CC BY
26Гирудотерапия и эндоэкологическая реабилитация как методы нормализации вегетативного баланса у больных ИБС среднего и пожилого возраста
Боровая Е.П., гл. врач СП «Тополек», г. Новочеркасск Ростовской области
В последние годы в РФ отмечается интенсивный рост общей смертности населения. В Ростовской области в 2005 г она составила 15,9%, что в 2 раза выше, чем в Европе. В структуре причин смертности первое место занимают болезни сердечно-сосудистой системы и, прежде всего, ИБС. Частота летальных исходов при ИБС как у мужчин, так и у женщин, с возрастом увеличивается (Беленков Ю.Н., 2002).
В санаторно-курортных условиях у больных ИБС проводят мероприятия, направленные на уменьшение клинических проявлений и снижение уровня модифицируемых факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. Основой профилактики ИБС является борьба с гипер-липидемией, ожирением и гипергликемией, гиподинамией, симпатической гиперреактивностью.
Воздействие физических санаторно-курортных факторов на больных ИБС изучены достаточно подробно (Пономаренко ГН., 2004). Однако некоторые из них не могут быть применены у пациентов с высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений, особенно у лиц пожилого возраста. В связи с этим остается актуальным поиск новых немедикаментозных путей профилактики ИБС, применимых в санаторно-курортных условиях. Необходимость разработки и внедрения немедикаментозных методов лечения ИБС обусловлена также побочными действиями лекарственных препаратов при многолетнем их использовании (Метелица В.И., Оганов Р.Г., 1997).
В последние годы распространенными натуральными методами лечения в условиях санатория стали гирудотерапия(ГТ) и эндоэкологическая реабилитация (ЭР). Понятие и термин «эндоэкология» в современную медицину введены Левиным Ю.М. (1979-2003). Основной задачей эндоэкологической медицины является выведение из организма человека накопившихся в процессе его жизнедеятельности балластных или потенциально опасных веществ экзогенного или эндогенного происхождения (Левин Ю.М. с соавт., 1998; 2003; Михайлов В.М., 2002). Вся совокупность таких методов обозначается как эфферентная терапия (Лопухин Ю.М., 1985).
ЭР представляет собой систему последовательно выполняемых атравматичных детокси-кационных мероприятий, направленных на все
уровни детоксикации, начиная с санации околоклеточного пространства путем стимуляции интерстициального гуморального транспорта и лимфатического дренажа тканей (Левин Ю.М. с соавт., 1998; 2003). Полученные в ряде исследований данные о лимфостимулирующем действии ГТ (Баскова И.П., Исаханян Г.С., 2004; Харитонова О.В. с соавт., 2006) послужили основанием для ее включения в схему ЭР, разработанную нами для больных с ИБС.
В программе ЭР так же используются медикаментозные и фитопрепараты, мониторная очистка кишечника, направленные на улучшение процессов элиминации токсинов из межклеточного пространства, нормализацию ли-пидного обмена, усиление детоксикационной функции печени.
Для оценки эффективности ГТ и разработанной схемы ЭР у больных ИБС разного возраста нами проанализирована динамика параметров вегетативной нервной системы (ВНС) по данным оценки вариабельности ритма сердца (ВРС). Оценка ВРС является наиболее информативным методом функциональной диагностики нарушений сердечно-сосудистой системы, а также основных органических заболеваний в плане прогноза и вовлечения ВНС (Лядов К.В. с соавт., 2004).
В клинические наблюдения включены 204 пациента с ИБС, стенокардией напряжения 1 и 2 ФК, находившихся на лечении в санатории-профилактории. В каждой возрастной группе пациенты были разделены на 3 подгруппы: 1 - проходившие стандартное санаторно-курортное лечение (СКЛ); 2 - получавшие наряду со стандартным санаторно-курортным лечением ГТ (СКЛ+ГТ); 3 - получавшие на фоне стандартного санаторно-курортного лечения ЭР по разработанной нами программе с включением ГТ (СКЛ+ЭР). Группы наблюдений не имели значительных отличий по возрастному и половому составу.
Рассчитывались следующие диагностически значимые показатели ВРС (Михайлов В.М., 2002):
SDNN (мс) - стандартное отклонение величин нормальных интервалов R-R, характеризующее ВРС в целом;
RMSSD (мс) - квадратный корень из средней величины квадратов разностей величин последовательных пар интервалов R-R (характеризу-
САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Т^РАЧ
ет влияние парасимпатического отдела ВНС);
pNN50% - доля последовательных интервалов R-R, разница между которыми составляет более 50 мс (характеризует влияние парасимпатического отдела ВНС);
ТР (мс2/Гц) - общая мощность модуляции частот сердечного ритма (мощность в диапазоне 0,003-0,4 Гц), отражающая сбалансированность парасимпатического и симпатического отделов ВНС;
LF (%) - доля медленных волн в общем спектре сердечного ритма;
HF (%) - доля быстрых волн в общем спектре сердечного ритма;
LF/HF (индекс вагосимпатического взаимодействия) - соотношение медленных волн к
быстрым волнам в спектре сердечного ритма.
