CC BY
535Гипертонический криз -тактика ведения и предотвращения
Ю.И. Островская, А.В. Мелехов
В статье, адресованной врачам общей практики, терапевтам и кардиологам, разбираются современное определение гипертонического криза, тактика ведения пациентов с этой распространенной проблемой и способы ее предотвращения.
Ключевые слова: гипертонический криз, ведение пациентов, профилактика.
Базовые понятия
В нашей стране, согласно рекомендациям Российского медицинского общества по артериальной гипертонии/Всероссийского научного общества кардиологов по диагностике и лечению артериальной гипертонии, принято следующее определение гипертонического криза: "Остро возникшее выраженное повышение АД, сопровождающееся клиническими симптомами и требующее немедленного контролируемого его снижения с целью предупреждения или ограничения поражения органов-мишеней" [1].
Ключевым моментом в этом определении является не уровень артериального давления (АД), а выраженность клинической симптоматики, именно это наиболее важно для диагностики типа гипертонического криза и выбора дальнейшей тактики ведения пациентов. Тем не менее точность измерения АД также важна. Нарушение правил измерения АД, подробно изложенных в рекомендациях отечественных экспертов, может привести к неоправданному назначению гипотензивного лечения, что чревато развитием гипотензии и побочных эффектов препаратов [1].
У ряда пациентов (беременные женщины, дети, подростки, лица с ранее нормальными показателями АД) клиническая картина гипертонического криза с поражением органов-мишеней может проявляться даже при умеренном повышении уровня АД (рисунок).
Гипертонические кризы подразделяются на осложненные и неосложненные. Неосложненные гипертонические кризы, т.е. изолированное резкое повышение уровня АД без признаков острого поражения органов-мишеней, часто развиваются на фоне нарушения режима гипотензивной терапии (перерыв в приеме лекарств, неоправданное снижение их дозы), а также при эмоциональном перенапряжении,
Кафедра госпитальной терапии № 2 лечебного факультета ФГБОУ ВО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова" МЗ РФ, Москва.
Юлия Игоревна Островская - канд. мед. наук, ассистент.
Александр Всеволодович Мелехов - канд. мед. наук, доцент.
Контактная информация: Островская Юлия Игоревна, ost-julia@yandex.ru
тревоге. Они не относятся к неотложным ситуациям, обычно не требуют госпитализации, помимо возобновления приема гипотензивных препаратов может потребоваться купирование тревоги и назначение седативной терапии. Высказанное недавно подозрение по поводу возможной самостоятельной неблагоприятной роли высоких значений АД нуждается в дальнейшем изучении в клинических исследованиях [3].
Обычно неосложненные гипертонические кризы проявляются головокружением, тошнотой, возможно рвотой, мельканием мушек перед глазами, кардиалгиями.
Осложненные гипертонические кризы характеризуются опасными для жизни поражениями органов-мишеней, перечисленными в табл. 1. Кроме того, к осложненным гипертоническим кризам относят прогрессирующую злокачественную гипертонию, так как при ней возможно внезапное развитие вышеперечисленных осложнений. Чаще всего такой вариант кризов развивается на фоне выраженного повышения систолического АД (САД) (>180 мм рт. ст.) или диастолического АД (>120 мм рт. ст.). Считается, что
артериального давления
Гиперкоагуляция
Нарушение ауторегуляции
сосудистого сопротивления
Вазоконстрикция
Повреждение эндотелия
Ишемия
Поражение органов-мишеней
Патофизиология гипертонического криза (модифицировано из [2]). РААС - ренин-ангиотензин-альдостероновая система.
