CC BY
11
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Гинекологические заболевания
и репродуктивная функция женщин, инфицированных вирусом иммунодефицита человека, обратившихся для проведения вспомогательных репродуктивных технологий
Митюрина Е.В., Перминова С.Г., Баранов И.И.
Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 117997, г. Москва, Российская Федерация
Резюме
Цель исследования - изучить структуру гинекологических заболеваний и репродуктивный анамнез у пациенток с инфекцией вируса иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекцией), обратившихся для проведения вспомогательных репродуктивных технологий.
Материал и методы. Проведено проспективное клиническое исследование с участием 432 пациенток, которые обратились для проведения программы экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). Основную группу составили 214 женщин с ВИЧ-инфекцией, контрольную - 218 пациенток с ВИЧ-отрицательным статусом.
Результаты. Преобладала 3-я субклиническая стадия ВИЧ-инфекции (59,8%), медиана «стажа» заболевания составила 9,8 (5,7; 12,4) года, продолжительность антиретровирусной терапии (АРТ) - 4,5 (2,4; 8) года. У пациенток с ВИЧ-инфекцией существенно чаще по сравнению с женщинами контрольной группы имело место искусственное прерывание беременности (37,9 и 12,8%; p<0,0001). Частота ранних репродуктивных потерь (17,8 и 15,6%; p=0,547) и живорождений (16,4 и 10,6%; p=0,077) была сопоставима между группами, а трубная беременность чаще наблюдалась в основной группе исследования (22,4 и 13,7%; p=0,041). Самопроизвольное прерывание беременности в поздних сроках статистически значимо чаще встречалось у ВИЧ-инфицированных пациенток в сравнении с группой контроля (4,7 и 0,9%; p=0,018). Кроме этого, в 1,4% (3 из 214) наблюдений у ВИЧ-инфицированных женщин была зарегистрирована антенатальная гибель плода при доношенной беременности. У пациенток с ВИЧ-инфекцией в сравнении с женщинами без ВИЧ-инфекции существенно чаще встречались урогенитальный хламидиоз (6,5 и 1,9%; p<0,0001), сифилис (5,6 и 0,9%; p<0,0001) и вирус папилломы человека высокого онкогенного типа (8,8 и 3,6%; p=0,048). Поражение эпителия шейки матки типа HSIL (3,7%) и рак шейки матки (2,3%) были выявлены только у ВИЧ-инфицированных пациенток. Гнойно-воспалительные заболевания придатков матки наблюдались преимущественно в основной группе исследования (5,1 и 0,9%; p=0,01), распространенность миомы матки (15,9 и 11%; p=0,137) и наружного генитального эндометриоза (8,4 и 9,6%; p=0,546) не имела статистически значимых отличий между группами. Наиболее часто выявляемой при гистероскопии патологией был полип эндометрия, который встречался в 15,8% случаев у пациенток с ВИЧ-инфекцией и в 16,4% (p=0,903) случаев у женщин контрольной группы. Гиперплазия эндометрия (1,8 и 2,7%; p=0,475) и хронический эндометрит (7 и 5,9%; p=0,759) наблюдались одинаково часто в обеих группах, а внутриматочные синехии (1,4%) и аденокарцинома эндометрия (0,46%) - только у ВИЧ-инфицированных
Ключевые слова:
вирус иммунодефицита человека; экстракорпоральное
оплодотворение;
вспомогательные
репродуктивные
технологии;
беременность;
фертильность
V
л *
г
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Митюрина Е.В., Перминова С.Г., Баранов И.И. Гинекологические заболевания и репродуктивная функция женщин, инфицированных вирусом иммунодефицита человека, обратившихся для проведения вспомогательных репродуктивных технологий // Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2023. Т. 11, № 4. С. 6-13. 001: ИИрз://^. огд/10.33029/2303-9698-2023-11-4-6-13
Статья поступила в редакцию 04.07.2023. Принята в печать 25.08.2023.
Gynecological diseases and reproductive function of women infected with the human immunodeficiency virus who applied for assisted reproductive technologies
Mityurina E.V., National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology named Perminova S.G., after Academician V.I. Kulakov, Ministry of Health of the Russian Federation, 117997, Baranov I.I. Moscow, Russian Federation
Abstract
The aim of the study was to investigate the structure of gynecological diseases and reproductive history in patients with HIV infection who applied for assisted reproductive technologies.
