CC BY
1152
УДК 616.153.478.6
ГИПЕРГОМОЦИСТЕИНЕМИЯ: КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ, ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ, ДИАГНОСТИКА И КОРРЕКЦИЯ
Г.И. Костюченко
Алтайский филиал ГНЦ РАМН (руководитель З.С. Баркаган)
Ключевые слова: гипергомоцистеинемия, возрастной аспект,
диагностика, коррекция
Key words: hyperhomocysteinemia, aged
Гипергомоцистеинемия (повышенное содержание аминокислоты гомоцистеина в крови) привлекла интерес исследователей в середине XX столетия. Вначале Butz и du Vigneaud в 1932 г. описали нарушение обмена метионина у детей, которое проявлялось гомоцистеинурией (в норме гомоцистеин в моче не определяется). В 1962 г. Cavon и Neil установили, что гомоцис-теинурия у детей связана с дефектом цистатион-ß-синтазы и проявляется ранним развитием атеросклероза.
Вполне возможно, что эти факты так и остались бы незамеченными медицинской общественностью, если бы не дальнейшие исследования Килмера Мак-Килли — профессора кафедры патологии медицинского факультета Гарвардского университета.
Ученый предположил, что если высокая концентрация гомоцистеина способна повреждать сосуды у молодых людей, то, вероятно, меньшая концентрация гомоцистеина, действующая более длительное время, может вызывать сердечно-сосудистые заболевания у взрослых. Последующие исследования позволили ему сформулировать «гомоцистеиновую» теорию атеросклероза и в 1969 г. опубликовать основные ее положения.
В дальнейшем, благодаря исследованиям группы британских ученых под руководством L.A. Herker (1974, 1976), эта теория получила убедительное экспериментальное подтверждение. Было показано, что внутривенное введение в течение 3 мес раствора гомоцистеина обезья-
нам с исходным нормальным уровнем липидов в крови приводит к диффузному замещению эндотелия артерий бляшками и к типичному ате-росклеротическому поражению интимы.
Однако, несмотря на очевидные факты, гипотеза К. Мак-Килли осталась не принятой широкой научной общественностью, поскольку ученые в те годы были увлечены холестериновой теорией атеросклероза.
В 90-е годы ситуация в научном мире кардинально изменилась и проблема гипергомоцисте-инемии в патологии человека получила серьезный импульс к интенсивному изучению. Этому способствовали неоспоримые данные о важной роли гипергомоцистеинемии в патогенезе тром-боокклюзионных заболеваний
В настоящее время проблема гипергомоцис-теинемии является одной из наиболее актуальных проблем медицины. За последние годы опубликовано более 7000 научных статей по изучению гипергомоцистеинемии в патологии человека, издано 7 монографий, ежегодно проводятся монотематические международные конференции по теоретическим и клиническим аспектам гипергомоцистеинемии.
В России углубленное изучение роли гипер-гомоцистеинемии, ее связи с системной воспалительной реакцией, выраженностью повреждения эндотелия, нарушением коагуляционного и тромбоцитарного гемостаза при различных тромбоокклюзионных заболеваниях проводилось исследовательской группой, руководимой проф. З.С. Баркаганом [1].
Причины и патогенез гипергомоцистеине-мии. Гомоцистеин — серосодержащая аминокислота, не входящая в состав белка и в продукты питания, а являющаяся промежуточным продуктом обмена метионина. Метаболизм го-моцистеина происходит по двум путям: ремети-лирование и транссульфатирование. При реме-тилировании гомоцистеин получает метильную группу и образует метионин при участии фолие-вой кислоты и метилентетрагидрофолатредукта-зы (МТГФР) и В12-зависимой метилтрансферазы (МТ). Альтернативный путь метилирования го-моцистеина осуществляется при помощи В12-не-зависимой бетаин-гомоцистеин—метилтрансфера-зы (БГМТ). Вследствие ограниченной тканевой доступности БГМТ не способна преобразовать значительное количество гомоцистеина, и поэтому в случае наследственного дефекта МТГФР и МТ она не может компенсировать нарушенный обмен. В процессе транссульфатирования гомоцистеин соединяется, при участии В6-зависимой цистатион-р-синтазы (ЦБС), с серином в необратимой реакции с образованием цистатиона.
Известно не менее 60 мутаций гена CBS. Самые частые из них I278T и G307S. Частота их проявлений в разных странах сильно варьирует. К настоящему времени описано 9 различных мутаций МТГФР. Практическое значение имеют два аллеля: термолабильный аллель C677-T и аллель A1298C (иногда обозначается как C1298A). Аллель С677-Т является результатом точечной мутации, при которой в позиции 677 аланин заменен на валин.