с
Таблица 1. Повреждения органов-мишеней, ассоциированные с гипертоническим кризом, и их выявление
Органы-мишени Тип повреждения Опрос Осмотр Методы обследования
Головной мозг Судороги, транзиторная ишемическая атака, инфаркт мозга, внутримозговое или субарахноидальное кровоизлияние, гипертензивная энцефалопатия, острая гипертоническая энцефалопатия (синдром обратимой задней лейкоэнцефалопатии) Головная боль, ажитация, тревога, изменение ментального статуса/ делирий/ступор, судороги, речевые нарушения, слабость/онемение/ покалывание в конечностях. Повышенная потливость. Инсульт в анамнезе Травмы головы, снижение когнитивных функций. Слабость/ парез/онемение лица, конечностей. Дисфагия, дизартрия. Птоз. Признаки повреждения спинного мозга КТ или МРТ головного мозга без контраста
Сердце Отек легких, острая сердечная недостаточность, острый коронарный синдром Боль(особенно ангинозная)или дискомфорт в груди. Тошнота, рвота, дискомфорт в эпигастрии (особенно у пожилых женщин и больных сахарным диабетом). Учащенное/ редкое/неритмичное сердцебиение. Ишемическая болезнь сердца или хроническая сердечная недостаточность в анамнезе Растяжение шейных вен. Одышка, кашель с (пенистой) мокротой. Тахикардия, ритм галопа. Расширение сердца. Шумы в сердце, особенно новые. Влажные хрипы в легких Электрокардиография, кардиоспецифические ферменты, мозговой натрийуретический пептид, эхокардиография, рентгенография органов грудной клетки (отек легких)
Сосуды Острое расслоение аорты, микроангиопатическая гемолитическая анемия Разрывающая боль в груди, абдоминальная боль с иррадиацией в спину. Аневризма мозговых сосудов, перенесенная операция на сосудах в анамнезе Шум над сонной артерией. Различия в АД на правой и левой руке, на руках и ногах Рентгенография органов грудной клетки (расширение средостения), КТ органов грудной и брюшной полости с контрастом
Почки Острое почечное повреждение Анурия, олигурия. Заболевание почек/склеродермия в анамнезе. Дискомфорт/растяжение мочевого пузыря, дизурия Шум над почечными артериями. Исключение урологических заболеваний (мочевого пузыря, предстательной железы) Мочевина, креатинин (рассчитать СКФ!). Общий анализ крови и коагулограмма (микрогемолитическая анемия). Общий анализ мочи. Ультразвуковое исследование почек, допплеровское исследование почечных артерий
Сетчатка Отек соска зрительного нерва, кровоизлияния, отек сетчатки Нарушения зрения Консультация окулиста, исследование глазного дна
Матка Эклампсия Первая или многоплодная беременность. Преэклампсия, эклампсия в анамнезе или у родственников. Диабет, ожирение, возраст <17, >35 лет. Боли в животе, тошнота, рвота. Нарушения центральной нервной системы. Снижение объема мочи Отечность(особенно локальная, рук, лица), гиперрефлексия, судороги, нефропатия Суточная протеинурия >0,3 г, расчет СКФ по уровню креатинина сыворотки. Тромбоцитопения <100,0 х 109/л. Повышение уровня печеночных трансфераз >2 норм
Общие факторы: прием лекарств (в том числе не по назначению врача), особенно гипотензивных. Алкоголь, курение, наркотики. Диета, потребление соли и продуктов, богатых тирамином.
Обозначения: КТ - компьютерная томография, МРТ - магнитно-резонансная томография, СКФ - скорость клубочковой фильтрации.
осложненные гипертонические кризы составляют менее 2% в структуре всех обращений по поводу артериальной гипертонии [4].
