Гиперадренокортицизм кошек Текст научной статьи по специальности «Ветеринарные науки»

ЭНДОКРИНОЛОГИЯ

ГИПЕРАДРЕНОКОРТИЦИЗМ

КОШЕК

HYPERADRENOCORTICISM IN CATS

УДК 619:616.45:636.934.56

Н.А. ИГНАТЕНКО,

кандидат ветеринарных наук, член Европейского общества дерматологов, член Европейского общества эндокринологов, г. Киев

N. IGNATENKo

DVM, PhD,

Member of the ESVD and of the ESVE

ключевые слова / key words:

гиперадренокортицизм, кошки, I hyperadrenocorticism, cats, клинические признаки, диагностика, терапия I clinical presentation, diagnostic, therapy

СОКРАщЕНИя:

ГАК - гиперадренокортицизм, АКТГ - адренокортикотропный гормон, ОАК - общий анализ крови, АлАТ - аланинаминотрансфераза, ТТ4 - общий тироксин, УЗИ - ультразвуковое исследование,

КТ - компьютерная томография, МРТ - магнитно-резонансная томография, МДП - малая дексаметазоновая проба, БДП - большая дексаметазоновая проба, ПУ-ПД - полидипсия-полиурия

аннотация

Гиперадренокортицизм у кошек - заболевание, которое, так же, как у собак, у людей связано с избыточным уровнем глюкокортикоидов в крови, вызываемых гормонсекретирующей опухолью гипофиза или надпочечников. Механизм развития заболевания подобен синдрому Кушинга у собак, однако у кошек это заболевание встречается значительно реже, его диагностика более сложна, ответ на терапию менее предсказуем, и прогноз более осторожный, а часто - неблагоприятный. Классические симптомы, характерные для собак, такие, как полидипсия-полиурия и симметричная невоспалительная алопеция, не являются доминирующими у кошек. Отсутствие в большинстве случаев значительного повышения щелочной фосфатазы, так характерное для собак, затрудняет наши первичные подозрения, поскольку более характерными жалобами со стороны владельцев будут плохо контролируемый сахарный диабет, и, возможно, синдром хрупкости кожи.

summary

Hyperadrenocorticism in cats is disease, which causes by excessive level of glucocorticoids in blood, which produce by hormone-secreting tumour of pituitary, or adrenal glands. In feline species, the mechanism of development is similar to dogs, but this disease occurs less frequently. Diagnostics of Cushing's syndrome in cats is more complicated; responce on therapy is less predictable, and prognosis is more cautious. Classical symptoms, which specific for dogs, like polyuria/ polidypsia, symetrical, non-inflammatory alopecia are not dominate in cats. More frequent compliances of cats' owners, are uncompensative diabetes mellitus, sometimes, skin fragility. Increase of alkaline phosphatase is not typical in cats, like in dogs, that's why, our primary suspicions are complicated.

ВСТРЕЧАЕМОСТЬ

Гиперадренокортицизм (ГАК) у кошек является редкой патологией, в литературе можно встретить публикации о единичных случаях ГАК у кошек. На сегодняшний день описано чуть более ста случаев ГАК у кошек, подтвержденных характерной клинической картиной, результатами динамических тес-

тов и визуальных методов исследования. Болеют кошки среднего и пожилого возраста, чаще - пожилого. В публикациях возраст кошек с ГАК колебался от 3 до 17 лет. Не замечено породной или половой предрасположенности. Так же, как и у собак, у кошек в 85% случаев наблюдается гипофизарный ГАК, вызываемый в большинстве случа-

ев аденомой гипофиза, в 15% - ад-ренальный ГАК, чаще вызываемый односторонним новообразованием надпочечников. При длительном течении гипофизарного ГАК можно наблюдать билатеральное увеличение обоих надпочечников, вызванное избыточной стимуляцией АКТГ, вырабатываемого аденомой гипофиза.

Колонка научного редактора

В поисках параллелей

Кошка полна тайны, как зверь; собака проста и наивна, как человек.

