CC BY
278
больных гипертонической болезнью. //Перспективы развития современной стоматологии. Екатеринбург, 1997. -С. 96-100.
18. Chistiakov DA, Orekhov AN, Bobryshev YV. Links between atherosclerotic and periodontal disease. Exp Mol Pathol 2016 100: 220-235.
19. Marchetti E., Monaco A., Procaccini L. et al. Periodontal disease: the influence of metabolic syndrome. Nutr Metab (Lond) 2012 9: 88.
УДК 616-092.19
И.В. Шкодкин, С.И. Ягашкина
ГИПЕРГАММАГЛОБУЛИНЕМИЯ И ГАММАПАТИИ В ДИАГНОСТИКЕ СИСТЕМНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург, [email protected]
Резюме.
В статье приводится обоснование значимости определения общего белка и белковых фракций в крови для ранней диагностики системных заболеваний. На значительном объеме клинического материала и собственных данных авторы убедительно доказывают, что указанный метод имеет большую диагностическую ценность у больных нефрологического, гематологического, ревматологического профиля и в гастроэнтерологии. Описанные случаи демонстрируют алгоритм диагностического поиска при сопоставлении клинических проявлений болезни, лабораторных исследований, включая определение общего белка и белковых фракций в крови. Метод экономичен и доступен на уровне районных больниц.
Ключевые слова: общий белок и белковые фракции, гипергаммаглобулинемия, болезни крови, ревматические болезни, гломерулонефриты, неспецифический язвенный колит, гепатит.
Resume.
I.V., Shkodkin, S.I. Yagashkina Hypergammaglobulinemia and gammopathy in the diagnosis of systemic diseases.
The article provides the rationale for the determination of total protein and protein fractions in the blood for early diagnosis of systemic diseases. The authors
convincingly prove with a considerable amount of clinical material and their own data that this method has a great diagnostic value in patients with a nephrological, hematological, rheumatological profile and in gastroenterology. The cases described demonstrate the diagnostic search algorithm when comparing the clinical manifestations of the disease, laboratory tests, including the determination of total protein and protein fractions in the blood. The method is economical and available at the level of district hospitals.
Key words: total protein and protein fractions, hypergammaglobulinemia, blood diseases, rheumatic diseases, glomerulonephritis, ulcerative colitis, hepatitis.
Введение. Общеизвестно, что при воспалительных (острых и хронических) процессах, а также при онкогематологической патологии содержание белка и соотношение белковых фракций нарушается, что позволяет оценить состояние больного и диагностировать ряд серьезных заболеваний. В клинико-лабораторной практике используется электрофорез: белок разделяется на 5-6 фракций, которые отличаются по местоположению, подвижности, структуре и доле в общей белковой массе. По величине отдельных белковых фракций крови можно предопределить характер некоторых развивающихся заболеваний [1, 2].
Так, нарастание уровня общего белка >90,0 г/л (и более: 110,0 и 120,0 г/л) с одновременной гипергаммаглобулинемией и появлением "М"- градиента всегда требует исключения или верификации миеломной болезни, ранняя диагностика, которой в Санкт-Петербурге остается неудовлетворительной [3,8,9,10].
Наоборот, гипопротеинемия до 35-45г/л с гипоальбуминемией до 26-36 ммоль/л при значительном увеличении а - 2 глобулинов указывает на наличие воспалительной патологии и, в частности, гломерулонефрита или нефротического синдрома, характеризующихся достаточно выраженной протеинурией. Более значимые изменения в протеинограмме встречаются при амилоидозе почек [4,5,11]. Отмеченные лабораторные данные помогают ускорить диагностику различной патологии на ранних этапах её развития или свидетельствовать о выраженных нарушениях при поздней госпитализации больных в клинику. Вышеизложенное убедительно показывает высокую диагностическую ценность метода определения общего белка и белковых фракций при многих заболеваниях [5,6]. Во многих лабораториях города, в том числе в районных поликлиниках, это исследование, практически, не проводится. Однако широкое использование электрофореза белков сыворотки крови является
в значительной степени актуальным и характеризует (исходя из выше сказанного) высокую квалификацию врача в умении оценить лабораторные тесты при определенной клинической картине болезни. [4,5,7]. Это мнение подтверждалось неоднократно в лечебно-консультативной работе и при рецензии историй болезней пациентов, умерших в районах Ленинградской области.
