CC BY
21Список литературы:
1. Авакян Г.Н., Чуканова Н.И., Никонов А.А. Применение мидокалма при купировании вертеброгенных болевых синдромов.//Журнал неврологии и психиатрии им. Корсакова С.С. 2000 -№5 - С. 26- 31.
2. ВелъбикИ. В. Реабилитация больных в послеоперационном периоде после дискэктомий: Дис.... канд. мед. наук. Томск, 2000. С. 15 - 17, 97 -110.
3. Гелъфенбейн М. С. Международный конгресс, посвященный лечению хронического болевого синдрома после операций на поясничном отделе позвоночника «Pain management «98» (Failed back surgery syndrome) /M. С. Гельфенбейн // Нейрохирургия. 2000. № 1 - 2. С. 65.
4. Евсюков А. А. Анализ результатов консервативного лечения болей в пояснице. /А. А. Евсюков //Материалы Первой науч.-практ. конф. отделения хирургии позвоночника и спинного мозга. М., 1999. С. 11 - 12.
5. Кривошашин А. Л. Анализ результатов минимально-инвазивной хирургии грыж поясничных дисков / А. Л. Кривошапкин, В. В. Фонин //Материалы VI Междунар. симпозиума «Современные минимально- инвазивные тех-
нологии». СПб., 2001. С. 317- 320.
6. Ненашева Т. В. Влияние электропунктуры и СМТ на состояние нервно-мышечного аппарата больных, оперированных по поводу грыжи межпозвонкового диска: дис. ... канд. мед. наук. СПб., 1993. С. 207.
7. Brown M. D. Pain response post-chemonucleolysis or disc excision /M. D. Brown, J. S. Tompkins // Spine. 1989. V. 14. № 3. P. 321 - 326.
8. Connolly E. S. Menagement of persistent or recurrent symptoms and sings in the postoperative lumbar disk patients /E. S. Connolly // Neurosurg. Clin. N. Amer. 1993. Vol. 4. P. 161 -166.
9. Legrand E. Inhospital management of common lumbosciatic syndrome. An opinion survey among French rheumatologist /E. Legrand, S. Rozenberg, C. Pascaretti et al. //Rev. Rhum. Engl. Ed. 1998. Vol. 65. № 7 - 9. P. 483 - 488.
Сведения об авторах:
Алмаз Азазбекович Койчубеков - научный сотрудник Кыргызского НИИ курортологии и восстановительного лечения. Сот. тел.
ГИПЕРМОБИЛЬНЫЙ СИНДРОМ И ПОРАЖЕНИЯ
ПОЗВОНОЧНИКА
Ли В. Э.
Киргизский государственный медицинский институт переподготовки и повышения квалификации врачей, город Бишкек, республика Кыргызстан.
Резюме: В данной статье рассматривается проблема конституциональной гипермобильности суставов и её место в структуре вертебро-неврологических болевых синдромов.
Ключевые слова: конституциональная гипермобильность суставов, вертебро-неврологические болевые синдромы.
Гипермобилдик синдром жана омурткалардын бузулуусу
В. Э. Ли
Кыскача мазмYн: Макалада муундардын конституционалдык гипермобилдик проблемасы жана алардын вертебро (омуртка)-неврологиялык оору синдромунун структурасындагы орду каралган.
Ачкыч сездер: муундардын конституционалдык гипермобилдYYЛYГY, вертебро (омуртка)-неврологиялык оору синдрому.
Hypermobility syndrome and spinal cord injuries
V.E.Li
Summary: This article considers the problem of the static hypermobility of joints and its influence on the vertebral-neurologic pain syndromes.
Key words: the static hypermobility joints, the vertebral-neurologic pain syndromes.
Гипермобильный синдром (ГС) (шифр М 35.7 в МКБ-10) - генетически детерминированное состояние с доминантным характером наследования, клиническими проявлениями которого являются мышечно-суставная боль у лиц с избыточным объёмом движений в суставах при отсутствии признаков других ревматических заболеваний.