Наиболее изучена мутация С677-Т, которая наследуется по аутосомно-рецессивному типу и встречается в различных популяциях США и Европы в гомозиготном носительстве у 10— 20% населения, в гетерозиготном — у 40—60% жителей. Данные предварительных исследований, проведенных в России, позволяют с большой вероятностью предполагать примерно такое же распределение в носительстве гомозиготного и гетерозиготного варианта мутации С677-Т и у жителей России [5].
Регуляция скорости и эффективности метаболизма гомоцистеина зависит от ряда факторов: активности перечисленных ферментов у индивида, количества поступающего с пищей метионина, содержания в крови фолиевой кислоты, витаминов В и В , а также от количест-6 12
ва в клетках универсального донатора метиль-
ных групп — Б-аденозилметионина. В случае нарушения метаболизма метионина и накопления гомоцистеина в клетке, срабатывает механизм выделения его избытка, что должно защитить клетку от цитотоксического и мутагенного действия гомоцистеина. Выделение избытка гомоцистеина из клеток и его дальнейший катаболизм путем транссульфатирования позволяет поддерживать оптимальный (нормальный) внутриклеточный уровень этой цитотоксичной аминокислоты.
Поскольку почки являются основным органом выделения гомоцистеина, то в случае их поражения уровень гомоцистеина в крови может возрастать. В нашей лаборатории установлено, что примерно у 80% больных сахарным диабетом типа 2 уровень гомоцистеина в крови превышает нормальный, причем от его исходной концентрации в крови зависит выраженность микроальбуминурии — маркера повреждения почек (С.А. Берестов, 2005). Наиболее выражена гипергомоцистеинемия у больных с хронической почечной недостаточностью, находящихся на гемодиализе, и выявляется практически в 100% случаев, обычно превышая 25 мкмоль/л.
На уровень гомоцистеина в крови могут влиять различные факторы (образ жизни, возраст, пол, некоторые заболевания, а также прием медикаментов):
Наследственные: точечные мутации в генах, ответственных за синтез ферментов: ЦБС, МТГФР, БГМТ.
Возраст и пол: возраст старше 55 лет, мужской пол, менопауза.
Питание, образ жизни: курение, недостаток витаминов группы В (фолиевая кислота, витамины В6, В12), значительное потребление в пищу продуктов, богатых метионином (мясо, молочные продукты), потребление кофе (более 6 чашек в день), потребление крепких алкогольных напитков, атерогенная (богатая холестерином) диета.
Болезни: сахарный диабет типа 2, почечная недостаточность, злокачественные опухоли ( рак молочной железы, яичников, поджелудочной железы, толстой кишки), пролиферативные заболевания, псориаз, В12 — дефицитная анемия, острый лимфобластный лейкоз, ревматоидный артрит и системная красная волчанка, гипотиреоз, муковисцидоз, старческая деменция и болезнь Альцгеймера.
Лекарственные препараты: холестирамин, колистепол и метформин (нарушают всасывание фолиевой кислоты и витамина B12), метотрексат (подавляет активность МТГФР), противосудо-рожные (антагонисты фолиевой кислоты),
L-допа (повышает интенсивность трансметилирования), ниацин и теофиллин (вызывают дефицит витамина B6), циклоспорин (ухудшает функцию почек), сульфаниламиды (тормозят синтез фолиевой кислоты), фибраты (вероятно, влияют на функцию почек), оральные контрацептивы (снижают уровень фолиевой кислоты).
Таким образом, гипергомоцистеинемию можно обозначить как нарушение метаболизма метионина вследствие точечных мутаций соответствующих генов и (или) дефицита витаминов группы B (фолиевой кислоты, B6 и B12), который проявляется повышением в крови концентрации гомоцистеина.
Гомоцистеин даже в небольшой концентрации обладает выраженной цитотоксической активностью по отношению к эндотелию артерий, способен ингибировать циклооксигеназную активность в клетках эндотелия, в результате чего уменьшается продукция простациклина и в то же время усиливается продукция тромбоксана A2 с повышением агрегационной активности тромбоцитов. Гипергомоцистеинемия сопровождается повышенной продукцией тканевого фактора, снижением активности естественных антикоагулянтов и тканевого активатора плазминогена [4].
Эндотелиальные клетки и продуцируемый ими оксид азота выполняют важную регулятор-ную роль в обмене гомоцистеина. В нормальных условиях выделяемый клетками избыток гомо-цистеина связывается в циркуляторном русле с эндотелиальным NO с образованием S-нитро-зогомоцистеина, лишенного цитотоксического свойства и обладающего способностью вазоди-лататора и антитромбоцитарного агента. При гипергомоцистеинемии блокируется эндотели-альная NO-синтетазы, уменьшается выработка NO и нарушается образование S-нитрозо-гомо-цистеина.
Гомоцистеин способен индуцировать активность 3-гидрокси-3-метилглутарил-СОА-редук-тазы, что приводит к повышенному синтезу в клетках холестерина и отложению его в местах повреждения эндотелия.
