CC BY
123
КРАТКИЕ СООБЩЕНИЯ
УДК 618.14-072
ГИСТЕРОСКОПИЯ В КОМПЛЕКСНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ПАТОЛОГИИ ПОЛОСТИ МАТКИ И ЭНДОМЕТРИЯ
И.В. Ключаров1, Л.И. Трубникова2, А.А. Хасанов1
1Казанский государственный медицинский университет, 2Ульяновский государственный университет
В представленной статье описываются безопасность и эффективность гистероскопии, проводимой в амбулаторных условиях, при диагностике и лечении патологии эндометрия и полости матки.
Ключевые слова: амбулаторная и офисная гистероскопия, чувствительность, специфичность, безопасность.
Патология эндометрия и полости матки представлена гиперпластическими процессами, лейомиомой тела матки, аномалиями развития (Мюллеровыми аномалиями), воспалительными и иммунопатологическими состояниями, опухолевыми процессами, которые клинически проявляются нарушениями менструальной и репродуктивной функций, а также изменениями соседних органов и систем, возникающими в результате опухолевого поражения.
Для оценки патологии полости матки и эндометрия в клинической практике используются следующие подходы:
1) непосредственная визуализация с помощью гистероскопа для оценки нормальности/аномальности состояния, определения наличия полипов, лейомиом, рака, синехий, анатомических аномалий строения и др. [1, 3, 4, 7];
2) визуализация с помощью методов лучевой диагностики: УЗИ для оценки толщины и структурной организации (применительно к бесплодию), соногистерография и МРТ для оценки аномалий полости матки (субмукозные миомы, опухоли) [10];
3) гистологическое исследование био-псированного или резецированного эндометрия. Используется для оценки характеристик клеток ткани при аномальных маточных кро-
вотечениях, гиперплазии эндометрия, подозрении на рак эндометрия, для оценки адекватности изменений эндометрия в специфическое время цикла, а также для получения данных о воспалительном процессе в эндометрии или инфекции, особенно в случаях аномальных маточных кровотечений или необычных находок при УЗИ или гистероскопии. Последние исследования показали, что проведение биопсии эндометрия при лечении бесплодия (проведение датирования эндометрия) весьма полезно [5, 6, 8, 12, 16].
Перспективные исследования эндометрия включают изучение генетической карты эндометрия при нормальном, физиологическом, и аномальном, патологическом, состоянии. С этой целью проводятся полиме-разно-цепная реакция с обратной транскрип-тазой и гибридизация in situ, иммуногисто-химия с целью выявления специфических протеинов, Western blotting, а также иммунные исследования продуктов, секретируемых клетками эндометрия и культивируемых в искусственной среде культурами клеток эндометрия (экспантатами). Молекулярное фе-нотипирование человеческого эндометрия сфокусировано на получении данных о различиях в разные дни и фазы цикла, определении рецептивности к имплантации эмбриона, исследованиях заболеваний эндометрия и
изучении молекулярных изменений в течение всего цикла [9, 11, 13].
Золотым стандартом диагностики состояния полости матки и эндометрия считается морфологическая диагностика. Однако изменения эндометрия в разных участках матки часто имеют различный характер (смешанная гиперплазия, очаговая гиперплазия, полипы эндометрия) [5, 14]. Данный факт диктует необходимость проводить внутриматочные диагностические и лечебные мероприятия под визуальным контролем.
Необходимо отметить, что с позиций доказательной медицины диагностическая ценность метода определяется тем, насколько точно он может выявить наличие заболевания у больного человека (чувствительность) и отсутствие его у неимеющего болезни (специфичность). Гистероскопия значительно расширяет диагностические возможности выявления внутриматочной патологии, позволяет проводить контроль за эффективностью лечения и выполнять манипуляции в полости матки [3, 4, 7, 15].
Гистероскопия дает возможность диагностировать доброкачественные патологические процессы в эндометрии в 89-92 % случаев, атипическую гиперплазию эндометрия - в 33 % случаев, а также контролировать качество удаления патологического очага и эффективность проводимого лечения [1, 3, 4, 8].
Однако при проведении гистероскопии необходимо учитывать следующее:
- возможность наличия в разных участках матки изменений эндометрия различного характера [5];
- сложность в дифференциальной диагностике гистероскопической картины эндометрия в фазе поздней секреции, гиперпла-зированного эндометрия и аденокарциномы эндометрия [7].
