CC BY
1103
Гипотиреоз в общей врачебной практике: современный взгляд на
Г.В. Губанова, Ю.Н. Беляева, Г.Н. Шеметова
Кафедра поликлинической терапии, ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского»
Несмотря на то что гипотиреоз — одно из достаточно известных заболеваний, его диагностика нередко вызывает затруднения у врача общей практики. Шесть условных этапов, предложенных авторами данной статьи, позволяют устанавливать диагноз гипотиреоза и вырабатывать тактику долгосрочного ведения пациентов в амбулаторно-по-ликлинических условиях.
Ключевые слова: гипотиреоз, тактика врача, стадии ведения пациентов.
проблему
Что заставляет вновь и вновь обращаться к такой старой теме, как гипотиреоз? То, что эта патология играет в ежедневной амбулаторной врачебной практике огромную роль [5]. Гипотиреоз является одним из самых распространенных эндокринных заболеваний, составляя, по данным ряда западных попу-ляционных исследований, от 1 % в популяции в целом, до 10 % и более — в отдельных группах населения [1]. Чаще всего гипотиреоз встречается у женщин старше 45—50 лет [3]. Как показали исследования [3, 7, 8], распространенность гипотиреоза среди людей старше 65 лет — около 7 %. Данная патология часто течет под маской клинических проявлений других тяжелых заболеваний, включая сердечно-сосудистые, гинекологические, дерматологические, эндокринные и иные расстройства, что затрудняет её своевременную диагностику [6].
Начало третьего тысячелетия ознаменовалось серьезными достижениями в совершенствовании лабораторных и инструментальных методов диагностики. Расширились диагностические возможности, прежде всего в выявлении пограничных состояний (субклинический гипотиреоз), более продуктивной стала оценка эффективности проведенной терапии, наконец, стали известными риски использования тиреоидных гормонов в клинической практике. Это привело, с одной стороны, к оптимизации заместительной терапии, а с другой — дискуссии в отношении многих аспектов диагностики и лечения гипотиреоза. Всё это делает данную проблему весьма актуальной для врачей различных специальностей, и особенно оказывающих первичную медико-санитарную помощь.
Гипотиреоз — клинический синдром, вызванный длительным, стойким недостатком гормонов щитовидной железы в организме или снижением их биологического эффекта на тканевом уровне. В основе гипотиреоза может лежать множество причин [1, 6]. Различают первичный,
вторичный и третичный гипотиреоз. При первичной форме процесс, приводящий к развитию гипотиреоза, локализуется непосредственно в щитовидной железе. На долю первичного гипотиреоза приходится подавляющее большинство случаев данного синдрома. Если же снижение функции щитовидной железы происходит из-за нехватки или отсутствия стимулирующего влияния тиреотропного гормона (ТТГ) или тиреотропин рили-зинг-гормона, то речь идет о центральном (гипоталамо-гипофизарном, вторичном и третичном) гипотиреозе.
Для упрощения диагностики гипотиреоза план действия врача общей практики условно можно разделить на несколько этапов (рисунок).
Первый этап — идентификация факторов риска, активное выявление групп риска по гипотиреозу путем использования скрининговых технологий и тестов. Sawin (2000) предложил достаточно полный перечень факторов риска развития гипофункции щитовидной железы. К ним относятся данные анамнеза (аутоиммунный тиреоидит; женский пол; возраст старше 60 лет; гипер-тиреоз; аутоиммунные заболевания, такие как Аддисо-нова болезнь, пернициозная анемия, сахарный диабет 1 типа; подострый и послеродовой тиреоидиты; леченый рак тканей головы и шеи; заболевания щитовидной железы у родственников; курение; контртиреоидные факторы), лабораторные данные (гиперхолестеринемия; незначительное повышение ТТГ в сыворотке крови; повышенные титры антител к тиреопероксидазе), применение медикаментозных средств (амиодарон, карбонат лития, а-интерферон, йод- и бромсодержащие и другие препараты). Главным фактором риска является аутоиммунный тиреоидит [6].
