CC BY
69
УДК 616.447-008.61
О. Я. МАЛЫГИНА1, А. Г. ШЕХТМАН1, А. В. КЛИМУШКИН2
ГИПЕРПАРАТИРЕОЗ. КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ. ОСОБЕННОСТИ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ
1 - ФГБОУ ВО «Оренбургский государственный медицинский университет» Минздрава России
2 - ГБУЗ «Оренбургский областной клинический онкологический диспансер», г. Оренбург
O. YA. MALYGINA1, A. G. SCHEKHTMAN1, A. V. KLIMUSCHKIN2
HYPERPARATHYROIDISM. CLINICAL CASE. FEATURES OF RADIATION DIAGNOSIS
1 - FSBEI HE «Orenburg State Medical University» of the Ministry of Health of Russia
2 - Orenburg Regional Clinical Oncology Dispensary
РЕЗЮМЕ
В данной статье разбирается клинический случай гиперпаратиреоза, в диагностике которого наиболее информативными были методы лучевой диагностики - рентгенография и остеосцинти-графия. Описаны особенности теневой картины гиперпаратиреоидной остеодистрофии.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: БОЛЕЗНЬ РЕКЛИНГХАУЗЕНА, ГИПЕРПАРАТИРЕОЗ, ПАРАТГОРМОН, ГИПЕРПАРАТИРЕОИДНАЯ ОСТЕОДИСТРОФИЯ, ОКОЛОЩИТОВИДНЫЕ ЖЕЛЕЗЫ, КИСТА, НЕФРОЛИТИАЗ, РЕНТГЕНОГРАФИЯ, СЦИНТИГРАФИЯ.
SUMMARY
This article deals with the clinical case of hyperpar-tyreosis, in the diagnosis of which the most informative were the methods of radiation diagnosis: radiography and osteoscintigraphy. The features of the shadow pattern of hyperparathyroid osteodystrophy are described.
KEY WORDS: RECKLINGHAUSEN'S DISEASE, HYPERPARATHYROIDISM, HYPERPARATHYROID OSTEODYSTROPHY,
Малыгина Ольга Яковлевна - к. м. н., доцент кафедры лучевой диагностики, лучевой терапии, онкологии; тел. 8-912-348-43-02; e-mail: olgamalygina56@mail.ru
Шехтман Александр Геннадьевич - д. м. н., профессор, заведующий кафедрой лучевой диагностики, лучевой терапии, онкологии; тел. (3532) 50-06-06 (доб. 831); e-mail: ags-doktor@yandex.ru
Климушкин Алексей Викторович - к. м. н., доцент кафедры лучевой диагностики, лучевой терапии, онкологии, главный врач ГБУЗ «Оренбургский областной клинический онкологический диспансер»; тел. 8 (3532) 68-08-50; e-mail: kalexw@mail.ru
PARATHYROID HORMONE, CYST, PARATHYROID GLANDS, NEPHROLITHIASIS, RADIOGRAPHY, SCINTIGRAPHY.
Гиперпаратиреоидная остеодистрофия (пара-тиреоидный остеоз, генерализованная фиброзная костная дистрофия, болезнь Реклингхаузена) была впервые подробно описана F. Recklinghausen в 1891 г. Патогенез ее состоит в усилении секреторной функции паращитовидных желез с выделением паратгормона, что приводит к усилению резорбции кости с нарушением минерального обмена, в частности к активному выделению кальция с усилением выделительной функции почек. Различают костные, висцеральные и смешанные формы болезни. Диагностика первичного гиперпаратиреоза представляет значительные затруднения. Она основана на комплексной оценке анамнеза, клинических, рентгенологических, биохимических и гормональных показателей. Женщины страдают этим заболеванием в 2-3 раза чаще мужчин (мужчины - 1:2000, женщины - постменопаузального возраста 1:500).
Различают сдедующие виды гиперпаратиреоза (ГПТ) [3]:
• первичный (болезнь Реклингхаузена);
• вторичный (вторичная гиперфункция и гиперплазия паращитовидных желез при длительной гипокальциемии и гиперфосфатемии);
• третичный (автономно функционирующая аденома (аденомы) паращитовидной железы, развивающаяся на фоне длительно существующего вторичного гиперпаратиреоза).
