CC BY
245
8** I
УДК 616-001.17-07-089 БОБРОВИЦКАЯ А.И., ГЛАЗКОВА А.Х.
Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького
ГИПЕРБИЛИРУБИНЕМИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ — МНОГОФАКТОРНЫЙ ПРОЦЕСС
Резюме. В статье отражены основные взгляды на гипербилирубинемию новорожденных как многофакторный процесс. Риск развития непрямой гипербилирубинемии затяжного характера необходимо прогнозировать.
Ключевые слова: гипербилирубинемия, новорожденные.
В последние годы системам общественного здравоохранения удалось добиться улучшения состояния здоровья на уровне всего населения в Европейском регионе ВОЗ и в глобальном масштабе [1]. Однако неравенства в отношении здоровья населения внутри стран и между странами значительно разнятся и продолжают увеличиваться. Большая часть этих неравенств связана с социальными факторами, поэтому действия в области общественного здравоохранения, направленные на борьбу с основными причинами бремени болезней, будут по-прежнему менее эффективны, чем это необходимо, и, возможно, до тех пор, пока не будет обеспечена большая направленность на устранение коренных причин заболеваемости и смертности. Этот общий вывод справедлив прежде всего для охраны здоровья детей. В связи с этим ВОЗ приняла решение: здоровье детей и матерей должно стать одним из важных вопросов в повестке дня министерств здравоохранения, а также в деятельности Организации Объединенных Наций [2—4].
Конец XX — начало XXI века ознаменовались в Украине значительным снижением детской смертности: из 1000 родившихся в течение первого года жизни умирают приблизительно 10 детей. Это во многом определяется технологическим совершенствованием медицинской науки и практического здравоохранения, улучшением качества фармацевтического арсенала и терапевтических возможностей современных препаратов [5, 6]. Однако даже этот уровень младенческой смертности более чем в 2 раза выше по сравнению с данными в экономически развитых странах: показатель смертности в Швеции составляет 3,4 на 1000 родившихся, в Исландии — 3, то есть при абсолютном уменьшении детской смертности относительное отставание Украины по показателям смертности в экономически развитых странах значительно [33]. На современном этапе в Украине наблюдается сложная демографическая ситуация, обусловленная прежде всего относительно высокой заболеваемостью детей младенческого возраста,
88
особенно в период новорожденности — у 80 % новорожденных имеются отклонения в состоянии здоровья [7].
Несмотря на определенные достижения современной перинатальной медицины, сохраняется тенденция к росту показателей заболеваемости новорожденных, что делает проблемы неонатологии очень актуальными [8]. В структуре заболеваемости и причин смертности в раннем неонатальном периоде гипербилирубинемия занимает довольно значимое место и является наиболее частым патологическим состоянием [9, 10]. Данные авторов [11, 12] свидетельствуют о том, что ее частота достоверно повышается и составляет 25—65 % у доношенных и 70—90 % — у недоношенных детей. Согласно приказу МЗ Украины № 255 от 27.04.2006 г., желтуха развивается у 60 % доношенных новорожденных и у 80 % — недоношенных [13].
Актуальность этой проблемы определяется не только высокой частотой желтухи среди новорожденных, но и тем, что избыточное накопление неконъюгирован-ного билирубина в крови вследствие несовершенства системы очищения организма от пигмента может стать причиной поражения центральной нервной системы, а также других не менее опасных осложнений и последствий. Данная проблема сохраняет свою актуальность еще и потому, что желтушный синдром в периоде но-ворожденности сопровождает многие инфекционные и неинфекционные заболевания, иногда имеет тяжелое течение с летальным исходом [14—17].
Билирубиновый обмен у новорожденных изучен недостаточно. В первые сутки жизни отмечается интенсивный гемолиз эритроцитов (физиологическая по-лицитемия у плода — превалирование фетального гемоглобина) и разрушается 0,5 г гемоглобина. При этом в кровь поступает 13,68—14,53 мкмоль/л билирубина в сутки.
Билирубин — катаболический продукт гемосодер-жащих протеинов, который образуется в основном из гемоглобина, а также из миоглобина и цитохрома.