Показатели временного анализа ВРС при исходно низких значениях изменяются в разной степени, но в одном направлении - в сторону усиления парасимпатической активности. У пациентов среднего возраста повышение показателей ВРС наблюдается во всех группах, но более выражено после ГТ. В пожилом возрасте результат достигается за счет действия гирудотерапии. Подключение эфферентной терапии вызывает модулирующий эффект как у пациентов среднего, так и у пациентов пожилого возраста(табл. 1).
При анализе коротких записей предпочтение следует отдавать методике спектрального анализа ВРС (табл. 2).
Таблица 1
Динамика показателей временного анализа вариабельности ритма сердца у пациентов среднего и пожилого возраста, получавших санаторно-курортное лечение без гирудотерапии, с гирудотерапией и с эндоэкологической реабилитацией (M±m)
Исходный уровень показателя Вид терапии Возраст пациентов
Средний Пожилой
До лечения После лечения m разн; P До лечения После лечения m разн; P
SDNN менее 70 мс СКЛ 34,3±4,79 (п=14/54%) 53,8 ±5,06 2,97; <0,001 36,7±2,31 (п=24/52%) 75,6 ±19,39 18,83; <0,1
ГТ+ СКЛ 38,4±3,94 (п=10/42%) 44,4 ±5,89 2,52; <0,05 40,2±4,96 (п=14/64%) 92,8 ±24,24 22,54; <0,05
ЭР+ СКЛ 28.8±3,83 (п=10/31%) 165,40 ±8,99* 8,81; <0,001 28,5±2,55 (п=28/58%) 49,0 ±9,18 9,77; <0,05
RMSSD менее 33 мс СКЛ 11,3±1,56 (п=10/38%) 22,6 ±3,62 2,65; <0,005 18,0±1,33 (п=12/26%) 93,2 ±51,89 50,68; <0,2
ГТ+ СКЛ 17,5±0,68 (п=8/33%) 34,3 ±11,15 4,20; <0,01 21,0±3,48 (п=6/25%) 115,7 ±36,50 39,74; <0,1
ЭР+ СКЛ 12,2±1,77 (п=8/25%) 226,75 ±14,48* 14,45; <0,001 14,9±1,84 (п=24/50%) 137,1 ±71,29 71,72; <0,2
pNN50% менее 2 % СКЛ 0,5±0,16 (п=10/38%) 1,83 ±0,44 0,35; <0,01 0,7±0,14 (п=10/22%) 0,8 ±0,19 0,19; >0,2
ГТ+ СКЛ 1,0±0,30 (п=8/33%) 13,17 ±8,04 5,26; <0,05 0,85±0,49 (п=4/17%) 41,95 ±9,09* 9,58; <0,05
ЭР+ СКЛ 0,38±0,14 (п=10/31%) 11,9 ±0,61 0,58; <0,2 0,6±0,15 (п=20/42%) 5,5 ±1,78* 1,84; <0,05
При низком исходном уровне ТР (менее 1600 тс2/Гц) СКЛ не оказывает значительного влияния на этот показатель как у пациентов среднего, так и у пациентов пожилого возраста.
В группах СКЛ+ГТ и СКЛ+ЭР у пациентов среднего возраста отмечается повышение ТР, вероятнее всего, за счет ГТ, вызывающей тенденцию к повышению показателя у пациентов пожилого возраста, у которых средний показатель ТР достигает нормальных значений, а с подключением ЭР этот показатель повышается достоверно.
Процент LF существенно не изменяется во всех группах наблюдений. После СКЛ+ЭР отмечается тенденция к снижению показателя
независимо от возраста, но он оставался несколько выше условной нормы (24,1% - в среднем и 21,5% - в пожилом возрасте).
Процент HF у пациентов среднего возраста повышается только в основных группах. У пациентов пожилого возраста СКЛ не оказывает влияние на данный показатель, после ГТ отмечается тенденция к повышению, но значение достоверно выше, чем после СКЛ. ЭР достоверно увеличивает процент Н^ следовательно, усиливает действие ГТ.
Динамика частотных показателей, отражающих парасимпатическое звено ВНС, указывает на повышение ее активности. У пациентов среднего возраста этот процесс начинается с
СКЛ и усиливается при подключении ГТ и ЭР У пациентов пожилого возраста динамика наступает только после ГТ и ЭР.
