CC BY
66Гипертоническая болезнь (стандартизированные подходы к диагностике и лечению)
А.И. Мартынов
Эпидемиологическая ситуация в Российской Федерации свидетельствует о сохраняющейся устойчивой тенденции высоких показателей заболеваемости сердечно-сосудистыми болезнями и смертности населения от них. Заболеваемость взрослого населения болезнями системы кровообращения ежегодно прирастает до 1 млн. случаев. По прогнозным оценкам экспертов, смертность от болезней системы кровообращения будет увеличиваться и дальше.
Сложившаяся ситуация связана прежде всего с ростом болезней, характеризующихся повышенным кровяным давлением, заболеваемость которыми приобретает характер эпидемии. Распространенность артериальной гипертонии(АГ) среди населения в возрасте от 15 лет и старше составляет около 40%. Обращает на себя внимание высокая распространенность АГ среди детей и подростков. Ежегодно число зарегистрированных детей и подростков с повышенным артериальным давлением (АД) увеличивается более чем на 5%.
Диагностика
Диагностика ГБ и обследование пациентов с АГ проводится в строгой последовательности, отвечая определенным задачам:
- определение стабильности повышения АД и его степени;
- исключение симптоматической АГ или идентификация ее формы;
Анатолий Иванович Мартынов -
академик РАМН, зав. кафедрой внутренних болезней № 1 МГМСУ, ГУП Медицинский центр Управления делами Мэра и Правительства Москвы.
- выявление наличия других факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и клинических состояний, которые могут повлиять на прогноз и лечение, а также отнесение больного к той или иной группе риска;
- определение наличия поражений органов-мишеней и оценку их тяжести.
АГ определяется как состояние, при котором АДс составляет 140 мм рт. ст. и или выше и/или АДд - 90 мм рт. ст. или выше у лиц, которые не получают анти-гипертензивную терапию. Нормативные значения АД приведены в табл. 1.
При промежуточных значениях АД (пограничные величины) правомочно предполагать предгипертонию.
Для интерпретации данных СМАД выработаны также дополнительные показатели, характеризующие прес-сорную нагрузку на органы-мишени, изменчивость АД, степень снижения АД в ночные часы, пульсовое АД и т.д. Они считаются дополнительными (по отношению к средним величинам АД) факторами риска развития сердечнососудистых осложнений и поражений органов-мишеней.
В норме степень ночного снижения АД (суточный индекс) составляет 10-20%. Отсутствие ночного снижения АД или чрезмерное его снижение должны привлечь внимание врача, так как при этом увеличивается риск органных поражений.
В случае невозможности проведения СМАД, по нашим данным, показатели, близкие к среднедневному АД, можно получить при пятикратном измерении АД в равные промежутки светового дня и расчете средней величины (коэффициент корреляции с данными СМАД 0,71; р < 0,02).
После установления факта АГ следует провести обследование пациента на предмет исключения симптоматических АГ. Далее определяются степень АГ, риска и стадия заболевания.
Обследование включает в себя два этапа.
Первый этап -
обязательные исследования
Эти исследования проводятся каждому больному при выявлении АГ Этот этап включает в себя оценку поражения органов-мишеней, диагностику сопутствующих клинических состояний, влияющих на риск сердечнососудистых осложнений и рутинные методы исключения вторичных АГ
Сбор анамнеза
У больного с впервые выявленной АГ необходим тщательный сбор анамнеза, который должен включать:
- длительность существования АГ и уровни повышения АД в анамнезе, а также результаты применявшегося ранее лечения антигипертензивными средствами, наличие в анамнезе гипертонических кризов;
- данные о наличии симптомов ишемической болезни (ИБС), сердечной недостаточности, заболеваний центральной нервной системы (ЦНС), поражений периферических сосудов, сахарного диабета, подагры, нарушений липидного обмена, бронхообст-
Таблица 1. Нормативы средних значений АД (в мм рт. ст.) для дня, ночи и суток по данным СМАД
Период Нормо-тензия Пограничные величины Гипер-тензия
День Ночь Сутки <135/85 <120/70 <130/80 135/85-139/89 120/70-124/74 130/80-134/84 >140/90 >125/75 >135/85
Таблица 2. Диагностика вторичной артериальной гипертонии
Форма АГ
Почечные
реноваскулярная АГ
хронический гломерулонефрит хронический пиелонефрит
Эндокринные
первичный гиперальдостеронизм (синдром Конна)
синдром или болезнь Кушинга
феохромоцитома и другие хромаффинные опухоли
Гемодинамические АГ коарктация аорты
недостаточность аортальных клапанов
синдром нарушения дыхания во сне
Ятрогенные АГ
АГ при органических поражениях нервной системы
Основные методы диагностики
Инфузионная ренография. Сцинтиграфия почек. Допплеровское исследование кровотока в почечных артериях. Аортография.