Карел Чапек

Б более ранних номерах журнала мы подробно говорили о синдроме Кушинга у собак (Уг1Ркатта, №6, 2012) и гиперадренокортицизме у хорьков (Уг1Ркатта, №5-6, 2013). В этом выпуске хотелось бы остановиться на особенностях этого заболевания у кошек. И, если у хорьков триггером данного заболевания является стерилизация, приводящая к нарушению механизма обратной связи половых гормонов - гиперплазии надпочечников и их трансформации, то у кошек, так же, как у собак и у людей, эта болезнь вызывается гормонпродуцирующим новообразованием гипофиза или надпочечников. Но если проводить параллели в клиническом течении этой патологии, то грушевидный живот, наверное, будет единственным общим признаком гипе-радренокортицизма у собаки, кошки и человека. Как и у человека, у кошек эта болезнь является достаточно редкой. Не каждый эндокринолог имеет удовольствие наблюдать пациентов-кушингоидов. Клинические, гематологические и биохимические проявления будут отличаться, в диагностике есть свои подводные камни. Ответ на терапию и прогноз, к сожалению, не настолько предсказуемы, как у собак. Гиперадренокортицизм у собак - это очень частое эндокринное нарушение, во время клинического осмотра этих пациентов, владельцев, как правило, беспокоит один из симптомов: повышенная жажда, частое мочеиспускание или прогрессирующая алопеция, но в большинстве случаев хозяева оценили бы состояние своих питомцев как клинически удовлетворительное. В то время как такой редкий пациент - кошка с гиперадренокортицизмом - уже с первого взгляда кажется вам клинически тяжело больным животным. Если у собак выражены стероидный гепатит и гепатомегалия, а также значительное повышение уровня щелочной фосфатазы, то мы не наблюдаем этого

у кошек (так же, как и у людей), однако кошка с гиперадренокортицизмом почти всегда является диабетиком, потому что у этих животных более выражен диабетогенный эффект глю-кокортикоидов (только у 10% собак гиперадренокортицизм осложняется сахарным диабетом). Дерматологические проявления также будут отличаться: если у собак симметричная невоспалительная алопеция является одним из наиболее частых симптомов и может быть обширной, то у кошек не будет таких характерных шаблонов распределения алопеции, как у собак, лишь общая неухоженность, тусклость шерстного покрова, иногда - «крысиный хвост» -алопеция в области хвоста, начинающаяся с его вентральной поверхности. Отмечается отсутствие зарастания после стрижки (например, необходимой для ультразвукового исследования брюшной полости). В случаях длительно протекающего декомпенсированного заболевания у кошек мы также можем наблюдать генерализованную алопецию. Кальциноз кожи - яркое проявление избытка как экзогенного, так и эндогенного поступления стероидов у собак не описан у кошек ни со спонтанным, ни с ятрогенным гиперадренокор-тицизмом. И в то же время синдром хрупкости кожи, наблюдающийся у кошек с гиперадренокортицизмом, который может угрожать жизни животного и приводить к сепсису, не наблюдается у собак-кушингоидов. В таблице 1 проведено сравнение клинических проявлений гиперадрено-кортицизма у собак и кошек, однако нельзя забывать о том, что это очень частая патология у первых и редкая патология у вторых. Если клинические и гематологические проявления все же дают основания специалисту заподозрить гиперад-ренокортицизм, то, так же, как и у собак, нельзя использовать измерение

Наталия Игнатенко

базального уровня кортизола для подтверждения или исключения этого заболевания. И в этом случае важно правильное проведение и оценка результатов динамических тестов: малой дексаметазоновой пробы и пробы с АКТГ. Контроль лечения с использованием стимуляционных тестов с АКТГ, к сожалению, не настолько прогнозируем, как у собак.

Препаратов, которые бы были зарегистрированы для терапии гиперадрено-кортицизма у кошек, не существует. Ответ на медикаменты, используемые для лечения собак, к сожалению, менее предсказуем, и не всегда удается стабилизировать пациентов-кошек. Большие финансовые расходы, негарантированный эффект от проводимой терапии, стресс для пациентов - факторы, которые заставляют владельцев отказываться от лечения. В отличие от сахарного диабета и гипертиреоза, частых эндокринных заболеваний кошек, гиперадренокорти-цизм у этих животных, в силу, возможно, его меньшей встречаемости, хуже диагностируется и поддается терапии, имеет более неблагоприятный (по сравнению с собаками) прогноз, и поиск параллелей успешной терапии этого заболевания с людьми (метирапон) и собаками (веторил) по-прежнему не завершен и требует, по-видимому, более индивидуальных путей решения у этих удивительных животных.

ТАБЛИЦА 1. Наиболее частые проявления гиперадренокортицизма у собак и кошек.

