CC BY
39
Сведения об авторах статьи: Саенко Владимир Степанович - д.м.н., доцент кафедры урологии ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России. Адрес: 119435, г. Москва, ул. Б. Пироговская, 2, стр. 1.
Фролова Екатерина Анатольевна - аспирант НИИ уронефрологии и репродуктивного здоровья человека ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России. Адрес: 119435, г. Москва, ул. Б. Пироговская, 2, стр. 1. E-mail: frolo-ekaterin@yandex.ru.
ЛИТЕРАТУРА
1. Анализ урологической заболеваемости в Российской Федерации в 2002-2009 годах по данным официальной статистики / О.И. Аполихин [и др.] // Экспериментальная и клиническая урология. - 2011. - №1. - С. 4-10.
2. Чабанов, В.А. Уратный нефролитаз: автореф. дисс. ... канд. мед. наук. - М., 1982. - 19 с.
3. Борисов, В.В., Дзеранов, Н.К. Мочекаменная болезнь. Терапия больных камнями почек и мочеточников. - М., 2011. - 88 с.
4. Фоминых, Е.В. Мультиспиральная компьютерная томография в диагностике заболеваний мочевых путей: дисс. .канд. мед. наук. - М., 2004. - 196 с.
5. Саенко, В.С. Метафилактика мочекаменной болезни: автореф. дисс. ... д-ра мед. наук. - М., 2007. - 363 с.
6. Современные аспекты цитратной терапии у больных мочекаменной болезнью / Ю.Г. Аляев [и др.] // Врачебное сословие. -2004. - № 4. - С. 20-24.
7. Руденко, В.И. Мочекаменная болезнь. Актуальные вопросы диагностики и выбора метода лечения: дисс. ... д-ра. мед. наук. -М., 2004. - 260 с.
8. Guidelines on urolithiasis. Arnhem (The Netherlands) / C. Türk [et al.]// European Association of Urology (EAU). - 2013. - 100 p.
9. Пытель Ю.А., Золотарев И.И. Уратный нефролитиаз. - М., 1995. - 176 с.
10. Results of urinary dissolution therapy for radiolucent calculi / Maneesh Sinha [et al.] // Int Braz J Urol. - 2013. - Vol. 39(1). - P. - 103-107.
УДК 616.62-008221-055.2(075.8) © Д.Р. Саяпова, М.Э. Ситдыкова, 2015
Д.Р. Саяпова, М.Э. Ситдыкова ГИПЕРАКТИВНЫЙ МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ И ЕГО КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Казань
Представлены результаты обследования и лечения 32 пациентов с гиперактивным мочевым пузырем с целью изучения эффективности и безопасности м-холиноблокатора толтеродина.
Оценка эффективности препарата осуществлялось на основании изменений уродинамических показателей, данных дневника регистрации мочеиспусканий, данных ультразвукового исследования. Наблюдение пациентов осуществлялось в три этапа: до лечения, через 1 месяц и 2 месяца после лечения. Анализ полученных результатов показал, что в процессе лечения толтеродином через 1 месяц пациенты отмечали положительную динамику в симптоматике. У 93,7% пациентов произошла полная нормализация количества мочеиспусканий, у 75% уменьшилась частота императивных позывов, а императивное недержание мочи - у 81,2%.
На фоне проводимой терапии отмечены увеличение продолжительности и объема мочеиспусканий, снижение максимальной объемной скорости потока мочи, что свидетельствовало об эффективности лечения. На 2-й месяц лечения количество пациентов, которые оценивали свое состояние как хорошее, составило 78,1%, как удовлетворительное - 18,7%, остальные эффекта не отметили.
Ключевые слова: гиперактивный мочевой пузырь, недержание мочи, М-холинолитики, толтеродин, императивные позывы.
D.R. Sayapova, M.E. Sitdykova NON-SURGICAL TREATMENT OF OVERACTIVE BLADDER
The work presents the results of examination and treatment of 32 patients with overactive bladder in order to study the efficacy and safety of the M-anticholinergics tolterodine,
Assessment of the effectiveness of the drug was carried out on the basis of changes in urodynamic parameters, data of voiding diary and ultrasound findings. Up of patients was carried out in three stages: before treatment, in a month and 2 months of treatment. Analysis of the results showed that in a month of treatment with tolterodine, patients reported positive changes in symptoms. In 93,7% there was a complete normalization of urination, decreased frequency of urgency at 75%, and the imperative urinary incontinence in 81,2%.
Against the background of the therapy, there was an increase in the duration and volume of urination, decreased maximum flow rate of the urine, indicating the effectiveness of treatment. On day 60 of treatment the number of patients who rated their condition as good was 78,1%, satisfactory - 18,7%.