Material and methods. A prospective clinical study was conducted with the participation of 432 patients who applied for an in vitro fertilization (IVF) program. The main group consisted of 214 women with HIV infection, the control group - 218 patients with HIV-negative status.
Results. The 3rd subclinical stage of HIV infection prevailed (59.8%), the median duration of the disease was 9.8 (5.7; 12.4) years, the duration of antiretroviral therapy (ART) was 4.5 (2.4; 8) years. Patients with HIV infection were significantly more likely to have induced abortions compared with women in the control group (37.9 and 12.8%; p<0.0001). The frequency of early reproductive losses (17.8 and 15.6%; p=0.547) and live births (16.4 and 10.6%; p=0.077) were comparable between groups, and tubal pregnancy was more often observed in the study group (22.4 and 13.7%; p=0.041). Spontaneous termination in late pregnancy was significantly more common in HIV-infected patients compared with the control group (4.7 and 0.9%; p=0.018). In addition, 1.4% (3 out of 214) of observations in HIV-infected women had antenatal fetal death during full-term pregnancy. In patients with HIV infection, compared with women without HIV infection, urogenital chlamydia (6.5 and 1.9%; p<0.0001), syphilis (5.6 and 0.9%; p<0.0001) and human papillomavirus (HPV) of a high oncogenic type (8.8 and 3.6%; p=0.048) were significantly more common. Cervical epithelial lesions of the HSIL type (3.7%) and cervical cancer (2.3%) were detected only in HIV-infected patients. Purulent-inflammatory diseases of the uterine appendages were observed mainly in the main study group (5.1 and 0.9%; p=0.01), the prevalence of uterine fibroids (15.9 and 11%; p=0.137) and external genital endometriosis (8.4 and 9.6%; p=0.546) had no statistically significant differences between the groups. The most frequently detected pathology during hysteroscopy was endometrial polyp, which occurred in 15.8% of cases in patients with HIV infection and in 16.4% (p=0.903) of cases in women of the control group. Endometrial hyperplasia (1.8 and 2.7%; p=0.475) and chronic endometritis (7 and 5.9%; p=0.759) were observed equally often in both groups, and intrauterine synechia (1.4%) and endometrial adenocarcinoma (0.46%) - only in HIV-infected patients. The duration of infertility in the main study group had a very weak positive correlation with the "experience"
Keywords:
human
immunodeficiency
virus; in vitro
fertilization;
assisted
reproductive
technologies;
pregnancy;
fertility
of HIV infection (r=0.149; p=0.042) and did not depend on the duration of ART (r=0.087; p=0.248). In both groups, tubal peritoneal factor prevailed (48.1 and 44.2%; p=0.141); the prevalence of male infertility was 22% (47/214) in the main group and 28.1% (61/218; p=0.141) in the control group of the study. In 11.7% (25/214) of cases in the main group and in 18.4% (40/218) in the control group, the combined factor of infertility was an indication for the IVF program. Anovulation was detected in 5 of 214 (2.3%) patients with HIV infection and in 2 of 218 (0.9%) women without HIV infection. The cause of infertility was not established in 8.4% (18/214) of cases in the main group and in 8.3% (18/218) of cases in the control group. In 17 out of 214 (7.9%) HIV-infected patients, there was no infertility, and therefore, the IVF program was carried out according to epidemiological indications.
Conclusion. HIV infection in a woman should be considered as a factor that negatively affects the state of the reproductive system. In this regard, care for women living with HIV should take into account their desire to have children and conduct earlier fertility assessments.
Funding. The study had no sponsor support.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
For citation: Mityurina E.V., Perminova S.G., Baranov I.I. Gynecological diseases and reproductive function of women infected with the human immunodeficiency virus who applied for assisted reproductive technologies. Akusherstvo i ginekologiya: novosti, mneniya, obuchenie [Obstetrics and Gynecology: News, Opinions, Training]. 2023; 11 (4): 6-13. DOI: https://doi.org/10.33029/2303-9698-2023-11-4-6-13 (in Russian) Received 04.07.2023. Accepted 25.08.2023.