Раздельное определение ренина при катетеризации почечных вен. Проба Реберга, суточная потеря белка. Биопсия почки.
УЗИ почек, сцинтиграфия почек, инфузионная урография. Посевы мочи на флору.
Определение уровня альдостерона и активности ренина плазмы в базальных условиях (покой) и после ортостатической нагрузки. Компьютерная томография надпочечников, магнитно-резонансная томография (MPT). Определение уровня кортизола в крови. Определение уровня экскреции оксикортикостероидов с мочой. Проба с дексаметазоном. Визуализация надпочечников и гипофиза (УЗИ, компьютерная томография, МРТ). Определение уровня катехоламинов и их метаболитов в крови и в моче. Визуализация опухоли (КТ, УЗИ, сцинтиграфия, МРТ).
Допплеровское ультразвуковое исследование магистральных сосудов, аортография. ЭхоКГ.
Полисомнография
Связь АГ с приемом препарата, снижение АД при отмене препарата (если это возможно)
Индивидуально по назначению специалиста
руктивных заболеваний, заболеваний почек, сексуальных расстройств и другой патологии, а также сведения о лекарственных препаратах, используемых для лечения этих заболеваний, особенно тех, которые могут способствовать повышению АД;
- выявление специфических симптомов, которые давали бы основание предполагать вторичный характер АГ (молодой возраст, тремор, потливость, тяжелая резистентная к лечению АГ, тяжелая ретинопатия, повышение уровня креатинина, спонтанная гипокалиемия);
- у женщин - гинекологический анамнез: связь повышения АД с беременностью, менопаузой, приемом гормональных контрацептивов, гормонально-заместительной терапией;
- тщательная оценка образа жизни, включая потребление жирной пищи, поваренной соли, алкогольных напитков, количественную оценку курения и физической активности, а также данные об изменении массы тела в течение жизни;
- личностные и психологические особенности, а также факторы окружающей среды, которые могли бы влиять на течение и исход лечения гипертонической болезни, включая семейное положение, ситуацию на работе и в семье, уровень образования;
- семейный анамнез АГ, сахарного диабета, нарушений липидного обмена, ишемической болезни сердца, инсульта или заболеваний почек.
Объективное исследование
Проводится:
- измерение роста и веса с вычислением индекса массы тела (вес в килограммах, деленный на квадрат роста в метрах);
- оценка состояния сердечно-сосудистой системы, в особенности размеров сердца, наличия патологических шумов, проявлений сердечной недостаточности (хрипы в легких, отеки, размеры печени), выявление пульса на периферических артериях и симптомов коарктации аорты;
- выявление патологических шумов в проекции почечных артерий,
пальпация почек и выявление других объемных образований.
Лабораторные
и инструментальные
исследования
Выполняются следующие исследования:
- общий анализ крови и мочи;
- калий, глюкоза натощак, креати-нин, общий холестерин, триглицериды крови;
- ЭКГ;
- рентгенография грудной клетки;
- осмотр глазного дна;
- ультразвуковое исследование почек.
Если на данном этапе обследования у врача нет оснований подозревать вторичный характер АГ и имеющихся данных достаточно для четкого определения группы риска пациента и, соответственно, тактики лечения, то на этом обследование может быть закончено.
Второй этап -
дополнительные исследования
Второй этап предполагает исследования для уточнения формы симптоматической АГ, дополнительные методы обследования для оценки поражения органов-мишеней, выявление дополнительных факторов риска.
Таблица 3. Определение и классификация уровней артериального давления
Категория АДс, мм рт. ст. АДд, мм рт. ст.
