CC BY
30
больших эмоциональных и физических затрат на каждом этапе взаимодействия с пострадавшими. Поэтому крайне важен высокий уровень готовности специалиста к работе в ЧС, его компетентность и профессионализм, осознание значимости выполняемой работы, навыки интенсивной самореабилитации. Постоянное самообразование и активное взаимодействие специалистов различных психологических служб позволят конкретизировать цели подготовки и улучшить её условия, а специалисту-психологу, привлеченному к ликвидации чС, почувствовать большую уверенность в критической ситуации.
Список литературы
1. Бершедова Л.И. Психологическая готовность человека к экстремальным жизненным ситуациям // Вестник Тамбовского ун-та. Сер. Гуманитарные науки. - Вып. № 7(123). - 2013.
2. Лебедев А. В. Спасательные службы России: история создания и развития // Стратегия гражданской защиты: проблемы и исследования. - Вып. № 2. - Т. 3. - 2013.
3. О защите населения и территорий от чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера: федер. закон от 21.12.1994 г. № 68. - URL: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_5295/
4. Об утверждении Порядка оказания экстренной психологической помощи пострадавшему населению в зонах чрезвычайных ситуаций и при пожарах: приказ МЧС РФ от 20.09.2011 № 525. - URL: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_121151/
5. Психологическая служба МЧС России. - URL: http://psi.mchs.gov.ru/p/about
6. Рекешева Ф.М. Профессионально важные качества и умения психолога, как фактор его профессиональной готовности, журнал // Вестник Новгородского гос. ун-та им. Ярослава Мудрого. - Вып. № 45. - 2008.
7. Шойгу С.К. Исторические аспекты развития системы защиты населения и территорий от чрезвычайных ситуаций // Стратегия гражданской защиты: проблемы и исследования. - Вып. № 1. - Т. 3. - 2013.
8. Экстренная психологическая помощь / под ред. Ю.С. Шойгу, О.Л. Макарова, Л.Н. Тимофеева, Л.Г. Пыжьянова. - М.: ФГБУ «Объединенная редакция МЧС России», 2012. - С. 320.
С. Н. Прошин, Н. А. Тихонцева, Е. П. Косинова
Гиперкинетический синдром и делинквентность поведения у подростков. Возможна ли фармакологическая коррекция?
Как отечественные, так и зарубежные авторы отмечают, что гиперактивность чаще встречается у мальчиков. Считается, что частота синдром нарушения внимания с гиперреактивностью среди детей от 7 до 11 лет в среднем составляет 16,5 %. Среди мальчиков -22 %, среди девочек - около 10% (Заваденко Н.Н., 2003). P. Wender
(1987) указывает, что у школьников начальных классов распространенность синдрома нарушения внимания оценивают в 3-10 %, с преобладанием мальчиков в соотношении 3:1. Считается, что среди всех случаев минимальной мозговой дисфункции на долю синдрома дефицита внимания с гиперактивностью приходится 46 % детей. При этом происходит нарастание нарушений поведения к 12-14 годам, что в сочетании с агрессивностью трансформируется в делин-квентое поведение. Вместе с тем многое зависит от критериев, на основе которых ставится диагноз (Winder P., 1987). Оценка распространенности зависит от критериев диагноза, методов исследования и групп исследования (дети, которых направили к врачу, школьники, население в целом), при этом неврологическую микросимптоматику можно рассматривать и как проявление еще одной парциальной задержки развития, а не только как симптом органического поражения головного мозга. Представляется несомненным, что выявляемость легких церебральных нарушений зависит от достижений современных нейровизуальных методов обследования и компьютерной обработки получаемых данных. К симптомам того явления, которое сейчас называется гиперреактивностью, применялись не только разные критерии диагностики, но и различные методы для измерения поведения. Положение о том, что гиперактивность является продолжением спектра активного темперамента, не преуменьшает ни реальности нарушения, ни связанных с ним проблем, ни важности своевременного и эффективного вмешательства. Следует отметить, что при оценке «активного» темперамента используются одинаковые с гиперактивностью психологические характеристики, а именно: раннее начало чрезмерно активного, сла-боподдающегося регуляции поведения с отсутствием настойчивости в выполнении задач. Динамические характеристики учитывают скорость когнитивных процессов, преобладающую модальность эмоции; выраженность и направленность вегетативного подкрепления эмоционального переживания; скорость двигательных актов, характеризующих быстроту появления ответа на раздражитель (сенсомотор-ная реактивность, активность, импульсивность) (Менделевич В.Д, 2002). Темперамент при гиперреактивности конституционален морфологически, биохимически, физиологически по механизму, генетически предопределен, но акцентуированные динамические характеристики определяют разнообразие форм и вариантов.