При гипергомоцистеинемии пропорционально с ростом уровня гомоцистеина в крови по-
вышается содержание асимметричного димети-ларгинина (АДМА) — эндогенного ингибитора синтетазы оксида азота. Последние данные свидетельствуют о том, что АДМА является не только фактором, нарушающим функцию эндотелия, но и важным независимым маркером риска высокой смертности.
Помимо оксида азота, протективным свойством в отношении гомоцистеина обладает ге-парансульфат, выстилающий эндотелиоциты. Однако в условиях гипергомоцистеинемии происходит снижение выработки эндотелием гепа-рансульфата.
В исследованиях нашей лаборатории было доказано, что гипергомоцистеинемия у больных коронарной болезнью сердца способствует повреждению эндотелия, что подтверждается повышенным уровнем в крови эндотелина 1 (табл. 1).
Можно сказать, что гипергомоцистеинемия всегда сопряжена с формированием эндотелиоза.
Дальнейшие исследования показали, что ги-пергомоцистеинемия не только способствует повреждению эндотелия сосудов, но и влияет на формирование и поддержание системной воспалительной реакции (табл. 2), что подтверждается повышенной концентрацией в крови у пациентов с гипергомоцистеинемией основных маркеров воспаления (фибриногена, интерлей-кина-6, вчСРБ).
Системная воспалительная реакция, наблюдаемая при гипергомоцистеинемии, проявляется индукцией провоспалительного фенотипа в артериальной стенке, что приводит к активации эндотелиальных адгезивных молекул, адгезии моноцитов и тромбоцитов, и в конечном итоге манифестируется атеротромботическими осложнениями.
Таблица 1
Концентрация эндотелина 1(ЭТ-1) у больных коронарной болезнью сердца с разным исходным уровнем гомоцистеина в сыворотке крови (M ± m)
Уровень ГЦ, мкмоль/л n, % Средняя концентрация ЭТ-1, нг/мл Р<
До 11 20 (21) 0,31 ± 0,07 0,5
От 11,1 до 15 35 (36) 0,34 ± 0,05 0,5
От 15,1 до 20 23 (24) 0,48 ± 0,06 0,01
Более 20,1 19 (19) 0,59 ± 0,05 0,001
Примечание: p — в сравнении с контролем (ЭТ-1 — 0,26 ± 0,05 нг/мл). ГЦ — гомоцистеин.
Таблица 2
Концентрация провоспалительных медиаторов (ИЛ-6, СРБ, ФН) у больныш коронарной болезнью сердца с разным исходным уровнем гомоцистеина в крови (М ± т)
Группы больных по уровню ГЦ, мкмоль/л Средняя концентрация в крови
ИЛ-6, пг/мл СРБ, мг/л ФН г/л
Всего больных КБС, п = 135 3,59 ± 0,51е 10,3 ± 341,6е 3,8 ± 0,16с
До 11, п = 46 2,70 ± 0,41в 6,5 ± 0,87е 3,6 ± 0,22а
От 11,1 до 15, п = 56 3,22 ± 0,23с 9,7 ± 1,43е 3,8 ± 0,19в
От 15,1 до 20, п = 18 3,93 ± 0,43е 9,8 ± 0,96е 4,3 ± 0,29е
Более 20,1, п = 15 4,89 ± 0,50е 12,5 ± 1,04е 4,1 ± 0,30с
Контроль (здоровые), п = 23 1,85 ± 0,15 3,3 ± 1,41 3,2 ± 0,26
Примечание: а — р < 0,5; в — р < 0,1; с — р < 0,05; д — р < 0,01; е — р < 0,001 по сравнению с контролем.КБС — коронарная болезнь сердца. ГЦ — гомоцистеин. СРБ — С-реактивный белок. ФН — фибриноген.
Гомоцистеин, обладая митогенным свойством в отношении гладкомышечных клеток кровеносных сосудов, способствует ускоренной их пролиферации, что проявляется утолщением интимы/медии артерий.
Таким образом, гипергомоцистеинемия является важным фактором, способствующим повреждению эндотелия. Эндотелиоз сопровождается системной воспалительной реакцией, активацией тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза, повышением митотической активности сосудистых миоцитов, что в конечном итоге приводит к ускоренному развитию атеросклероза и сопряженному с ним тромбооклюзи-онному поражению сосудов.
Нормальный уровень гомоцистеина в крови. В настоящее время не существует общепринятой нормы для уровня гомоцистеина в сыворотке (плазме) крови. Уровень гомоцистеина в определенной степени может зависеть от возраста, пола, социальной группы, этнической принадлежности, характера питания и образа жизни, что следует учитывать при разработке нормы в каждой региональной лаборатории.