Цель работы. На клинических примерах показать диагностическую значимость гипергаммаглобулинемии, выявленной при анализе белковых фракций крови. Материал и методы. Оценка диагностической значимости определения общего белка крови и фракций проведена при изучении историй болезни нефрологического, гастроэнтерологического, гематологического и ревматологического отделений Ленинградской областной клинической больницы (ЛОКБ). В работу включены клинические случаи диагностики аутоиммунных ревматологических, гематологических и других заболеваний. Количество историй болезни из нефрологического отделения составило -20, из гастроэнте-рологического - 15, гематологического - 50, ревматологического -120, из которых авторами статьи обследовано и пролечено 45 больных. По нозологическим признакам больные распределились следующим образом:
Таблица 1
Сводные данные по клиническим отделениям
Количест
п/п Профиль отделения/диагнозы во больных
Нефрологическое отделение
1 Быстропрогрессирующий мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит с образованием экстракапиллярных полулуний Джиануцци 7
2 Нефротический синдром, тяжелое течение у больных амилоидозом почек (в анамнезе туберкулез и гнойные заболевания костей (остеомиелит >25лет) и легких) 3
3 Нефротический синдром с тяжелым течением у больных с интракапиллярным гломерулонефритом 2
4 Алкогольное поражение почек (отравления суррогатами алкоголя) 6
5 Хроническая болезнь почек на фоне длительного течения тофусной подагры с развитием нефропатии, мочекаменной 2
болезни, вторичной инфекции мочевыводящих путей или с
вторичным калькулёзным пиелонефритом
Гастроэнтерологическое отделение
1 Болезнь Крона 4
2 Аутоиммунный гепатит 2
3 Вирусный гепатит С 2
4 Вирусный гепатит В (в анамнезе латентный, прогрессирующий, рецидивирующий) с исходом в цирроз. С исходом в цирроз печени с признаками портальной гипертензии 3
5 Неспецифический язвенный колит (смешанного генеза), в том числе перенесших псевдомембранозный острый колит после массивных доз антибиотиков, применённых для 2
терапии инфекционного эндокардита, гнойно-септической 2
пневмонии
Гематологическое отделение
1 Остеомиелофиброз 2
2 Множественная миелома 15
3 Аутоиммунная гемолитическая анемия 10
4 Болезнь Вальденстрема 2
5 В-клеточные лимфомы 10
6 Т-клеточные лимфомы 5
7 Лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина) 3
8 Инфекционный мононуклеоз 3
Ревматологическое отделение
1 Ревматоидный артрит (ранний) 8
2 .Ревматоидный артрит (ранний) с системными проявлениями 8
3 Ревматоидный артрит, активность II или III, с рентгенологической стадией до ПБ - !У( с системными проявлениями). 46
4 Системная красная волчанка 12
5 Болезнь Бехтерева - 4 и другие (8) серонегативные спонди-лоартриты, HLA-B27-ассоциированные (сакроилеит П-Ш стадии). 12
6 Системная склеродермия 12
7 Дермато-/полимиозит 7
Продолжение таблицы 1
8 Системные некротизирующие васкулиты 3
а Болезнь Вегенера 5
б Геморрагический васкулит с поражением почек 2
в Эссенциальный криоглобулинемический некротизирую-щий васкулит (гломерулонефрит) 1
г Синдром Чарджа - Штросса 1
д Узелковый полиартериит 1
9 Болезнь Шегрена 2
Приводим скрининг-анализ показателя гипергаммаглобулинемии. Анализ историй болезни с быстро пргрессирующим гломерулонефритом показал, что в дебюте болезни и, тем более, в фазу "развернутых" клинических проявлений наблюдалась небольшая и умеренная гипергаммаглобулинемия до 22-26% (чаще норма до 18,0-20,5%) при одновременном нарастании а2-глобулинов. В моче обнаруживались "нефритические" изменения. При нефротическом синдроме, возникшем на фоне гломерулонефрита, нарастала протеинурия до 2,0-2.5 >3 г/л с развитием гипопротеинемии и гипоальбуминемии, а2-глобулины, часто, превышали 12,8-13,2%; а у- глобулины достигали 26-28%. В случае развития нефротического синдрома на фоне амилоидоза в периферической крови выявлялись воспалительные изменения, небольшая гипер-у-глобулинемия - до 21,4%, а2-глобулин повышался закономерно у больных с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ >25 лет) в период обострения гнойно-обструктивного синдрома.
Наличие катаральных симптомов на фоне гипер-у-глобулинемии с нарастанием уровня иммуноглобулина М и G, может указывать на возникновение моноклональной гаммапатии после перенесенной вирусной инфекции Алкогольные и подагрические поражения почек, как правило, не сопровождались иммунологическими нарушениями, уровень у- глобулинов не превышал 20,5-21,5%.
Однако в пожилом возрасте течение подагрической нефропатии может приобрести совершенно другой механизм развития (см. клинический случай 1). Диклональная гаммапатия укажет на возникновение миеломной болезни на более ранних её этапах развития, и поможет предотвратить позднюю
диагностику болезни, когда возникают патологические переломы костей, тромбофилические осложнения или проявления вторичной (о чем выше было сказано) подагры (на фоне огромного числа разрушающихся "патологических" клеток). Именно этот процесс распада клеток будет сопровождаться повышением СОЭ, нарастанием "необъяснимой слабости" и развитием почечной недостаточности.