По данным ряда исследований гипермобильный синдром является причинным фактором хронических заболеваний позвоночника приблизительно у 8,1% больных, леченных по поводу этой патологии.
Типичное поражение позвоночника при ГС проявляется симптоматикой «синдрома шатающейся спины». Если «low back pain» (боли в нижней части
спины), встречается при отсутствии четких идентифицируемых повреждений позвоночника у лиц, то такое состояние получило название «loose back syndrome» - «синдром шатающейся спины» [5]. Он чаще наблюдается у женщин и характеризуется наличием периодически повторяющихся болей в области спины при отсутствии структурных изменений в позвоночном столбе [6.7.8]. В исчерпывающем обзоре Б. Ансел указал, что боли возникают скорее после, чем во время нагрузки и чаще носят механический ритм [9].
Медико-социальная значимость остеохондроза в популяции, объясняется высокой временной нетрудоспособностью больных, так как 65% паци-
ГИПЕРМОБИЛЬНЫЙ СИНДРОМ И ПОРАЖЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА
ентов - лица в возрасте от 30 до 49 лет и 15% - в возрасте до 30 лет [10 11], и высоким удельным весом инвалидизации от вертебральных осложнений - 28,7% [12. 13]. Наиболее полно проблема остеохондроза позвоночника в популяции представлена в трудах Я.Ю. Попелянского, В.П. Веселовского, Н.М. Жулева и соавт, [14. 15], В структуре заболеваний нервной системы на долю остеохондроза приходится в амбулаторно-поликлинической практике до 70%, а в стационаре - 55,5% [16]. Удельный вес поражений поясничного отдела позвоночника составляет 60-90%[17]. Страдающие шейным остеохондрозом составляют 11% от общего числа пациентов с неврологическими заболеваниями [18]. По данным Р. Грэхема, лица с ГС имеют повышенный риск в отношении ранних дегенеративных изменений со стороны позвоночника: грыжи диска и спондилолистеза [19].
В.Р. Гауэрт с соавт. выявили корреляцию ГС с остеохондрозом позвоночника [20].
И.В. Грудкина с соавт., обследовав 15 больных с Эхо КГ- признаками дисплазии соединительной ткани и ГС, отметили раннее (в 18-23 года) развитие остеохондроза позвоночника у женщин [21].
Однако в литературе имеется и диаметрально противоположная точка зрения. В литературе отсутствуют данные по частоте дегенеративных изменений позвоночника при ГС у больных разных возрастных групп. Учитывая это обстоятельство, а также противоречивость данных по взаимосвязи ГС с дегенеративными изменениями позвоночника, представляло интерес провести анализ этих изменений у больных с ГС в зависимости от возраста. Широко обсуждается проблема связи ГС и сколиоза. В.Р. Гауэрт. и Б. Фернандес- Бермейо выявили корреляцию между ГС и сколиозом позвоночника. Н.Д. Татаркина и соавт. сообщают, что сколиоз присутствует в 41% случаев у больных с синдромом соединительнотканной дисплазии. Была установлена корреляция между слабостью периферических суставов и подростковым сколиозом в китайской популяции Гонконга. Р. Грэхем выявил статистически достоверное увеличение сколиоза у обследуемой им группы больных . Однако литературные данные по частоте сколиоза в различных возрастных группах ГС отсутствуют, и исследования в этой области представляются актуальными [23]. По данным Н.А. Корж и соавт., удельный вес остеохондропатии в общей структуре вертебраль-ной патологии ежегодно увеличивается на 2,8%. Локализация фиксированного кифоза грудного отдела составляет 65-72%, поясничного - 21-33%, шейного - 2%. В настоящее время известно, что остеохондропатия позвоночника - это генетически детерминированное заболевание с аутосомно-до-минантным типом наследования. Основным звеном патогенеза является нарушения структуры гиалиновых замыкательных пластинок тел позвонков и элементов межпозвоночного диска. Количественно эти нарушения проявляются в уменьшении соот-
ношения коллаген/протеогликаны с образованием особых агрегатов между протеогликанами и другими макромолекулярными компонентами матрикса хряща замыкательных пластинок тел позвонков. Эти данные, в известной степени, подтверждают взгляды на остеохондропатию позвоночника как на «врожденную недостаточность - результат дефекта развития замыкательных хрящевых пластинок и, в некоторых случаях, межпозвоночных дисков». Такая патогенетическая «близость» остеохондропатии позвоночника и ГС предполагает повышенную частоту данной нозологии [24].