Уровень гомоцистеина повышается на протяжении жизни и у мужчин, и у женщин. Перед половой зрелостью дети обоего пола имеют одинаково низкий уровень гомоцистеина — в среднем 6 мкмоль/л. В период половой зрелости со-
держание гомоцистеина в крови заметно увеличивается, больше у мужчин, чем у женщин.
В течение жизни средняя концентрация го-моцистеина в крови увеличивается на 3— 5 мкмоль/л. В возрасте 40—42 года различие в ней между мужчинами и женщинами составляет приблизительно 2 мкмоль/л, со средней концентрацией приблизительно 11 и 9 мкмоль/л соответственно. После менопаузы связанные с полом различия в концентрации гомоцистеина уменьшаются.
Повышение концентрации гомоцистеина у значительного числа пациентов в пожилом возрасте может быть следствием общего замедления метаболизма, недостаточного поступления фолата и витаминов В12 и В6 с пищей, вследствие атрофии слизистой оболочки желудка, снижения почечной функции и др.
Определить скрытую форму гипергомоцисте-инемии некоторые авторы предлагают пробой с нагрузкой метионином (М.В. Malinow, Л.О. Во8-1ош, В.М. Кгаш8 1999). Эта проба позволяет выявлять скрытый дефект метаболизма гомо-цистеина, в том числе и вследствие гетерозиготной мутации цистатион-р-синтазы.
Исследуемый принимает внутрь метионин из расчета 100 мг/кг массы тела, спустя 2, 4, 6 и 8 ч определяют концентрацию гомоцистеина в крови, сравнивая ее с исходным значением. Наиболее оптимальным считается 2-часовой тест с нагрузкой метионином. Тест считается положительным, если уровень гомоцистеина в пробе с нагрузкой превышает исходный уровень на 2 стандартных отклонения.
Проба с нагрузкой метионином позволяет дополнительно выявить в среднем до 30% пациентов со скрытой латентной гипергомоцис-теинемией.
В нашей лаборатории уровень гомоцистеина в сыворотке крови для практически здоровых лиц составил 8,5—11 мкмоль/л.
Большинство исследователей рекомендует снижать уровень гомоцистеина, если его концентрация достигает 11 мкмоль/л.
Классификация гипергомоцистеинемии. Учитывая литературные данные, а также собственный клинический опыт, мы предлагаем следующую классификацию гипергомоцистеине-мий в зависимости от уровня гомоцистеина в сыворотке крови.
1. Умеренная (легкая) гипергомоцистеинемия — от 11,1 до 15 мкмоль/л.
2. Средняя гипергомоцистеинемия — от 15,1 до 20 мкмоль/л.
3. Высокая гипергомоцистеинемия — более 20,1 мкмоль/л.
По нашим данным (Г.И. Костюченко, 2003), в Западной Сибири РФ гипергомоцистеинемия встречается чаще, чем в странах Запада и США.
В табл. 3 представлена частота гипергомо-цистеинемии у больных коронарной болезнью сердца в зависимости от исходного уровня гомо-цистеина в сыворотке крови, по данным нашей лаборатории.
Как видно из табл. 3, гипергомоцистеинемия встречается у 64% больных коронарной болезнью сердца, проживающих в Сибири.
Необходимо отметить, что частота и выраженность тромбоваскулярной патологии зависят от степени повышения уровня гомоцистеина в крови. Так, у пациентов с умеренной гиперго-моцистеинемией тромбозы различной локализации встречались в 5—8 раз чаще, чем у пациентов с исходно нормальным уровнем гомоцисте-ина в крови.
При определении прогноза гипергомоцистеи-немии у конкретного пациента желательно, помимо уровня гомоцистеина в крови, знать доминантный или рецессивный вариант точечной мутации гена метилентетрагидрофолатредуктазы (С677-ТТ), сочетание гипергомоцистеинемии с наличием мутантных генов (особенно доминантного) существенно усугубляет клиническое течение заболевания и способствует более ранним осложнениям и высокой летальности больных в молодом возрасте.
Определение гомоцистеина в сыворотке крови. В настоящее время уровень гомоцисте-ина в крови определяется различными методами: высокоэффективной жидкостной хроматог-
Таблица 3
Распределение больных коронарной болезнью сердца в зависимости от уровня гомоцистеина в сыворотке крови
рафией, иммунологическим анализом. Рядом фирм созданы и предлагаются на рынке специальные приборы для автоматизированного определения гомоцистеина в крови.
Мы в своей лаборатории определяли уровень гомоцистеина в сыворотке крови иммунофер-ментным методом, используя диагностические наборы фирмы Axis, (Норвегия). Тест-система предназначена для количественного определения общего гомоцистеина в плазме (сыворотке) крови.
Преимуществом иммуноферментного метода является его высокая чувствительность (1 мкмоль/л общего гомоцистеина в сыворотке крови) и воспроизводимость, а также возможность исследования практически в любой лаборатории, которая имеет иммуноферментный анализатор.