Нарушения внимания и гиперактивность согласно психопатологическим исследованиям, ориентированным на развитие, представляют собой не столько преходящие нарушения, сколько долговременные проблемы, продолжающиеся в течение всей жизни. Отмечают устойчивость гиперкинетического синдрома в подростковом возрасте в 30-80 % случаев; склонность к
правонарушениям и расстройствам поведения; неспособность формировать отношения с ровесниками, а хронические нарушения внимания наблюдают вплоть до зрелого возраста. Есть данные, что у 26 % ранее гиперактивных детей в подростковом возрасте развивается асоциальное и агрессивное поведение, а нарушения поведения диагностируются у 60 % молодых людей. Особенно неблагоприятен прогноз при комбинации нарушений внимания и гиперактивности с расстройствами научения, встречающихся у до 50 % детей (Barkley Е., 1998). В зрелые годы у пациентов отмечают неорганизованность, плохое планирование, эмоциональные дистресс, фрустрацию, взрывной характер, низкий уровень академических и профессиональных достижений, семейные проблемы, дорожно-транспортные происшествия, правонарушения. К долговременным последствиям детской гиперактивности причисляют злоупотребление алкоголем и наркотиками во взрослом возрасте, в то же время у родителей с алкоголизмом, асоциальной психопатией и аффективными расстройствами чаще дети страдают гиперреактивностью. На устойчивость проблемы указывают исследования семейной наследственности по гиперкинетическому синдрому, сохранение на протяжении жизни импульсивности, порывистости в поведении. В педиатрии под нарушением развития подразумевают группу взаимосвязанных непрогрессирующих психоневрологических расстройств, возникающих в детском возрасте. При этом развитие оценивают в пяти основных сферах навыков: зрительно-моторном, языковом (когнитивном), двигательном, социальном и адаптивном. При атипичном развитии по одному из направлений нарушается последовательность этапов развития в когнитивной, поведенческой, эмоциональной и социальной функции. (Robertson and Shilkofski, 2009). Учитывая совокупность биологических, семейных и социальных составляющих синдрома, в качестве его проявления можно рассматривать конфликтность и любые патологические формы поведения независимо от возраста. В связи с тем, что признаки данного синдрома устойчивы в возрастном аспекте, актуально рассмотреть динамику синдрома с точки зрения тенденции трансформации нарушенного поведения. В попытке проанализировать диагностические критерии гиперактивности с точки зрения социальной адаптации зрелой личности становится очевидным, что и нарушение внимания можно диагностировать практически при любом виде психопатологии, подразумевая изменение специфического состояния психики, характеризующегося сосредоточенностью с селективной направленностью на деятельность или восприятие информации. В подростковом возрасте, однако, клиническое обследование продуктивно при соотнесении анамнестических данных с нормами развития. При этом следует учитывать скрытые намерения
при предъявлении жалоб подростками, вуализирующие истинные причины их прихода к врачу. Поэтому значение приобретают семейный (в том числе домашняя обстановка), психосоциальный (независимость, восприятие собственного тела, отношение со сверстниками, самосознание) и медико-социальный анамнез (успехи по сравнению с предыдущими годами, потребность в образовании, цели в жизни).
Так возможна ли фармакологическая коррекция гиперкинетического синдрома у детей и подростков? Несомненно, что в основе синдрома лежит нарушение работы нейромедиаторных систем. Подтверждена гипотеза о нарушении обмена нейротрансмиттеров (дофамина и норадреналина) в системе лобная кора - базальные ганглии - лимбическая система ^ Moal M., 1995). При этом отмечают, что функция дофамина зависит от места синтеза: нигростри-альный дофамин участвует в сенсомоторной настройке в ходе действия; инициирует целесообразные реакции и ускоряет когнитивные функции, а мезолимбический дофамин обеспечивает моторный ответ на раздражители с эмоциональным и мотивационным значением, предопределяет предпосылки для аффективно-детерменированного целенаправленного действия. Норадреналин синхронизирует функции ЦНС, согласовывая их друг с другом. При страхе и стрессе активированный норадреналин улучшает концентрацию внимания, параллельно активируя симпатическую нервную систему. Фармакологическая норадреналиновая активация переживается как тревога или подавление гнева, агрессивности. При хроническом стрессе и депрессиях снижается активация норадреналина. Серотонин оказывает обратный норадреналину эффект на ЦНС и вегетативную нервную систему, т. е. снижение когнитивной и аффективной активации и увеличение парасимпатической активности, обеспечивая покой. Известно, что участие интегративных структур головного мозга маскирует выраженность ряда неврологических симптомов. Общий аспект разных подходов к этиопатогенезу гиперреактивности в том, что данный синдром отличает постоянство в различных ситуациях и с течением времени.