5(32) • 2011
На допомогу nediampy
Синтез билирубина у новорожденных повышен в связи с более коротким периодом существования циркулирующих эритроцитов; наличием большого количества их предшественников в костном мозге, печени и селезенке, проходящих период распада, не ставших зрелыми циркулирующими эритроцитами, а также с наличием большого объема эритроцитов, циркулирующих в крови. Билирубин синтезируется в ретикулоэндотелиаль-ных клетках, где гемоксигеназа превращает гем в били-вердин [18].
Биливердин — водорастворимый нетоксический пигмент зеленого цвета, первый продукт распада гема. С помощью другого фермента — биливердин-редук-тазы он превращается в 9-альфа-22, и билирубин не поступает в кровоток. Из-за низкой способности растворяться в воде неконъюгированный билирубин транспортируется в сыворотке крови, почти полностью связываясь с сывороточным белком.
Гемоглобин расщепляется на три основные части: железо, глобин и билирубин (неконъюгированный). Железо и глобин утилизируются и используются для нужд молодого организма. Неконъюгированный билирубин в плазме крови вступает в непрочную связь с альбуминами и гамма-глобулинами, переносится в печень, где происходит его уничтожение. Свободный (неконъюгированный) или непрямой билирубин хорошо растворяется в липидах, что приводит к большому накоплению его в головном мозге и при определенных концентрациях вызывает необратимые изменения в центральной нервной системе. На другие ткани и органы он влияет в меньшей степени. Токсическое действие оказывает лишь та часть свободного билирубина, которая в комплексную связь с альбумином не вступает. Это состояние возникает при условии: а) количество альбумина в плазме крови нормальное, а билирубин образуется в большом количестве; б) количество билирубина образуется в пределах нормальных показателей, а содержание альбумина в плазме значительно снижено: голодание, недоношенность, лекарственные препараты (конкуренты альбумина). В гепатоцитах билирубин связывается — непрямой билирубин превращается в прямой (конъюгированный), который хорошо растворяется в воде и не оказывает токсического действия на органы и системы. Эта реакция возможна при достаточной активности фермента глюкуронилтрансферазы.
Удаление билирубина печенью из кровотока и выведение его с желчью проходит в три основных этапа: а) в капиллярных сосудах печени неконъюгированный билирубин высвобождается из альбумина; б) проникает через клеточную мембрану печени; в) связывается с Y-протеином и образуется интрацитоплазматический протеинсвязывающий анион — мегандин, который транспортирует билирубин в гладкий эндоплазматиче-ский ретикулум печени. В последнем происходит связывание билирубина под воздействием фермента глю-куронилтрансферазы, который затем оставляет одну или две молекулы глюкуроновой кислоты на каждой молекуле билирубина. В результате этого молекулярного процесса образуется билирубин-моноглюкуронид и диглюкуронид — водорастворимые формы, известные
под названием связанного (прямого) билирубина [19, 20]. У новорожденных данные способности снижены и доминирующей формой связанного билирубина является моноглюкуронид. Последний этап процесса, происходящего в печени, — это выведение связанного билирубина в желчь. Неконъюгированный билирубин не способен выделяться в желчь, так как он не растворяется в воде. Несмотря на то что у новорожденных выделение билирубина печенью снижено, оно не влияет особенно на скорость процесса, так как поступление билирубина и его связывание происходит более медленно, чем выведение. Билирубин-глюкуронид — нестойкое соединение и легко поддается процессу гидролиза в кишечнике, превращаясь в несвязанный билирубин. Подвергается гидролизу по сравнению с диглюкуронидом.
Неконъюгированный билирубин легче всасывается в слизистой кишечника, возвращаясь в печень посредством обратной циркуляции, тем самым значительно увеличивается нагрузка билирубина на печень. Гидролиз билирубина-глюкуронида в кишечнике новорожденных ускоряется под воздействием таких факторов: повышенная концентрация b-глюкуронидазы, доминирующий моноглюкуронид и безусловное отсутствие бактериальной кишечной флоры, под воздействием которой билирубин катаболизируется в уробилино-ген и стеркобилин. Так как на слизистой кишечника адсорбируется лишь несвязанный билирубин, данные факторы способствуют повышению его всасывания в кишечнике и включению в кишечно-печеночную циркуляцию, что приводит к увеличению нагрузки билирубина на печень [20].