Частые проявления

гиперадрено- Собаки Кошки

кортицизма

Общие клинические Полидипсия Полидипсия

проявления Полиурия Полиурия

Полифагия Полифагия

Грушевидный живот Летаргия

Гепатомегалия Потеря веса,

Одышка атрофия мышц

Грушевидный живот

Дерматологические Симметричная Синдром «хрупкости кожи»

признаки невоспалительная Плохое качество шерсти -

алопеция «неухоженный вид»,

Гиперпигментация себорея

Кальцинозы Алопеция

Комедоны «крысиный хвост»

Стрии Вторичное инфицирование

(дерматомикозы,

бактериальное

инфицирование)

Биохимические и Значительное (возможно Гипергликемия

гематологические в 4-40 раз и более!) (почти все кошки с

признаки повышение уровня гиперадренокортицизмом

щелочной фосфатазы страдают от плохо

Лейкоцитоз контролируемого

Нейтрофилия сахарного диабета)

Лимфоцитоз Повышение щелочной

Лимфопения фосфатазы менее

Эозинопения чем у 30% кошек с

Гипергликемия гиперадренокортицизмом

у 10% собак с Глюкозурия

гиперадренокортицизмом

Влияние на уровень Существенно понижает Не оказывает влияния

тироксина уровень тироксина на уровень тироксина

Влияние Анэструс

на репродуктивную Атрофия семенников

функцию

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

ГАК у кошек редко выявляется в начале заболевания. Как правило, на прием поступают клинически больные животные с признаками декомпенсации сахарного диабета.

Полидипсия-полиурия (ПД-ПУ) более выражены у животных с параллельно протекающим сахарным диабетом, и по мере его стабилизации симптомы ПД-ПУ уменьшаются, в то время как полифагия может сохраняться независимо от стабильности по уровню глюкозы у пациентов-диабетиков.

Характерной особенностью ко-шек-кушингоидов даже на фоне повышенного аппетита является потеря веса, вне зависимости от наличия либо отсутствия сахарного диабета (и его компенсации), что связывают с катаболическим влиянием избытка стероидов. Потеря веса на фоне инсулинорезис-тентного сахарного диабета является одним из важных дифференциальных признаков, поскольку при акромегалии - другом эндокринном заболевании, вызывающем инсулинорезистентность, вес животных не уменьшается, даже увеличивается по мере увеличе-

ния дозы инсулина и компенсации сахарного диабета.

Следующим характерным симптомом ГАК у собак является симметричная невоспалительная алопеция, но она не характерна для кошек. У кошек же может наблюдаться незарастание шерсти после стрижки, алопеция в области хвоста («крысиный хвост»), в области холки.

Более характерным симптомом является истончение и хрупкость кожи как прямое следствие избытка стероидов. Синдром хрупкости кожи хорошо известен у людей и кошек с ГАК, но не характерен для собак. У собак ГАК может сопутствовать образование кожных кальцификатов, что, на сегодняшний день, не описано у кошек. Загибание кончиков ушей, связанное с уменьшением прочности ушного хряща вследствие избыточного ятрогенного поступления стероидов, не характерно для кошек, страдающих от спонтанного ГАК. Кроме ГАК, описано возникновение синдрома хрупкости кожи у кошек с сахарным диабетом (однако автор ни разу не наблюдал это синдрома у кошек-диабетиков).

При использовании стероидов или прогестагенов также может наблюдаться синдром хрупкости кожи. Он описан у кошек с тяжелыми заболеваниями печени:гепато-липидозом, холангиогепатитом и, кроме того, холангиокарциномой. Синдром хрупкости кожи описан у кошек с дизавтономией и нефрозом. Иногда не удается установить взаимосвязь с определенным заболеванием, и говорят об идио-патическом синдроме хрупкости кожи.

Из дерматологических признаков могут наблюдаться общая неухоженность, взъерошенность, тусклость кожи, себорея, вторичное инфицирование бактериальной и грибковой микрофлорой,

незарастание шерсти после стрижки в области вентральной брюшной стенки, усиление венозного рисунка, увеличение объема живота, алопеция на вентральной части хвоста у кошки с гиперадренокортицизмом

Эрозия кожи в области бедра (синдром «хрупкости кожи»), вызванная гиперадренокортицизмом

которые плохо поддаются терапии (рис. 1-6). Рисунки 5-8 характеризуют патоморфологические изменения кожи 2 кошек с гиперадренокортицизмом, осложненные микроспорией.

Избыток кортизола вызывает замедление заживления ран, увеличивает хрупкость сосудов, что может привести к кровотечениям даже во время венепункции и ин-сулинотерапии.

Увеличение объема живота также может наблюдаться у кошек-

кушингоидов, но, так же, как и у собак, отсутствие увеличения не свидетельствует об отсутствии заболевания.

Летаргия и мышечная слабость также могут наблюдаться при ГАК кошек.