Принцип метода. В предшествующей иммунному анализу специальной ферментативной реакции связанный с белком гомоцистеин восстанавливается до свободного гомоцистеина, который затем превращается в S-аденозил-L-гомоцистеин (SAH). Используемый в подготовительной процедуре фермент (SAH-гидролаза) обладает специфичностью только в отношении L-формы гомоцистеина, в которой он и присутствует в крови. Следующий этап исследования представляет собой конкурентный вариант твердофазного иммуноферментного анализа, который основан на конкуренции между SAH в образце и SAH, иммобилизованным в ячейках планшета, за сайты связывания с моноклональ-ными анти-SAH антителами.
Сбор и подготовка образцов сыворотки крови к исследованию. Синтез гомоцистеина происходит в эритроцитах, поэтому взятую кровь очень важно отцентрифугировать настолько быстро, насколько возможно. Опыт показывает, что сыворотка крови должна быть отделена от сгустка крови в течение 30 мин после ее извлечения. Кровь целесообразно брать из вены в охлажденные пластиковые пробирки, которые необходимо хранить во льду до отделения сыворотки. Центрифугирование также желательно проводить в условиях охлаждения, используя рефрижераторную центрифугу. Образцы сыворотки крови (плазмы) могут хранится в холодильнике в течение 12 недель при 2—8 °C или 3 недели при комнатной температуре 18—25 °C.
Уровень гомоцистеина, мкмоль/л Больные, n, %
До 11 74 (34)
От 11,1 до 15 59 (27)
От 15,1 до 20 44 (20)
Свыше 20,1 43 (19)
Всего 220 (100)
При замораживании при —20°C образцы остаются стабильными в течение 8 мес.
Иктеричные, гемолизированные или хилез-ные образцы не влияют на результат в данной методике.
Для выполнения исследования на гомоцистеин необходим обычный иммуноферментный анализатор, отечественный или импортный.
Роль гипергомоцистеинемии в патогенезе тромбоваскулярной патологии у пожилых. В настоящее время значительное число исследователей отводят гипергомоцистеинемии ведущее место в патогенезе атеросклероза и ассоциированных с ним заболеваний сердечно-сосудистой системы. Установлено, что риск инфаркта миокарда при гипергомоцистеинемии увеличивается в 3—4 раза, церебрального ишемического инсульта — в 4—6 раз, облитерирующего атеросклероза нижних конечностей — более чем в 5 раз, сочетанного тромбоза артерий и вен — соответственно в 15 раз, а риск повторного тромбоза при повышенном уровне гомоцистеина в крови возрастает в 5 раз (В.М. Шмелева, 2002; J.G. Ray, 1998).
Достоверно установлено, что мутация МТГФР (С677-Т) в сочетании с гипергомоцистеинемией значительно чаще определяется у больных с коронарной болезнью сердца и ишемическим инсультом по сравнению с таковыми в общей популяции. Установлено, что у пациентов старше 50 лет с артериальной гипертонией и мутант-ным геном С677-Т, не имевших клинических признаков других заболеваний (включая инфаркт миокарда, церебральный ишемический инсульт) и не лечившихся, в последующие 7 лет наблюдения возникали сердечно-сосудистые осложнения у 20% гомозиготных и только у 6% гетерозиготных лиц.
Гипергомоцистеинемия сопряжена с риском застойной сердечной недостаточности, особенно у пожилых людей. При наблюдении более чем 2500 пациентов в рамках известного Фремин-гемского исследования (1979—1999 гг.) было установлено, что более частая и быстро прогрессирующая сердечная недостаточность наблюдалась у пациентов с повышенным уровнем гомоцистеина в крови.
В исследовании, проведенном в 2003 г. группой ученых под руководством Jorge J. Janson (Бразилия), установлено, что гипергомоцисте-инемия значительно чаще определяется в стар-
ших возрастных группах. Проведя одномоментное обследование 196 пожилых жителей Буэнос-Айреса и используя для сравнения нормальные референтные значения для взрослых в США, ученые выявили гипергомоцистеинемию у 69,8% участников: у 76,2% мужчин и 66,4% женщин.
По нашим данным, гипергомоцистеинемия относительно чаще встречается у пациентов с коронарной болезнью сердца старше 60 лет. У пожилых чаще и более высокий уровень го-моцистеина в крови (более 15,1 мкмоль/л).
Из табл. 4 видно, что в группе обследованных в возрасте менее 50 лет (74 человека) гипергомоцистеинемия выявлена в 46 случаях (62%), уровень гомоцистеина выше 15,1 мкмоль/л — у 25 (34%). У больных в возрасте от 50 до 60 лет, гипергомоцистеинемия была у 70 человек (60%), из них с уровнем гомоцистеина более 15,1 мкмоль/л — у 38 больных (35%). В группе больных старше 60 лет гипергомоцистеинемия выявлялась у 30 человек (78%), она превышала 15,1 мкмоль/л у 24 пациентов (63%).