Таким образом, первая фаза физиологической нагрузки организма билирубином происходит в результате комбинированного действия дефицита связывания билирубина в печени в связи со сниженной активностью билирубин-глюкуронидтрансферазы, а также со значительно повышенной нагрузкой билирубина, возникающей в результате усиления синтеза билирубина de novo и кишечно-печеночной циркуляции. Вторая фаза — сохранение высокого уровня билирубина в крови и недостаточное потребление его печенью.
Эпидемиологические и физиологические аспекты гипербилирубинемии, а также ее профилактика и лечение вызывают у многих клиницистов затруднения, так как зачастую невозможно установить причины большого количества случаев возникновения желтухи у новорожденных. Ранняя диагностика разновидности желтушного синдрома у новорожденных и своевременная адекватная терапия определяют прогноз данного состояния [21—23].
В настоящее время известно более 50 заболеваний, проявляющихся в периоде новорожденности желтушным синдромом [14, 28]. Различают в основном четыре разновидности желтушного синдрома: конъюгацион-ный, гемолитический, механический (обтурационный) и печеночный (паренхиматозный). Многообразие факторов риска формирования желтушного синдрома у детей в периоде новорожденности определяет трудности диагностики и адекватность терапии.
На допомогу пед!атру
5(32) • 2011
Согласно данным Г.Б. Безнощенко и соавторов (1995), наблюдается 3 группы желтух: надпеченочные — связаны с повышенным распадом эритроцитов (гемолизом); печеночные (паренхиматозные) — обусловленные воспалительным процессом в печеночной ткани (вирусные гепатиты, пигментные гепатозы); подпеченочные (механические) — возникают при различной соматической патологии. К надпеченочным желтухам относится физиологическая желтуха. В ряде случаев это состояние классифицируется как гепатит. Распад эритроцитов (гемолиз) может пролонгироваться. Второй аспект — нарушения конъюгации билирубина и третий — у ослабленных детей, рожденных матерями-наркоманками, алкоголичками, клетки печени не способны экскретировать билирубин, поэтому физиологическая желтуха у таких новорожденных бывает смешанного характера: гемолитическая и паренхиматозная [29].
Осложнения при желтухе у новорожденного связаны с возможным токсическим воздействием билирубина на центральную нервную систему [30]. При невысоком содержании билирубина в сыворотке крови повреждение нервной системы не происходит. Только при высоком содержании билирубина возможно повреждение и даже гибель нервных клеток — ядерная желтуха. При каком количестве билирубина развивается ядерная желтуха — точно неизвестно. Существует определенный порог — вероятность повреждения нервной системы значительно возрастает у доношенного ребенка в возрасте 3 дней жизни — опасна концентрация билирубина выше 380 мкмоль/л. Лечение надо начинать раньше — при уровне сывороточного билирубина 250 мкмоль/л. Важное значение имеет темп нарастания концентрации билирубина. При определенных условиях (масса новорожденного менее 2 кг, гипоксия, ацидоз) билирубин может быть опасным при уровне 170 мкмоль/л. В этих случаях начинать лечение необходимо раньше.
Желтуха бывает 2 видов:
1) так называемая физиологическая желтуха. Она является обычным состоянием для большинства новорожденных. При этом практически у всех наблюдается временное повышение уровня билирубина в сыворотке крови, однако лишь половина из них реализует видимую желтуху. В большинстве случаев желтуха проявляется в первые 3 суток жизни и сохраняется до 14-21-го дня, имеет доброкачественное течение и расценивается как физиологическое состояние;
2) патологическая желтуха, когда в некоторых ситуациях может образовываться большое количество билирубина в сыворотке крови, что является небезопасным для организма новорожденного. С учетом того, что у новорожденных детей, особенно недоношенных, имеет место морфофункциональная незрелость печени, можно объяснить имеющуюся большую билиру-биновую нагрузку. Уровень билирубина в крови более 250 мкмоль/л, что может приводить к поражению клеток головного мозга, глухоте, развитию церебрального паралича, судорогам и задержке умственного развития. В связи с потенциальной токсичностью непрямого
билирубина необходимо проведение мониторинга за новорожденными для своевременного выявления состояний, требующих дополнительных вмешательств, особенно когда вместе с затяжной желтухой (более 3 недель) отмечается потемнение мочи и обесцвечивание кала. Это признаки заболевания желчных путей врожденного генеза [24].