Тактика ведения больных с неосложненными гипертоническими кризами
Больным с неосложненными гипертоническими кризами госпитализация обычно не требуется. В этой ситуации
очень важно создать у больного правильную картину заболевания, объяснив отсутствие угроз жизни и здоровью, необходимость продолжения плановой борьбы с артериальной гипертонией. Это способствует снижению тревожности у пациента и его родственников, что значительно облегчает нормализацию АД. Показаниями к госпитализации пациентов с повышенным уровнем АД являются неэффективность гипотензивной терапии, проводимой на до-
Л
Таблица 2. Общие представления о лечении осложненных гипертонических кризов
Клинический вариант Тактика гипотензивной терапии Оптимальные препараты Ограничения назначений препаратов
ОНМК по ишемическому типу Кандидат на тромболизис: снизить АД до <185/110 мм рт. ст. Тромболизис не планируется: снижать, если АД >220/120 мм рт. ст. в-блокаторы (эсмолол), никардипин Противопоказан нитропруссид в связи с возможностью развития отека мозга
ОНМК по геморрагическому типу Снизить САД до <180/105 мм рт. ст. для ограничения зоны гематомы и отека в-блокаторы (эсмолол), никардипин Противопоказан нитропруссид в связи с возможностью развития отека мозга
Гипертоническая энцефалопатия Снизить АД на 20-25% для уменьшения внутричерепного давления в-блокаторы (эсмолол), никардипин Противопоказан нитропруссид в связи с возможностью развития отека мозга
Острая сердечная недостаточность Снижать АД до купирования отека легких Нитроглицерин, нитропруссид, фуросемид в-адреноблокаторы или антагонисты кальция могут вызывать ухудшение симптомов
Острый коронарный синдром Снижать АД для улучшения перфузии коронарных артерий и уменьшения постнагрузки на левый желудочек Нитроглицерин, нитропруссид натрия, в-блокаторы (эсмолол, метопролол), никардипин Избегать селективных в-адреноблокаторов, если подозревается употребление кокаина
Расслоение аорты Снизить АД до <120/80 мм рт. ст. (или ниже, если это возможно) и пульс до <60 уд/мин Нитропруссид натрия, никардипин Избегать в-адреноблокаторов, если имеется значимая аортальная регургитация
Острое повреждение почек Уменьшить давление в почечных артериолах Нитропруссид натрия, никардипин С осторожностью назначать ИАПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II
Эклампсия Уменьшить внутричерепное давление и поддерживать перфузию плаценты в-блокаторы, гидралазин, сульфат магния ИАПФ, сартаны противопоказаны. Диуретики с большой осторожностью. Окончательное лечение -родоразрешение
Феохромоцитома Снижение АД до разрешения симптомов Фентоламин, затем в-блокаторы Избегать монотерапии в-адреноблокаторами (исключение -лабеталол)
Обозначения: ИАПФ - ангиотензинпревращающий фермент, ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения.
госпитальном этапе, с частым развитием гипертонических кризов; неясность диагноза и необходимость в проведении специальных методов исследований для уточнения причины повышения АД. Может быть оправданной госпитализация в отделение кардиологического профиля при впервые выявленном неосложненном гипертоническом кризе у больных с неясным генезом артериальной гипертонии.
Согласно рекомендациям, лечение необходимо начинать немедленно, скорость снижения АД не должна превышать 25% за первые 2 ч, с последующим достижением целевого уровня АД в течение нескольких часов (не более 24-48 ч) от начала терапии. При этом обычно используют таблетированные препараты с относительно быстрым и коротким действием, перорально или сублингвально: нифе-дипин, каптоприл, клонидин, пропранолол.
Тактика ведения больных с осложненными гипертоническими кризами
Лечение пациентов с осложненными гипертоническими кризами осуществляется в отделении неотложной кардиологии или в палате интенсивной терапии терапевтического или кардиологического отделения (табл. 2). В большинстве случаев требуется быстрое, но неполное снижение АД в
первые часы - в пределах 25% от исходного уровня, а затем следует осторожно продолжать дальнейшее его снижение. К сожалению, доказательных данных, позволяющих более точно определить необходимые темпы и выраженность снижения АД у больных с осложненными гипертоническими кризами, крайне мало, поэтому рекомендации экспертов оставляют этот вопрос в компетенции лечащего врача: тактика лечения в каждом случае должна быть индивидуальной [1, 5].
Больных с высоким АД и нарушением мозгового кровообращения (которое может быть как причиной, так и следствием повышения АД) госпитализируют в отделение нейрореанимации или в палату интенсивной терапии неврологического отделения. В этом случае интенсивность гипотензивной терапии будет определяться типом инсульта (ишемический или геморрагический), который устанавливают при проведении компьютерной или магнитно-резонансной томографии. При остром нарушении мозгового кровообращения (ОНМК) по ишемическому типу требуется более медленное и осторожное снижение АД, поскольку избыточное его снижение может дополнительно снизить перфузию, усилить повреждение головного мозга, что приведет к прогрессированию неврологических симптомов. При геморрагическом инсульте оправданной является бо-
с
лее агрессивная тактика [6]. Таким образом, у больных с развитием клинической картины ОНМК на фоне повышения АД его снижение на догоспитальном этапе, до верификации типа инсульта, обычно не проводят или добиваются лишь снижения САД менее 200 мм рт. ст.