Считается, что гипермобильность является причинным фактором хронических болей в спине приблизительно у 8,1% больных. В подавляющем большинстве эти заболевания имеют благоприятный прогноз, а больные являются лишь временно нетрудоспособными. Обычными проявлениями поражения позвоночника при ГС являются спон-дилолистез, спондилостеноз, спондилёз и различные межсуставные нарушения, а также долгое время протекающие бессимптомно, такие аномалии, как сколиоз, промежуточные позвонки, spina bifida [25,26]. Дорсалгии встречаются у пациентов с ГС в любом возрасте. Причиной боли является функциональное или структурное нарушение связочного и мышечного аппарата позвоночника, которое проявляется снижением возможностей его статико-динамической функции, особенно в по-яснично-крестцовом сегменте и главным образом при несоразмерных нагрузках. Патогенетическим фактором вертеброгенных болей может быть также конституционально обусловленная слабость связок, которыми укреплены отдельные суставы и сегменты позвоночника. Слабость связочных структур при повторных для данного индивидуума чрезмерных статико-кинетических нагрузках может вести к формированию функционального болевого вертеброгенного синдрома с характерной анамнестической и объективной клинической картиной [27]. Есть мнение, что ГС позвоночника постепенно ведёт к его структурным изменениям. Межостистые связки в нормальных условиях у здоровых лиц предохраняют позвоночник от чрезмерных нагрузок. Нарушение соединительнотканных структур ведёт к повреждению межпозвоночных дисков. Не удивительно поэтому, что грыжи диска чаще наблюдаются у лиц с ГС [28].
Боли в позвоночнике могут быть у индивидуумов с ГС и при отсутствии видимых рентгенологических изменений. Часто поражение позвоночника проявляется в симптоматике «синдрома шатающейся спины» (боли в спине у женщин с ГС при отсутствии структурных дефектов) [29] М. Ондрашик и соавт. исследовали 504 пациента с хроническим вертеброгенным синдромом для выявления подвижности в позвоночнике и суставах. У 41 из них имелись признаки генерализованной, а у 62 - изолированной ГС в области позвоночника. Исследование больных с ГС показало, что для них
характерны ночные боли, обусловленные нарушениями в области крестцово-подвздошных сочленений, усиление болей при ходьбе по твёрдому дорожному покрытию, при длительном удержании позы [30]. Болевые связочные симптомы сопровождались ослаблением силы мышц, главным образом брюшных. Почти в 100% случаев при рентгенологическом исследовании в положении стоя у гипермобильных пациентов обнаруживался симптом ассимиляции таза, когда межостистая линия проходит не через щель, между L4 и L5, а через тело позвонка. Частым признаком ГС при клиническом и рентгенологическом обследовании является так называемый «симптом слабого удержания». На рентгенограммах он проявляется смещением торако-люмбального перехода за пределы области тела позвонка L5 более чем на 4 см.
По данным М. Ондрашик и соавт. [31] частота вертеброгенных болей в популяции составила 7%. В арабской популяции выявлена существенно более высокая частота радикулярных симптомов, связанная, возможно, с более высокой частотой ГС. На достоверно более часто встречающиеся при ГС аномалии позвоночника по данным рентгенологического исследования указывает и Р. Грэхем [32]. В то же время в литературе мы не встретили данных о частоте поражений позвоночника при ГС у лиц молодого возраста и в отдельности у девушек и юношей.