Физиологическая желтуха проходит две отчетливые временные фазы. Первая фаза охватывает первые 5 дней жизни новорожденного и характеризуется относительно быстрым повышением уровня неконъ-югированного билирубина на 3-й день жизни до средней пиковой величины — приблизительно 88,5— 102,6 мкмоль/л и таким же резким снижением к 5-му дню (34,2 мкмоль/л). Вторая фаза начинается примерно на 5-й день жизни — происходит медленное снижение уровня неконъюгированного билирубина, который достигает нормальной величины к 11-14-му дню жизни новорожденного [10].
Согласного приказу № 255 МЗ Украины от 27.04.2006 г., клинически целесообразно классифицировать желтуху новорожденного по времени ее развития:
— ранняя желтуха — появляется в первые 36 часов жизни новорожденного. Ее развитие в первые 24 часа жизни — это всегда признаки патологии, поэтому у данных новорожденных необходимо срочно определить уровень билирубина в сыворотке крови и назначить фототерапию;
— физиологическая желтуха — проявляется после 36 часов жизни новорожденного и характеризуется повышением уровня общего билирубина в сыворотке крови не более 205 мкмоль/л. Такая желтуха наиболее часто обусловлена особенностями развития и метаболизма новорожденного в этот период жизни. Физиологическая желтуха может иметь как неосложненное, так и осложненное течение, в связи с чем требуется тщательное наблюдение за состоянием ребенка. Осложненная — это физиологическая желтуха, течение которой может сопровождаться изменением общего состояния ребенка;
— пролонгированная желтуха — определяется у доношенного ребенка после 14-го дня жизни, у недоношенного — после 21-го дня;
— поздняя желтуха — наблюдается после 7-го дня жизни новорожденного и всегда требует тщательного клинико-лабораторного обследования.
При оценке состояния новорожденного с желтушным синдромом необходимо учитывать факторы риска, влияющие на уровень сывороточного билирубина: недоношенность, кровоизлияния в головной мозг, ке-фалогематома, геморрагическая сыпь на кожных покровах, частая рвота, недостаточное питание, резкое снижение массы тела, наличие гемолитической болезни, генерализованной инфекции [25-27].
Глюкоза — донатор глюкуроновой кислоты, поэтому при гипергликемии уменьшается обезвреживание и выведение из организма токсического неконъюгирован-ного билирубина. Подобные отрицательные явления отмечаются при ацидозе, гемодинамических наруше-
5(32) • 2011
На допомогу пед!атру
ниях в печени, использовании некоторых медикаментов: кортикостероидов, викасола, антибиотиков, когда уменьшается активность глюкуронилтрансферазы.
Грудное вскармливание может сопровождаться непрямой гипербилирубинемией. Согласно данным авторов [12, 24], ранняя чрезмерная физиологическая непрямая гипербилирубинемия — аномальный вариант физиологической желтухи новорожденных, находящихся на грудном вскармливании. Недостаточные частота кормления и объем пищи у новорожденных, находящихся на естественном вскармливании, могут быть существенными факторами нарастания уровня желтухи в первые 5 дней жизни. Подтверждением данной гипотезы может быть результат большого ретроспективного исследования, проведенного в Австралии, которое выявило существенную связь между высоким уровнем сывороточного билирубина и большой потерей массы тела, а также уменьшением частоты испражнений у новорожденных.