Определение уровня ТТГ — исследование выбора при скрининге первичного гипотиреоза [2, 7, 8]. Повышенный уровень ТТГ является первым проявлением
дефицита гормонов щитовидной железы в организме. Скрининг первичного гипотиреоза путем определения уровня ТТГ позволяет выявить заболевание у лиц без каких-либо других его проявлений и проводится как часть обычного профилактического обследования в выборочных популяциях. Обязателен скрининг гипотиреоза среди новорожденных (4-5-е сутки жизни), проведение скрининга гипотиреоза необходимо при планировании беременности и на ее ранних сроках. В настоящее время рассматривают целесообразность скрининга у женщин старше 50 лет.
На втором этапе осуществляют верификацию данных скрининга, оценивают выраженность синдрома гипотиреоза. Для этого необходимо:
• тщательно собрать жалобы, при этом особое внимание обратить на сонливость, заторможенность, снижение памяти, парестезии, депрессивные состояния, боли в мышцах, одышку, плохую переносимость физических нагрузок, кардиалгии, ломкость и выпадение волос на голове, бровях, бледность кожи с желтушным оттенком, отечность лица и конечностей, огрубение черт лица, увеличение губ и языка, храп, снижение аппетита, метеоризм, запоры, тошноту, повышенную кровоточивость, бесплодие, снижение либидо, нарушение менструального цикла, артралгии, увеличение массы тела, зябкость;
• оценить физикальные признаки — сухость кожи, замедленное мышление, снижение сухожильных рефлексов, полинейропатия, брадикардия, карди-омегалия, гидроперикард, сердечная недостаточность, гипотония или гипертензия, гепатомегалия, галакторея, гиперпролактинемический гипогона-дизм, вторичный поликистоз яичников, ожирение, гипотермия;
• учесть возможность развития панических атак с периодически возникающими приступами тахикардии.
Необходимо помнить, что данные клинической картины для диагностики гипотиреоза имеют второстепенное значение. Отсутствие симптомов, сходных с таковыми при гипотиреозе, имеет большее диагностическое значение, чем их наличие. Для диагностики гипотиреоза, даже при яркой клинической картине, обязательно гормональное подтверждение [6].
При подозрении на гипотиреоз достаточно определения только концентрации ТТГ в сыворотке крови. Если этот показатель будет в пределах нормальных значений или превысит 10 мМЕ/л, дальнейшее гормональное исследование в большинстве случаев не показано. При пограничном повышении концентрации ТТГ (4—10 мМЕ/л) необходимо определение содержания свободного тироксина (Т4св).
Исследование содержания свободного трийодти-ронина (Т3св) в целях диагностики гипотиреоза не показано, так как его снижение происходит только после уменьшения содержания Т4св. Изолированное снижение содержания Т3св на фоне нормальных концентраций ТТГ и Т4 наблюдают при синдроме эутиреоидной патологии,
связанном с развитием выраженных системных и органных нарушений (инфаркта миокарда, постинфарктного периода, распространенного инфекционного процесса, декомпенсированного сахарного диабета), при которых нарушается периферическое дейодирование Т4 в Т3.
При продолжительном течении недиагностиро-ванного первичного гипотиреоза возможно развитие вторичной аденомы гипофиза (тиротропиномы) в результате компенсаторной гипертрофии и гиперплазии тиреотрофов аденогипофиза, что проявляется стойким сохранением повышенной концентрации ТТГ на фоне адекватной заместительной терапии тиреоидными гормонами. При вторичном (центральном) гипотиреозе наблюдают одновременное снижение концентраций Т4св и ТТГ [1, 6].
Третий этап предполагает определение нозологической принадлежности гипотиреоза и выявление его осложнений. С этой целью требуется проведение комплекса дополнительных методов исследования: общеклинический (гемоглобин, эритроциты, тромбоциты) и биохимический (АЛТ, ACT, КФК, ЛДГ, холестерин, фенотипирование липопротеидов) анализы крови; определение антител к тиреопероксидазе (АТ к ТПО) в крови; УЗИ щитовидной железы; ЭхоКГ; УЗИ органов брюшной полости; рентгенография органов грудной клетки; исследование функции внешнего дыхания (при наличии дыхательных расстройств); МРТ/КТ хиазмаль-но-селлярной области (при подозрении на гипоталамо-гипофизарную патологию).
На четвертом этапе врач должен провести дифференциальную диагностику и исключить заболевания — «маски» первичного гипотиреоза [1].