Наиболее быстрое снижение АД требуется пациентам с гипертоническим кризом, осложненным расслоением аорты (например, при аневризме), - на 25% от исходного уровня за 5-10 мин, оптимальное время достижения целевого уровня САД (100-110 мм рт. ст.) составляет не более 20 мин. Похожая тактика рекомендована для пациентов с гипертоническим кризом, осложненным выраженной острой левожелудочковой недостаточностью (отеком легких) [5].
Особую группу составляют беременные с преэклампси-ей или эклампсией. В таких случаях гипотензивная терапия осуществляется с помощью парентеральных препаратов (Р-блокаторы, гидралазин), применяют также никардипин, нифедипин. У этой категории больных необходимо добиваться быстрого снижения АД до 140-150/90-100 мм рт. ст. [7]. Одним из осложнений гипертонического криза у беременных может стать так называемый HELLP-синдром (сочетание признаков микроангиопатии (гемолиз, шизоциты в периферической крови), повышения активности печеночных ферментов и тромбоцитопении) [8].
Врач общей практики может столкнуться с повышением АД у детей, которое может сопровождаться тошнотой, рвотой, головной болью. По сравнению со взрослыми пациентами гипертонический криз у детей возникает реже, при этом он представляет существенную опасность для жизни ребенка. В такой ситуации необходимо исключить вторичный характер артериальной гипертонии. Препаратами выбора для купирования гипертонических кризов у детей являются р-блокаторы, каптоприл, нифедипин [9].
Обзор препаратов, используемых для купирования гипертонического криза
Современное лечение гипертонических кризов базируется на препаратах, которые можно назначать внутривенно с титрованием дозы, что позволяет действовать быстро, но плавно во избежание резкой гипотонии и усугубления повреждения органов-мишеней.
За рубежом чаще других применяются лабеталол и ни-тропруссид натрия [3]. Хотя лабеталол достаточно хорошо изучен, оказывает стойкий гипотензивный эффект, в том числе при осложненных гипертонических кризах, в нашей стране он не зарегистрирован и не используется. Среди препаратов из группы р-адреноблокаторов при необходимости внутривенного введения по-прежнему применяются пропранолол (преимущество - короткая продолжительность действия, недостаток - отсутствие кардиоселектив-ности), метопролол. Нередко используется эсмолол, гипотензивный эффект которого развивается через 1-2 мин после введения, однако он, несмотря на высокую кардио-
селективность, также может вызывать бронхообструкцию, что ограничивает его применение у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и бронхиальной астмой. Важно помнить о возможном негативном влиянии Р-блокаторов на сократительную функцию миокарда и избегать их назначения для лечения гипертонического криза (т.е. в довольно высоких дозах, без титрования) у больных с хронической сердечной недостаточностью, особенно при декомпенсации.
Нитропруссид натрия при внутривенном введении оказывает чрезвычайно быстрое гипотензивное действие, которое проявляется непосредственно после введения препарата и при титровании обеспечивает управляемый контроль АД. Эти преимущества делают его незаменимым не только для купирования гипертонических кризов, но и при необходимости незамедлительного снижения АД, например перед или во время хирургического вмешательства. Нитропруссид натрия эффективен при всех формах гипертонических кризов, особенно при гипертонической энцефалопатии и острой левожелудочковой недостаточности. Нитропруссид натрия способен вызывать чрезмерный гипотензивный эффект, что у ряда пациентов (например, при наличии ишемического инсульта) может приводить к серьезным последствиям. Поэтому его введение требует тщательного мониторирования АД. Кроме того, применение нитропруссида натрия противопоказано у пациентов с повышенным внутричерепным давлением, что также ограничивает использование этого препарата у пациентов с церебральной патологией.
В национальных рекомендациях по ведению пациентов с артериальной гипертонией в качестве средства для купирования гипертонических кризов (как осложненных, так и неосложненных) важная роль отводится препарату из группы ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) для парентерального введения - эналапри-лату, который имеет широкое использование, особенно у пациентов с сопутствующей сердечной недостаточностью, ишемической болезнью сердца, сахарным диабетом.
