CC BY
34
© Филиппов Е.В., 2004 УДК 616.127-007.61
ГИПЕРТРОФИЧЕСКАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ: РЕЗУЛЬТАТЫ ПЯТИЛЕТНЕГО НАБЛЮДЕНИЯ
Е.В. Филиппов
Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова
В течение 5 лет наблюдались 97 пациентов с гипертрофической кардио-миопатией (ГКМП). Проанализированы результаты клинического наблюдения. Обращает на себя внимание поздняя выявляемость пациентов с данной патологией, а также развитие и прогрессирование хронической сердечной недостаточности у значительной части пациентов (51%). Наиболее эффективным методом коррекции обструктивной ГКМП является хирургическое вмешательство (септальная миэктомия).
Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) - заболевание, характеризующееся генетическими нарушениями в кардиомиоцитах, и фенотипически проявляющееся асимметрической гипертрофией левого желудочка (ЛЖ) [3, 5].
Данная патология была описана в 1958 г. Теаге. За уже почти пятидесятилетнюю историю изучения ГКМП далеко не по всем вопросам найден консенсус среди экспертов и практических врачей. Это связано как с низкой распространенностью заболевания (1:500), так и с тем, что лишь небольшое количество центров в мире занимается этой проблемой. В доступной литературе представлены единичные работы по длительному наблюдению за пациентами с ГКМП. Также не до конца ясен прогноз и выживаемость при различных вариантах этой патологии [1, 2].
Поэтому целью нашей работы, посвященной длительному наблюдению за пациентами с ГКМП, была оценка динамики клинических и инструментальных данных и выживаемости на фоне проводимой консервативной терапии.
Материалы и методы
В исследование вошли 97 человек в возрасте от 12 до 68 лет (средний возраст - 46,1±3,3 года). Мужчины составляли 58% всех пациентов, женщины -42% (рис. 1).
Срок наблюдения составил 5 лет. В исследование были включены больные с ГКМП, независимо от вариантов клинического течения и сопутствующей патологии, возраста, пола. Всем больным каждый год проводилось стандартное обследование, включающее в себя: общеклиническое врачебное исследование, электрокардиографию (ЭКГ) в 12 стандартных отведениях, эхокардио-графию (ЭхоКГ), включая пробу с физической нагрузкой, холтеровское мо-ниторирование ЭКГ (ХМЭКГ), суточное мониторирование АД (СМАД), коронароангиографию (у пациентов с синдромом стенокардии для исключения ИБС).
Диагноз ГКМП устанавливался на основании данных ЭхоКГ (гипертрофия МЖП). При этом исключались заболевания, сопровождающиеся ГЛЖ. Также
по общепринятой методике оценивались показатели систолической и диастолической функции левого желудочка. Истинный градиент давления в выходном отделе левого желудочка
(ВОЛЖ) оценивался при пробе с физической нагрузкой. Исследование проводилось на аппарате General Elecric VividFive.
Рис. 1. Распределение пациентов по полу.
Больным не проводились никакие вмешательства (в том числе и активное назначение лекарственных средств). Исключались из исследования пациенты с асимметрической гипертрофией левого желудочка (ГЛЖ) и гипертонической болезнью 2 и 3 степени (систолическое АД более 160 мм рт. ст.). Для подтверждения степени гипертонической болезни проводилось СМАД.
За 5 лет наблюдения была оценена динамика клинической картины, выживаемость пациентов с различными формами ГКМП, а также развитие ХСН за данный период.
Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием пакета статистических программ 81аЙ8йса 6.0. Данные представлены в виде М±т.
Результаты и их обсуждение
Среди всех пациентов необструктив-ная форма встречалась - в 67,8% случаев, обструктивная - в 11,8%, латентная - в 20,4%. У пациентов с обструктивной формой ГКМП гипертрофия МЖП в 91% слу-
чаев была выраженной (более 3 см).