Key words: overactive bladder, urinary incontinence, M-anticholinergic, tolterodine, urgency.
Гиперактивный мочевой пузырь (ГАМП) - клинический синдром с симптомами учащенного и ургентного мочеиспускания, с ургентным недержанием мочи или без него [1,2], возникающими независимо от пола, возраста, характера трудовой деятельности и образа жизни [3]. В настоящее время несколько изменились представления об этиологии недержания мочи. Если раньше это считалось только
хирургической проблемой [7], то сейчас одним из ведущих методов лечения недержания мочи (НМ) является консервативная тактика.
По данным Международного общества по удержанию мочи в мире насчитывается от 50 до 100 млн. человек с гиперактивным мочевым пузырем [4]. Общая распространенность симптома гиперактивного пузыря колеблется от 12 до 22%, несмотря на значи-
тельное снижение качества жизни, лишь 46,2% пациентов обращаются за помощью к специалистам. Очень часто больные советуются по поводу недержания мочи друг с другом, а не с врачом. Недержание мочи многими женщинами воспринимается как нормальное явление, особенно женщинами пожилого возраста, и даже как неизбежное в период постменопаузы [3,5].
По классификации ICS (International Continence Society) недержание мочи может быть: ургентным, стрессовым, смешанным, постоянным. Несмотря на то, что этиология ГАМП остается не до конца выясненной, тем не менее точно установлено, что ацетилхоли-ниндуцированная стимуляция постганглио-нарных мускариновых рецепторов детрузора является причиной как нормальных, так и непроизвольных сокращений мочевого пузыря. Этим объясняется терапевтическая эффективность антагонистов мускариновых рецепторов при лечении ГАМП. Метод лечения зависит от формы степени выраженности НМ, от функционального состояния нижних мочевы-водящих путей [3,5,8,9].
Антимускариновые препараты блокируют действие ацетилхолина на м-холино-рецепторы мочевого пузыря и способствуют увеличению его накопительной способности и снижению ургентности. Мускариновые рецепторы детрузора являются причиной как нормальных, так и непроизвольных сокращений мочевого пузыря. Поэтому основной целью медикаментозного лечения при гиперактивности детрузора являются снижение его сократительной активности и увеличение функциональной емкости мочевого пузыря. Мускари-новые рецепторы играют ведущую роль в процессе нормального акта мочеиспускания и при патологически измененном мочевом пузыре [10]. В уротелии мочевого пузыря число му-скариновых рецепторов в два раза больше по сравнению с гладкими мышцами детрузора [4,11]. В настоящее время в консервативном лечении ГАМП применяется толтеродин, который является конкурентным антагонистом холинергических рецепторов, локализующихся в мочевом пузыре и слюнных железах. В урологической клинике Казанского государственного медицинского университета в 2013-2014 гг. было проведено исследование эффективности и безопасности применения лекарственного препарата толтеродина у больных с гиперактивным мочевым пузырем.
Материал и методы
Оценка эффективности препарата осуществлялась на основании изменений уроди-
намических показателей (максимальной скорости потока мочи, средней скорости мочеиспускания); данных дневника регистраций мочеиспускания и ультразвукового исследования.
В основную группу были включены 32 пациентки от 18 до 80 лет, соответствующие следующим критериям: подтвержденный диагноз ГАМП в условиях урологического стационара; учащенное мочеиспускание более 15 раз в сутки; объем остаточной мочи не более 100 мл; ранее не принимающие препараты для лечения ГАМП.
Критериями исключения считали: инфекции мочевых путей; сопутствующие соматические заболевания (сахарный диабет 2 типа, гипертоническая болезнь, тяжелые сердечнососудистые заболевания); хроническая почечная недостаточность; прием каких-либо других препаратов для лечения ГАМП. Наблюдение пациенток осуществлялось в три этапа. На первом этапе осуществлялся отбор пациенток с оформлением письменного согласия на участие в исследовании и соблюдение рекомендаций врача. Пациенткам назначали м-холинолитик толтеродин (уротол; «^П^» Чешская Республика) по 5 мг 1 раз в день в течение месяца с обязательным контролем состояния пациенток на втором и третьем этапах. На контрольном посещении уточнялись симптоматика заболевания (число мочеиспусканий за сутки, объем мочевого пузыря, количество императивных позывов и эпизодов недержания мочи исходя из данных дневника мочеиспускания), проводились лабораторные исследования, включающие общие анализы крови, мочи, биохимический анализ крови, ультразвуковое обследование органов мочеполовой системы, урофлоуметрию, выяснялись побочные явления, если таковые имелись. Оценка безопасности препарата толтеродина проводилась путем регистрации и анализа нежелательных явлений, наблюдения результатов общего анализа крови и мочи, биохимического анализа крови в динамике.