Лабораторные показатели

ОАК, биохимия крови у кошек с ГАК не будут иметь столь выраженной картины, как у собак. Как уже упоминалось ранее, повышение щелочной фосфатазы в 4-40 раз,

которое является частой находкой у собак-кушингоидов, не характерно для кошек. Характерными являются гипергликемия (и глюкозурия соответственно) и гиперхолесте-ринемия. Повышение печеночных трансаминаз, скорее, связывают с отсутствием компенсации сахарного диабета.

Стрессовая лейкограмма, наблюдающаяся часто у собак с ГАК, может наблюдаться у кошек, но не будет иметь постоянных особенностей. Удельный вес мочи у кошек с ГАК, как правило, выше 1,020, в отличие от собак с ГАК, у большинства из которых удельный вес <1,015. Может наблюдаться глюкозурия.

Избыток кортизола не влияет, в отличие от собак с ГАК, на уровень общего тироксина у кошек-кушин-гоидов.

Диагностика

Также, для диагностики ГАК у собак и кошек, недостаточно лишь характерных клинических признаков и определения базально-го уровня кортизола в сыворотке крови.

Список тестов для диагностики ГАК, протоколы их проведения и интерпретация результатов представлены в таблице 2. Хотелось бы лишь остановиться на некоторых деталях.

Если клинические признаки заставляют заподозрить ГАК как один из возможных дифференциальных диагнозов, то хорошим исключающим тестом этого заболевания является определение соотношения кортизол:креатинин в моче. Важно максимально уменьшить влияние стресс-факторов: пробы мочи собирать дома в утреннее время. Не проводить пробы у кошек с заведомо известными тяжелыми заболеваниями.

Было замечено, что у здоровых кошек более высокое соотноше-

ние кортизол:креатинин в моче, чем у собак. Предполагается, что у первых наблюдается более высокая скорость клубочковой фильтрации либо более низкая интенсивность реабсорбции свободного кортизола в почках. Поэтому показатели этого соотношения у кошек существенно выше, чем у собак (см. табл. 2). Этот тест является высокочувствительным у кошек, однако низкоспецифичным, поскольку другие заболевания, в частности, такая частая у кошек эндокринная патология, как ги-пертиреоз, будет также сопровождаться повышением соотношения кортизол:креатинин (к тому же кошки с гипертиреозом также имеют клинические признаки ПД-ПУ и полифагии на фоне потери веса).

Но соотношение кортизол: креатинин не может использоваться как подтверждающий диагноз ввиду низкой специфичности. Поэтому, так же, как и у собак, для подтверждения ГАК проводятся динамические тесты.

Множественные спонтанные разрывы кожи (отмечены стрелками) у кошки с ГАК с синдромом хрупкости кожи

Подтверждающие

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ

исследования

Предварительный диагноз «синдром Кушинга» ставится на основании характерных клинических и лабораторных признаков и визуальных методов исследования. Однако подтвердить диагноз можно, только проведя специализированные тесты. Повышение базального уровня кортизола не является достаточным для диагностики синдрома Кушинга. При стрессе, других болезнях кортизол может повышаться, поэтому диагностическая ценность этого параметра важна только в динамических пробах (с АКТГ или малой дексаметазоно-вой пробой). На этом хотелось бы остановиться поподробнее.

Вариантом первого выбора с наибольшей чувствительностью и специфичностью является малая дексаметазоновая проба (МДП). Но в таблице 2 стоит обратить внимание на то, что дозировка вводимого дексаметазона кошкам в 10 раз выше, чем собакам. Если собакам мы вводим 0,01 мг/кг, то кошкам - 0,1 мг/кг, чтобы спустя 4 и 8 ч провести контрольные замеры уровня кортизола после супрессии, поскольку до 20% клинически здоровых кошек не отвечали на супрессию дозой 0,01 мг/кг. Важно, что отсутствие компенсации сахарного диабета не влияет на результаты МДП. Однако МДП у кошек не позволяет дифференцировать адренальный гипофи-зарный ГАК.

Стимулирующая проба с Актг -во многих источниках можно встретить информацию, что она не рекомендуется для диагностики ГАК у кошек. Все же результаты публикаций последних лет позволяют нам использовать стимуляци-онный тест с АКТГ для диагностики ГАК. Следует обратить внимание, что у кошек рекомендуют вводить

ш

№lJ^-Tj,

Хирургическая обработка спонтанных разрывов кожи - швы состоятельны

АКТГ (синактен) внутривенно, это менее болезненно для животных, и его стимулирующее действие сохраняется дольше, чем при внутримышечном введении. Дозировка несколько отличается в различных источниках: либо 0,125 мг, вне зависимости от массы животного, либо 0,250 мг для крупных, склонных к ожирению животных. Синактен гель вводится только внутримышечно в дозировке 2,2 мг/кг, контрольная проба крови, так же, как и при внутривенном введении, берется через 60-90 минут. В литературе нет доступных источников о возможности использования в стимуляционном тесте синактен-депо.