В нашей стране, несмотря на наличие довольно большого арсенала гипотензивных препаратов, по сей день применяется раствор магния сульфата. Снижение АД при введении этого препарата обусловлено не только угнетением сосудодвигательного центра, но и непосредственным спазмолитическим воздействием на гладкие мышцы сосудов, улучшением почечного и мозгового кровотока. Определенное значение имеет дегидратационное свойство магния сульфата, особенно при лечении гипертонических кризов, протекающих с явлениями энцефалопатии, сопровождающейся выраженной головной болью. Следует отметить, что при внутримышечном введении этого препарата высока вероятность развития постинъекционного абсцесса. Внутривенное введение раствора магния сульфата несколько более эффективно.
Л
Кроме препаратов для парентерального введения с целью быстрого снижения АД могут использоваться пер-оральные формы гипотензивных лекарств.
Препаратом первой линии для лечения неосложненных гипертонических кризов является каптоприл. Это единственный таблетированный препарат из группы ИАПФ, который из-за быстроты развития эффекта (15-60 мин независимо от способа приема) применяется для купирования гипертонического криза. Каптоприл отличается хорошей переносимостью и низкой вероятностью развития нежелательных побочных эффектов.
Среди блокаторов медленных кальциевых каналов для лечения гипертонических кризов чаще используется коротко- и быстродействующий нифедипин, относящийся к группе дигидропиридинов. Важным фармакологическим действием препарата является способность вызывать расширение гладкомышечных клеток периферических сосудов, в первую очередь артерий. В отличие от фенилал-киламинов (верапамил) дигидропиридины в значительно меньшей степени влияют на сократимость миокарда и практически не влияют на проводящую систему сердца. Нифедипин особенно актуален при купировании гипертонического криза, сопровождающегося ангинозными болями, при склонности к брадикардии (из-за возможного рефлекторного увеличения частоты сердечных сокращений вследствие вазодилатации). При приеме нифедипина могут возникать побочные эффекты, связанные с избыточной вазодилатацией (артериальная гипотензия, тахикардии). Ограничениями для приема нифедипина служат нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда, хроническая сердечная недостаточность. Как и для других вазодила-таторов, для дигидропиридиновых антагонистов кальция одним из противопоказаний являются клапанные стенозы, например сенильный аортальный стеноз.
Верапамил также зарекомендовал себя как эффективное лекарственное средство при необходимости быстрого снижения уровня АД. Максимальная концентрация верапа-мила в крови достигается через 1-2 ч, а гипотензивный эффект наступает уже на 1-й минуте введения препарата (при внутривенном введении). Выраженное снижение возбудимости и проводимости миокарда делает его применение удобным при гипертоническом кризе, сопровождающемся суправентрикулярными тахикардиями, при непереносимости р-адреноблокаторов (сочетание с ними верапамила запрещено). Соответственно, брадикардия и нарушения проводимости рассматриваются как противопоказания к назначению верапамила.
Среди Р-адреноблокаторов широко применяется про-пранолол, особенно при сочетании артериальной гипертонии с ишемической болезнью сердца, тахикардически-ми нарушениями ритма. Пропранолол обладает довольно быстрым и выраженным гипотензивным эффектом и при этом практически не вызывает ортостатической гипотензии.
При гипертонических кризах также возможно использование а1-адреноблокаторов (в том числе внутривенно - урапидила гидрохлорида). Из побочных эффектов необходимо отметить нередкое развитие ортостатической гипотензии. Препараты этой группы противопоказаны при ишемической болезни сердца (повышают потребность миокарда в кислороде), при тахиаритмиях, аортальном стенозе, констриктивном перикардите, незаращенном бо-талловом протоке.
Использование гипотензивных препаратов центрального действия (например, клонидина) в последние годы значительно сократилось из-за большого количества побочных эффектов (ортостатическая гипотензия, феномен рикошета, угнетение центральной нервной системы) и в связи с появлением более безопасных средств. Однако в определенных клинических ситуациях, при имеющихся противопоказаниях к приему других гипотензивных препаратов или при их отсутствии, применение этого класса лекарств допустимо.
Мероприятия по предотвращению гипертонических кризов
Для предотвращения развития гипертонического криза необходимо предпринимать такие меры, как ежедневный прием адекватно подобранной гипотензивной терапии, соблюдение пациентом бессолевой диеты, а также отсутствие психических и эмоциональных потрясений.