Результаты и обсуждение
На основании данных обследования выявлено, что основными жалобами пациентов до начала лечения были учащенное мочеиспускание (более 15 раз в сутки), императивные позывы и недержание мочи. При определении количества остаточной мочи в процессе лечения нами установлено, что толтеродин способствует уменьшению количества остаточной мочи, отмеченному уже через 1 месяц после приема препарата. Пациентками было отмечено улучшение качества мочеиспускания, уменьшение числа мочеиспусканий и объема
остаточной мочи (рис.1), появилось чувство удовлетворения после мочеиспускания.
мл 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10
о
ДО лечения
1 мес.
2 мее.
сроки
Рис.1. Динамика изменений объема остаточной мочи
Объективными показателями эффективности толтеродина у больных с ГАМП следует считать показатели уродинамических исследований нижних мочевых путей с опре-
делением максимальной и средней скорости мочеиспускания. Исследования проводились на оборудовании Toshiba Satellite A 10-131 Delphis UDS 9,4 - Вт фирмы Laborie Medical Technologies до назначения препарата, через 1 месяц и через 2 месяца лечения.
Оценка урофлоуграмм до лечения показала наличие кривых, характерных для гиперактивности мочевого пузыря и стремительного типа мочеиспусканий, то есть имели зигза-гообразность. В результате наблюдения в течение месяца за данными пациентками нами установлено улучшение уродинамических показателей. В процессе лечения толтероди-ном кривая мочеиспускания приобретала более спокойный вид, постепенно изменяясь в процессе лечения, а показатели скорости мочеиспускания улучшались по сравнению с данными до лечения (табл. 1).
Таблица 1
Показатели урофлоуметрии больных с ГАМП до и после лечения
Показатель Сроки наблюдения
до лечения 1 месяц после лечения 2 месяц
TQ, с 6,8±0,5 8,0±0,3 8,6±0,2
Qmax, мл/с 37,2±0,5; Р<0.01 33,1±0,3; P>0.01 30,2±0,1; P>0.01
Vcomp, мл 101,2±3,1 131,0±1,8 137,1±1,8
Примечание. ТО - время достижения максимальной скорости мочеиспускания; Ошах - максимальная скорость мочеиспускания; Уеошр - объем выделенной мочи.
Если до лечения у всех больных отмечались повышенная максимальная скорость потока мочи, снижение объема мочеиспускания, укорочение времени мочеиспускания, то в процессе лечения увеличивалась продолжительность и объем мочеиспускания, снизилась максимальная объемная скорость потока мочи, что свидетельствовало об эффективности лечения.
is 16 14 12 10
III
до 1 месяц 2 месяца
ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕ ПОСЛЕ
лечения лечения Рис.2. Частота мочеиспусканий в процессе лечения
13 16
14 12 10
5
6
до 1 месяц 2 месяца
лечения после после
лечения лечения
Рис.3. Частота императивных позывов в процессе лечения
Динамика ирритативных симптомов оценивалась по данным дневника мочеиспускания, в котором больные отмечали время мочеиспускания, эпизоды недержания мочи, наличие ургентных позывов на мочеиспускание и т.д. Анализ полученных результатов показал, что в процессе лечения толтеродином уже через 1 месяц пациентки отметили положительную динамику в симптоматике. У 30 (93,7%) больных произошла полная нормализация количества мочеиспусканий до 5 раз в сутки (рис.3), уменьшилась частота императивных позывов у 24 (75%), а императивное недержание мочи у 26 (81,2%) больных (рис.3).
На основании дневника мочеиспусканий и проведенного анкетирования через 2 месяца лечения количество больных, которые оценивали свое состояние как хорошее, составило 78,1% (25 больных), как удовлетворительное - 18,7% (6 больных) (рис.4), остальные эффекта не отметили.
За время клинического наблюдения ни одна больная не выбыла из исследуемой группы в связи с нежелательными явлениями. У одной пациентки через 1 месяц после начала заболевания отмечалось нарушение стула в виде запоров, это не было связано с приемом данного препарата, поэтому лечение было продолжено. Таких побочных явлений, как сердцебиение, сухость во рту, депрессии, кото-
рые иногда встречаются при приеме препаратов группы м-холинолитиков, в нашем исследовании не наблюдалось. Показатели крови оставались без патологических изменений.
| | эффективность:
□ хорошая Щ / □удовлетворительная \ □ без эффекта
Рис.4. Показатели эффективности лечения больных с ГАМП
Выводы
Проведенное исследование изучения эффективности и безопасности препарата тол-теродина (уротол; «2епйуа» Чешская Респуб-
лика) в качестве монотерапии у пациентов с ГАМП позволяет заключить, что на фоне проводимой терапии отмечено увеличение продолжительности и объема мочеиспусканий, снижение максимальной объемной скорости потока мочи. Уменьшилось количество мочеиспусканий за сутки. Отмечалась полная нормализация числа мочеиспусканий с уменьшением частоты императивных позывов и императивного недержания мочи, повысилась способность мочевого пузыря к накоплению и удержанию мочи, о чем свидетельствуют данные дневника мочеиспусканий. Нежелательных явлений при приеме препарата не выявлено. После завершения исследования все пациенты продолжили лечение препаратом. Толтеродин может быть использован больными в амбулаторных условиях, что обуславливает экономическую эффективность лечения и избавляет пациентов от психоэмоциональной нагрузки при госпитализации.