Стимулирующая проба с АКТГ является единственной возможностью диагностики ятрогенного ГАК. Проба с АКТГ является незаменимой для мониторинга лечения синдрома Кушинга у собак, но есть лишь единичные упоминания о ее использовании для контроля

J " -

Ч ' .■ 'Я

*

Тяжелое истончение кожи, вплоть до ее исчезновения. Отсутствуют волосяные фолликулы в состоянии анагена. Окрашивание гематоксилин-эозином, увеличение х10

Стрелкой отмечено истончение эпидермиса вплоть до его полного исчезновения. В эпидермисе наблюдается ортостатический гиперкератоз. Визуализируется только один подниматель волоса, отмеченный * . В дерме очень малое количество коллагена -пустоты на снимке в нормальной коже обычно заполнены розовыми пучками коллагена. Окрашивание гематоксилин-эозином, увеличение х40

эффективности лечения ветори-лом.

комбинация мдП и стимуля-ционной пробы с Актг теоретически должна давать существенную экономию времени и средств (в один день провести супресси-онный и стимуляционный тесты, взяв кровь всего трижды), однако неадекватность получаемых результатов заставила отказаться от этой идеи.

дерма, заполненная воспалительным инфильтратом, состоящим преимущественно из макрофагов и нейтрофилов. В воспалительном инфильтрате, отмечены #, визуализируются многочисленные округлые структуры, колонии дерматофитов. Окрашивание гематоксилин - эозином, увеличение х40

В стержне волоса визуализируются гифы гриба (удлиненные), а также дрожжеподобные грибы - отмечены *. Окрашивание гематоксилин-эозином, увеличение х40

Определение уровня кортизола в волосах (отбор проб проходит в домашних условиях) является перспективным методом диагностики, который пока еще не внедрен в практику.

При проведении БДП можно идти двумя путями: определением кортизола через 4 и 8 часов после супрессии дексаметазоном (в отличие от собак, у которых дозировка дексаметазона для БДП

0,1 мг/кг, у кошек - 1 мг/кг) в сыворотке крови, либо определением соотношения кортизол:креатинин в моче после пероральной дачи дексаметазона.

Определение эндогенного АКТГ для дифференциальной диагностики гипофизарного и адреналь-ного ГАК не получило широкого применения ввиду специфичности и нестабильности гормона. Теоретически, у кошек с адренальным ГАК АКТГ не определяется, а с ги-пофизарным - больше 60 пкг/мл.

Дополнительные методы

ИССЛЕДОВАНИЯ

Из дополнительных визуальных методов диагностики наиболее частым в практике является ультразвуковое исследование (УЗИ), которое позволяет дифференцировать гипофизарный и адреналь-ный ГАК, а также выявлять наличие метастазов в случае аденокарци-номы надпочечников. КТ и МРТ в последние годы все больше используются в современной ветеринарной диагностике как более чувствительный метод с большими способностями визуализации макроаденом гипофиза (диаметром более 3 мм) и унилатеральных новообразований надпочечников. Но, по-прежнему, эти методы остаются дорогостоящими и не всегда доступными.

Лечение

ГАК у кошек, к сожалению, хуже поддается контролю, чем у собак. Ни один из перечисленных ниже препаратов не лицензирован для лечения ГАК у кошек. Список вариантов терапии подробно представлен в таблице 3.

Консервативное лечение в любом случае должно предшествовать оперативному с целью стабилизации состояния животного, взятия под контроль сахарного диабета, а также уменьшения

ТАБЛИЦА 2. Тесты и их интерпретация, используемые для диагностики гиперадренокортицизма у кошек.