В Российской Федерации (РФ) кумулятивное число подтвержденных в иммунном блоте случаев инфекции вируса иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции) по состоянию на 31 декабря 2021 г. составило 1 562 570 человек. В гендерной структуре пациентов с ВИЧ-инфекцией преобладают мужчины (62,4%), однако в последние годы среди выявленных случаев инфицирования ВИЧ их стало несколько меньше (59,4%), что указывает на рост гетеросексуального пути передачи вируса [1, 2]. По некоторым данным, к концу 2019 г. диагноз ВИЧ-инфекции имели около 500 тыс. женщин в России, а в 2020 г. на долю женщин приходилось 39,3% впервые зарегистрированных случаев заболевания [3]. Несмотря на то что среди когорты ВИЧ-позитивных преобладают мужчины, риск инфицирования у женщин в 4-7 раз выше, что обусловлено анатомическими особенностями и длительным нахождением во влагалище семенной жидкости с высокой концентрацией вирусных частиц [4].
Следует отметить, что для ВИЧ-инфицированных пациенток характерно повышение риска развития дисплазии и рака шейки матки, язвенных поражений половых органов, вагинальных инфекций и генитальных кондилом [5]. Кроме этого, высокая распространенность инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), обусловливает большую частоту воспалительных заболеваний органов малого таза и их осложненных форм (пиосальпинкс, пиовар, абсцесс и т.д.), которые наблюдаются в 10 раз чаще в сравнении с популяцией сексуально активных серонегативных по ВИЧ женщин того же возраста [4]. Такие нарушения менструальной функции, как аменорея, олигоменорея и аномальные маточные кровотечения, в 3 раза чаще встречаются у женщин с ВИЧ-инфекцией по сравнению с ВИЧ-негативными пациентками в той же возрастной группе. Распространенность бесплодия среди женщин, живущих с ВИЧ, по некоторым данным, достигает 60% [6, 7]. Снижение фертильности происходит посредством различных механизмов.
Высокая частота встречаемости ИППП и воспалительных процессов половых органов, тяжесть данных заболеваний обусловливают развитие трубно-перитонеального фактора бесплодия. Другие механизмы, влияющие на возможность самостоятельного зачатия, включают потенциальное прямое воздействие ВИЧ на гипоталамо-гипофизарно-яичнико-вую систему, воздействие связанной с ВИЧ иммунной дисфункции, а также влияние антиретровирусной терапии (АРТ) на репродуктивную функцию и воздействие связанного с лечением иммунного ответа [8].
Высокая частота инфицирования ВИЧ в молодом возрасте обусловливает необходимость изучения заболеваний репродуктивной системы у женщин данной группы.
Цель исследования - изучить структуру гинекологических заболеваний и репродуктивный анамнез у пациенток с ВИЧ-инфекцией, обратившихся для проведения вспомогательных репродуктивных технологий.
Материал и методы
Проведено проспективное клиническое исследование с участием 432 пациенток, которые обратились для проведения программы экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). Основную группу составили 214 женщин с ВИЧ-инфекцией, контрольную - 218 пациенток с ВИЧ-отрицательным статусом.
Статистическая обработка данных выполнена на индивидуальном компьютере с использованием программы IPM SPSS Statistics, версия 26. Результаты представлены в виде частот (%), для сравнения применяли критерий х2 -для таблиц сопряженности признаков 2x2 (для сравнения частот встречаемости признаков в анализируемых группах). Статистически значимыми считали отличия при р<0,05 (95% уровень значимости).
Результаты
Медиана «стажа» ВИЧ-инфекции составила 9,8 (5,7; 12,4) года; преобладала 3-я субклиническая стадия заболевания (59,8%), в каждом третьем случае встречалась 4А (33,2%). 4Б (3,7%) и 4В (3,3%) стадии наблюдались одинаково часто (рис. 1).
Перед проведением программы ЭКО все пациентки получали комбинированную АРТ, медиана продолжительности которой составила 4,5 (2,4; 8) года. Вирусная нагрузка в крови была неопределяемой в 100% случаев, а уровни Т-лимфоцитов хелперов [CD3+/CD4+ 630 (496; 791) клеток/мкл] свидетельствовали об относительно «благополучном» состоянии иммунной системы, что обусловлено приемом АРТ.
