CC BY
1497
ПЕДИАТРИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК ЮЖНОГО УРАЛА
65
Дети с ювенильным артритом получают следующую терапию: метотрексат - 56% больных, метипред - 33%, комбинированную терапию (метотрексат + циклоспорин) - 18%, сульфасалазин - 5%, плаквенил -2%, циклоспорин без метотрексата - 2%, ГИБП - 13%.
Список литературы:
1. Детская ревматология. Атлас. / Под ред. А.А. Баранова, Е.И. Алексеевой. - М., 2009. - 248 с.
Регистр «Ревматические болезни детей и взрослых». Руководство Пользователя. -М., 2008. - 205 с.
ГИПЕРТЕНЗИОННО-ГИДРОЦЕФАЛЬНЫЙ СИНДРОМ И СИНДРОМ ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ ВНУТРИЧЕРЕПНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА
Гоомова Л.Л.
ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава России
В настоящее время детские неврологи в повседневной практике используют «Классификацию последствий перинатальных поражений нервной системы у детей первого года жизни», разработанную коллективом специалистов РАМН в 2000-2005 гг. Необходимость ее создания продиктована успехами перинатологии в вопросах изучения этиологии, патогенеза, а также морфологических изменений при церебральных нарушениях у новорожденных. Эта «Классификация...» представлена с учетом требований МКБ-10, в связи с чем почти все существующие до этого нозологические определения претерпели изменения. Например, синдром вегетативно-висцеральных нарушений сейчас звучит как «расстройство автономной вегетативной нервной системы», а синдром двигательных расстройств - как «нарушение (задержка) моторного развития».
Особого внимания заслуживают: «синдром доброкачественной внутричерепной гипертензии», отмеченный в классификации лишь при гипоксическом поражении нервной системы I-II ст., а также «различные формы гидроцефалии» - при ишемии -гипоксии III ст., постгеморрагическом поражении ЦНС, при последствиях родовой травмы и ВУИ. Внутричерепная гипертензия при этих нозологиях почему-то совсем отсутствует.
Что такое синдром доброкачественной внутричерепной гипертензии (ДВЧГ)?
В комментарии к «Классификации...» авторы описывают следующий клинический симптомокомплекс: ежемесячное увеличение размера головы в первом полугодии более, чем на 1 см, расхождение черепных швов, напряжение родничка, симптом Грефе, срыгивания, повышенная возбудимость, оживление рефлексов. Кроме этого, характерны умеренное расширение ликворосодержащих пространств и усиленная пульсация крупных церебральных артерий при нейросонографии, умеренное расширение боковых желудочков и субарахноидальных пространств при КТ, МРТ, а также расширение вен и сужение артерий на глазном дне.
А вот что такое доброкачественная (идиопатическая) внутричерепная (псевдотумор) гипертензия по МКБ-10: это повышение внутричерепного давления в отсутствие явной причины, и критериями диагноза являются повышение ликворного давления, отсутствие неврологической симптоматики и отсутствие^) гидроцефалии при нейровизуализации. То есть налицо явное противоречие в определении одной и той же нозологической формы, данном классификацией и МКБ-10.
Что касается «различных форм гидроцефалии», то действительно, перечис-
66
Информационно-аналитический журнал № 2
ленные в «Классификации последствий перинатального поражения ЦНС...» шифры МКБ-10 включают все формы: приобретенная, сообщающаяся, обструктивная, гидроцефалия нормального давления, посттравматическая, другие виды гидроцефалии. Среди них заслуживает внимания гидроцефалия нормального давления или идиопатическая нормотензивная гидроцефалия (G 91.2). По классической неврологии (да и по МКБ-10 тоже), это синдром Хакима - Адамса, который развивается преимущественно в пожилом(!) возрасте и характеризуется триадой симптомов: нарушение ходьбы (лобная атаксия), деменция и недержание мочи. Развивается постепенно, в течение нескольких лет. А вот что подразумевает «Классификация перинатальных поражений ЦНС...»: при нор-мотензивных формах, которые, как правило, являются следствием перенесенных ишемических повреждений паренхимы мозга, возможно сочетание микроцефалии с нормотензивной гидроцефалией, В основе данных изменений лежит атрофия больших полушарий с преимущественной локализацией в лобно-височных областях; преобладающей в клинике является грубая задержка психо-моторного развития, раннее формирование ДЦП. То есть авторы классификации очень легко перенесли синдром Хакима - Адамса на младенцев! Правомочно ли это?
Проанализировано 75 амбулаторных карт детей поликлиник г. Челябинска, обращавшихся в консультативно-диагностический центр ЧелГМА, у которых в структуре диагноза были синдром ДВЧГ (26 случаев) или гидроцефалия (49 случаев). В основном это были дети, перенесшие гипоксическое (92%) или гипоксически-травматиче-ское (8%) поражение нервной системы.
У 14 детей в возрасте до 4-5 месяцев с синдромом ДВЧГ клинические проявления гипертензии были достаточно выражены и сочетались с серьезными изменениями на НСГ: расширением ликворных пространств, наличием постишемических кист в сочетании с гиперрезистентностью мозговых сосудов. А терапия в этих случаях была довольно «мягкой»: 30% - глицерин
перорально, кавинтон и кортексин. А такая ли доброкачественная у этих больных гипертензия? Очевидно же, что это гипертен-зионно-гидроцефальный синдром и, соответственно, терапия должна быть мощной - для предотвращения прогрессирования гидроцефалии.