Тест Протокол Интерпретация результатов

Стимуляционные тесты

Определение кортизола в моче (соотношение кортизол:креатинин) Владелец собирает пробу мочи от кошки дома и приносит в ветеринарную клинику для лабораторного определения <1,3 * 10-5 - вероятность ГАК очень низкая 1,3-3,6 * 10-5 - «серая зона» >3,6 * 10-5 - вероятность ГАК высокая

Стимуляционный тест с АКТГ Определение базального кортизола в сыворотке крови. Введение синтетического АКТГ (тетракозактин 0,125 мг в/в, для крупных кошек 0,250 мг). Взятие образца крови для исследования кортизола через 60 (90) мин после стимуляции Уровень кортизола после стимуляции >324 нмоль/л - ГАК вероятен >400 нмоль/л - очень высокая вероятность ГАК

Малая дексаметазоновая проба Определение базального кортизола в сыворотке крови, затем введение дексаметазона в дозировке 0,1 мг/кг в/в. Определение кортизола через 3 (4) часа и через 8 часов после введения дексаметазона Уровень кортизола через 8 часов после введения дексаметазона >40 (27) нмоль/л

Комбинация малой дексаметазоновой пробы и стимуляционной пробы с АКТГ Определение базального уровня кортизола, затем немедленно вводится дексаметазон в дозировке 0,1 мг/кг в/в. Через 4 часа берется сыворотка крови для определения кортизола, после чего немедленно вводится синтетический АКТГ в дозировке 0,125 мг. Затем, через 1 час после введения АКТГ (5 часов от момента взятия базального кортизола), берется следующий образец сыворотки крови для определения уровня кортизола Не рекомендован для применения у кошек

Определение кортизола в волосах Правильный отбор проб волос для исследования Методика еще не стандартизирована для диагностики гиперадренокортицизма у кошек

Исключающие тесты

Большая дексаметазоновая проба (определение кортизола в сыворотке крови) Определение базального кортизола в сыворотке крови, затем введение дексаметазона в дозировке 1 мг/кг в/в. Определение кортизола через 3 (4) часа и через 8 часов после введения дексаметазона Подтверждение гиперадренокортицизма в том случае, если супрессия через 4 или 8 часов <50% или показатель кортизола через 4 или 8 часов ->38 нмоль/л

Большая дексаметазоновая проба (определение соотношения кортизол: креатинин в моче) Владелец два утра подряд собирает мочу для определения соотношения кортизол:креатинин. Затем владелец перорально дает кошке дексаметазон в дозе 0,1 мг/кг (в 8 утра, в 16 и в 24 часа). На утро следующего дня владелец собирает анализ мочи (после дачи дексаметазона (в 8 утра)) Супрессия менее чем на 50% свидетельствует о высокой вероятности гиперадренокортицизма

Определение эндогенного АКТГ в сыворотке крови Очень нестабильный гормон - собирают плазму в охлажденную пробирку с ингибиторами протеазы, немедленно замораживают и отправляют для исследования в специализированную лабораторию >60 для подтверждения гипофизарного ГАК

Ультразвуковое исследование Для проведения процедуры необходимы оборудование и опытный специалист Билатеральная адреномегалия в случае гипофизарного ГАК. Визуализация новообразования в надпочечнике - в случае адренального ГАКа

Генерализованная алопеция у кота с гиперадренокортицизмом, осложненным и микроспорией, и фурункулезом

риска кровотечения и хрупкости кожи. В этой публикации хотелось бы остановиться на возможностях медикаментозной терапии ГАК у кошек.

Кетоконазол является производным имидазола - препарата, который используется в качестве противогрибковой терапии. При повышенных концентрациях способен к подавлению функции стероидов. Для достижения терапевтического эффекта, который в

любом случае был недостаточен, требовались высокие дозы (до 30 мг/кг), которые приводили к выраженным побочным действиям -гепатотоксичности и тромбоцито-пениям, поэтому кетоконазол не рекомендуется для кошек с ГАК.

Митотан - дихлордифенилди-хлорэтан (ДДД) - цитотоксический препарат, селективно разрушающий пучковую и сетчатую зоны коры надпочечников, структурно сходен с инсектицидом ДДТ. При-

менялся для кошек в дозировке 25-50 мг/кг в различных протоколах, но терапевтический эффект был временным, длительного успеха достигнуть не удавалось. Кошки, в отличие от собак, не так чувствительны к митотану, однако побочные действия встречаются чаще, чем у собак, поэтому препарат не рекомендуют для лечения кошек с ГАК.

Метирапон - блокирует110- гид-роксилазу, катализирующую превращение 11-дезоксикортизола в кортизол. Нет информации о применении этого препарата у собак, но его применяют для лечения ГАК у людей. Описано применение препарата в дозировках 250-500 мг на животное ежедневно либо не более 70 мг/кг в день. Кошки переносят его относительно хорошо, но возможны побочные действия, такие, как рвота и анорексия. В некоторых случаях достигнутый эффект является кратковременным, поэтому препарат рекомендуется применять в качестве периоператив-ной подготовки. Препарат также сложно приобрести, и он является очень дорогостоящим, поэтому его применение для лечения ГАК у кошек очень ограничено.