Желтуха может быть связана также и с особенностями грудного молока — поздняя пролонгированная неконъюгационная гипербилирубинемия является естественным продолжением физиологической желтухи новорожденных [14, 15]. Очевидно, она обусловлена неидентифицированным фактором грудного молока, которое в отличие от молозива ускоряет кишечно-пе-ченочную циркуляцию билирубина. Переходное и зрелое молоко способствует абсорбции билирубина из кишечника [20]. Согласно данным Н.П. Шабалова (2000), у 2/3 доношенных новорожденных, находившихся на естественном вскармливании, на 3-й день жизни уровень сывороточного неконъюгированного билирубина превышал 25 мкмоль/л, а половина из них имели клинические проявления желтухи (уровень билирубина > 85 мкмоль/л). У новорожденных, которые находились на искусственном вскармливании, он был ниже 25 мкмоль/л. Уровень неконъюгированного билирубина может сохраняться повышенным до 3 месяцев с последующим постепенным снижением. У большинства детей с клиническими проявлениями непрямой гипер-билирубинемии к 4-6-й неделе жизни желтуха исчезает. При сохранении желтухи более продолжительное время у матери необходимо решать проблему гемолиза, гипотиреоза, сахарного диабета, врожденной печеночной конъюгационной недостаточности.
Возникновение желтухи у новорожденных, имеющих естественное вскармливание, отмечается в 2 раза чаще при позднем отхождении мекония более чем через 8 часов от момента рождения. При сравнении новорожденных, имеющих естественное и искусственное вскармливание, отсутствует разница в массе жидкого или твердого стула в течение первых 3 дней жизни. Однако к 4-му дню жизни масса стула резко уменьшается у новорожденных при естественном вскармливании, оставаясь значительно меньше в объеме на протяжении последующих 3 недель. Это позволяет сделать вывод, что повышение концентрации сывороточного билирубина в течение первой недели жизни у новорожденных на грудном вскармливании возникает в результате сопутствующего повышения усвоения
жира, при этом увеличивается всасывание билирубина в кишечнике. В эксперименте на крысах доказано, что голод усиливает кишечно-печеночную циркуляцию билирубина [12, 23, 34].
В настоящее время наиболее соответствующим истине объяснением возникновения желтухи при грудном вскармливании является усиленная кишечно-пе-ченочная циркуляция билирубина, которая возникает в результате недостаточной частоты грудных кормлений, приводящей к снижению лактации и потребления грудного молока. Недостаточное поступление калорий с питанием в организм новорожденного в течение всего лишь 24 часов (при отсутствии обезвоживания) сопровождается увеличением уровня сывороточного билирубина [27, 31, 32]. Грудное вскармливание прекращать не следует как с целью исключения желтухи грудного молока, так и в случае отсутствия резкого повышения уровня сывороточного билирубина. Методические рекомендации о ведении гипербилирубинемии у здорового доношенного новорожденного, опубликованные Американской академией педиатрии (1994), утверждают, что здоровый новорожденный на естественном вскармливании при легкой и среднетяжелой формах неконъюгационной гипербилирубинемии не нуждается в специфических вмешательствах.
Концентрация сывороточного билирубина определяется не только характером вскармливания, но и расовой принадлежностью. Новорожденные азиатского происхождения и коренного населения Америки имеют более высокие концентрации сывороточного билирубина, пик возникает немного позже (4-й или 5-й день жизни), желтушный синдром сохраняется более длительное время по сравнению с новорожденными, имеющими белый цвет кожных покровов.
Таким образом, риск развития непрямой гиперби-лирубинемии затяжного характера необходимо прогнозировать, так как новорожденные выписываются из родильного отделения с наличием пика физиологической желтухи на 3-5-й день жизни. Критерии предрасположенности детей к данному состоянию можно получить из характеристик матерей и новорожденных в перинатальном и неонатальном периодах. Тяжесть непрямой гипербилирубинемии у новорожденных определяется многими факторами: возрастом, наличием акушерской, соматической и инфекционно-воспали-тельной патологии у матери; различными заболеваниями вирусно-бактериальной природы, наличием признаков морфофункциональной незрелости организма, нарушениями метаболизма и иммунологической дисфункцией у новорожденных. Не существует конкретных данных о концентрации у детей сывороточного билирубина, требующей коррекции, так как оценка безопасной концентрации основывается в основном на исторических данных редко встречающейся патологической билирубинемии. Проблема осложняется еще и тем, что неизвестны концентрация билирубина в сыворотке крови, длительность его воздействия на органы и системы при патологической желтухе. Концентрация билирубина в сыворотке крови является лишь показателем возможных нейротоксических эффектов и
На допомогу nediampy
5(32) • 2011
должна оцениваться в контексте общего состояния новорожденных. Не изучен также вопрос развития затяжной непрямой гипербилирубинемии у новорожденных в условиях вакцинации против вирусного гепатита В и особенности схемы их наблюдения. Все это осложняет возможность разработки простого алгоритма вмешательств при развитии данной патологии у детей.