Таким образом, наши исследования подтверждают данные о том, что выраженность ги-пергомоцистеинемии сопряжена с возрастом больных коронарной болезнью сердца, достоверно такая тенденция начинает прослеживаться в группе пациентов старше 60 лет.
Гипергомоцистеинемия значительно чаще бывает у больных с сахарным диабетом типа 2, по мнению исследователей, являясь важным предиктором тромбооклюзионной патологии у них.
По нашим данным (Рудницкая Т.А., 2003), количество инфарктов миокарда и церебральных инсультов у больных сахарным диабетом типа 2 возрастает у пациентов с сопутствующей гипергомоцистеинемией (табл. 5).
Таблица 4
Гипергомоцистеинемия у больных коронарной болезнью сердца в разных возрастных группах
Группа n Число больных с гипергомоцистеинемией
более 11,1 мкмоль/л, n, % более 15,1 мкмоль/л, n, %
До 50 лет 74 46 (62) 25 (34)
50—60 лет 108 70 (65) 38 (35)
Старше 60 лет 38 30 (78) 24 (63)
Всего 220 146 (66) 87 (39)
Таблица 5
Инфаркты и инсульты у больных сахарным диабетом типа 2 при разной концентрации гомоцистеина в сыворотке крови
Гомоцистеин, мкмоль/л n Тромботические эпизоды, n, %
Менее 11 22 4 (18,2)а
От 11,1 до 15 24 10 (41,6)а
От 15,1 до 30 32 9 (28,1)
Более 30,1 6 2 (33,3)
Примечание: а — статистически значимое различие между группами, р < 0,05.
По мнению британских исследователей, лицам старше 50 лет необходимо официально рекомендовать дополнительно принимать фолие-вую кислоту с целью снижения уровня гомо-цистеина в крови и повышения качества физического, психического здоровья, а также для продления жизни. Поскольку с продуктами питания в организм ежедневно может поступать максимум 300 мкг фолиевой кислоты, то в случае гипергомоцистеинемии диета будет неэффективной и в этом случае необходимо принимать лекарственные препараты или биодобавки с минимальной суточной дозой фолата 1 мг.
В исследовании, проводимом в Шотландии более 6 лет, участвовали пациенты старше 65 лет, которые регулярно принимали фолиевую кислоту в минимальной суточной дозе 600 мкг в сочетании с витаминами В6 и В12, были получены положительные клинические результаты. У пациентов улучшилось общее самочувствие, повысилась работоспособность, уменьшились сердечно-сосудистые осложнения (инфаркт, инсульт).
В последние годы все больше исследователей отводит важную роль гипергомоцистеинемии в возникновении различных когнитивных нарушений, особенно в пожилом возрасте (старческое слабоумие, болезнь Альцгецмера).
По-видимому, есть общие механизмы в том, как развиваются болезнь Альцгеймера и сердечно-сосудистые заболевания. По крайней мере, известно, что 80% лиц с болезнью Альцгеймера страдают артериосклерозом. Болезнь Альцгейме-ра может отчасти быть связана с тем, что ухудшается кровоснабжение головного мозга и снабжение его важными питательными веществами.
В последние годы обнаружено, что при болезни Альцгеймера наблюдается нерегулируемое деление клеток головного мозга, этим напо-
миная мегалобластную анемию при дефиците цианокобаламина (витамина В12). Дальнейшие исследования выявили при болезни Альцгейме-ра его выраженный недостаток в сочетании с высоким уровнем гомоцистеина в крови. В исследовательском проекте, который был запущен в 1988 г. и длился 10 лет, у пациентов, потребление витамина В12 которыми было ниже нормы, болезнь Альцгеймера развивалась в 4 раза чаще, а у недостаточно потреблявших фолиевую кислоту — в 3 раза.
По мнению ученых, гипергомоцистеинемия может влиять на уровень нейротрансмиттеров в головном мозге. Исследования на культурах клеток убедительно показали, что гомоцистеин оказывает воздействие на нейроны и под его влиянием запускается их бесконтрольное деление. Считается также, что гомоцистеин может оказывать токсическое действие на нервные клетки.
Профилактика и коррекция гипергомо-цистеинемии. Прием фолиевой кислоты с целью снижения гомоцистеина в крови впервые обосновал Ь. ВгаШ^ош в 1988 г., который доказал, что высокие дозы фолатов (фолиевой кислоты) способны устранять гипергомоцистеи-немию.