Средний возраст, при котором впервые появились признаки заболевания сердца, составил - 25,5±3,41 года. При включении в исследование средний возраст составил 46,1±3,3 года. Такая разница в возрасте еще раз доказывает неспецифичность клинической симптоматики ГКМП, а также отсутствие или небольшую выраженность симптомов при развитии этой патологии в начальных стадиях заболевания.
Среди сопутствующей патологии наиболее часто встречались: гипертоническая болезнь (ГБ) - 18,3%, ИБС - 4,3%, сахарный диабет 2 типа (СД 2 типа) - 2,1%, синдром врожденной генерализованной липо-дистрофии - 1% (рис. 2). ГБ была 1 степени и не могла стать причиной значительной ГЛЖ у таких пациентов.
Наиболее типичными жалобами при включении в исследование были: одышка, боли в области сердца, перебои в работе сердца (рис. 3). Такое обилие жалоб нетипично для данной патологии. Это связано, прежде всего, с поздней обращаемостью пациентов в стационар, их низкой компла-ентностью (на ранних стадиях у подав-
ляющего большинства пациентов нет жалоб, несмотря на присутствующий морфологический субстрат болезни). Синкопаль-ные состояния, напротив, встречались до-
Рис. 2. Сопутствующая патология.
Рис. 3. Наиболее типичные жалобы.
Внезапная сердечная смерть (ВСС) среди родственников встречалась у 12,3%, что свидетельствует о довольно низкой распространенности семейных форм ГКМП или о доброкачественных мутациях («тихих» мутациях) в кардиомиоцитах. У 2 пациентов в анамнезе была клиническая смерть, причиной которой послужила фибрилляция желудочков.
При анализе ЭКГ, сделанном амбулаторно, выявляемость ГЛЖ довольно низкая (37,2%), что свидетельствует о низкой чувствительности данного метода для выявления этого признака. Инерсия зубца
вольно редко (9% пациентов всего спектра). В группе больных с обструктивной формой ГКМП синкопальные состояния встречались у 75%.
«Т» и атипические зубцы Q в общей группе пациентов с ГКМП встречались также довольно редко, что также говорит, как о низкой чувствительности признака, так и о том, что гипертрофия стенки ЛЖ в большинстве случаев была менее 3 см (рис. 4). В группе пациентов с выраженной ГЛЖ (толщина МЖП более 3 см) выявление этих признаков увеличилось до 100%. Экстрасистолия по ЭКГ фиксировалась в 68,1% случаев. При этом 20% пациентов не ощущали ее. Во всей группе ГКМП желудочковая экстрасистолия фиксировалась в 37,7% случаев. В 100% случаев это
Одышка 66,2%
Боли в обл.сердца 51,0%
Перебои в работе сердца 47,7%
ВСС среди родственников 12,3%
Синкопальные состояния 9,2%
была экстрасистолия высоких градаций по Ьо^тс. Пароксизмы желудочковой тахикардии, купирующиеся самостоятельно, были зарегистрированы на ХМЭКГ у 2,1% пациентов. Такое относительно большое
количество желудочковых нарушений ритма связано, по всей видимости, со значительным фиброзом и разволокнением миокарда (феномен “&88агау”).
ГЛЖ 37,2%
Инверсия Т 35,1%
Атипические 0 (II, III, аУБ) 10,6%
ЭС 68,1%
ЖЭС 37,7%
ЖТ 2,1%
ФП 16,0%
ФЖ в анамнезе 2,1%
Рис. 4. Данные ЭКГ и ХМЭКГ исследований.
Фибрилляция предсердий (ФП) была выявлена (по данным ХМЭКГ) у 16% пациентов. У 31,4% из них ФП купировалась с помощью антиаритмических препаратов (персистирующая ФП); у остальных 68,6% пациентов ФП была пароксизмальной. ФП у больных с ГКМП развивается в результате разволокнения миокарда и образования кругов «ре-энтери», что подтверждается и литературными данными. Общепринятой тактики ведения пациентов с ГКМП и ФП нет, поэтому основополагающим документом по ФП должны служить рекомендации Европейского общества кардиологов. Также необходимо учитывать и особенности ГКМП при лечении ФП.