Рисунок 1 - Рентгенограмма костей правой голени.
Пациентка П.
То, что описывается в литературе как болезнь Реклингхаузена, - это лишь позднее проявление гиперпаратиреоза. Самые частые изменения имеют место в почках (в 61,9-82,0% всех больных). Это или выпадение кальция в почечной лоханке с сопутствующим пиелонефритом, или же отложение солей кальция в тубулярной эпителиальной системе почки, что ведет к нефросклерозу, к вторичному сморщиванию почки. В поздних стадиях болезни развиваются типичные изменения в костях - развитие разнообразных кист. Паратгормон высвобождает кальций основного депо - костей, что приводит к дистрофии костной ткани с уменьшением ее плотности. Декальцификация костей нередко сопровождается болями и переломами. Это явление называют па-ратиреоидной остеодистрофией. Раньше всего кисты появляются в костях таза, в челюстях, пястных и плюсневых костях, в большой трубчатой кости [2].
Рисунок 2 - Рентгенограмма костей левой голени.
Пациентка П.
Рентгенологическое обследование костей при наличии показаний (кистей, таза, трубчатых костей) необходимо проводить некоторым пациентам для выявления переломов и фиброзно-кистозной ги-перпаратиреоидной остеодистрофии; поясничного и грудного отделов позвоночника в боковой проекции для исключения компрессионных переломов тел позвонков. Ценность рентгенологического исследования скелета при ГПТ высока, поскольку позволяет обнаружить тяжелые костные нарушения, признаки фиброзно-кистозной остеодистрофии, субперио-стальной резорбции, доклинических переломов. Для ГПТ характерна определенная рентгенографическая семиотика. Костные потери в периферическом скелете сначала выявляются в концевых отделах трубчатых костей вследствие преобладания здесь губчатой кости. Эндостальная резорбция играет главную роль при ГПТ [3]. Данные о распространенности
Рисунок 3 - Рентгенограмма костей правой голени (состояние после экскохлеации кисты правой большеберцовой кости, цементопластики, фиксация пластиной).
Пациентка П.
переломов при ГПТ в большинстве случаев являются ретроспективными, однако они подтверждают тот факт, что в 2 раза увеличивается риск как вертебральных, так и периферических переломов.
Постановка диагноза ГПТ представляет немалые трудности для клинициста.
Ярким примером тому может служить приводимый клинический случай.
Пациентка П., 70 лет, была направлена на консультацию с подозрением на злокачественное поражение правой большеберцовой кости. Считает себя больной в течение 6 лет, беспокоят боли в ногах. Из анамнеза известно, что наблюдалась у стоматолога по поводу кисты нижней челюсти около четырех лет назад; было проведено хирургическое лечение (удаление образования), гистологическое исследование - остео-бластокластома. Имеет инвалидность II группы (мочекаменная болезнь. Хронический пиелонефрит. Камень правой почки. Вторично сморщенная правая
Рисунок 4 - Планарная остеосцинтиграфия. Пациентка П.
т *
§
Рисунок 5 - Сцинтиграфия щитовидной железы. Пациентка П.
почка. Вторичные кисты почек. Хроническая почечная недостаточность I стадии. Хроническая анемия легкой степени. Артериальная гипертензия). Лечилась у хирурга по месту жительства с диагнозом «артроз коленных суставов». После того, как боли усилились, пациентка находилась на стационарном лечении в травматологическом отделении с диагнозом «аневризмальная киста правой большеберцовой кости». На рентгенограммах правой голени - в средней трети диафиза большеберцовой кости определялось несколько участков просветления овальной формы, размерами от 0,5х1,0 см до 2,5х4,5 см. Корковый слой на уровне этих образований истончен. Периостальной реакции не отмечается. Мягкие ткани не изменены (рис. 1). Подобная теневая картина определялась и на рентгенограммах левой большеберцовой кости (выполненных годом ранее) (рис. 2). Заключение: кисты в костях голени. Выполнена операция - экс-кохлеация кисты правой большеберцовой кости, цементопластика, фиксация пластиной (рис. 3).