Список литературы
1. Шунько 6.6. Фактори перинатального ризику i актуальт проблеми сучасног неонатологи // Медичний всесвт. — 2002. — № 1-2. — С. 3-7.
2. Орда О.М, Мойсеенко Р. О. Охорона здоров'я дтей в Украгт на етатреформування галузi//Матерiали IIз Ч'зду педi-атрiв Украгни. — Кигв, 2004. — С. 20-21.
3. Лук'янова О.М. Проблеми здоровья дитини та науковi аспекти профыактики його порушень// Мистецтво л^вання. — 2005. — № 2. — С. 6-15.
4. Лук'янова О.М, Резтченко Ю.Г., Антипкш ЮГ, Резни-ченко II, Штряк-Нижник З.А. Екосистема великого промисло-вого мкта Украгни та дти першогороку життя. — Запорiжжя, 2007. — 222 с.
5. The World health report 2005. Make every mother and child count/ World Health Organization. — Geneva, 2005 Who. int 2005, по состоянию на 25мая 2005.
6. Учайкин В.Ф. Решенные и не решенные проблемы инфекционной патологии у детей // Педиатрия. — 2004. — № 4. — С. 7-11.
7. Ковенько Л.В, Катонина СЛ., Петравчук Л.В. и др. Актуальные проблемы перинатологии по материалам анализа младенческой смертности в г. Киеве за 2002-2003гг. // Современная педиатрия. — 2004. — № 3. — С. 11-15.
8. Сидорова И.С., Макарова И.О., Воеводин С.М. Диагностика и лечение внутриутробной инфекции в различные периоды беременности // Акушерство и гинекология. — 2004. — № 2. — С. 40-45.
9. ГреченьГ.Ш., Лакша О.Т. Гiпербiлiрубiнемiя новонародже-ного // Неонатологы / За редакщею П. С. Мощича, О.Г. Сулi-ма. — Кшв: Вища школа, 2004. — С. 375-381.
10. Неонатальт гiпербiлiрубiнемiг. Навчально-методичний поабник / Ю.С. Коржинський, О.В. Омельченко, Н.С. Савчак, Р.Г. Голик. — Львiв, 2004. — 53 с.
11. CiartiurL.M. Жовтяниця новонароджених:як зменшитири-зикускладнень//Медицина свту. — 2003. — Т. ХМ. — С. 295-303.
12. Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation. American Academy of Pediatrics. Clinical practice quideline / Subcommitee on hyperbilirubinemia // Pediatric.— 2004. — Vol. 114, № 1. — P. 297-316.
13. Наказ № 255вiд 27.04.2006 «Про затвердження клжчно-го протоколу надання неонатолопчног допомоги дтям. «Жовтяниця новонароджених». — Кигв, 2006. — 32 с.
14. McKierman P.J. Neonatal Cholestasis // Sem. Neonatol. — 2002. — Vol. 7. — P. 153-165.
15. Ip S., Chung M, Kulig J. An evidence-based review of important issues concerning neonatal hyperbilirubinemia. American Academy ofPediatrics. Technical report//Pediatrics. — 2004. — Vol. 144, № 5. — P. 130-153.
16. Мухина Ю.Г., Дегтярева A.B. Холестаз у новорожденных детей //Детская гастроэнтерология / Под ред. А.А. Баранова. — М.: Патриарший издательско-полиграфический центр, 2002. — С. 352-389.
17. Нау J.E. Bon disease in cholestatic liver disease// Gastroenterology. — 1995. — Vol. 108. — P. 276-283.
18. Малич T.C. Диагностическое и прогностическое значение определения активности клеточных ферментов лимфоцитов и иммунологических показателей при гипербилирубинемиях различного генеза у детей периода новорожденности: Дис... канд. мед. наук. — Харьков, 1987. — 184 с.