По данным ЭхоКГ отмечалась дила-тация левого предсердия (ЛП) - 4,26±0,18, нормальные размеры ЛЖ без тенденции к
уменьшению (КДР - 4,92±0,17, КСР -3,04±0,15), выраженная митральная регур-гитация - 1,51±0,17 (рис. 5, 6). Эти данные свидетельствуют о далеко зашедших патоморфологических изменениях, ведущих к развитию хронической сердечной недостаточности.
Специфические изменения на ЭхоКГ во всем спектре пациентов с ГКМП - толщина межжелудочковой перегородки (МЖП) - 1,68±0,07, задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ) - 1,32±0,07, градиент обструкции в ВОЛЖ - 24,24±8,58 - были умеренно выраженными (рис. 6). В группе пациентов с обструктивной ГКМП МЖП была равна 3,2±0,24, ЗСЛЖ - 1,14±0,14, градиент обструкции в ВОЛЖ - 57,0±21,0. Максимальный градиент, который встречался в нашей работе, был равен 218 мм рт. ст.
Рис. 5. Наиболее типичные ЭхоКГ-изменения (АО, ЛП, КДР, КСР).
1\/Э PW М\/ А\/ IV РУ
Рис. 6. Наиболее типичные ЭхоКГ-изменения (МЖП, ЗСЛЖ, МК, АК, ТК, ЛК).
Среди наиболее часто встречаемых (у всех пациентов была желудочковая экст-осложнений во всей группе были: расистолия высоких градаций по Лауну + у
- Развитие ХСН - 51,0% (рис. 7). 2 в анамнезе ФЖ).
- Нарушения ритма (предикторы - Инфекционный эндокардит - 2,1%.
ВСС) - 41,9%. - Тромбэмболия легочной артерии -
- Внезапная сердечная смерть - 4,3% 1,1%.
Г J ШВ г ЯР'
і/ *'t f і Л і,
Ы. * £1 >>л
\ І Я ЯГ
OiirksyProi' РйШсІ
Si
Рис. 7. Сердце пациента, с ХСН 2Б ст, 3 ФК (по Pennell).
При первичном врачебном контакте у 33,8% пациентов имелись признаки диастолической дисфункции различной степени выраженности. Систолическая сердечная недостаточность составила 24,4%. Временной интервал от установления
клинического диагноза ГКМП до появления первых признаков ХСН равен 1,78±0,29 лет. В течение 5 лет количество пациентов с ХСН возросло до 51% (рис. 8). Большинство пациентов имели 2А стадию ХСН (68,7%).
Рис. 8. Развитие ХСН за пятилетний период наблюдения.
97
При анализе ЭхоКГ у пациентов с ГКМП и ХСН было выявлено достоверное увеличение полости ЛП (без ХСН -3,83±0,26, с ХСН - 4,32±0,23, р<0,05) и тенденция к снижению ФВ у группы с ХСН.
За время наблюдения выживаемость в общей группе пациентов с ГКМП составила 84% (рис. 9). Ежегод-
ная смертность - 4,3% (весь спектр ГКМП). Смертность за 5 лет среди об-структивных форм составила 4,3%. Смертность среди необструктивных форм - 11,7%. Основными причинами летальных исходов были: ХСН - 9,6%, ВСС - 4,3%, инфекционный эндокардит
- 1,1%, тромбэмболия легочной артерии
- 1,1%.
Рис. 9. Анализ пятилетней выживаемости пациентов с ГКМП (по KaplanMayer).
Нами была проанализирована частота назначения лекарственных препаратов различных групп до и после включения в исследование у всех пациентов с ГКМП. В 1998 г. бета-блокаторы получали - 57,1% пациентов, верапамил и дизопирамид, как препараты, рекомендованные к применению, не использовались (рис. 10). В 2004 г. нами была проведена оценка приема препаратов в реальной клинической практике (т.е. какие препараты принимают пациенты в реальности): бета-блокаторы -
52,1% (среди них наиболее популярным был метопролол - 42,9%), верапамил -5,3%, дизопирамид - 2,0% (рис. 11). Обращает на себя внимание тот факт, что и в 1998 и в 2004 г. диуретики, ИАПФ назначались довольно в высоком проценте случаев. Это связано, скорее всего, с большой распространенностью ХСН в общей группе пациентов. Безусловным успехом следует признать уменьшение частоты приема нитратов по сравнению с 1998 г. (31% против 8,5% в 2004 г.).