При гистологическом исследовании - морфологическая картина паратиреоидной остеодистрофии («бурая» опухоль гиперпаратиреоидизма). При дообследовании: сцинтиграфия щитовидной железы (99тТс -М1В1): железа расположена в типичном месте, контуры ровные, нечеткие. В проекции нижнего сегмента левой доли определяется «горячий»
Рисунок 6 - Сцинтиграфия щитовидной железы через 2 часа после введения РФП. Пациентка П.
очаг 27х35 мм (рис. 5). Через 2 часа после введения радиофармпрепарата (РФП) интенсивность накопления препарата в проекции всей щитовидной железы равномерно снизилась. В очаге слева интенсивность и размеры накопления РФП прежние (рис. 6). Заключение: аденома паращитовидной железы слева. При планарной остеосцинтиграфии (99тТс-пирфотех) определялось очаговое накопление РФП высокой интенсивности в левой ключице, в правой лопатке, в костях таза, в бедренных и большеберцовых костях. Заключение: множественное очаговое поражение костей скелета (рис. 4).
После полученных данных пациентке было назначено исследование крови на гормоны: паратгор-мон - 1200 пкг/мл (норма - 11-67 пкг/мл).
Поставлен диагноз «гиперпаратиреоз».
«Бурая опухоль» - локализованная форма кистоз-но-фиброзного остеита, при первичном гиперпара-тиреозе встречается нечасто [1, 6, 7]. Чаще всего они наблюдаются в челюстно-лицевых костях, ребрах, тазовых и бедренных костях. Осевой скелет вовлекается редко [1].
Дифференциальная диагностика между поражениями костей при ГПТ и развивающимися самостоятельно представляется непростой из-за схожей клинико-морфологической картины, что приводит к диагностическим ошибкам [7].
Данное наблюдение является примером трудности диагностики ГПТ не только на ранних стадиях. Если это заболевание не распознано и больной находится без специального лечения, процесс медленно прогрессирует и приводит к смертельному исходу. При подозрении на ГПТ не нужно
ЛИТЕРАТУРА:
1. Котова, И. В. Первичный гиперпаратиреоз как локализованная форма фиброзно-кистозного остеита верхней челюсти / A. A. Никитин, Т. А. Бритвин, М. И. Гузнова, М. Е. Белошицкий// Вестник хирургии. - 2016. - № 2. - С. 95-96.
2. Рейнберг, С. А. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов / С. А. Рейнберг. - Т. 2. -М.: Медицина, 1964. - 572 с.
3. Рожинская, Л. Я. Алгоритмы обследования и лечения пациентов в эндокринологии. Ч. II. Гиперпаратиреоз / Л. Я. Рожинская, Н. Г. Мокрышева, С. Н. Кузнецов. - М.: ФГУ «Эндокринологический научный центр», 2009. - 28 с.
4. Phitayakorn, R. Jaw tumor: An uncommon presenting manifestation of primary hyperparathyroidism / R. Phitayakorn, C. R. McHenry // World J. Endocr. Surg. - 2008. - Vol. 2, № 1. - P. 45-50.
ограничиваться рентгенографией только той области скелета, что стоит в центре внимания (чаще всего из-за патологического перелома). В каждом сомнительном случае требуется исследование всего скелета; необходимо помнить и о многоликой клинической картине ГПТ.
5. Pinar Sumer, A. A rare complication of secondary hyperparathyroidism. Brown tumor of the maxilla and mandible / A. Pinar Sumer, N. Arik, M. Sumer [et al.] // Saudi Med. J. - 2004. - Vol. 25, № 12. - P. 2010-2012.
6. Praveen, A. H. Maxillary and mandibular hyperparathyroidism / A. H. Praveen, R. Thriveni // Natl. J. Maxillofac. Surg. - 2012. - Vol. 3, № 1. - P. 51-54.
7. Soundarya, N. Bilateral maxillary brown tumors in a patient with primary hyperparathyroidism: report of a rare entity and review of literature / N. Soundarya, P. Sharada, N. Prakash, G. Pradeep // J. Oral. Maxillofac. Pathol. - 2011. - № 15. - P. 56-59.