У пациентов гастроэнтерологического профиля важно обнаружение иммунологических нарушений, поскольку признаки рецидивирующей диареи; появление мелены может свидетельствовать о развитии неспецифического язвенного колита (НЯК), или болезни Крона (с учетом соответствующей симптоматики). Клинической маской аутоиммунного гепатита может стать системная красная волчанка (СКВ) и другие ревматологические болезни (см. клинический случай 3) [6,7,9].
Проявления гепатита С при хроническом течении вызывают заметные иммунологические реакции. Мы наблюдали больную с эссенциальным криоглобулинемическим некротизирующим васкулитом с поражением легких, желудочно-кишечного тракта, почек (с разви-тием криоглобулинемического гломерулонефрита) в возрасте 74 лет (см. клинич. случай 4). Разнообразны клинико-иммунологические нарушения и в гематологической практике. Так, у больной 62-х лет с проявлениями полиостеоартроза диагностировали преобладание левостороннего коксартроза (до IV ст.), однако без заметного реактивного бурсита. На этом фоне было выявлено ускорение СОЭ до 58 мм/ч, умеренный лейкоцитоз до 10,7х109/л, "нейтрофилез с небольшим сдвигом влево", гипер - у- глобулинемия до 24-26%, гипертромбоцитоз 850 -960,0х109/л. При дополнительном клиническом исследовании выявлены стерналгии и оссалгии. С учетом анемии (НЬ 98 г/л, эритроциты - 3,2х1012/л) были выполнены стернальная пункция, а затем трепанобиопсия, что позволило диагностировать остеомиелофиброз еще до развития возможных тромбофилических осложнений. Практически у всех больных с множественной миеломой выявлена гипер - у-глобулинемия до 28-32% с моноклональным и, редко, диклональным увеличением уровня (иммуноглобулинов), правильнее сказать - парапротеинов, выявляемых при иммунофиксации. У этих больных ранними проявлениями были быстрая мышечная усталость, утомляемость, потливость на фоне еще нормального или слегка повышенного уровня СОЭ (до 20-25 мм/ч). При этом отмечалось нарастание уровня у- глобулинов до 26-27%, который обнаруживался при "случайно" выполненных анализах крови (если
одновременно не изучать изменения белка и его фракций в крови).
Приводим клинический случай 1. У больного И., 52 лет, появилась резкая утомляемость в 17-18 часов дня и слабость, которые не имели объяснения. В общем анализе крови обращало на себя внимание повышение уровня НЬ до 163 г/л и эритроцитов до 5,3х1012/л, ретикулоциты составили 2,4%, тромбоциты -268,0х109/л, лейкоциты 5,2х109/л, лейкоцитарная формула - без особенностей, СОЭ 3 мм/ч. Уровень белка в плазме крови 81,0 г/л; у- глобулины- 20,9%, 1§0-15,75 мкмоль/л (норма до 15,5мкмоль/л), ^А и ^М - в норме, ЦИК=46 у. е. (в норме 35-90 у. е.). Повторный контроль анализов проведен в марте 2002 года: общий анализ крови без особенностей. АЛТ - 69 Ед/л, АСТ-58 Ед/л, ЩФ-186 Ед/л. Общий белок - 82,0 г/л, у- глобулины увеличились до 24,01 %, появился М-градиент (Рис.1). IgG -18,75 мкмоль/л (норма до 15,5мкмоль/л), ^А-0,85 г/л (норма до 2-2,50 г/л), ^М - 1,1г/л (норма-0,65-1,65г/л).
Рис.1. М-градиент (пик) в области гамма глобулинов.
Рис. 1
В этот период впервые выявлен в моче белок Бенс-Джонса (при появлении признаков моноклональной гаммапатии сразу же подумали о миеломной болезни. Коагулограмма крови: основные показатели не ухудшены, но фибринолитическая активность -7,5 % (норма-11-19%), лизис эуглобулиновой фракции - 23 мин (норма=7-12 мин), ретракция сгустка - 39,0% (норма 40-60%). УЗИ органов брюшной полости: без существенных изменений. Через 1 месяц: общий белок 80,0 г/л; белковые фракции без особенностей однако у - глобулин =26,70 % (норма 13-21%). Стабильно выявлялся М- градиент. 18,8г\л; 0,52 г/л; -1,15 г/л. В анализе мочи вновь обнаружен белок Бенс-Джонса. С учётом сохраняющейся моноклональной гаммапатии и повторного выявления в моче белка Бенс-Джонса решено было выполнить а) - стернальную пункцию и провести б) - трепанобиопсию.