Важно принимать во внимание повышение образовательного уровня пациентов. Даже при подборе адекватной гипотензивной терапии в стационаре, разъяснении нюансов немедикаментозного лечения зачастую в домашних условиях пациенту не удается следовать всем рекомендациям врача в связи с низкой мотивацией к лечению. В таком случае врачу необходимо информировать больного о возможных осложнениях гипертонической болезни. В начале лечения надо выяснить, каким методам немедикаментозной профилактики отдает предпочтение больной, и затем максимально их использовать. При выборе лекарственного препарата для конкретного пациента нужно учитывать образ жизни больного и стремиться выбирать препараты пролонгированного действия, прием которых значительно увеличивает приверженность к лечению. Все рекомендации должны быть четкими, понятными и соответствовать интеллектуальному уровню пациента. Для большинства пациентов устных рекомендаций недостаточно, поэтому лучше продублировать их в письменном виде. Такие меры должны обеспечить осознанное участие больного в лечебно-профилактическом процессе, повысить эффективность лечения и, как следствие, позволить избежать развития гипертонических кризов.
^исок литературы
1. Чазова И.Е., Ощепкова Е.В., Жернакова Ю.В. Клинические рекомендации. Диагностика и лечение артериальной гипертонии. Кардиологический вестник 2015; Х(1): 3-30.
с
2. Varounis C., Katsi V., Nihoyannopoulos P., Lekakis J., Tousoulis D. Cardiovascular hypertensive crisis: recent evidence and review of the literature. Front Cardiovasc Med 2016; 3: 51.
3. Rothwell P.M., Howard S.C., Dolan E., O'Brien E., Dobson J.E., Dahlöf B., Sever P.S., Poulter N.R. Prognostic significance of visit-to-visit variability, maximum systolic blood pressure and episodic hypertension. Lancet 2010; 375(9718): 895-905.
4. Zampaglione B., Pascale C., Marchisio M., Cavallo-Perin P. Hypertensive urgencies and emergencies. prevalence and clinical presentation. Hypertension 1996; 27(1): 144-147.
5. Mancia G., Fagard R., Narkiewicz K., Redón J., Zanchetti A., Böhm M., Christiaens T., Cifkova R., De Backer G., Dominiczak A., Galderisi M., Grobbee D.E., Jaarsma T., Kirchhof P., Kjeldsen S.E., Laurent S., Manolis A.J., Nilsson P.M., Ruilope L.M., Schmieder R.E., Sirnes P.A., Sleight P., Viigimaa M., Waeber B., Zannad F.; Task Force Members. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the management
of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hyper-tens 2013; 31(7): 1281-1357.
6. Гендлин Г.Е., Мелехов А.В., Островская Ю.И., Сторожаков Г.И., Горшков К.М., Соколан Д.Б., Алиев И.С., Воропаева И.А. Тактика антигипертензивной терапии при гипертоническом кризе, осложненном геморрагическим инсультом. Кардиоваскуляр-ная терапия и профилактика 2013; 12(1): 17-24.
7. Too G.T., Hill J.B. Hypertensive crisis during pregnancy and postpartum period. Semin Perinatol 2013; 37(4): 280-287.
8. Committee on Obstetric Practice. Committee opinion No. 623: Emergent therapy for acute-onset, severe hypertension during pregnancy and the postpartum period. Obstet Gynecol 2015; 125(2): 521-525.
9. Yang W.C., Zhao L.L., Chen C.Y, Wu YK., Chang Y.J., Wu H.P First-attack pediatric hypertensive crisis presenting to the pediatric emergency department. BMC Pediatr 2012; 12: 200. é
Журналы издательства "Атмосфера'
Продолжается подписка на научно-практический журнал
"АтпосФЕРй. новости кардиологии"
Журнал выходит 4 раза в год. Стоимость подписки на полгода по каталогу агентства "Роспечать" - 760 руб., на один номер - 380 руб.
Подписной индекс 37211.
Продолжается подписка на научно-практический журнал
"Лечебное дело" -
ПЕРИОДИЧЕСКОЕ УЧЕБНОЕ ИЗДАНИЕ РНИМУ ИМ. Н.И. ПИРОГОВД
Журнал входит в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученых степеней доктора и кандидата наук.
Журнал выходит 4 раза в год. Стоимость подписки на полгода по каталогу агентства "Роспечать" - 480 руб., на один номер - 240 руб. Подписной индекс 20832.
л