Исходно высокий коэффициент симпатова-гального баланса у пациентов среднего возраста после СКЛ, СКЛ+ГТ и СКЛ+ЭР достоверно снижается. У пациентов пожилого возраста при выраженной симпатикотонии все 3 схемы лечения также достоверно снижают данный показатель, но только ГТ понижает его до нормальных значений (достоверно ниже, чем в других группах). В группе СКЛ+ЭР индекс LF/HF достоверно снижается, но не достигает нормальных значений, однако необходимо отметить, что в данной группе до лечения не только выше частота встречаемости пациентов с симпатикотонией, но и выше степень ее выраженности. Это связано с тем, что пациентам с более выраженными отклонениями вегетативного баланса показан и более расширенный объем реабилитационных мероприятий.
Таким образом, в результате применения ГТ
и ЭР (в схему которой также входит ГТ), отмечается увеличение общей мощности спектра (ТР), в первую очередь, за счет высокочастотного (HF) компонента и снижения его мощности в низкочастотном диапазоне что свидетельствует об уменьшении напряжения функциональных надсегментарных центров регуляции. Снижение коэффициента LF/HF свидетельствует о нормализации вегетативного баланса как у пациентов среднего, так и у пациентов пожилого возраста.
Гирудотерапия и разработанная программа эндоэкологической реабилитации являются доступными немедикаментозными средствами повышения эффективности стандартного санаторно-курортного лечения ишемической болезни сердца у пациентов среднего и пожилого возраста, позволяющими оптимизировать показатели гемодинамики, снизить уровень модифицируемых факторов риска сердечнососудистых осложнений, предупредить про-грессирование заболевания.
Таблица 2
Динамика показателей спектрального анализа вариабельности ритма сердца у пациентов среднего и пожилого возраста, получавших санаторно-курортное лечение без гирудотерапии, с гирудотерапией и с эндоэкологической реабилитацией(M±m)
Исходный уровень показателя Вид терапии Возраст пациентов
Средний Пожилой
До лечения После лечения m разн;p До лечения После лечения m разн;p
ТР менее 1600 тс2/Гц СКЛ 287,8 ±73,3 (п=8/31%) 293,3 ±79,1 12,4; >0,2 701,3±103,8 (п=22/48%) 11093,3 ±6871,3 6820,9; <0,2
ГТ+ СКЛ 428,5±4,9 (п=4/18%) 1028,5 ±37,5 36,6; <0,05 685,7±106,8 (п=6/25%) 15032,7 ±8360,8 8442,5; <0,2
ЭР+ СКЛ 879,7±164,48 (п=12/38%) 1676,3 ±45.49* 48,37; <0,05 578,3±84,53 (п=26/54%) 4632,3 ±84,53 1659,1; <0,05
1_Р% без учета исходного уровня СКЛ 32,2±2,14 (п=26) 30,3 ±2,31 1,39; <0,2 27,8±1,27 (п=46) 29,4 ±1,57 1,95; >0,2
ГТ+ СКЛ 28,1±2,03 (п=24) 26,5 ±1,78 1,87; >0,2 26,9±2,26 (п=24) 27,4 ±2,17 3,27; >0,2
ЭР+ СКЛ 31,2±1,87 (п=32) 28,2 ±0,96 1,64; <0,1 27,0±1,17 (п=48) 25,1 ±1,43 1,43; <0,2
НР% без учета исходного уровня СКЛ 47,0±3,94 (п=26) 48,3 ±3,72 3,83; >0,2 41,9±3,19 (п=46) 43,6 ±3,13 3,02; >0,2
ГТ+ СКЛ 37,1±4,90 (п=22) 48,8 ±4,12 3,80; <0,01 47,2±4,3 (п=24) 53,8 ±2,79* 4,26; <0,2
ЭР+ СКЛ 37,2±3,88 (п=32) 44,8 ±3,71 2,17; <0,005 34,9±3,41 (п=48) 43,2 ±3,32 3,49; <0,05
_Р/НР более 1 СКЛ 3,04±0,61 (п=6/23%) 1,0 ±0,13 0,49; <0,01 2,09±0,30 (п=16/35%) 1,35 ±0,21 0,27; <0,05
ГТ+ СКЛ 2,69±0,56 (п=10/42%) 1,35 ±0,42 0,36; <0,01 1,69±0,33 (п=8/33%) 0,46 ±0,07* 0,31; <0,01
ЭР+ СКЛ 3,77±0,69 (п=12/38%) 1,65* ±0,26 0,62; <0,01 3,92±0,55 (п=20/42%) 2,20 ±0,57 0,50; <0,05