А Стернальная пункция, в миелограмме выражена плазмоклеточная реакция (плазматических клеток до 9,2%) при норме до 0,1-0,9 до 1,2-1,5%. Встречаются 2-х ядерные и единичные плазматические клетки с признаками клазмацитоза. Б. Трепанобиопсия: костные балки истончены, поверхность их неровная, встречаются единичные узуры. Миелоидная ткань составляет 65-70% в занимаемом межбалочном пространстве. Лейко-эритробластическое соотношение составляет до 1:1. В гранулоцитарном ростке преобладают дифференцированные элементы. Количество мегакариоцитов достаточное, большинство из них имеет вид деятельных форм. Среди миелоидной ткани большое количество плазмоцитов типичного строения, не образующих скоплений. В цитоплазме плазматических клеток экспрессируются лёгкие (каппа-цепи) иммуноглобулинов. Плазмоцитов, экспрессирующих лямбда цепи, не выявлено. Гистологические изменения костного мозга и иммунофенотип плазмоцитов в нём соответствуют плазмоклеточной миеломе.
10.06.2002 года проведена консультация проф. Афанасьева в СПбГМУ им И.П. Павлова: Диагноз. Моноклоналъная гаммпатия, но стабильный «М» градиент, появление белка Бенс-Джонса могут свидетельствовать о развитии индолентной миеломы.
29.05.2003 года: впервые содержание общего белка в плазме крови превысило норму и составило 87,0 г/л. Концентрация IgG достигла 2200,6 мг/дл (Ы 700-1600 мг/дл), а ^ М и ^ А были на нижней границе нормы. В сентябре 2003 года уровень общего белка в плазме крови 87,0 г/л, содержание у - глобулинов увеличилось до 28,36% с еще более выраженным "М" градиентом. В 2006 году выполнена повторная стернальная пункция, которая выявила в миелограмме незначительное нарастания числа плазмоцитов до 9,6% и изменения числа различных клеточных форм костномозгового кроветворения.
Длительный период общий анализ крови сохранялся в пределах нормы. Вновь обратившая на себя внимание стерналгия, оссалгии нижних конечностей, проявились к осени 2010 года. В сентябре 2011 года при физической нагрузке возникла тяжесть в правой голени, умеренно распирающие ноющие боли, которые усиливались в икроножной мышце при движении стопой вверх и, особенно, вниз. Появились умеренная отечность голени и тыла стопы. Заподозрен тромбоз глубоких вен правой голени, что подтвердилось с помощью УЗДГ вен нижних конечностей. В крови: только умеренный лейкоцитоз, но СОЭ-64 мм/час. Коагулограмма: фибриноген - 6,5 г/л, гиперкоагуляция. Общий белок-110 г/л, у- глобулины - 38,67%, выражен "М"-градиент. ^ G - 3472,5 мг/дл (норма
-700-1600 мг/дл), ^ Л-45 мг/дл, ^ М-28 мг/дл.
Стернальная пункция: в миелограмме плазмоцитоз до 45%. Нарушено соотношение кроветворных клеток с уменьшением числа созревающих и зрелых гранулоцитов. Обнаружены плазматические клетки 2-х и 3-х ядерные, пламенеющие, много форм с признаками клазмацитоза.
Рентгенологическое исследование плоских костей скелета и отдельных зон трубчатых костей не выявили остео деструктивного процесса.
Больной госпитализирован в специализированную гематологическую клинику, где клинический диагноз был подтвержден и проведено адекватное лечение.
Длительное наблюдение за больным с проявлениями моноклональной гаммапатии и гипергаммаглобулинемией показало, что в течение длительного периода содержание общего белка крови было нормальным и, даже, наблюдалось его заметное уменьшение в пределах нормы, но гипер -у-глобулинемия сохранялась с проявлениями "М"-градиента. Динамический контроль за изменениями белковых фракций крови позволил заподозрить и диагностировать развивающуюся (значимую для жизни) грозную патологию еще за 9 лет до возникновения основных клинических проявлений миеломной болезни. Представленный случай демонстрирует раннюю диагностику тяжелого заболевания. Отсутствие же алгоритма диагностики, недостаток лабораторного контроля больных, плохая осведомленность врачей общего звена объясняют низкую раннюю выявляемость множественной миеломы в СПб [10]. Клинический случай 2. У пациентки после адекватного лечения гемолитической анемии, сопровождавшейся выраженными клиническими и лабораторными нарушениями, через 2 года появилась слабо выраженная эритема в области скуловых костей. После отдыха на югу больной появились артралгии, миалгии, признаки синдрома Рейно, микро - полилимфоаденопатия на фоне умеренной гепатоспленомегалии. Исследования крови выявили гипер у-глобулинемию до 32%, небольшое нарастание ^ G до 17 мг/дл (норма до 16,5 мг/дл), СОЭ до 60 мм/ч при вполне удовлетворительных показателях "красной крови". С учетом представленных симптомов дополнительное обследование в аутоиммунной лаборатории СПб ГМУ им. И.П. Павлова обнаружило антинуклеарный фактор (АНФ) 1:2640 с гомогенным типом свечения, (диагностически значимый 1:160) снижение уровня комплемента, антитела к нативной ДНК более 1:50, феномена" ЬБ -клетки", что позволило установить диагноз СКВ и успешно провести адекватное лечение. Интересно, что медленное
развитие СКВ проявилось в виде ее "гематологической маски" - аутоиммунной гемолитической анемии, при которой и ранее у этой пациентки отмечались высокие уровни гипер-у-глобулинемии [6,7].