19. Неонатология: Пер. с англ. / Под ред. Т.Л. Гамеллы, М.Д. Каннигам. — М.: Медицина, 1995. — 476 с.
20. Неонатология: в 2 т. / Под ред. Н.П. Шабанова. — СПб. : Специальная литература, 1997. — 555 с.
21. Богомолов Б.П. Дифференциальная диагностика болезней, протекающих с желтухой // Хирургия. — 2005. — № 4. — С. 57-62.
22. Муратов И.А. Идиопатические перфорации внепеченоч-ных желчных протоков у новорожденных и младенцев //Детская хирургия. — 2002. — № 5. — С. 3-9.
23.Прахов А.В. Функциональное состояние миокарда левого желудочка у новорожденных с гипербилирубинемией // Педиатрия. — 2004. — № 1. — С. 23-28.
24. Lawrence С.М. Жовтяниця новонароджених: як зменшити ризик ускладнень//Медицина свту. — 2003. — Т. 15, № 1. — С. 295-303.
25. Основы ухода за новорожденными и грудное вскармливание // Учебный семинар Европейского бюро ВОЗ. — Женева, 2002. — 173 с.
26. Петров В.И. Применение препарата элькар у новорожденных с малой массой тела при рождении, конъюгационной желтухой и транзиторными изменениями миокарда // Рос. вестн. перинатол. педиатр. — 2004. — Т. 49, № 1. — С. 23-28.
27. Gottstun R, Cooke R.W.I. Systematic review of intravenous immunoglobulin in haemolytic disease in childhood// Fetal Neonatal. Ed. — 2003. — Vol. 88(Suppl.). — P. 6-10.
28. Чемудзе T.T., Мадуль M.M., Чейн С.В. Использованиере-акции бластной трансформации лимфоцитов для пренатальной диагностики гемолитической болезни новорожденных//Мат-лы VРоссийского Форума «Мать и дети». — М, 2005. — С. 582-583.
29. Крамарев С.А. Современные возможности лечения хронических вирусных гепатитов у детей // Здоровье ребенка. — 2007. — № 4(7). — С. 7-9.
30. Valaes Т. Bilirubin toxicity// Pediatric. — 1992. — Vol. 89. — P. 819-821.
31. Eqqert P., Stick C, Schroder H. On the distribution of irradiation intensity in phototherapia. Measurements of effective irradiance in an incubator//Eur. J. Pediatr. — 1984. — Vol. 142. — P. 58-61.
32. Ahlfors C.E. Criteria for exchange transfusion in jaundiced newborns// Pediatric. — 1994. — Vol. 93. — P. 488-494.
33. Recent demographic developments in Ebrope, 2003. — Stras-borg, 2003. — 79 p.
34. Shapiro S.M. Bilirubin toxicity in the developing nervous system // Pediatric. Neurology. — 2003. — Vol. 29. — P. 410-421.
35. Современная терапия в неонатологии: Пер. с англ. / Под ред. Н.П. Шабалова. — М.: МЕДпресс, 2000. — 259 с.
Получено 30.05.11 □
Бобровицька А.!., ГлазковаЛ.Х.
Донецький нацюнальний медичний унверситет
¡м. М. Горького
ППЕРБШРУБШЕМ1Я НОВОНАРОДЖЕНИХ — БАГАТОФАКТОРНИЙ ПРОЦЕС
Резюме. У статп висвгглено основш погляди на ппербшрубшемш новонароджених як багатофакторний процес. Ризик розвитку непрямо! ппербшрубшеми затяжного характеру треба прогнозувати.
Ключовi слова: ппербшрубшем1я, новонароджеш.
Bobrovitskaya A.I., Glazkova L.Kh. Donetsk National Medical University named after M. Gorky, Ukraine
HYPERBILIRUBINEMIA IN NEWBORNS IS A MULTIPLE-FACTOR PROCESS
Summary. There are considered the basic views on a hyperbilirubinemia in newborns as a multiple-factor process. It is necessary to predict the risk of development of an indirect chronic hyperbilirubinemia.
Key words: hyperbilirubinemia, newborns.