Нормальное АД
оптимальное <120 <80
нормальное <130 <85
высокое 130-139 85-89
нормальное
Артериальная
гипертензия
АГ 1-й степени 140-159 90-99
("мягкая")
подгруппа: 140-149 90-94
пограничная
АГ 2-й степени 160-179 100-109
("умеренная")
АГ 3-й степени >180 >110
("тяжелая")
изолированная >140 <90
систолическая
гипертензия
подгруппа: 140-149 <90
пограничная
Специальные обследования для выявления вторичной артериальной гипертонии
При подозрении на вторичный характер АГ выполняют целенаправленные исследования для уточнения нозологической формы АГ и, в ряде слу-
чаев, характера и/или локализации патологического процесса. В табл. 2 приводятся основные методы уточнения диагноза при различных формах симптоматических АГ.
Дополнительные исследования для оценки сопутствующих факторов риска и поражения органов-мишеней
Выполняются в тех случаях, когда они могут повлиять на тактику ведения пациента, т.е. их результаты могут привести к изменению уровня риска. К таким исследованиям относятся:
- эхокардиография (ЭхоКГ) как наиболее точный метод диагностики гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ). Исследование показано только тогда, когда ГЛЖ не выявляется при ЭКГ и рентгенографии грудной клетки, а ее диагностика повлияет на определение группы риска и, соответственно, на решение вопроса о назначении терапии;
- ультразвуковое исследование периферических сосудов (брахиоце-фальных, бедренных, подвздошных);
- определение липидного спектра и уровня триглицеридов.
Классификация артериальной гипертонии
Определение степени артериальной гипертонии
Классификация уровней АД у взрослых старше 18 лет представлена в табл. 3. Термин "степень" предпочтительнее термина "стадия", поскольку понятие "стадия" подразумевает прогрессирование во времени.
Если значения АДс и АДд попадают в разные категории, то устанавливается более высокая степень АГ. Степень АГ устанавливается в случае впервые диагностированной АГ и у пациентов, не получающих антигипер-тензивные препараты (см. табл. 3).
Определение группы риска (степени риска согласно Национальным рекомендациям по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертонии, 2002) Прогноз больных АГ и решение о дальнейшей тактике ведения зависит не только от уровня АД. Наличие сопутствующих факторов риска, степень вовлечения в процесс органов-мишеней,
Таблица 4. Критерии стратификации степеней риска
Факторы риска Поражение органов-мишеней Ассоциированные (сопутствующие)
(ГБ 2-й степени, ВОЗ 1993) клинические состояния (ГБ 3-й степени, ВОЗ 1993)
Основные Гипертрофия левого желудочка Цереброваскулярные заболевания
мужчины >55 лет (ЭКГ, ЭхоКГ или рентгенография). ишемический инсульт
женщины >65 лет Протеинурия и/или креатининемия геморрагический инсульт
курение 1,2-2,0 мг/дл. транзиторная ишемическая атака
холестерин >6,5 ммоль/л Ультразвуковые или Заболевания сердца
семейный анамнез ранних рентгенологические признаки инфаркт миокарда
сердечно-сосудистых атеросклеротической бляшки. стенокардия
заболеваний (у женщин <65 лет, Генерализованное или очаговое коронарная реваскуляризация
у мужчин <55 лет) сужение артерий сетчатки. застойная сердечная недостаточность
сахарный диабет Заболевания почек
Дополнительные факторы риска*, диабетическая нефропатия
негативно влияющие почечная недостаточность
на прогноз больного с АГ (креатининемия >2 мг/дл)
снижение холестерина ЛВП Сосудистые заболевания
повышение холестерина ЛНП расслаивающая аневризма аорты
микроальбуминурия симптоматическое поражение
при диабете периферических артерий
нарушение толерантности Гипертоническая ретинопатия
к глюкозе геморрагии или экссудаты
ожирение отек соска зрительного нерва
малоподвижный образ жизни
повышение фибриногена
социально-экономическая
группа риска
* Роль этих факторов в настоящее время считается существенной, их наличие может увеличивать абсолютный риск в пределах одной группы риска, поэтому их оценка желательна при наличии возможности.
Таблица 5. Определение степени риска
Артериальное давление, мм рт. ст.
