 1: Сумма баллов, согласно градации Глисона 3+3=6;

Группа 2: Сумма баллов, согласно градации Глисона 3+4=7;

Группа 3: Сумма баллов, согласно градации Глисона 4+3=7;

Группа 4: Сумма баллов, согласно градации Глисона 4+4=8, 3+5=8, 5+3=8;

Группа 5: Сумма баллов, согласно градации Глисона 9-10.

Есть несколько оснований для создания групп: сумма баллов 2 и 5 не используется или используется крайне редко, баллы шкалы Глисона были сформированы достаточно давно с использованием других механизмов, определяющих факторы прогноза. Кроме того, группа 1 обозначает для клинициста и пациента, что сумма баллов 6 является минимально возможной из 6 групп, а не указывает на некую среднюю сумму баллов от 1 до 10. Данное положение является критическим и информирует все заинтересованные стороны, о том, что аденокарцинома

ПЖ балл 1 имеет благоприятный прогноз. Таким образом, пациенты из группы 1 с учетом клинических данных (уровень ПСА сыворотки крови, клиническая стадия заболевания, количество опухоли в ткани всех биоптатов ткани ПЖ) могут быть кандидатами на активное наблюдение. Прогностическая значимость пяти групп была подтверждена в крупном исследовании с участием множества институтов. Было исследовано более 20 000 случаев РПЭ, более 16 000 случаев тонкоигольных биопсий ПЖ и более 5000 биопсий с последующей лучевой терапией [21]. Интересно так же, что существуют геномные корреляции в поддержку формирования данной групповой оценки прогноза заболевания [22]. В связи с чем, согласно рекомендациям ВОЗ 2016 г., прогностический балл в патолого-анатомическом ответе необходимо указывать наряду с общепринятой градацией по шкале Глисона с учетом ее изменений в 2014 году.

ВЫВОДЫ

1. При выявлении атипической мелкоацинарной пролиферации рекомендовано выполнение повторной биопсии.

2. Сумма баллов по системе градации Глисона 2-4 всегда является заниженной и некорректной. Под этим диагнозом может скрываться аденокарци-нома с суммой баллов 6 или аденоз (атипическая аденоматозная гиперплазия). Сумма баллов 5, практически всегда является заниженной и будет выше после радикальной простатэктомии.

3. При нескольких позитивных биоптатах, содержащих различные степени дифференцировки по системе градации Глисона, суммируются две наиболее высокие градации.

4. Средняя длина столбика ПЖ на микропрепарате должна составлять не менее 1 см.

5. Частота диагностики атипической мелкоацинарной пролиферации не должна превышать 5%.

6. Рекомендовано выполнять забор биопсийных столбиков согласно карте биопсии ПЖ, когда каждый био-псийный столбик погружается с 9

экспериментальная и клиническая урология № 4 201 6 www.ecuro.ru

отдельный маркированный контейнер.

7. Рекомендовано размещать на одном микропрепарате не более одного столбика ткани.

8. В патологоанатомическом ответе необходимо указывать прогностический балл наряду с общепринятой градацией по шкале Гли-

сона с учетом ее изменений в 2014 году. □

Работа выполнена при поддержке РНФ, соглашение № 14-15-01120.

Ключевые слова: трансректальнаямультифокальная биопсия предстательной железы под ультразвуковым контролем, рак предстательной железы, аденокарцинома, предраковые состояния, гистология, шкала Глисона.

tey words: transrectal multifocal biopsy of the prostate under ultrasound, prostate cancer, adenocarcinoma, precancerous condition, histology, Gleason score.

Резюме:

«Золотым» стандартом диагностики рака предстательной железы (РПЖ) является трансректальная мультифокальная биопсия предстательной железы под ультразвуковым контролем. Общее количество столбиков ткани, полученных при пункционной биопсии, зависит от клинической картины и наличия подозрительных участков при ультразвуковом исследовании или магнитно-резонансной томографии. Наиболее часто РПЖ представлен аденокарциномой. В редких случаях могут быть диагностированы первичный переходно-клеточный рак и мезенхимальные опухоли. По мнению большинства авторов к предраковым состояниям принято относить мультифо-кальную простатическую интраэпителиальную неоплазию высокой степени и атипическую мелкоацинарную пролиферация. Проведенные исследования показывают, что простатическая интраэпители-альная неоплазия предшествует РПЖ в течение как минимум 5 лет. Наличие атипической мелкоацинарной пролиферации в ткани полученных биоптатов свидетельствует о высокой вероятности РПЖ при первичнчой биопсии. Морфологическая верификация рака предстательной железы производится согласно гистологической классификации Глисона, путем суммирования двух наиболее высоких градаций с указанием их процентного соотношения. Современная шкала Глисона предлагает несколько вариантов гистологической оценки аденокарциномы - от зрелых ацинарных до недифференцированных солидных структур. Суммарный показатель шкалы Глисона оценивается по шкале от 2 до 10 и считается важным прогностическим признаком. Чем больше утрачена дифференци-ровка тканей, тем хуже прогноз у данного конкретного больного.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Summary:

Histological features of prostate cancer

E.A. Prilepskaya, M.V. Kovylina, A.V. Govorov, A.O. Vasilyev, A. V. Sadchenko, D. Y. Pushkar