Несмотря на то что гипотиреоз одно из достаточно известных интернистам заболеваний, его диагностика полна драматизма и далека от совершенства. В деятельности врача общей практики основные ошибки в диагностике гипотиреоза встречаются прежде всего в тех ситуациях, когда отмечается преимущественное поражение одной-двух систем органов. Сегодня проблема диагностики гипотиреоза заключается не в сложности установления этого диагноза у конкретного пациента, а в том, чтобы решить, у кого именно нужно провести необходимые для этого исследования. Сохранение симптомов на фоне адекватного лечения того или иного соматического заболевания, выявление клинических «масок» гипотиреоза обязано нацеливать клинициста на исследование уровня ТТГ у таких больных.
Врач общей практики должен попытаться избежать основных ошибок в диагностике гипотиреоза, к которым относятся несвоевременная лабораторная оценка ТТГ и тиреоидных гормонов в крови у «неясных» больных, а также оценка гиперпролактинемии у больных первичным гипотиреозом как самостоятельной патологии. Для этого врач общей практики должен помнить о таких факторах, затрудняющих диагностику, как разнообразие и неспецифичность многих симптомов гипотиреоза и зависимость клинических проявлений от возраста, типа (первичный, вторичный) и тяжести гипотиреоза [3, 7, 8].
Как правило, проблема заключается в ошибочной оценке отдельных симптомов гипотиреоза как самостоятельных заболеваний (железодефицитная анемия, дискинезия желчных путей, ожирение).
При анализе имеющихся данных необходимо обратить внимание на особенности течения заболевания, которые могут свидетельствовать в пользу наличия вторичного гипотиреоза [1, 6]. Так, обменно-гипотермический синдром может протекать без ожирения или даже с проявлением истощения, нет гиперхолестеринемии. Дермопатия при этом выражена нерезко, отсутствует пигментация ареол, грубая отечность; кожа тоньше, бледнее и морщинистее. При вторичном гипотиреозе не бывает недостаточности кровообращения, гипотиреоидного полисерозита, гепа-томегалии, В12-дефицитной анемии.
Результаты гормонального исследования при гипотиреозе необходимо дифференцировать от синдрома «низкого Т3» [1, 6]. При тяжелых заболеваниях (почечная, сердечная, печеночная недостаточность, инфаркт миокарда, гиперкортицизм, нервная анорексия) нарушается активность периферической 5'-дейодиназы, что проявляется снижением общего и свободного Т3 при нормальном или несколько повышенном уровне Т4 и нормальном ТТГ.
Вторичный гипотиреоз в рамках гипофизарной недостаточности необходимо дифференцировать с аутоиммунными полигландулярными синдромами, при которых также имеется недостаточность сразу нескольких гипофиз-зависимых эндокринных желез (щитовидная железа, кора надпочечников, гонады) [1, 6]. Наиболее часто встречается аутоиммунный полигландулярный синдром 2 типа, представленный сочетанием надпо-чечниковой недостаточности аутоиммунного генеза с аутоиммунным тиреоидитом (синдром Шмидта) и/ или сахарным диабетом 1 типа (синдром Карпентера). Дифференциальная диагностика периферической и центральной (гипофизарной) недостаточности эндокринных желез основывается на определении уровня тропных гормонов гипофиза.
При оценке диагностической значимости отклонений уровня ТТГ от нормативных колебаний следует иметь в виду влияние некоторых медикаментов и некомпенсированного гипокортицизма. Так, допамин снижает, а метоклопрамид и некомпенсированный гипокортицизм повышают уровень ТТГ.
Пятый этап предполагает определение врачом тактики ведения пациента. Основной целью терапии первичного гипотиреоза является поддержание уровня ТТГ в пределах 0,5—1,5 мМЕ/л, центрального гипотиреоза — концентрации Т4св крови на уровне, соответствующем верхней трети нормальных значений для этого показателя.
Для достижения поставленной цели используют медикаментозный метод заместительной терапии, для которой предпочтительны препараты левотироксина натрия ^-Т4) [3, 7, 8].