Факторы риска и анамнез степень 1 (мягкая АГ) АДс140-159 или АДд 90-99 степень 2 (умеренная АГ) АДс160-179 или АДд 100-109 степень 3 (тяжелая АГ) АДс>180 или АДд >110
I. Нет ФР, ПОМ, АКС II. 1-2 фактора риска (кроме СД) III. 3 и более ФР и/или ПОМ, и/или СД IV. АКС Низкий риск Средний риск Высокий риск Очень высокий риск Средний риск Средний риск Высокий риск Очень высокий риск Высокий риск Очень высокий риск Очень высокий риск Очень высокий риск
Обозначения: ФР - факторы риска, ПОМ - поражение органов-мишеней, АКС - ассоциированные клинические состояния.
а также наличие ассоциированных клинических состояний имеет не меньшее значение, чем степень АГ, в связи с чем в современную классификацию введена стратификация больных в зависимости от степени риска. Чтобы оценить суммарное влияние нескольких факторов риска на прогноз заболевания (т.е. относительное влияние на абсолютный риск тяжелых сердечнососудистых поражений в будущем), экспертами ВОЗ-МОГ предложена стратификация риска по четырем категориям - низкий, средний, высокий и очень высокий риск (табл. 4, 5).
Риск в каждой категории рассчитан исходя из данных об усредненном за 10 лет риске смерти от сердечнососудистых заболеваний, а также о риске инсульта и инфаркта миокарда по результатам Фремингемского исследования и определяется в следующих градациях: низкий риск (1) -<15%; средний риск (2) - 15-20%; высокий риск (3) - 20-30%; очень высокий риск (4) >30%.
Лечение
Цели терапии
Основной целью лечения больного ГБ является достижение максимальной степени снижения общего риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Это предполагает воздействие на все выявленные обратимые факторы риска, такие как курение, высокий уровень холестерина и диабет, соответствующее лечение сопутствующих заболеваний, равно как и коррекцию самого по себе повышенного АД. Интенсивность лечения прямо пропорциональна уровню риска, определяемого по табл. 5.
Целевым уровнем АД является уровень АД менее 140 и 90 мм рт. ст. У больных сахарным диабетом необходимо снижать АД ниже 130/85 мм рт. ст., при ХПН с протеинурией более 1 г/сут -менее 125/75 мм рт. ст. Достижение целевого АД должно быть постепенным и хорошо переносимым пациентом. Чем выше абсолютный риск, тем большее значение имеет достижение целевого уровня АД. В отношении других сопутствующих факторов рис-
ка также рекомендуется добиваться их эффективного контроля.
Общие принципы ведения больных
• Если пациент отнесен к группе высокого и очень высокого риска, то следует назначить немедленный прием препаратов по поводу артериальной гипертонии. При необходимости назначается терапия по поводу других факторов риска и/или сопутствующих заболеваний.
• Поскольку группа среднего риска чрезвычайно гетерогенна по уровню АД и характеру факторов риска, то решение о сроке начала медикаментозной терапии принимает врач. Допустимо наблюдение за больным с контролем АД в течение нескольких недель (до 3-6 мес) до принятия решения о назначении лекарственной терапии. Ее следует начать при сохранении уровня АД более 140/90 мм рт. ст.
• В группе низкого риска рекомендуется провести более длительное наблюдение за больным (6-12 мес) перед принятием решения о лечении. Лекарственную терапию в этой группе назначают при сохраняющемся уровне АД более 150/95 мм рт. ст.
Мероприятия по изменению образа жизни
Мероприятия по изменению образа жизни рекомендуются всем больным, в том числе получающим медикаментозную терапию, особенно при наличии факторов риска. Они позволяют:
- снизить АД;
- уменьшить потребность в анти-гипертензивных препаратах и максимально повысить их эффективность;
- благоприятно повлиять на другие имеющиеся факторы риска;
- осуществить первичную профилактику ГБ и снизить риск сопутствующих сердечно-сосудистых расстройств на уровне популяций.
Немедикаментозные методы включают в себя:
- отказ от курения;
- снижение и/или нормализацию массы тела (достижение ИМТ <25 кг/м2);
- снижение потребления алкогольных напитков менее 30 г алкоголя в сутки у мужчин и менее 20 г/сут у женщин;
- увеличение физических нагрузок (регулярные аэробные (динамические) физические нагрузки по 30-40 мин не менее 4 раз в неделю);
- снижение потребления поваренной соли до 5 г/сут;
- комплексное изменение режима питания (увеличение употребления растительной пищи, уменьшение употребления насыщенных жиров, увеличение в рационе калия, кальция, содержащихся в овощах, фруктах, зерновых, и магния, содержащегося в молочных продуктах).