Трилостан - обратимый конкурентный ингибитор 3р-гидро-ксистероиддегидрогеназы, блокирующий синтез стероидов в надпочечниках. Существуют различные протоколы применения трилостана у кошек: 20 (30) мг на кошку ежедневно (либо разделить на два приема) - давать вместе с едой, поскольку препарат жирорастворим, и для лучшего усвоения должен приниматься с пищей. В случае сохранения симптомов ГАК рекомендуют перейти на более высокие дозы - 30 (60) мг на кошку в сутки. В редких случаях описано применение трилостана кошкам в дозировке 90 (120) мг на животное. Последние рекоменда-

ТАБЛИЦА 3. Возможности терапии гиперадренокортицизма у кошек (перевод из книги s. Little. The cat: clinical medicine and managment)

Терапия Показания

Медикаментозная терапия

Комментарии

Митотан

Опухоль гипофиза или надпочечников

Начальная дозировка 25-50 мг/кг ежедневно Препарат показал эффективность применения у кошек Частые побочные действия Нет строгих рекомендаций по применению у кошек

Кето- Опухоль гипофиза

коназол или надпочечников

Не эффективен для супрессии адренокортикальной функции у большинства кошек

Частые побочные действия Не рекомендован для применения у кошек

Начальная дозировка 250-500 мг ежедневно Потенциальные побочные эффекты включают диарею и рвоту Потенциальный супрессивный эффект на адренокортикальную функцию

может быть транзиторным Более полезен в качестве подготовки пациента перед адреналэктомией Недоступность приобретения препарата является частой проблемой

Начальная доза 15-30 мг ежедневно, в случае необходимости поднимается до 60-90 мг Последние рекомендации - начальная дозировка 1-2 мг/кг, в случае отсутствия эффективности - постепенный подъем дозы Побочные эффекты редки Эффективен в подавлении адренокортикальной функции надпочечников Используется в качестве периоперативной терапии и может быть использован для длительного применения Препарат лицензирован для применения только у собак

Облучение

Предполагает потенциальное излечение для гипофизарного гиперадренокортицизма Может быть опцией для терапии только у кошек с большой инвазивной Облучение Гипофизарный опухолью гипофиза

гипофиза гиперадренокортицизм Ответ на терапию, как правило, запаздывает, поэтому рекомендовано

использование медикаментозной терапии или билатеральной адреналэктомии Ограниченный доступ к применению и дорогая терапия побочных действий

Хирургическое лечение

Полезна предхирургическая медикаментозная стабилизация (метирапон, трилостан) Постоперативные осложнения могут включать панкреатит и несостоятельность швов Новообразования Клинические признаки исчезают через 2-4 месяца после операции,

надпочечников постоперативная заместительная терапия глюкокортикоидами

в среднем около 2 месяцев после операции, пока атрофированный второй надпочечник не возьмет на себя функцию Возможно полное выздоровление в случае удаления надпочечника с гормонально

активным новообразованием

Полезна предхирургическая медикаментозная стабилизация (метирапон, трилостан) Постоперативные осложнения - часты Клинические признаки гиперадренокортицизма исчезают

через 2-4 месяца после операции Необходима пожизненная заместительная терапия глюко-и минералокортикоидами, дефект гипофиза остается, впоследствии может развиваться макроаденома

Опухоль гипофиза

Метирапон

или надпочечников

-,- Опухоль гипофиза

Трилостан ' ^

г или надпочечников

Унилате-ральная адреналэк-томия

Билатеральная Новообразования адреналэк- гипофиза томия

Гипофизэк- Новообразования томия гипофиза

Предполагает потенциальное излечение гиперадренокортицизма Полезна предхирургическая медикаментозная стабилизация (метирапон, трилостан) Необходимы очень высокого уровня возможности визуальной диагностики и очень опытный хирург Постоперативные осложнения (несахарный диабет) - часты Возможен рецидив заболевания

ции - начинать с 1-2 мг/кг дважды в день, постепенно повышая дозу в случае необходимости. Кошки, которые принимают трилостан, должны проходить контрольный тест с АКТГ через 2 недели, через месяц, затем через 2 месяца, через 3 месяца и ежеквартально. Уровень кортизола измеряется через 2-3 часа после введения синак-тена. Оптимальные границы - 50150 нмоль/л.

По мере компенсации ГАК у кошек-диабетиков может снизиться потребность в инсулине. Но, к сожалению, достигнуть ремиссии сахарного диабета кошкам-ку-шингоидам не удается. Поэтому коррекцию трилостана и инсулина необходимо проводить параллельно.