Основным пищевым источником фолиевой кислоты являются: пивные дрожжи, печень, яичный желток, бобовые, зеленые овощные листья и др. Следует помнить, что фолиевая кислота легко разрушается при любой термической кулинарной обработке, консервировании, обдирке зерна, в связи с чем недостаточно ее поступление с пищей.
В последние 20—25 лет все чаще определяется недостаток витаминов и микроэлементов у людей разных социальных групп в различных странах мира. Причем этот недостаток отмечается повсеместно, не только в слаборазвитых странах, но и в регионах Западной Европы и США. Причиной этого, по мнению исследователей, являются произошедшие в последние десятилетия структурные изменения в почве, а также широкое применение современных технологий при приготовлении и хранении продуктов, что в конечном итоге существенно отразилось на структуре питания населения. Недостаточность витаминов и микроэлементов называют еще «скрытым голодом», так как это состояние длительно не проявляется клинически. В то же время недостаток каждого микронутриента может
привести к серьезным нарушениям в обмене веществ. Наиболее подвержены риску дефицитных состояний беременные, кормящие женщины, дети в критические периоды развития, а также пожилые люди, живущие в социально неблагополучных условиях, ослабленные хроническими болезнями. По мнению специалистов, в России у большинства населения имеется хронический дефицит витаминов, включая и витамины группы В.
Кроме того, необходимо помнить, что витамины из продуктов питания усваиваются не в полном объеме, особенно у пожилых людей в связи с хроническими заболеваниями органов пищеварения. Диета, богатая фолиевой кислотой (1 мг/сут), витамином В6 (12 мг/сут) и витамином В12 (50 мкг/сут), не нормализует повышенного уровня гомоцистеина в крови.
Следовательно, потребление продуктов, богатых фолиевой кислотой, витаминами В6 и В12, с целью профилактики гипергомоцистеинемии целесообразно только при исходно нормальном уровне гомоцистеина в крови. В случае гипер-гомоцистеинемии диета будет неэффективной и в этом случае необходимо принимать лекарственные препараты или пищевые добавки с повышенным содержанием фолата.
В последние годы зерновые продукты в США и странах Западной Европы начали обогащать фолиевой кислотой с целью добиться массовой профилактики гипергомоцистеинемии и снижения заболеваемости, связанной с ней.
Для оптимальной коррекции гипергомоцис-теинемии большинство авторов рекомендует витаминный комплекс, содержащий фолиевую кислоту, витамины В6 и В12, некоторые исследователи предлагают применять бетаин, однако его эффективность существенно уступает комплексу витаминов группы В.
Группой российских ученых под руководством проф. З.С. Баркагана впервые в России был разработан специальный препарат для коррекции гипергомоцистеинемии. Препарат прошел широкую клиническую апробацию, зарегистрирован в Фармкомитете РФ и рекомендован Минздравом РФ для применения в кардиологической и терапевтической практике.
В настоящее время препарат под фирменным названием «ангиовит» производится ЗАО «Алтайвитамины» в таблетках, покрытых защитной оболочкой, содержащих 5 мг фолиевой
Таблица 6
Влияние витаминного комплекса ангиовит на уровень гомоцистеина в крови больных коронарной болезнью сердца (М ± т)
Группы п Уровень гомоцистеина мкмоль/л
до лечения спустя 2 мес после лечения Р
Пациенты с КБС: 94 15,6 ± 2,05 11,2 ± 1,52 0,003
с исходной ГГЦ 86 17,4 ± 2,38 12,0 ± 2,31 0,001
без ГГЦ 8 7,0 ± 0,40 6,5 ± 0,50 0,5
Группа сравнения 23 16,4 ± 2,25 15,9 ± 2,39 0,5
(больные КБС)
Примечание. КБС — коронарная болезнь сердца. ГГЦ — гипер-гомоцистеинемия.
кислоты, витамина В„ — 4 мг и витамина Во —
' 6 12
0,004 мг.
Курс лечения ангиовитом проводится при наличии у пациента гипергомоцистеинемии или по клиническим показаниям (табл. 6) в течение 2 мес по 1 табл. утром и вечером. Затем, обычно в течение 4 мес, рекомендуется поддерживающая (уменьшенная) доза препарата (1 табл. через день).
После полного курса терапии (2 мес основной курс + 4 мес поддерживающий) и достижения целевого уровня гомоцистеина в крови (не более 10 мкмоль/л) лечение можно прекратить. Спустя 6 мес его желательно повторить.