Принципы
лекарственной терапии
• Применять низкие дозы антигипер-тензивных средств на начальном этапе лечения, начиная с наименьшей дозировки препарата с целью
Таблица 6. Рекомендации по выбору лекарственных препаратов для лечения больного с АГ
Класс Абсолютные Относительные Абсолютные Относительные
препаратов показания показания противопоказания противопоказания
Диуретики Сердечная недостаточность, пожилые больные, систолическая гипертензия Сахарный диабет Подагра Дислипидемия, сохраненная сексуальная активность у мужчин
в-адреноблокаторы Стенокардия, перенесенный Сердечная Астма и хронический Дислипидемия,
инфаркт миокарда, недостаточность, обструктивный бронхит, спортсмены и физически
тахиаритмии беременность, блокада проводящих активные пациенты, болезни
сахарный диабет путей сердца1 периферических сосудов
Ингибиторы АПФ Сердечная недостаточность, Беременность, Двусторонний стеноз
дисфункция левого гиперкалиемия, почечных артерий
желудочка, перенесенный двусторонний стеноз
инфаркт миокарда, почечных артерий
диабетическая нефропатия
Антагонисты Стенокардия, пожилые Поражения Блокада проводящих Застойная сердечная
кальция больные, систолическая гипертензия периферических сосудов путей сердца2 недостаточность
а-адреноблокаторы Гипертрофия предстательной железы Нарушение толерантности к глюкозе, дислипидемия Ортостатическая гипотензия
Антагонисты Кашель при приеме Сердечная Беременность,
рецепторов к ингибиторов АПФ недостаточность двусторонний стеноз
ангиотензину II почечных артерий, гиперкалиемия
Агонисты Метаболический Сахарный диабет, Блокада проводящих путей
имидазолиновых синдром микроальбуминурия сердца, тяжелая сердечная
рецепторов недостаточность
Примечания.
1 Атриовентрикулярная блокада 2-й или 3-й степени.
2 Атриовентрикулярная блокада 2-й или 3-й степени для верапамила или дилтиазема.
уменьшить неблагоприятные побочные эффекты. Если имеется хорошая реакция на низкую дозу данного препарата, но контроль АД всё еще недостаточен, целесообразно увеличить дозировку этого препарата при условии его хорошей переносимости.
• Использовать эффективные комбинации низких и средних доз антиги-пертензивных препаратов с целью максимального снижения АД и хорошей переносимости. При недостаточной эффективности первого препарата предпочтительнее добавление малой дозы второго препарата, чем повышение дозировки исходного. Перспективно использование фиксированных комбинаций препаратов в низких дозировках.
• Проводить полную замену одного класса препаратов на другой при низком эффекте или плохой переносимости без увеличения дозировки или добавления другого препарата.
• При возможности применять препараты длительного действия, обеспечивающие эффективное снижение АД в течение 24 ч при однократном ежедневном приеме. Это снижает вариабельность АД в течение суток за счет более мягкого и продолжительного эффекта, а также упрощает соблюдение больным режима приема препаратов.
• Комбинировать антигипертензив-ные препараты с препаратами, корригирующими другие факторы риска, прежде всего с дезагрегантами, гиполипидемическими и гипоглике-мическими препаратами.
Рекомендации по выбору
антигипертензивного
препарата
В случаях неосложненной АГ предпочтение следует отдавать диуретикам и р-адреноблокаторам. При наличии установленных показаний в качестве первой линии терапии можно исполь-
зовать препараты из всех основных современных классов антигипертензив-ных средств, представленных в табл. 6. На выбор препарата оказывают влияние многие факторы, среди которых наиболее важными являются следующие:
- наличие факторов риска у данного больного;
- наличие поражений органов-мишеней, клинических проявлений сердечно-сосудистых заболеваний, болезней почек и сахарного диабета;
- наличие сопутствующих заболеваний, которые могут способствовать или ограничивать использование ан-тигипертензивного препарата того или иного класса;
- индивидуальные реакции больных на препараты различных классов;
- вероятность взаимодействия с препаратами, которые пациент принимает по другим поводам;
- социально-экономический фактор, включая стоимость лечения.