Преимущество гистероскопии, совмещенной с прицельной биопсией эндометрия, по сравнению с 2d-ультразвуковым исследованием (УЗИ), биопсией эндометрия при традиционном выскабливании в полости матки показано во многих исследованиях. Так, сравнительный анализ диагностической ценности гистероскопии с прицельной биопсией и стандартного выскабливания, проведенный
при диагностике патологии полости матки у 238 пациенток, подтвердил 100%-ю специфичность методов в обоих случаях, однако показал их различную чувствительность: 98 и 65 % соответственно [14].
Среди пациенток, которым была проведена гистероскопия, 94 не нуждались в гистологическом подтверждении внутриматочной патологии (ВМС, аденомиоз, множественные интерстициальные миоматозные узлы). Клинические и гистероскопические диагнозы у остальных 144 женщин были разнообразны: полипы эндометрия (48 % случаев), гиперплазия эндометрия (9,0 %), хронический эндометрит (7,0 %), субмукозная миома матки (14,0 %), синехии полости матки (5,5 %), рак эндометрия (1,4 %), перегородка в полости матки (1,7 %), лигатуры в полости матки (1,4 %), полипы цервикального канала (12,0 %) - и сопровождались маточными кровотечениями.
При анализе результатов гистероскопии и гистологических заключений установлено, что количество правильных диагнозов составило 91 %, неправильных - 6 %. Доля здоровых женщин, для которых было верно диагностировано отсутствие болезни, составила 44 %. Не подтвердилась гистологическим диагнозом следующая патология эндометрия: полипы эндометрия (проферативный эндометрий) - 2 случая, гиперплазия эндометрия (атрофический эндометрий и пролифератив-ный эндометрий) - 3, хронический эндометрит (очаговая гиперплазия эндометрия) -2, рак эндометрия (железистый полип эндометрия) - 1 случай.
Сравнительное исследование диагностической гистероскопии, трансвагинального УЗИ и соногистерографии при диагностике внутриматочной патологии при маточных кровотечениях показало преимущество диагностической гистероскопии перед ультразвуковыми методами по чувствительности, специфичности, положительной и отрицательной предсказательной способности [10]. Проведенный нами ранее анализ результатов диагностических гистероскопий с последующей биопсией также подтверждает первое важное преимущество гистероскопии в диагностике патологии эндометрия и полости матки -
более высокую точность диагноза при проведении хирургической процедуры под гистероскопическим контролем [2].
Вторым важным преимуществом гистероскопии является возможность проведения внутриматочных вмешательств под визуальным контролем, что позволяет осуществлять прицельное (точное и аккуратное) оперирование в полости матки.
Третьим важным преимуществом офисной гистероскопии является ее максимальная безопасность. При использовании имеющихся гистероскопических технологий источниками осложнений могут быть: 1) анестезия; 2) положение пациентки; 3) расширяющая среда; 4) хирургические осложнения: а) перфорация матки, б) кровотечения, в) электротравмы; 5) отсроченные осложнения: а) инфекция, б) формирование синехий; 6) сохранение симптоматики заболевания после проведенного вмешательства; 7) оставление части прибора в полости матки.
Офисная гистероскопия при максимальной эффективности не дает перечисленных осложнений, что связано в значительной мере с особенностями используемых гистероскопов. Гистероскоп имеет малые размеры: диаметр наружного тубуса составляет 3-3,5 мм; оптика гистероскопа - 1,9 мм; в нем имеются каналы для оттока и притока жидкости, что обеспечивает постоянную ирригацию, а также канал для инструмента. Подобными свойствами обладает ряд зарубежных гистероскопов, причем максимальные возможности представлены в комплекте офисного гистероскопа Alphascope и биполярного электрогенератора Уегеаро^ (Johnson&Johnson). Минимальный наружный размер тубуса, использование в качестве расширяющей среды 0,9 % физиологического раствора, минимальное давление, создаваемое в полости матки, использование микроинструментов и биполярного источника энергии позволяют не применять анестезию во время проведения процедуры.
Всем 238 пациенткам гистероскопия и хирургические процедуры проведены без анестезии. В качестве предоперационной подготовки использованы но-шпа 2,0 в/м и 3 % 1,0 кеторала. Оперирование в полости
матки проводилось при четком визуальном контроле, что обеспечивало повышенный уровень безопасности офисной гистероскопии. Лишь в одном случае при выполнении миомэктомии возникло затруднение при энуклеации узла, увеличившее время операции. Патологическая кровопотеря не наблюдалась ни в одном случае.