Анализ клинико-анамнестических данных показал, что ВИЧ-инфицированные пациентки и женщины без ВИЧ-инфекции были сопоставимы по возрасту [36 (32; 39) и 35 (33; 38) лет соответственно; р=0,157], возрасту наступления менархе (13,3±1,3 и 13,2±1,1 года; р=0,681), продолжительности менструального цикла (29,2±9 и 28,7±2,7 дня; р=0,452) и показателям индекса массы тела (ИМТ) [Ме 23 (20; 26) и 22 (21; 24,5) кг/м2; р=0,346].
Обращает на себя внимание более раннее начало половой жизни у женщин в основной группе исследования (17,4±2,5 и 18,3+2,6 года; р<0,0001). Как результат, у пациенток с ВИЧ-инфекцией существенно чаще по сравнению с женщинами контрольной группы имело место искусственное прерывание беременности (табл. 1) (37,9 и 12,8%; р<0,0001). Частота ранних репродуктивных потерь (17,8 и 15,6%; р=0,547) и живорождений (16,4 и 10,6%; р=0,077) были сопоставимы между группами, а трубная беременность чаще наблюдалась в основной группе исследования (22,4 и 13,7%; р=0,041). Следует отметить, что самопроизвольное прерывание на поздних сроках беременности (16-20 нед) статистически значимо чаще встречалось у ВИЧ-инфицированных пациенток в сравнении с группой контроля (4,7 и 0,9%; р=0,018). Кроме этого, в 1,4% (3 из 214) наблюдений у ВИЧ-инфицированных женщин была зарегистрирована антенатальная гибель плода при доношенной беременности. Все случаи позднего самопроизвольного прерывания беременности и антенатальной гибели плода наблюдались после постановки диагноза ВИЧ-инфекция.
В основной группе исследования живорождения после выявления ВИЧ-инфекции были в 6,5% (14 из 214) случаев,
Стадия ВИЧ-инфекции
■ 3-я субклиническая
■ 4А стадия
■ 4Б стадия 14В стадия
Рис. 1. Распределение женщин в зависимости от стадии ВИЧ-инфекции
при этом все рожденные дети были ВИЧ-отрицательными, что обусловлено приемом АРТ и наличием неопределяемой вирусной нагрузки.
Оценка структуры гинекологических заболеваний (табл. 2) в изучаемых группах показала, что у пациенток с ВИЧ-инфекцией в сравнении с женщинами без ВИЧ-инфекции существенно чаще встречались остроконечные кондиломы половых органов (7,5 и 3,2%; p=0,048), уроге-нитальный хламидиоз (6,5 и 1,9%; p<0,0001), сифилис (5,6 и 0,9%; p<0,0001), а также вирус папилломы человека (ВПЧ) высокого онкогенного типа (8,8 и 3,6%; p=0,048). Лейкоплакия (2,8 и 1,4%; p=0,299) и поражение эпителия шейки матки типа LSIL (Low-Grade Squamous Intraepithelial Lesion, низкая степень плоскоклеточного интраэпителиального поражения) (2,3 и 1,4%; p=0,459) наблюдались одинаково часто в обеих группах исследования, а HSIL (High-Grade Squamous Intraepithelial Lesion, высокая степень плоскоклеточного интраэпителиального поражения) (3,7%) и рак шейки матки (2,3%) - только у ВИЧ-инфицированных пациенток. В обеих группах одинаково часто встречались хронические воспалительные заболевания придатков матки, а именно сальпингоофорит (19,2 и 23,9%; p=0,235) и гидро-сальпинкс (22,9 и 20,2%; p=0,493). При этом их осложненные формы (пиовар, пиосальпинкс) встречались преимущественно в основной группе исследования (5,1 и 0,9%; p=0,01). Распространенность миомы матки (15,9 и 11%; p=0,137) и наружного генитального эндометриоза (8,4 и 9,6%; p=0,546) не имела статистически значимых отличий между группами. Доброкачественные кисты яичников встречались у 8,4% (18/214) ВИЧ-инфицированных пациенток и у 9,6% (21/218)