Перед началом лечения врач должен определить наличие показаний к госпитализации и консультации
пациента узкими специалистами. Показаниями к госпитализации являются гипотиреоз тяжелой степени, выраженная кардиальная патология, гипотиреоидная кома. Необходимость в консультации эндокринолога возникает при обнаружении изменений уровней ТТГ и/или Т4св в сыворотке крови больного, подозрении на вторичный гипотиреоз.
Примерные сроки нетрудоспособности зависят от тяжести заболевания: 14—21 день при декомпенсированном гипотиреозе средней тяжести и 30—40 дней при тяжёлой форме осложнённого гипотиреоза [5].
Показанием для начала заместительной терапии является любой манифестный гипотиреоз, а также случаи субклинического гипотиреоза, если уровень ТТГ превышает 10 мЕД/л, выявляются высокие титры АТ к ТПО, имеются атерогенные изменения уровня липидов в крови. Заместительная терапия гипотиреоза проводится пожизненно, за исключением случаев преходящего гипотиреоза, который лишь в отдельных случаях требует назначения левотироксина. Начальная доза L-T4 и время достижения полной заместительной дозы определяются индивидуально и зависят от возраста, массы тела больного и наличия у него сопутствующих кардиальных заболеваний. В среднем дозу L-тироксина назначают из расчета 1,6—1,8 мкг на 1 кг веса. L-T4 должен приниматься натощак однократно, в одно и то же время суток и желательно с интервалом 4 часа до или после приема других препаратов. Адекватность терапии у больных первичным гипотиреозом оценивается по уровню ТТГ в крови, а у больных вторичным гипотиреозом — по уровню в крови Т4св [1, 5, 6]. В связи с «инертностью» изменений уровня ТТГ в крови исследование данного показателя необходимо проводить не ранее чем через 6—8 недель от начала заместительной терапии. Аналогичного интервала времени при повторном определении уровня ТТГ в крови следует придерживаться на протяжении всего периода титрования дозы L-T4. Если через два месяца от начала приема полной расчетной заместительной дозы L-T4 уровень ТТГ не достиг целевых значений, необходима дальнейшая титрация суточной дозы данного препарата. При сочетании первичного гипотиреоза с надпочечниковой недостаточностью (синдром Шмидта) лечение гипотиреоза L-T4 начинается только после или на фоне достижения компенсации гипокортицизма глюкокортикоидными гормонами [1, 6].
К наиболее частым ошибкам, совершаемым врачами при проведении заместительной терапии, относятся назначение неадекватных (низких или высоких) доз L-T4, слишком быстрая титрация дозы L-T4 у больных с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией или у лиц пожилого возраста, неадекватный лабораторный контроль в период титрации дозы L-T4, изменение дозы левотироксина в зависимости от температуры окружающей среды, а не от показателей уровня ТТГ.
Лечение больных субклиническим гипотиреозом имеет ряд особенностей [4, 9, 10]. Так, назначение заме-
стительной терапии сразу после выявления повышения уровня ТТГ в пределах 4,0—10,0 мМЕ/л не рекомендуют. Следует повторить исследование уровня ТТГ и Т4св через 3—6 месяцев. Лечение назначают лишь после выявления стойкого повышения уровня ТТГ или при обнаружении АТ к ТПО. Исходная необходимая доза L-тироксина при субклиническом гипотиреозе — 1 мкг/кг.
При соблюдении всех рекомендаций заместительная терапия L-T4 безопасна. В случаях передозировки возможно развитие субклинического или манифестного тиреотоксикоза, который у лиц с ишемической болезнью сердца может привести к развитию мерцательной аритмии, усилению симптомов стенокардии или нарастанию признаков сердечной недостаточности. При длительном приеме неадекватно высоких доз тиреоидных гормонов возможно развитие остеопении.
Врачу общей практики часто приходится иметь дело с особыми ситуациями: пожилой возраст пациента, сопутствующая кардиальная патология, беременность, что требует некоторой коррекции в тактике ведения больных гипотиреозом. Например, при усилении кардиальных нарушений необходимо снизить дозу L-тироксина на 12,5—25 мкг/сут, провести более точную оценку коронарного кровотока, оптимизировать антиангинальную терапию, вопрос о дальнейшем повышении дозы L-T4 решать после анализа крови на ТТГ.