Рекомендации по лечению гиперреактивности приводятся на основе утвержденных протоколов психофармакотерапии Европейской и Американской ассоциации детской и подростковой психиатрии, в которых указываются препараты с доказанной эффективностью и безопасностью. При этом считается, что в психофармакотерапии гиперреактивности эффективны лишь те препараты, которые регулируют активность нейромедиатров норадреналина и дофамина. Указывается, что терапия при гиперреактивности носит заместительный характер - она компенсирует сниженную концентрацию дофамина и норадреналина в нервных
синапсах фронтальной коры. В научной литературе широко представлены данные по лечению гиперреактивности транквилизаторами. Однако они снижают внимание, не способствуют социальной адаптации. Указывается, что «риск, связанный с применением анти-психотиков, обычно превышает их возможную пользу» (Gustaffson et al., 2011). В зарубежных странах при наличии гиперактивности в терапии применяются психостимуляторы: амфетамины (дексамфета-мин, метамфетамин), метилфенидат и пемолин. Исследователи отмечают, что психостимуляторы оказывают парадоксальное воздействие на нарушение поведения за счет редукции ядерных симптомов, таких как моторное беспокойство и нарушения внимания (Mordre et al., 2011). Подход, распространённый в России, для лечения гиперактивности - это использование ноотропных препаратов, которые улучшают работу мозга, обмен, энергетику, увеличивающие тонус коры. Также назначаются препараты, состоящие из аминокислот, которые, по уверениям производителей, улучшают обмен веществ мозга. Доказательств эффективности такого лечения нет (Раевский К.С., 2001). Сравнительные исследования фармакотерапии и психологических мероприятий при гиперактивности показывают, что при фармакотерапии создаются благоприятные предпосылки для улучшения социализации за счет повышения выносливости (Douglas,1983). Однако отмечено, что превосходство мультимодальной интервенции, т. е. комбинации стимуляторов и психотерапии было признано незначительным. Достойно внимания и мнение группы соавторов о том, что при фармакотерапии нужно исходить из низкой готовности ребенка к терапии. Для достижения максимальной терапевтической эффективности предлагают последовательно использовать различные терапевтические стратегии, индивидуально подобранные в каждом конкретном случае (Spenser, 2006). Медикаментозное воздействие реализуется через определенную подсистему и его результат, в конечном счете выявляется на уровне барьера психической адаптации, активность которого поддерживается деятельностью всей адаптационной системы (Stone, 2000).
Таким образом, непосредственной целью фармакотерапии гиперактивности должно стать возрождение нарушенной стабильности его адаптированного поведения через биологическую основу адаптационного барьера.
Список литературы
1. Заваденко Н.Н., Суворинова Н.Ю., Григорьева Н.В. Гиперактивность с дефицитом внимания у детей: современные подходы к фармакотерапии // Психиатрия и психофармакотерапия. - 2000. - № 2. - С. 59-62.
2. Менделевич В.Д. Клиническая и медицинская психология: Практическое руководство. - 4-е изд. - М.: МЕДпресс, 2001. - 587 с.
3. Раевский К.С. Антидепрессанты: нейрохимические аспекты механизма действия // Психиатрия и психофармакотерапия. - 2001. - Т. 3. - № 5. - С. 162-166.
4. Barkley R. A. A critique of current diagnostic criteria for attention deficit hyperactivity disorder: clinical and research implications // J. of developmental and behavioral pediatrics.-1998.- Vol. 11. - № 6. - Р. 343-352.
5. Douglas V. I. Attantion and cognitive problems // Developmental neuropsychiatry / ed. by M. Rutter. - New York: Guilford Press, 1983. - Р. 280-329.
6. Gustafsson P., Kallen K. Perinatal, maternal, and fetal characteristics of children diagnosed with attention-deficit-hyperactivity disorder: results from a population-based study utilizing the Swedish Medical Birth Register // Developmental medicine and child neurology. - 2011. - Vol. 53. - № 3. - P. 263-268.
7. The impact of ADHD and conduct disorder in childhood on adult delinquency: a 30 years follow-up study using official crime records [electronic resource] / M. Mordre, B. Groholt, E. Kjelsberg, B. Sandstad, A. M. Myhre // BMC Рsychiatry. - 2011. -Apr, 11. - URL: http://www.biomedcentral.com/1471-244X/11/57 - 24.12.2012.
8. Spenser T. J. ADHD and comorbidity in childhood // J. dinical Рsychiatry. -2006. - Vol. 67. Suppl. 8. - P. 27-31.
9. Stone M. H. Borderline personality disorder is a fiction & irrelevant for treatment // European Psychiatry. - 2000. - Vol. 15. - № 2. - P. 230-231.
10. Wender P. H. The hyperactive child, adolescent, and adult: attention deficit disorder through the lifespan. - [3rd ed.] - New York: Oxford University Press, 1987. - 162 p.
С. Н. Прошин, Н. А. Тихонцева
Принципы фармакологической коррекции подростков с гиперкинетическим расстройством
Особенности гиперкинетического расстройства у подростков обусловливают важность реабилитационного процесса с использованием принципа комплексности и поэтапности лечебно-реабилитационных мероприятий с синдромонаправленной фармакотерапией, завершающейся психотерапевтической коррекцией. Непосредственной целью фармакотерапии поведенческих, когнитивных и эмоциональных нарушений является достижение стабильности, адаптивности и предсказуемости поведения (Biederman et al., 2008). В современной литературе представленные данные по сравнительной оценке влияния используемых фармакологических средств на показатели когнитивной сферы у подростков требуют дальнейших подтверждений. Исследования по оценке комплекса реабилитационных мероприятий, в сочетании с медикаментозным воздействием у подростков с гиперкинетическим расстройством, находятся в зачаточном состоянии. Предлагается перспективное открытое сравнительное рандомизированное исследование среди пациентов с гиперкинетическим расстройством по анализу эффективности фармакомонотерапии (Subcortical brain volume