Возможно, что определённую роль в возникновении болей в позвоночнике при ГС играет ос-теопения. На сниженную минеральную плотность костной ткани, как возможную причину болей в спине указывают множество авторов [33] Гауэрт В.Р. сообщает о 33% дорсалгий в группе пациентов ГС, Маслова Е.С. - о 55%, Hudson N. et al - о 80%. По-видимому, отличия в сообщаемой частоте дорсалгий при ГС связаны с различиями в возрастных составах групп пациентов. Так в исследовании Гауэрт В.Р. средний возраст пациентов составлял 29 лет [34] в группе Hudson N. et al - 45,5 лет. В его исследовании дорсалгии встречались у пациентов с ГС во всех возрастных группах с тенденцией к увеличению частоты с возрастом - от 38% в возрасте 16-20 лет и 52% в возрасте 41-55 лет. Это отражает известную закономерность распространённости болей в спине в популяции в целом. Для ГС типично раннее начало симптоматики (в нашем исследовании у более чем 1/3 пациентов в группе 16-20 лет дорсалгии уже присутствовали), не характерное для популяции в целом, в которой первые эпизоды дорсалгий относятся к возрасту 30-40 лет. Анализ локализации дорсалгий показал достоверное преобладание торакалгий у пациентов с ГС в возрасте 16-20 лет, люмбалгий и распространённой позвоночной боли в возрасте 41-55 лет. Данные результаты могут быть связаны с нестабильностью грудного отдела позвоночника среди молодых пациентов ГС и недостаточным уровнем развития компенсаторных механизмов
в этом возрасте. В старшем возрасте (41-55 лет) состояние грудного отдела стабилизируется и в клинической картине поражения позвоночника на первый план выступают дегенеративные явления с типичной для этого возраста локализацией в поясничном отделе [35]. Эти данные подтверждают результаты Масловой Е.С. [36]. показавшей преобладание у пациентов с ГС торакалгий в 16-30 лет и люмбалгий в возрасте 31-55 лет.
В задачи исследования А. Г. Беленького входило определение частоты идиопатического сколиоза в возрастных группах пациентов ГС. Частота последнего составляла 27-30% и достоверно не отличалась в возрастных группах. Те же закономерности проявлялись и при анализе частоты случаев 1,2 и 3 степеней сколиоза, - достоверных отличий между возрастными группами найдено не было. Это подтверждает данные о формировании сколиоза (в том числе и его выраженных степеней) в раннем возрасте и о стабильности врождённой или приобретённой в детские годы деформации позвоночника в последующий период жизни. Анализ зависимости сколиоза от степени подвижности суставов не выявил наличие такой связи, что не подтверждает данные других авторов, такую корреляцию обнаруживших. Объяснением этому факту может служить возрастной состав групп пациентов. В нашем исследовании пациенты в значительной степени были представлены старшими возрастными группами (старше 20 лет), тогда как в большинстве предыдущих работ это были группы, состоящие из молодых (16-20 лет) пациентов. Степень подвижности суставов закономерно уменьшается с возрастом при неизменно сохраняющейся сколиотической деформацией, что возможно и послужило причиной отсутствия корреляционной связи. В нашем исследовании сколиоз ассоцировался с присутствием признаков гипермобильного синдрома, а не степенью гипермобильности суставов. При возрастном анализе единственным найденным отличием было достоверное увеличение пропорции симптоматичной формы сколиоза в группе 41 -55 лет в сравнении с возрастной группой 16-20 лет. Объяснением этому факту может служить закономерное развитие с возрастом вторичных дегенеративных изменений позвоночника, определяющих симптоматичность сколиоза в старшем возрасте.