Компенсированный гипотиреоз не является противопоказанием для планирования беременности [2, 11]. Во время беременности происходит увеличение потребности в Т4, что требует увеличения дозы L-тироксина. Следует увеличить дозу L-тироксина на 50 мкг сразу после наступления беременности у женщин с компенсированным гипотиреозом. Необходим контроль уровня ТТГ и Т4св каждые 8—10 недель. Адекватной заместительной терапии соответствует поддержание низконормального (менее 2 мЕд/л) уровня ТТГ и высоконормального уровня Т4св. При гипотиреозе, впервые выявленном во время беременности, женщине сразу назначается полная заместительная доза L-тироксина (2,3 мкг/кг веса), без ее постепенного увеличения, принятого для лечения гипотиреоза вне беременности. Подходы к лечению манифестного и субклинического гипотиреоза во время беременности не отличаются. После родов доза L-тироксина снижается до обычной заместительной (1,6—1,8 мкг/кг веса).
Для пожилых характерно медленное, постепенное развитие и нарастание симптоматики, незаметное как для самого пациента, так и для окружающих. Возможна манифестация заболевания с клинических признаков поражения практически любых органов и систем организма. Характерна «маскообразность» проявлений гипотиреоза с частым преобладанием в клинической картине поражения одного органа или системы. Очень часто проявления гипотиреоза у пожилых людей рассматриваются врачом и пациентом как «признаки нормального старения». Действительно, такие симптомы, как сухость кожи, алопеция, снижение аппетита, слабость, деменция и другие, аналогичны проявлениям процесса старения. Физикальное исследование шеи у пожилых людей может
быть затруднено из-за шейного кифоза, который часто встречается в пожилом возрасте и изменяет топографию щитовидной железы и трахеи. «Типичные» симптомы гипотиреоза выявляются только у 25—50 % пожилых людей, остальные же имеют либо крайне стертую симптоматику, либо гипотиреоз клинически реализован в виде какого-либо моносимптома. Врач должен заподозрить наличие у пожилого больного синдрома гипотиреоза и провести определение уровня ТТГ в сыворотке крови в том случае, если пациент имел какое-либо заболевание щитовидной железы в анамнезе или получал лекарства, которые могут провоцировать развитие гипотиреоза. Кроме того, наличие запоров, резистентных к обычному лечению, кардиомиопатии, анемии неясного генеза, деменции должны быть причиной исключения гипотиреоза у пожилого больного [1, 6].
Шестой этап предполагает диспансерное наблюдение, контроль приверженности лечению и мотивирование пациента к длительной терапии. Для этого необходимо запланировать проведение образовательных программ для больных гипотиреозом (краткое и углубленное профилактическое консультирование — «Школа гипотиреоза»). Одновременно необходимо не забывать о проведении профилактических мероприятий (рациональное питание, отказ от курения, здоровый образ жизни, адекватная физическая активность). Пациентам с компенсированным гипотиреозом рекомендуется исследовать уровень ТТГ ежегодно [6]. Необходимо помнить, что на уровне ТТГ не сказывается время забора крови и интервал после приема L-T4. Если для оценки адекватности терапии помимо этого используется определение уровня Т4св, перед забором крови препарат принимать не следует, поскольку несколько часов после приема левотироксина уровень Т4 крови достоверно повышается (на 15—20 %).
Таким образом, шесть условно выделенных этапов алгоритма ведения пациентов при гипотиреозе позволяют своевременно установить диагноз и выработать тактику адекватного долгосрочного лечения и диспансерного наблюдения пациентов в условиях общей врачебной практики / в амбулаторно-поликлинических условиях.
Список литературы см.: http://logospress-med.ru/zvrach
Hypothyroidism in the general medical practice: modern view on the problem
G.V. Gubanova, Y.N. Belyaeva, G.N. Shemetova
Saratov state medical University named after V.I. Razumovsky Ministry of health of Russia, Department of Polyclinic Therapy
Diagnosis of hypothyroidism is difficult at the doctor's clinic often. The authors propose six stages, allowing establishing the diagnosis of hypothyroidism. The doctor will be able to develop tactics for a long period of management of the patient with hypothyroidism in the clinic.
Keywords: hypothyroidism, medical tactics, stages of patient management.