Применение препаратов центрального действия,таких как рауволь-фия, резерпин, метилдопа, рекомендуется в качестве терапии резерва, так как они обладают большим количеством побочных эффектов. Исходя из соображений стоимости они могут использоваться в качестве первой линии, при этом их дозы должны быть уменьшены. Предпочтительно их использование в комбинации с другими антигипертензивными средствами.
Применение прямых вазодилата-торов (гидралазин, миноксидил) не рекомендуется в качестве первой линии терапии.
Эффективные комбинации
препаратов
• Диуретик и ß-блокатор.
• Диуретик и ингибитор АПФ или антагонист рецепторов к ангиотензину II (А II).
• Антагонист кальция из группы диги-дропиридинов и ß-блокатор.
• Антагонист кальция и ингибитор АПФ.
• а-блокатор и ß-блокатор.
• Препарат центрального действия и диуретик.
В эффективных комбинациях используют препараты различных классов для того, чтобы получить дополняющий друг друга эффект путем сочетания препаратов с различными механизмами действия с одновременным сведением до минимума побочных эффектов.
Для длительного лечения АГ предпочтительнее применение пролонгированных форм антагонистов кальция II-III поколения. Хотелось бы обратить внимание на первый синтезированный препарат третьего поколения -амлодипин. Его действие характеризуется медленным началом и большой длительностью действия, что обеспечивает плавное снижение артериального давления и практически нивелирует рефлекторную стимуляцию симпатической нервной системы. Амлодипин обладает всеми положительными свойствами дигидропири-диновых антагонистов кальция: снижает ОПСС, способствует восстановле-
нию циркадных ритмов АД, обладает выраженными органопротективными свойствами. В первую очередь это касается регресса гипертрофии миокарда, улучшения коронарного кровотока, в том числе в ишемизированных участках. При этом большая продолжительность действия и медленное начало медикаментозного влияния уменьшают риск возможных побочных эффектов.
Амлодипин положительно влияет на почечный кровоток, снижая региональное сосудистое сопротивление, оказывая легкий натрийуретический эффект, и уменьшает микроальбуминурию. Кроме того, амлодипин характеризуется благоприятным действием на липидный состав крови и некоторым антиагрегантным эффектом. Он является препаратом выбора для пациентов, у которых гипертония сочетается с ИБС, особенно в тех случаях, когда назначение р-блокаторов противопоказано. Терапия амлодипи-ном позволяет оптимизировать гипотензивную терапию, избежать поли-прагмазии, обеспечить безопасное эффективное лечение пожилых пациентов. Амлодипин обладает мощным антиангиоспастическим эффектом, поэтому является незаменимым для терапии пациентов, склонных к ангио-спастическим реакциям, в том числе метеочувствительных.
Класс ингибиторов АПФ является одним из ведущих в лечении больных АГ. Препараты этого класса используются как препараты первого ряда в лечении, а также имеют специальные показания (см. табл. 6), полученные в крупных рандомизированных исследованиях, имеющих категорию доказательности класса А. Вместе с тем все ингибиторы АПФ различаются по химической формуле, фармакокинети-ческим и фармакодинамическим свойствам, что обусловливает их индивидуальные свойства. Гидрофильные препараты, к которым относят лизино-прил, имеют, например, преимущество в лечении больных АГ в сочетании с заболеваниями печени. Препарат не ме-таболизирует в печени, поэтому его фармакокинетические параметры не
зависят от функционального состояния печени. Благодаря этому свойству препарат успешно может применяться у лиц с заболеваниями печени, в том числе алкогольной этиологии. То, что лизиноприл не вступает во взаимодействие с гепатоцитами, особенно важно для пациентов, получающих комбинированную терапию - лизино-прил не влияет на метаболизм других лекарственных препаратов и не дает дополнительной нагрузки на ферментные системы печени, что является ценным для использования его в комбинированной терапии.
Лизиноприл - единственный ингибитор АПФ, для которого подтверждена эффективность у пациентов с избыточной массой тела: благодаря своей гидрофильности он не накапливается в жировой ткани. При этом не происходит ослабления ингибирования тканевого АПФ: через 24 ч заблокированным остается более 50% активности АПФ (Cushman D.W. et al., 1989). Для лизиноприла доказано мощное орга-нопротективное действие: уменьшение степени гипертрофии левого желудочка (SAMPLE), уменьшение микроальбуминурии у больных сахарным диабетом (EUCLID).