Рис. 10. Mедикaментознaя терапия ГКMП (199S г.).
□ ББ
□ диуретики
□ ИАПФ □амиодарон
□ нитраты
□ верапамил
□ соталол
□ дизопирамид
Рис. 11. Медикаментозная терапия (2004 г.) ГКМП в реальной клинической практике.
За 5 лет наблюдения трое больных были оперированы в НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН по оригинальной методике, предложенной Бокерия Л.А., Борисовым К.В., Синевым А.Ф., и 1 больной оперирован там же по методике Morrow (классическая септальная миэк-томия). У 7,7% наших пациентов с вы-
раженными симптомами (латентной обструктивной и обструктивной формами ГКМП) была выявлена рефрак-терность к медикаментозной терапии, что при определенных условиях (градиент обструкции в ВОЛЖ более 30 мм рт. ст., либо выраженная клапанная ре-гургитация) является показанием к опе-
ративному вмешательству [4, 6]. Более того, 11,8% пациентов (обструктивная форма) - потенциальные кандидаты на хирургическое вмешательство.
Такая низкая хирургическая активность в отношении этих больных обусловлена экономической необеспеченностью пациентов и нежеланием прибегать к столь инвазивным процедурам при довольно стабильном клиническом состоянии.
Выводы
1. Необходимо совершенствовать методы ранней диагностики и лекарственной терапии при ГКМП, а также своевременно выявлять осложнения данного заболевания для улучшения прогноза у таких больных.
2. Обращает на себя внимание частое развитие и быстрое прогрессирование ХСН (51,0%) у пациентов с ГКМП, являющейся также и основной причиной смерти (9,6%). Поэтому одним из приоритетов в лечении больных с ГКМП должно являться как можно более раннее выявление сердечной недостаточности и более активное лечение.
3. Недостаточно частое назначение рекомендованных препаратов при ГКМП, диктует необходимость более широко внедрять международ-
ные рекомендации по ведению пациентов с ГКМП в клиническую практику.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ferrans VJ. Myocardial ultrastructure in idiopathic hypertrophic subaortic stenosis. A study of operatively excised left ventricular outflow tract muscle in 14 patients / VJ. Ferrans, AG. Morrow, WC. Roberts // Circulation. - 1972. - Vol.45. -P.769-792.
2. Frank S. Idiopathic hypertrophic subaortic stenosis. Clinical analysis of 126 patients with emphasis on the natural history / S. Frank, E. Braunwald // Circulation. -1968. - Vol.37. - P.759-788.
3. Maron Barry J. A Report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Clinical Expert Consensus Documents and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines / Barry J. Maron, William J. Mckenna // Eur. H. Journal. - 2003. -Vol.15. - P.756-792.
4. Maron BJ. Hypertrophic cardiomyopathy / BJ. Maron // Lancet. - 1997. - Vol.350. -P.127-133.
5. Teare D. Asymmetrical hypertrophy of the heart in young adults / D. Teare // Br Heart J. - 1958. - Vol.20. - P.1-18.
6. The management of hypertrophic cardiomyopathy / P. Spirito, CE. Seidman, WJ. McKenna, BJ. Maron // N Engl J Med. - 1997. - Vol.336. - P.775-785.
HYPERTROPHIC CARDIOMYOPATHY: THE RESULTS OF FIVE YEARS OBSERVATION
E.V. Philippov
97 HCM patients have been observed during five years. This patients had long-term asymptomatic period. Many patients (51%) had heart failure. Most effective treatment of HOCM is septal myectomy.