В нашей лаборатории установлено, что при 2-месячном курсе лечения ангиовитом в 89% случаев произошло снижение уровня гомоцистеина в среднем на 28% (с 15,6 ± 1,05 мкмоль/л до 11,2 ± 1,52 мкмоль/л (р < 0,003), причем у больных с исходной гипергомоцистеинемией снижение было более выраженным — с 17,4 ± ± 2,38 мкмоль/л до 12,0 ± 2,31 мкмоль/л (р < 0,001), в среднем — на 31%, тогда как у пациентов с исходным нормальным уровнем гомоцистеина — лишь с 7 ± 0,40 мкмоль/л до 6,5 ± 0,5 мкмоль/л (р > 0,05), в среднем — на 15%. У 39% больных с гипергомоцистеинемией уровень гомоцистеина в крови полностью нормализовался, а у остальных, кроме 4 больных (11%), снизился, но не достиг нормальных значений. При дальнейшем лечении (спустя 4 мес) удалось добиться нормализации уровня гомо-цистеина в крови и у этих 4 больных.
Изучение эффекта гомоцистеинкорригирую-щей терапии при помощи ангиовита позволило нам установить, что параллельно с нормализаци-
ей уровня гомоцистеина в крови наблюдается также снижение концентрации маркеров эндоте-лиоза и воспаления — эндотелина-1 и вчСРБ.
В нашей клинике (А.И. Дуда, 2003) было установлено, что в 90% случаев на фоне лечения витаминным комплексом ангиовит у больных коронарной болезнью сердца улучшалась перфузия миокарда (по данным эмиссионной томосцинтиграфии).
Таким образом, полученные нами результаты, свидетельствующие об уменьшении проявлений эндотелиоза и выраженности воспалительной реакции при гомоцистеинкорригирую-щей терапии имеют, по нашему мнению, принципиально важное значение, поскольку они не только подтверждают патогенетическую связь гипергомоцистеинемии с эндотелиозом и воспалительной реакцией, но и указывают на возможность комплексной коррекции этих изменений при помощи препарата ангиовит.
Опыт применения гомоцистеинкорригирую-щей терапии с использованием препарата ангиовит у более чем 2500 пациентов свидетельствует о высокой его эффективности и безопасности
у больных с различной патологией (коронарная болезнь сердца, ишемический инсульт, венозный тромбоз, сахарный диабет типа 2 и др.).
ЛИТЕРАТУРА
1. Баркаган З.С., Костюченко Г.И., Котовщикова Е.Ф. Гипергомоцистеинемия как самостоятельный фактор риска поражения и тромбирования кровеносных сосудов. Патология кровообращения и кардиохирургия 2002; 1: 65-71.
2. Костюченко Г.И. Гипергомоцистеинемия при коронарной болезни сердца в условиях Западной Сибири (диагностика, частота, связь с маркерами воспаления и повреждения эндртелия, фармакологическая коррекция). Дис. ... д-ра мед. наук. Барнаул; 2004. 135.
3. Рудницкая Т.А. Частота, значимость и коррекция ги-пергомоцистеинемии при сахарном диабете 2 типа. Дис. ... канд. мед наук. Барнаул; 2003.110.
4. Сидоренко Г.И., Мойсенок А.Г., Колядко М.Г. и др. Роль гомоцистеина в тромбо- и атерогенезе. Возможности и перспективы витаминной коррекции. Кардиология 2001; 3: 56-61.
5. Шмелева В.М., Капустин С.Н., Салтыкова Н.Б. и др. Гипергомоцистеинемия и полиморфизм гена метилен-тетрагидрофолатредуктазы, как фактор риска развития артериальных и венозных тромбозов и атероскле-ротического поражения сосудов. Тромбоз, гемостаз и реология. Приложение. 2001; 1 (5): 144-145.
Поступила 20.01.2007
вы можете помочь здравоохранению и ¿ольным
Примите участие в комментировании протоколов ведения больных!
С 1997 года идет создание нормативных документов в области стандартизации и управления качеством в здравоохранении. Для того чтобы обеспечить открытость процесса создания нормативных документов и его высокое качество, существует возможность общественного комментирования проектов документов. Впервые рецензирование нормативных документов стало возможно в сети Интернет. На Интернет-сайте Общества фармакоэкономических исследований приведены проекты нескольких протоколов ведения больных, разработка которых ведется Техническим комитетом по стандартизации ТК 466 «Медицинские технологии» Ростехрегулирова-ния. Нозологии, по которым создаются протоколы, включают: болезнь Виллебранда, пролежни, частичное отсутствие зубов, полное отсутствие зубов, железодефицитная анемия, болезнь Паркинсона, эпилепсия, лейомиома матки, инсульт, рассеянный склероз, гемофилия. Для того чтобы прокомментировать документ или внести предложения, необходимо заполнить специальную анкету. В соответствии с правилами государственной системы стандартизации по результатам рецензирования нормативного документа составляется сводка отзывов. Каждое предложение и замечание рассматриваются в отдельности, по каждой позиции принимается обоснованное решение. Информация о результатах рецензирования представляется вместе с другими документами в Федеральное агентство по техническому регулированию и метрологии в ходе утверждения проекта национального стандарта.
Все проекты протоколов ведения больных доступны по адресу:
www.rspor.ru