Если у кошки, которая принимает трилостан, появятся симптомы гипоадренокортицизма, дачу препарата следует немедленно прекратить и провести пробу с АКТГ. Если при появлении симптомов гипоадренокортицизма уровень электролитов остается в норме, то необходимо прекратить дачу трилостана и провести короткую терапию стероидами. Если гипо-адренокортицизм ассоциирован с гиперкалиемий и гипонатриемией, то дачу трилостана необходимо прекратить на 1 месяц и провести заместительную терапию глюко- и минералокортикоидами.

Резюме

ГАК у кошек, так же, как и у собак, вызывается в 85% случаев гормонально активной опухолью гипофиза (лишь 15% приходятся на новообразования надпочечников), однако является очень редким заболеванием. Характерными проявлениями являются синдром хрупкости кожи и неконтролируемый сахарный диабет с ПД-ПУ и полифагией. Определения ба-зального кортизола недостаточно

для постановки диагноза. Трилос-тан является препаратом первого выбора для консервативной терапии, прогноз заболевания осторожен, в случае консервативной терапии зависит от ответа на трилостан. Дозировка подбирается индивидуально. До начала лечения очень важно предупредить владельца о сложности заболевания, важности мониторинга, коррекции дозы инсулина в случае осложненного диабетом ГАК для того, чтобы избегать ятрогенных гипогликемий.

ЛИТЕРАТУРА

1. Little S. The cat: clinical medicine and managment. Elsevier Saunders, 2012.

2. Фелдмен Э., Нельсон Р. Эндокринология и репродукция собак и кошек. М.: Софион, 2008.

3. Mooney C.T., Peterson M.E. Canine and Feline Endocrinology. BSAVA, 2004.

4. Dechra Veterinary Products, U.S. Website. Vetoryl package insert. Overland Park, Kan: Dechra Veterinary Products, 2008.

5. Ramsey I.K. Feline Cushing sendroms. - proseedings 1 scool jf endocrinology ESVE, Bologna, 26.61.07.2016.

6. Galuppi R., Leveque J.F., Beghelli V., et al. Cortisol levels in cats' hair

in presence or absence of Micros-porum canis infection. Res Vet Sci. 2013; 95: 1076-1080.

7. Kimitsuki K., Boonsriroj H., Koji-ma D., et al. A case report of feline pituitary carcinoma with hypercor-tisolism. J Vet Med Sci. 2014; 76: 133-138.

8. Mellett Keith A.M., Bruyette D., Stanley S. Trilostane therapy for treatment of spontaneous hyper-adrenocorticism in cats: 15 cases (2004-2012). J Vet Intern Med. 2013; 27: 1471-1477.

9. Peterson M.E., Kemppainen R.J. Comparison of intravenous and intramuscular routes of administering cosyntropin for corti- co-tropin stimulation testing in cats. Am J Vet Res. 1992; 53: 13921395.

10. Neiger R., Witt A.L. et al. Trilostane therapy for treatment of pituitary-dependent hyperadrenocorticism in 5 cats. J Vet Intern Med. 2004; 18: 160-165.

11. Valentin SY, Cortright CC, Nelson RW, et al. Clinical findings, diagnostic test results, and treatment outcome in cats with spontaneous hyperadrenocorticism: 30 cases. J Vet Intern Med 2014;28:481- 487.

12. Ad Rijnberk, Kooistra H. S. (eds.) Clinical Endocrinology of Dogs and Cats, second, revised and extended edition, Schlutersche Verlagsgesellschaft mbH & Co, 2010

13. Feldman E. C., Nelson R. W. Canine and feline endocrinology, edithion 4. SaundersElsevier, 2015.

14. De Lange M.S., Galac S., Trip M.R., et al. High urinary corticoid/creati-nine ratios in cats with hyperthyroidism. J Vet Intern Med. 2004; 18: 152-155.

15. Ramspott S, Hartmann K, Sauter-Louis C, et al. Adrenal function in cats with hyperthyroidism. J Feline Med Surg 2012;14:262-266.

16. Schoeman J.P., Evans H.J., Childs D., et al. Cortisol response to two different doses of intravenous synthetic ACTH (tetracosactrin)

in overweight cats. J Small Anim Pract. 2000; 41: 552-557.

17. Neiger R., Witt A.L., Noble A. et al. Trilostane therapy for treatment of pituitary-dependent hyperadrenocorticism in 5 cats. J Vet Intern Med. 2004; 18: 160-164.

18. Nelson R.W., Feldman E.C., Smith M.C. Hyperadrenocorticism in cats: seven cases (1978-1987). J Am Vet Med Assoc. 1988; 193: 245-250.