Сведения об авторах статьи:
Саяпова Динара Равильевна - к.м.н., ассистент кафедры урологии ГБОУ ВПО КГМУ Минздрава России. Адрес: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, 47. E-mail: Sayapova.69@mail.ru.
Ситдыкова Марина Эдуардовна - д.м.н., профессор, зав. кафедрой урологии ГБОУ ВПО КГМУ Минздрава России. Адрес: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова 47.
ЛИТЕРАТУРА
1. Abrams P. The standartisation of terminology of lower urinary tract function // Neurourol. and Urodyn. - 2002. - Vol. 21. - P. 167-178.
2. Гаджиева Ж.К. Нарушения мочеиспускания: руководство / под ред. Ю.Г. Аляева. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 176 с.
3. Пушкарь Д.Ю. Гиперактивный мочевой пузырь у женщин. - М.: МЕД пресс-информ, 2003. - 160 с.
4. Abrams P and Wein. Overactive bladder and its treatments // Urology. - 2000. - Vol. 55, sup. 5A. - P. 1-2.
5. Балан, В.Е. Урогенитальные расстройства в климактерии (клиника, диагностика, заместительная гормонотерапия): автореф. дисс. ... д-ра мед. наук. - М., 1998. - 40 с.
6. Чушков, Ю.В. Комплексная диагностика и оперативное лечение больных с выпадением матки и стенок влагалища, осложненных недержанием мочи при напряжении: дисс. ... канд. мед. наук. - М., 1999. - 165 с.
7. Савицкий, Г.А. Недержание мочи при напряжении у женщин. - СПб., 2000. - 136 с.
8. Пушкарь, Д.Ю. Диагностика и лечение сложных и комбинированных форм недержания мочи у женщин: дисс. ... д-ра мед. наук. - М., 1996. - 252 с.
9. Чечнева, М.А. Клиническое значение ультразвукового исследования в диагностике стрессового недержания мочи: автреф. дисс. ... канд. мед. наук. - М., 2000. - 20 с.
10. Groat W.C. Afferent nerve regulation of bladder function in health and disease // Handb. Exp. Pharmacol. - 2009. - Vol. 194. - P. 91-138.
11. Localization of M2 and M3 muscarinic receptors in human bladder disorders and their clinical correlations / G. Mukerji [et al] // I. Urol. - 2006. - Vol. 176, N 1. - P. 367-373.
УДК 616.61-089.86
© О.В. Теодорович, С.А. Нарышкин, Г.Г. Борисенко,
С.А. Давлатбиев, Ш.Ю. Далгатов, М.Н. Шатохин, А.В. Кудиль, Д.Г. Кочиев, 2015
О.В. Теодорович1'2, С.А. Нарышкин1'2, Г.Г. Борисенко1, С.А. Давлатбиев1, Ш.Ю. Далгатов1, М.Н. Шатохин1, А.В. Кудиль2, Д.Г. Кочиев3 МИНИМАЛЬНО ИНВАЗИВНАЯ ПЕРКУТАННАЯ ЛАЗЕРНАЯ НЕФРОЛИТОТРИПСИЯ В ЛЕЧЕНИИ КОРАЛЛОВИДНОГО НЕФРОЛИТИАЗА
'ГБОУДПО «Российская медицинская академия последипломного образования»
Минздрава России, г. Москва 2НУЗ «Научный клинический центр ОАО «РЖД», г. Москва 3ФГБУН «Институт общей физики им. А.М. Прохорова» РАН, г. Москва
Коралловидный нефролитиаз - одна из самых сложных форм проявления мочекаменной болезни. «Золотым стандартом» оперативного лечения, бесспорно, является чрескожная пункционная нефролитотрипсия (ЧПНЛ). Все большую популярность в лечении мочекаменной болезни приобретает малоинвазивная методика (миниперк), позволяющая уменьшить количество осложнений. В работе представлен наш опыт лечения коралловидного нефролитиаза с применением лазерного литотриптера. В основе метода лежит фотоакустический эффект фрагментации камня.