Подобные клинические проявления могут возникать в случае развития синдрома Вальденстрема. При лимфомах, нередко, отмечается лимфоцитоз с ускоренным СОЭ и гипергаммаглобулинемией, что требует "Д"- наблюдения, своевременной оценки лимфоаденопатии с ее биопсией и иммунно-гистохимическим изучением спектра СД- антигенов.
Течение болезни Шегрена сопровождается гипер у- глобулинемией, а в биоптате пораженных тканей и органов (чаще в подчелюстных и околоушных железах) выявляют лимфоцитарную инфильтрацию. Необходимо знать, что у пациентов с болезнью Шегрена в 80-100 раз чаще, чем в популяции возникают лимфомы! [4]. Иногда слабость, потливость,"ломота" в суставах с повышенной утомляемостью и появлением редких макулезных высыпаний с диаметром до 0,3-0,5 см на конечностях и туловище на фоне выраженной лимфоаденопатии (надключичные, шейные и затылочные лимфоузлы) и изменений в периферической крови (моноцитоз, появление "лимфо-моноцитов", плазматических (редко) клеток, гипер-у-глобулинемия до 24-26%, умеренное ускорение СОЭ до 20-30 мм/ч) могут свидетельствовать о развитии и течении инфекционного мононуклеоза. (В этот период имеются проявления ОРЗ или ангины). В дальнейшем в крови можно выявить маркеры и антитела к вирусу Эпштейна- Барр. Стойкие иммунные нарушения обусловливают возникновение аутоиммунной патологии различного генеза, которая, нередко, протекает в сочетании с онкогематологическими заболеваниями. Клинические проявления и определение иммунологических маркеров помогут в ранние сроки применить адекватное лечение и сохранить не только жизнь больному, но и обеспечить полноценную социальную и трудовую реабилитацию в будущем. Приводим клинический случай 3. У больной 44 лет появились боли в крупных и мелких суставах конечностей, миалгии в проксимальных отделах конечностей, утомляемость, слабость, снижение аппетита. Субфебрилитет до 37,2-37,3С в течение 2,0-2,5 месяцев с эпизодами лихорадки до 38-39° С в течение последних 10 дней. Около 1 месяца назад появилась эритема в области скуловых костей по типу "бабочки". С учетом клинической картины проводилось обследование с целью уточнения диагноза СКВ. Если два месяца назад СОЭ была небольшой -20-25 мм/ч; СРБ- 5,8 мг/л; гипер-у-глобулинемия 24%, РФ 128 МЕ/мл; АНФ 1:1680, то при настоящем обследовании СОЭ достигло 64 мм/ч, СРБ 42 мг/л,
гипер -у-глобулинемия до 31% без заметного "М"- градиента. АНФ -1:10240! с гранулярным типом свечения. Анти-ДНК менее 10. Уровень комплемента (С3 и С4) не нарушены. ЦИК 120 МЕ/мл (норма до 90 МЕ/мл). Иммунноблот не выявил типичных для ревматологических заболеваний маркеров, в том числе и к СКВ. В то же время, была выявлена резко положительная реакция с образованием высокого уровня антител к микросомальной фракции печени и другим ее антигенам на фоне высокого уровня щелочной фосфатазы - 900 Ед/л (норма до 180 Ед/л). Таким образом, был выявлен аутоиммунный гепатит с высокой степенью активности, "симулировавший" в дебюте болезни развитие СКВ. Адекватная терапия ГКС и цитостатиками обеспечили положительную динамику и стойкую ремиссию. Через 10 лет больная принимает 5 - 10 мг преднизолона 1 раз в сутки и продолжает трудовую деятельность. Клинический случай 4. Больная С., 74 лет поступила в больницу с лихорадкой до 38,7 и 39,4°С, резкой слабостью, снижением массы тела за последние полгода на 15 кг, когда наблюдались боли в суставах конечностей и появились признаки их припухлости, а также миалгии в проксимальных отделах конечностей, но без резкого падения мышечного тургора. Появился и нарастал, сначала, сухой, затем приступообразный с небольшим количеством мокроты, кашель, а около недели назад появились прожилки крови. Появилась одышка в покое, самостоятельно больная, уже не могла себя обслуживать. Беспокоила тошнота, редкая рвота и ноющие боли в животе по ходу кишечника, позывы на мочеиспускание. В течение последних 1,5 месяцев на коже наблюдались высыпания типа крапивницы, эритемы, индурации, появления мелкоточечных высыпаний в нижней трети голеней, напоминавших геморрагический синдром при васкулите. Затем в области плеч, бедер, ягодиц, на спине появились поверхностные некрозы, корочки, которые сопровождались вторичными нарушениями после их инфицирования. Была обследована у фтизиатра: поскольку выявлено кровохарканье, выполнены рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях, а затем компьютерная томография органов грудной клетки. Выявлена бесструктурность корней, умеренный интерстициальный отек, инфильтраты- 3 тени (одна связана с правым корнем, размером 5-6 см; слева в верхней и нижней долях - размерами 3х4 см и 5х7 см с признаками "метели"). Деструкций нет. Паратрахеальные и бронхопульмональные лимфоузлы несколько увеличены до 1,4 см. Проба Манту +7см. ПЦР к БК отрицательна.