Немаловажным аспектом является возможность совмещения диагностики и операции в одну процедуру. Кроме того, пациентка может участвовать в процедуре путем наблюдения за ходом операции на экране монитора и обсуждения хода операции с хирургом. Всех этих преимуществ лишены ранее проводимые процедуры, используемые в диагностике и лечении внутриматочной патологии.
Таким образом, диагностическая гистероскопия, совмещенная с хирургическим вмешательством, в ее современном офисном варианте является одним из основных методов комплексной диагностики и лечения внутриматочной патологии и должна активно внедряться в практическую деятельность врача-гинеколога амбулаторного звена.
1. Видеогистероскопия в диагностике и лечении гиперпластических процессов эндометрия / П. Н. Баскаков [и др.] // Проблемы репродукции. 1997. № 2. С. 38-39.
2. Ключаров И. В., Савельев Е. В. Наш опыт оценки диагностической ценности гистероскопии с биопсией при определении патологии эндометрия с позиций доказательной медицины) // Эндоскопическая хирургия. 2005. № 1. С. 60-61.
3. Кулаков В. И., Адамян Л. В. Эндоскопия в гинекологии: руководство для врачей. М. : Медицина, 2000. С. 180-189.
4. Савельева Г. М., Бреусенко В. Г., Каплу-шева Л. М. Гистероскопия. М. : ГЭОТАР, 1999. 176 с.
5. Топчиева О. И., Прянишникова В. А., Жемкова З. П. Биопсия эндометрия. М. : Медицина, 1978. 232 с.
6. A critical analysis of the accuracy, reproducibility, and clinical utility of histologic endometrial dating in fertile women / M. J. Murray [et al.] // Fertil Steril. 2004. Vol. 81. P. 1333-1343.
7. Cooper J. M., Brady M. R. Hysteroscopy in the management of abnormal uterine bleeding // Obstetrics and gynecology clinics. 1999. Vol. 26, № 1. P. 217-236.
8. Cooper J. M., Erickson M. L. Endometrial sampling techniques in diagnosis of abnormal uterine
bleeding // Obstetrics and gynecology clinics. 2000. Vol. 27, № 2. P. 314-326.
9. Giudice L. C. Application of functional genomics to primate endometrium: insights into biological processes // Reprod Biol Endocrinol. 2006. Vol. 9 (4). Suppl. 1. P. 4.
10. Grimbizis G. F. A prospective comparison of transvaginal ultrasound, saline infusion sonohysterography, and diagnostic hysteroscopy in the evaluation of endometrial pathology // Fertil Steril. 2010. № 94 (7). P. 2720-2725.
11. Hess A., Nayak N., Giudice L. C. Oviduct and endometrium: cyclic changes in the primate oviduct and endometrium // The Physiology of Reproduction / E. Knobil, J. D. Neill eds. 3rd edn. St. Louis : Elsevier, 2006. P. 337-381.
12. Histological dating of timed endometrial biopsy tissue is not related to fertility status
/ C. Coutifaris [et al.] // Fertil Steril. 2004. № 82. P.1264-1272.
13. Horcajadas J. A., Pellicer A., Simon C. Wide genomic analysis of human endometrial receptivity: new times, new opportunities // Human Reprod Update. 2007. № 13. P. 77-86.
14. Loffer F. D. Hysteroscopy with selective endometrial sampling compared with D&C for abnormal uterine bleeding: the value of a negative hysteroscopic view // Obstet Gynecol. 1989. № 73(1). P. 16-20.
15. Mencaglia L., Hamou J. Manual of hysteroscopy. Diagnosis and surgery. Tuttlingen : Endo-press, 2001. 82 p.
16. Noyes R. W, Hertig A. T, Rock J. Dating the endometrial biopsy // Am J. Obstet Gynecol. 1975. Vol. 122. P. 262-263.
HYSTEROSCOPY IN COMPLEX DIAGNOSIS OF THE INTRAUTERINE AND ENDOMETRIAL PATHOLOGY
I.V. Klyucharov1, L.I. Trubnikova2, A.A. Hasanov3
2Kazan State Medical University, 2Ulyanovsk State University
In the presented article safety and effectiveness issues of the ambulatory hysteroscopy utilization in diagnosis and treatment of the intrauterine and endometrial pathology are described.
Keywords: ambulatory and office hysteroscopy, sensitivity, specificity, safety.