Частота случаев спондилолистеза и болезни Шоермана-Мау среди пациентов ГС достоверно не отличалась по возрастным группам [37], что подтверждает данные исследования Масловой Е.С. [38]
Таким образом:
- литературные данные о связи вертеброген-ного болевого синдрома и ГС противоречивы;
- вопрос о связи ГС с ранними дегенеративными поражениями позвоночника остается неясным.
В этой связи представляется весьма актуальным изучение роли генерализованной гипермобильности в развитии вертеброгенных болевых
гИПЕРМОБИльНЫй сИНдРОМ И ПОРАжЕНИя ПОзвОНОчНИКА
синдромов, соотношения гипермобильных и нор-момобильных лиц среди больных вертебогенными болевыми синдромами, а также разработка методов лечения болевых вертеброгенных синдромов у лиц с гипермобильностью.
Список литературы:
1. Трэвел Дж., Симоне Д.Г. Миофасциальные боли. - Пер. с англ. - М., 1983. - 225 с.
2. Gurlev-Green S. About Hypermobility. - Colorado-Springs, 1997. -125 p.
3. Allender E., Bjornsson O. L, Olafsson O. et al. Normal range of joint movements in shoulder, hip, wrist and thumb with special reference to side: a comparison between twopopulations.Int. J. Epidem. — 1974. — Vol. 3. — P. 268-261.
4. Beighton P.H., Grahame R., Bird H.G. Hypermobility of joints.
- 3rd ed. - London, Berlin, Heidelberg, New York, Barcelona, Hong Kong, Milan, Paris: Springer-Verlag, 1999.-238 p.
5. Oxland T.R., Panjabi M.M., Southern E.P. et al. An anatomic basis for spinal instability: a portine trauma model. Orthop. Res., 1991. - №3. - P. 452-462.
6. Beighton P.H., Grahame R., Bird H. G. Hypermobility of joints.
- 3rd ed. - London, Berlin, Heidelberg, New York, Barcelona, Hong Kong, Milan, Paris: Springer-Verlag, 1999.-238 p.
7. Cherubino P., Pazzeglia U.E., Grassi F.A. et al. Spondylosis and lumbar instability: pathologic changes. Chir. Organi. Mov, 1994. - №1. - P. 11-18.
8. Panjiabi M.M., Lydon C.,Vasavada A. et al. on the understanding of clinical instability. Spine., 1994. - №23.
- P.2642-2650.
9. Ansell B.M. Hypermobility of joints. Mod Trends Orthop., 1972. - Vol. 6. - P. 419-425.
10. Веселовский В.П. Практическая вертеброневрология и мануальная терапия. - Рига, 1991.-128 с.
11. ВеселовскийВ.П., ХабриевР.У. Медицинские стандарты вертеброгенных заболеваний нервной системы. //Неврол. журнал, 1997. - N4. - С. 27-31.
12. Волков Е.Б., КоржН.А, Колесниченко В.А. //Диагностика и специализированная помощь детям с психоневротическими и ортопедическими заболеваниями. - Евпатория - Л., 1990. - С.27-28.
13. Епифанов В.А., Шуляковский В.В. Восстановительная терапия больных остеохондрозом шейного отдела позвоночника с явлениями гипермобильности средствами лечебной физкультуры. //Вопр. курортологии, физиотерапии и леч. физ-ры, 2000.-№ 5. - С. 8-11.
14. Веселовский В.П. Практическая вертеброневрология и мануальная терапия. - Рига, 1991.-128 с.
15. Веселовский В.П., Хабриев Р. У. Медицинские стандарты вертеброгенных заболеваний нервной системы. //Неврол. журнал, 1997. - N4. - С. 27-31.
16. Антонов И.П. Заболевания нервной системы. - Минск, 1992. - 268 с.
17. ЮмашевГ.С. Травматология и ортопедия. -М.:Медицина, 1990. - 560 с.
18. Попелянский Я.Ю. Болезни периферической нервной системы. -М.: Медицина, 1989. - 462с.