Из анамнеза: аллергический дерматит на фоне аскаридоза в детстве, вазомоторный ринит, бронхоспастический синдром. 10 лет назад отмечалась
гиперэозинофилия до 10-15% , СОЭ до 15-20 мм/ч, тогда же впервые обратили внимание на нормальный уровень общего белка в крови, но заметно увеличенный процент у-глобулинов до 24-26%; IgE 220 Ед/л (норма 25-100 Ед/л). Была обследована у аллерголога, при учащении бронхоспастического синдрома, установлен диагноз бронхиальной астмы, в связи с чем, получала бетаметазон, атровент, но регулярного наблюдения за пациенткой не было. Анализ анамнеза больной можно представить в виде трех периодов:
1. Аллергическое заболевание
2. Гиперэозинофилия (умеренные показатели, но, возможно, были и выше).
3. В настоящее время полисимптомная и полисиндромная клиническая картина с поражением кожи, костно-мышечной системы, внутренних органов с проявлением бронхиальной астмы и кровохарканием, лихорадки, что явилось основанием консультации ревматолога.
В ЛОКБ назначено дообследование: анализ крови (общий): признаки анемии и воспалительные изменения. Общий анализ мочи: гломерулопатия. Биохимические показатели: выявлены следующие нарушения: креатинин -124ммоль/л, мочевина - 8,9 ммоль/л, С-реактивный протеин - 98 мг/л (норма до 5 мг/л), Ревматоидный фактор - 18-22 МЕ/мл (норма до14 МЕ/мл), ЦИК -160 МЕ/мл (норма - 70 МЕ/мл), уровень (С3 и С4) комплемента в нормальных пределах. Общий белок 62 г/л, альбумины - 36%, у-глобулины = 28%, без "М" градиента. IgA, M, G без отклонений от нормы, IgE -140 МЕ/мл (норма до 100 МЕ/мл). АНФ -1:640 с гранулярным типом свечения. Анти - ДНК <10. Иммуноблот - не нарушен. Скрининг АНЦА = 1:640; С-ЛNCЛ<30 (норма<20), р-ЛНЦА 1:320. ФБС (выполнена чрезбронхиальная биопсия)- заключение: картина некротизирующего васкулита. Данных за туберкулез и саркоидоз нет.