У остальных 12 детей клинических симптомов повышения внутричерепного давления не было совсем , они хорошо развивались, но при НСГ определялось легкое расширение ликворных пространств, и на этом, очевидно, основывался диагноз ДВЧГ. Всем проводилась все та же дегидра-тационная терапия. Важно заметить, что это были дети в возрасте старше 4-5 месяцев. Почему у них диагноз доброкачественной внутричерепной гипертензии? А может быть это компенсированный гидроцефаль-ный синдром, и лечение вовсе не нужно?
С гидроцефалией (гидроцефальным синдромом) было 49 детей в возрасте от 1 месяца до 1 года. Необходимо заметить, что диагноз ставился на основании данных НСГ и даже формулировался так же, как в заключении НСГ: «смешанная», «наружная», «внутренняя» гидроцефалия ( а ведь таких форм по МКБ-10 нет). И всем детям назначался все тот же комплекс глицерина и кавинтона вне зависимости от наличия (или отсутствия) жалоб, от определяемых (или не выявленных) симптомов повышения внутричерепного давления. Разница у некоторых была лишь в количестве проводимых курсов.
Известно, что наиболее частым этиологическим фактором перинатального поражения нервной системы является гипоксия, которая вызывает ишемию мозговой ткани, а в некоторых случаях и кровоизлияние. И в сложной патогенетической цепочке этого процесса всегда имеет место в большей или меньшей степени выраженности раздражение сосудистых сплетений желудочков, продуцирующих ликвор, а потому идет гиперпродукция его. Развивается гипертензи-онный синдром, а затем, довольно быстро (это может быть за несколько суток), - ги-пертензионно-гидроцефальный симптомокомплекс. Быстро - из-за физиологических особенностей мозга ребенка, его податли-
ПЕДИАТРИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК ЮЖНОГО УРАЛА
67
вости и пластичности. То есть идет расширение ликворосодержащих полостей. Но у новорожденных и детей до года есть и еще одна особенность - мощная способность к мобилизации компенсаторных механизмов. И потому в большинстве случаев (если нет обструкции ликворопроводящих путей) под воздействием лечения уходит внутричерепная гипертензия, а остается гидроце-фальный синдром.
Таким образом, возможны развивающиеся последовательно клинические варианты нарушения ликвородинамики: а) гипертензионный синдром, б) гипертензи-онно-гидроцефальный синдром, в) гидроцефалия (синдром) компенсированная, то есть без внутричерепной гипертензии. Почему бы не использовать эти синдромы в диагнозе последствий перинатального поражения нервной системы? Несомненно, это будет более определенным руководством к назначению адекватной терапии. Да, а как же шифры МКБ -10? Трудно представить себе, например, какой скачок будет у нас в стране синдрома нормотензивной гидроцефалии, то есть
синдрома Хакима - Адамса с деменцией, расстройством мочеиспускания и атаксией, если следовать рекомендации «Классификации последствий перинатального поражения нервной системы...» 2005 г. И так ли доброкачественна внутричерепная гипертензия у детей, если она переходит в гидроцефалию? В то же время оправдана ли дегидратационная терапия тогда, когда гидроцефалия есть, но она не прогрессирует и уже не сопровождается повышением внутричерепного давления? Вопросов много, но совершенно очевидно, что, если работать, формально следуя МКБ, то можно навредить больному (да и статистике тоже).
И совершенно правы авторы справочника по формулированию клинического диагноза болезней нервной системы (настольной книги неврологов по МКБ-10) В.Н. Шток и О.С. Левин в том, что «внедрение такой системы, как МКБ-10, в каждой стране требует определенной работы по адаптации рекомендаций ВОЗ к традициям и особенностям национального здравоохранения».
ПРИМЕНЕНИЕ ДИОДНОГО ЛАЗЕРА В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ЭПИФИЗАРНОГО ОСТЕОМИЕЛИТА НОВОРОЖДЕННЫХ
Даниловских Д. А., Чуриков В. В., Погорелое М.В., Попова Г.А.
ГБУЗ «Челябинская областная детская клиническая больница»
Aim/цель: Оценить эффективность применения диодного лазера в комплексном лечении остеомиелита новорожденных.
Methods/Материалы и методы: Был проведён анализ клинического течения и результатов лечения 32 новорожденных с метаэпифизарным остеомиелитом. У 21 новорожденного была выявлена интрамедуллярная фаза острого гематогенного остеомиелита, соответственно у 11 - экстрамедуллярная. Всем детям с интрамедуллярной фазой остеомиелита первым этапом лечения проводилась чрескожная лазерная остеоперфорация, при необходимости дополняющаяся пункцией суставов.
У 11 больных лазерная остеоперфорация нами использовалась одновременно с выполнением разрезов и декомпрессивной остеоперфорации. Независимо от фазы острого гематогенного остеомиелита всем детям проводилось два сеанса ЛОП: в момент установления диагноза и через 10 дней от начала лечения. Обязательным является выполнение перфорационных отверстий во взаимно перпендикулярных плоскостях от диафиза кости до пораженного эпиметафиза.
Results/Результат: Применяемый нами метод миниинвазивной лазерной остеоперфорации позволил снизить частоту ос-