19. Beighton P.H., Grahame R., Bird H.G. Hypermobility of joints.
- 3rd ed. - London, Berlin, Heidelberg, New York, Barcelona, Hong Kong, Milan, Paris: Springer-Verlag, 1999.-238 p.
20. Гауэрт В.Р. Тезисы докладов юбилейной конференции Ассоциации ревматологов России и Института Ревматологии РАМН. -М., 1998. - С. 18.
21. Грудкина И.В., Багирова Г.Г. Дисплазии соединительной ткани сердца и ревматические заболевания. // Тезисы III Съезда ревматологов. Научно-практическая ревматология, 2001. -№3. - С.30.
22. Bird H.A., Eastmond C.J., Hudson A. et al. Scand. J. Rheumat., 1980. - №4. - P. 203-205.
23. Beighton P.H., Grahame R., BirdH.G. Hypermobility of joints.
- 3rd ed. - London, Berlin, Heidelberg, New York, Barcelona, Hong Kong, Milan, Paris: Springer-Verlag, 1999.-238p.
24. Schmorl L.G., Junghans H. The human spine in health and disease-2nd ed.-New York. 1971,- 138p.
25. Andrew O.F., Sharma V., Romney M., Dore C., De Souza L., Loughnan B. Hypermobility and postpartum chronic spinal pain. Pain in Europe III, EFIC 2000. - Abstracts book. - P. 261.
26. Tanchev P.I., Dzherov A.D., Parushev A.D., Dikov D.M., Todorov M.B. Sco-liosis in rhythmic gymnasts. Spine. - 2000.
- Vol. 25, № 11. - P. 1367 - 1372.
27. ОндрашикМ. Гипермобильный синдром Клинико-генети-ческие аспекты ревматических болезней. - М.: Медицина.
- 1989. - с. 179 - 209.
28. ОндрашикМ. Гипермобильный синдром Клинико-генети-ческие аспекты ревматических болезней. - М.: Медицина.
- 1989. - с. 179 - 209.
29. Howes R.G, Isdale I.C. The loose back: an unrecognized syndrome //Rheumatol. Phys. Med. - 1971. - Vol. 11, № 2.
- р. 72 - 77.
30. ОндрашикМ. Гипермобильный синдром Клинико-генети-ческие аспекты ревматических болезней. - М.: Медицина.
- 1989. - с. 179 - 209.
31. Ондрашик М., Рыбар И., Ситяй И., Буран М. Суставная гипермобильность в словацкой популяции Ревматология.
- № 2. - 1986. - с. 24 — 26.
32. Грэхем Р. Клинические проявления синдрома гипермобильности суставов Ревматология. - № 2. - 1986. - с. 20 - 24.
33. Гауэрт В.Р. Синдром гипермобильности суставов: клиническая характеристика и особенности течения ревматоидного артрита и остеоартроза, развившихся на его фоне: Дисс... к. м. н. - Ярославль. 1996.-120 с.
34. Гауэрт В.Р. Синдром гипермобильности суставов: клиническая характеристика и особенности течения ревматоидного артрита и остеоартроза, развившихся на его фоне: Дисс... к. м. н. - Ярославль. 1996.-120 с.
35. Беленький А.Г. Гипермобильность суставов и гипермобильный синдром: распространённость и клинико-инс-трументальнаяхарактеристика:Дис.к.м.н. Москва, 2004.
- 249 с.
36. Маслова Е.С. Возрастные особенности клинических проявлений синдрома гипермобильности суставов. Дисс... к. м. н. - Москва. - 2002.- 152 с.
37. Маслова Е.С. Возрастные особенности клинических проявлений синдрома гипермобильности суставов. Дисс... к. м. н. - Москва. - 2002.- 152 с.
38. Беленький А.Г. Гипермобильность суставов и гипермобильный синдром: распространённость и клинико-инс-трументальная характеристика: Дис. ... к.м.н. Москва, 2004. - 249 с.