Установлен диагноз системного некротизирующего васкулита: Синдром Чарджа-Штросса, подострое течение, активность III степени с поражением кожи, мышц, суставов, лимфоаденопатия, легких (инфильтраты, кровохарканье), желудочно-кишечного тракта, почек (гломерулопатия, ХПН - I ст.), р-АНЦА -ассоциированный. После адекватной терапии в удовлетворительном состоянии больная выписана домой (для амбулаторного наблюдения). Обсуждение. Представленный материал убедительно показывает, что все затяжные случаи воспаления, повышения температуры тела, похудение, кожные проявления в сочетании с другими синдромами всегда требуют изучения уровня белка крови и его фракций. "Случайное" же обнаружение гипер-у-глобулинемии требует проведения диагностического поиска с учетом клинических данных, а
также динамического наблюдения за больным в течение нескольких лет. Так, присоединение "аллергии", вазомоторного ринита и реакции бронхов не исключает возникновение бронхиальной астмы или, в дальнейшем, систем-ного васкулита (типа Чарджа - Штросса) [14]. Появление мочевого осадка, даже, небольшой протеинурии у больных, перенесших ангину, или другое "простудное" заболевание на фоне гипергамма-глобулинемии не исключает возможное развитие у этого пациента аутоиммунного воспалительного заболевания почек (гломерулонефрита). Появление гипергаммаглобулинемии с изменением лейкоцитарной формулы встречаются в анамнезе у больных с "будущими" лимфомами; обнаружение гипергаммаглобулинемии с моноклональной гаммапатией (даже, без нарушений в морфологическом составе крови) всегда требует выполнения стернальной пункции для уточнения числа плазматических клеток, а в случае нарастания уровня общего белка плазмы крови, тем более. Появление гипергаммаглобулинемии у лиц с артралгиями и/или миалгиями, появлением субфебрилитета и лимфаденопатией требует дифферен-циального диагноза:
а) гипергаммаглобулинемия в случае некоторого эйфорического состояния "трахеобронхитического синдрома" требует выполнить пробу Манту и сделать ПЦР на МБТ (микобактерию туберкулеза) или провести диаскин-тест;
б) гипергаммаглобулинемия, субфебрилитет, артралгии, прикорневая (в легких) лимфаденопатия является основанием для проведения чрезбронхиальной биопсии легочной ткани и\ или лимфоузла для верификации синдрома Лефгрена при саркоидозе или для исключения туберкулезного процесса;
в) гипергаммаглобулинемия встречается при развитии лимфом, в частности лимфогранулематоза, при котором могут проявляться макуло-папулезные высыпания на коже, зуд кожи (часто) в промежности, как первый признак при лимфогрануломатозе (при болезни Ходжкина);
- гипер-у-глобулинемия у больной с эритемой на лице (по типу "бабочки") часто встречается при СКВ (известно, что при СКВ выделено около 30 кожных синдромов). (Существует тестовое задание, когда гипер - у- глобулинемию отмечают как один из основных и часто встречаемых лабораторных признаков при СКВ по сравнению с другими заболеваниями). В то же время сочетание перечисленных признаков с артритами/артралгиями, поражением мышц, лимфоаденопатией (даже, микролимфоаденопатией), синдромом Рейно, при вовлечении в патологию систем органов, развитии синдрома Шегрена всегда требует обсуждения о возможности развития диффузных болезней соедини-
тельной ткани [12,13];
- гипергаммаглобулинемия появление индурации кожи, особенно в виде склеродактилии на кистях, стопах, лице, участках кожи на туловище при выраженном синдроме Рейно требует верификации системной склеродермии (выявления "CREST" - синдрома);
- гипергаммаглобулинемия и проявления дермато/полимиозита в возрасте > 50 лет всегда требуют исключения онкологических или онкогематологических болезней поскольку у пожилых и стариков эта патология в большинстве случаев бывает паранеопластического генеза.
- гипергаммаглобулинемия, выраженный сухой синдром ("чувство песка" в глазах, сухость во рту без сахарного диабета и других экзогенных воздействий), пришеечный кариес, фиброзирующий и бронхитический процесс в легких на фоне появившейся или прогрессирующей гипергаммаглобулинемии может свидетельствовать о возникновении болезни Шегрена (боли в суставах, мышцах, ЛАП возможные как при других ДБСТ) [13];
- гипер-у-глобулинемия и боли в каудальной части спины при развитии сакроилеита с повышением СОЭ и t°C тела свидетельствуют о возникновении болезни Бехтерева.
Гипер-у-глобулинемия у лиц с желудочно-кишечной патологией, проявляющейся болями в животе, лихорадкой, рецидивирующей диареей, появлением крови всегда требует исключения неспецифического язвенного колита, (болезни Крона).
Заключение. Изложенный материал иллюстрирует как при разнообразных воспалительных болезнях, организм "пытается" выработать универсальную защиту с использованием иммунной системы и поэтому во всех этих вариантах наблюдается гипер-у-глобулинемия. Этот признак позволяет в зависимости от сочетания с другими симптомами осуществить более раннюю диагностику многих жизнеугрожающих заболеваний.
Пациенты с гипер-у-глобулинемией, безусловно, должны составить новую диспансерную группу динамического наблюдения и, при необходимости, дополнительного дообследования через 3-6 месяцев. Работа с подобными пациентами позволит повысить квалификацию участковых врачей, обусловит значимость "самообразования" и постоянной работы со специальной литературой. Наблюдение за этой категорией населения, как за лицами с еще латентно текущими заболеваниями (при впервые выявленной гипер-углобулинемии) - это еще один путь к улучшению здоровья населения.