Большая длительность действия лизиноприла позволяет назначать его 1 раз в сутки, при этом надежно предупреждаются утренние подъемы АД.
Комбинация лизиноприла
и амлодипина
На наш взгляд, рациональной является комбинация антагониста кальция амлодипина и ингибитора АПФ лизи-ноприла. Препараты воздействуют на разные звенья патогенеза. Лизино-прил подавляет активность РААС и СНС, что нивелирует возможную незначительную активацию СНС при приеме амлодипина. Кроме того, фармакологическое влияние этих двух препаратов из разных групп взаимно дополняет друг друга, происходит усиление органопротективных свойств. При этом эффективность лечения, бесспорно, возрастает, и снижается риск возникновения побочных эффектов обоих препаратов.
Динамическое наблюдение
Достижение и поддержание целевых уровней АД требует длительного наблюдения с контролем соблюдения рекомендаций по изменению образа жизни, регулярной антигипертензив-ной терапии и ее коррекцией в зависимости от эффективности и переносимости лечения. При динамическом наблюдении решающее значение имеет достижение индивидуального контакта между больным и врачом, система обучения пациентов, повышающая приверженность больного к лечению.
После начала терапии больного с АГ необходим повторный визит (не более чем через 1 мес) для контроля адекватности лечения, наличия побочных эффектов, а также правильности соблюдения больным рекомендаций.
Если контроль АД достигнут, то дальнейшие визиты к врачу для мони-торирования назначаются 1 раз в 3 мес
у больных с высоким и очень высоким риском и 1 раз в 6 мес у больных со средним и низким риском.
При недостаточной эффективности терапии, снижении чувствительности к препарату производится его замена или присоединение другого препарата с последующим контролем не более чем через 1 мес.
При отсутствии должного антиги-пертензивного эффекта возможно добавление третьего препарата (один из препаратов в таком случае должен быть мочегонным) с последующим контролем.
У больных из группы высокого и очень высокого риска лечение может начинаться сразу с применения двух препаратов, а интервалы между визитами для титрования дозы и интенсификации терапии должны быть сокращены.
При "резистентной АГ" (АД более 140/90 мм рт. ст. при терапии тремя препаратами в субмаксимальных до-
зах) следует убедиться в отсутствии объективных причин резистентности (недиагностированная вторичная АГ; несоблюдение больным режима приема препаратов или рекомендаций по изменению образа жизни, например избыточное употребление соли; прием сопутствующих препаратов, ослабляющих эффект терапии; неправильное измерение АД, например при неадекватном размере манжеты). В случае истинно резистентной АГ следует направить больного на дополнительное обследование.
При стойкой нормализации АД (в течение года) и соблюдении мер по изменению образа жизни у пациентов в группах низкого и среднего риска возможно постепенное уменьшение количества и доз применяемых препаратов. При снижении дозы или уменьшении числа используемых препаратов следует увеличить кратность визитов к врачу, для того чтобы убедиться в отсутствии повышения АД. 4
Научно-популярный журнал "Легкое СЕРДЦЕ"
Журнал популярных образовательных программ в кардиологии. Издание предназначено врачам, ведущим образовательные беседы, кружки и семинары для больных сердечно-сосудистыми заболеваниями, их родственников и близких. В журнале в доступной форме рассказывается об особенностях течения различных сердечно-сосудистых болезней, современных способах лечения и лекарствах, мерах профилактики, методах самонаблюдения при условии постоянного контроля со стороны лечащего доктора. Предлагается алгоритм обсуждения той или иной кардиологической проблемы с пациентом.
Журнал "Легкое сердце" является частью образовательного проекта Федеральной целевой программы "Профилактика и лечение артериальной гипертонии в РФ". Он также будет интересен всем людям, заботящимся о своем здоровье и интересующимся достижениями современной медицины.
Подписку можно оформить в любом отделении связи России и СНГ Журнал выходит 4 раза в год. Стоимость подписки на полгода по каталогу агентства "Роспечать" -40 руб., на один номер - 20 руб. Подписной индекс 81611.
•< 3*2006
www.atmosphere-ph.ru