The "gold" standard of diagnosis of prostate cancer is a transrectal multifocal prostate biopsy under ultrasound. The total number of columns of tissue obtained by needle biopsy, depending on the clinical picture and the presence of suspicious areas on ultrasound or magnetic resonance imaging. The most commonly represented prostatic adenocarcinoma cancer. In rare cases it can be diagnosed primary transitional cell cancer and mesenchymal tumors. According to most authors to a precancerous condition usually referred multifocal prostatic intraepithelial neoplasia and atypical small acinar proliferation. Studies have shown that prostatic intraepithelial neoplasia precedes prostate cancer for at least 5 years. The presence of atypical small acinar proliferation in tissue biopsy samples obtained shows that with high probability at first biopsy of the prostate cancer was missed. Morphological verification of prostate cancer is made according to the Gleason histological classification, by adding the two highest grades, with their percentages. Modern Gleason score offers several options for histological evaluation of adenocarcinoma - from mature acinar to undifferentiated solid structures. Total index Gleason score is evaluated on a scale from 2 to 10 and is considered an important prognostic sign. The more lost tissue differentiation, the worse the prognosis for this particular patient.

Authors declare lack of the possible conflicts of interests.

ЛИТЕРАТУРА

1. Rogatsch H, Moser P, Volgger H. Diagnostic effect of an improved preembedding method of prostate needle biopsy specimens. Hum Pathol 2000; 31 (9):1102-1107.

2. Delahunt B, Nacey JN. Broadsheet number 45: thin core biopsyof prostate. Pathol 1998; 30:247-256.

3. Ohori M, Kattan M, Scardinio PT. Radical Prostatectomy for carcinoma of the prostate. Mod Pathol 2004; 17(3):349-359.

4. Srigley JR, Jones B, Kapusta L. The effect of specimen submission protocols on the detection rate of histologic abnormalities in sextant prostate biopsies (abstract). Mod Pathol 2001; 14:123.

5. Lane RB, Lane CG, Mangold KA. Needle biopsy of prostate. What constitutes adequate histologic sampling? Arch Pathol Lab Med 1998; 122:833-835.

6. Murthy WM, Ramsey J, Soloway MS. A better nuclear fixative for diagnostic bladder and prostate biopsies. J Urol Pathol 1993; 1:79-87.

7. Boccon-Gibod L, van der Kwast TH, Montironi R, Boccon-Gibod L, Bono A. Handling and reporting of prostate biopsies. Eur Urol 2004; 46(2):177-181.

8. Reyes AJ, Humphrey PA. Diagnostic effect of complete histologic sampling of prostate needle biopsy specimens. Am J Clin Pathol 1998; 109:416-422.

9. Kao J, Upton M, Zhang P, Rosen S. Individual prostate biopsy core (Bc) embedding facilitates maximal tissue representation. J Urol 2002; 168(2):496-499.

10. Brat DJ, Wills ML, Lecksell KL, Epstein JI. How often are diagnostic feartures missed less extensive sampling of prostate needle biopsy specimens? Am J Surg Pathol 1999; 23:257-262.

11. Humphrey P. A. Prostate pathology. Chicago. 2007, 556 p.

12. Coard KS, Freeman VL. Gleason grading of prostate cancer: : level of concordance between pathologists at the University Hospital of the West Indies. Am J Clin Pathol 2004; 122:373-376.

13. Gleason DF. Histologic grading of prostate cancer: a perspective. Hum Pathol 1992; 23:273-279.

14. Cangiano TG, Litwin MS, Naitoh J, Dorey F, deKernion JB. Intraoperative frozen section monitoring of nerve sparing radical retropubic prostatectomy. J Urol 1999; 162(3 Pt 1):655-658.

15. Epstein JI. Pathologic assessment of the surgical specimen. Urol Clin North Am 2001; 28(3):567-594.

16. Humphrey PA. Gleason grading and prognostic factors in carcinoma of the prostate. Mod Pathol 2004; 17:292-306.

17. Gleason DF, Mellinger GT. Prediction of prognosis for prostatic adenocarcinoma by combined histological grading and clinical staging. J Urol 1974; 111 (1):59-64.

18. Kir G, Sarbay BC, Gumuf E, Topal CS. The association of the cribriform pattern with outcome for prostatic adenocarcinomas. Pathol Res Pract 2014;210(10):640-644. doi: 10.1016/j.prp.2014.06.002

19. Dong F, Yang P, Wang C, Wu S, Xiao Y, McDougal WS, et al. Architectural heterogeneity and cribriform pattern predict adverse clinical outcome for Gleason grade 4 prostatic adeno-carcinoma. Am J Surg Pathol 2013; 37(12):1855-1861. doi: 10.1097/PAS.0b013e3182a02169.

20. Kweldam CF, Wildhagen MF, Steyerberg EW, Bangma CH, van der Kwast TH, van Leen-ders GJ. Cribriform growth is highly predictive for postoperative metastasis and disease-specific death in Gleason score 7 prostate cancer. Mod Pathol 2015; 28(3):457-464. doi: 10.1038/mod-pathol.2014.116.

21. Epstein JI, Zelefsky MJ, Sjoberg DD, Nelson JB, Egevad L, Magi-Galluzzi C, et al. A contemporary prostate cancer grading system: a validated alternative to the Gleason score. Eur Urol 2016; 69(3) :428-435. doi: 10.1016/j .eururo.2015.06.046

22. Rubin MA, Girelli G, Demichelis F. Genomic correlates to the newly proposed grading prognostic groups for prostate cancer. Eur Urol 2016;69(4):557-560. doi: 10.1016/ j.eururo.2015.10.040.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.