Литература:
1. Андреева О.С., Куликова Ю.Р., Мехтиева О.А., Покидько В.П. Клинический случай аутоиммунного гепатита, дебютировавшего суставным синдромом.// Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости. 2015, .№2, с.82-8
2. https://diagnos.ru/procedures/analysis/serum-protein-electrophoresis
3. Васильев В.И., Сокол Е.В., Седышев С.Х., Городецкий В.Р., Александрова Е.Н., Логвиненко О.А., Пальшина С.Г., Родионова Е.Б., Раденска-Лоповок С.Г. и др. Дифференциальная диагностика ревматических и онкогематологических заболеваний, поражающих полость и придаточные пазухи носа. Терапевтический архив,2014, №5, с.62-72.
4. Швец О.А., Дерипапа Е.В., Захарова В.В., Абрамов Д.С., Деордиева Е.А., Викторова Е.А., Абрамова И.Н., Родина Ю.А., Шрагина О.А., Байдильдина Д.Д., Калинина И.И., Петрова У.Н., Райкина Е.В., Коновалов Д. М., Пшонкин А.В., Масчан М.А., Щербина А.Ю. Клинико-лабораторные особенности пациентов с аутоиммунным лимфопролиферативным синдромом. Вопросы гематологии/онкологии и иммунопатологии в педиатрии, 2017.- N 4. -С.27-34.
5. Лапин С.В., Тотелян А.А. «Иммунологическая лабораторная диагностика аутоиммунных заболеваний». СПб.: Изд. «Человек», 2010.
6. Красовский И.И., Шкодкин И.В., Владимирова Н.Н. 0 гематологических «масках» при системной красной волчанке. Терапевтический архив.- 1997.- Т.69, №5.- С.58-61.
7. Шкодкин И.В., Ягашкина С.И. Гетерогенность клинических проявлений при системной красной волчанке и ее значимость у лиц пожилого и старческого возраста. Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы внутренней медицины» СПб, 7-8 октября 2010, с. 112-116.
8. Шкодкин И.В., Рябчикова В.В., Ягашкина С.И. Миеломная болезнь, трудности диагностики в пожилом возрасте. В кн. "Болезни блокадников. СПб., 2012. Выпуск 8. С. 235-242.
9. Шустов С.Б., Шкодкин И.В., Ягашкина С.И. Случай диагностики серонегативного НЬА-В27 ассоциированного спондилоартрита в дебюте болезни Ходжкина. В кн. "Болезни блокадников, С.-Петербург, выпуск 8, 2012, с. 269-275.
10. Шкодкин И.В.,Рябчикова В.В., Ягашкина С.И. Эпидемиология миеломной болезни, диагностика, клинические случаи. В кн.:"Болезни блокадников",выпуск 9. С.-Петербург,2013, с.260-267
11. Шкодкин И.В.,Ягашкина С.И.,Рябчикова В.В. Случай геморрагического васкулита, осложнившегося острой почечной недостаточностью. В кн. "Болезни блокадников, С.-Петербург, выпуск 8, 2012, с .252-264.
12. Шкодкин И.В., Шустов С.Б., Ягашкина С.И. Т.Е.Погода, Г.М. Новожилова, А.В. Михайлюк. Случай плоскоклеточного рака задней стенки глотки, протекавшего под маской системной склеродермии у пациента пожилого возраста. Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения заболеваний у ветеранов Великой Отечественной войны в многопрофильном стационаре. Сб. науч. тр. Выпуск 7// Под ред. М.Ю.Кабанова. СПб.-Из-во РПГУ им. А.И. Герцена.- 2015 .- с 234-238.
13. Sjogren's Syndrome. Clinical and Immunologicai Aspects. Editors N. Talal, Moutsopoulos HM, Kassan SS. Springer-Verlag, Berlin-Heidelberg, 1987;1-299.
14. Медведев В.М., Шкодкин И.В., Кулагин К.В. Клиническая ангиология в практике терапевта. Уч. пособие. СПб-Вмеда, 2006, с.176.
УДК 616-08-035
Шульга А.Ф.аЬ, Стекольников А.А.С, Богатков Н.Д.С, Суворов И.И.С, Рамазанов Р.Б.С, Протасов А.А.а, Ребров А.А.а, Ветошкин В.А.Ь, Камалова В.Ф.Ь
ОЦЕНКА МЕТОДОВ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ГЕМОСТАЗА В ЛЕЧЕНИИ ЯЗВЕННЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ1
a Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет
имени академика И.П. Павлова;b Санкт-Петербургский государственный университет; c ГБУЗ «Городская больница Святого Великомученика Георгия»,
Санкт-Петербург
Резюме.
Кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта встречаются примерно у 50 на 100 тысяч человек в год, при этом летальность колеблется от 5 до 11%. Главными источниками кровотечения являются пептические язвы. Выбор способа гемостаза зависит от характера кровотечения и оценивается эндоскопистом непосредственно во время проведения исследования.
На основании анализа 90 историй болезни, получены следующие результаты: оптимальным методом остановки кровотечения из верхних отделов