Таблица 1. Репродуктивный анамнез в исследуемых группах пациенток
Показатель ВИЧ «+», п=214 ВИЧ «-», п=218 р*
Искусственный аборт 37,9% (81/214) 12,8% (28/217) 0,0001
Ранние репродуктивные потери (неразвивающаяся беременность, самопроизвольный выкидыш) 17,8% (38/214) 15,6% (34/218) 0,547
Поздний самопроизвольный выкидыш 4,7% (10/214) 0,9% (2/218) 0,018
Трубная беременность 22,4% (48/214) 13,7% (30/218) 0,041
Роды 16,4% (35/214) 10,6% (23/218) 0,077
Антенатальная гибель плода 1,4% (3/214) 0,493
Примечание. Здесь и в табл. 2, 3: * - р<0,05 (95% уровень значимости) - статистически значимые отличия. АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ: новости, мнения, обучение Том 11, № 4, 2023 9
Таблица 2. Гинекологические заболевания в исследуемых группах пациенток
Заболевание ВИЧ «+», п=214 ВИЧ «-», п=218 р*
Остроконечные кондиломы 7,5% (16/214) 3,2% (7/218) 0,048
Инфекции, передаваемые половым путем
Хламидиоз 6,5% (14/214) 1,9% (4/218) <0,0001
Сифилис 5,6% (12/214) 0,9% (2/218)
ВПЧ 16-го, 18-го типа 8,8% (19/214) 3,6% (8/218) 0,048
Лейкоплакия шейки матки 2,8% (6/214) 1,4% (3/218) 0,299
ЬБИ 2,3% (5/214) 1,4% (3/218) 0,459
ИБП 3,7% (8/214) - 0,004
Рак шейки матки 2,3% (5/214) - 0,023
Рак эндометрия 0,4% (1/214) - 0,176
Хронический сальпингоофорит 19,2% (41/214) 23,9% (52/218) 0,235
Гидросальпинкс 22,9% (49/214) 20,2% (44/218) 0,493
Осложненные формы воспалительных заболеваний придатков матки (пиосальпинкс, пиовар) 5,1% (11/214) 0,9% (2/218) 0,010
Миома матки 15,9% (34/214) 11% (24/218) 0,137
Наружный генитальный эндометриоз 8,4% (18/214) 9,6% (21/218) 0,546
Доброкачественные кисты яичников 8,4% (18/214) 9,6% (21/218) 0,326
Олигоменорея 2,3% (5/214) 0,9% (2/218) 0,245
Примечание. LSIL (Low-Grade Squamous Intraepithelial Lesion) - низкая степень плоскоклеточного интраэпителиального поражения; HSIL (High-Grade Squamous Intraepithelial Lesion) - высокая степень плоскоклеточного интраэпителиального поражения.
У женщин с ВИЧ-инфекцией статистически значимо чаще наблюдалось вторичное (57,9 и 37,8%; р<0,0001), а у пациенток без ВИЧ-инфекции - первичное (34,1 и 62,2%; р<0,0001) бесплодие. Следует отметить, что ВИЧ-инфицированные пациентки имели более длительный анамнез бесплодия в сравнении с женщинами без ВИЧ-инфекции [5 (3; 9) и 4 (2,5; 7) года соответственно; р=0,013]. При этом длительность бесплодия в основной группе исследования имела очень слабую положительную корреляцию со «стажем» ВИЧ-инфекции (г=0,149; р=0,042) и не зависела от продолжительности АРТ (г=0,087; р=0,248).
Анализ причин бесплодия показал, что в обеих группах преобладал трубно-перитонеальный фактор (48,1 и 44,2%; р=0,141); распространенность мужского бесплодия составила 22% (47/214) в основной и 28,1% (61/218; р=0,141) -в контрольной группе исследования (табл. 3). В 11,7% (25/214) случаев в основной группе и в 18,4% (40/218) в группе контроля показанием для проведения программы ЭКО был сочетанный фактор (трубно-перитонеальный и мужской) бесплодия. Ановуляция была выявлена у 5 из 214 (2,3%) пациенток с ВИЧ-инфекцией и у 2 из 218 (0,9%) женщин без ВИЧ-инфекции. Причина бесплодия не была установлена (неясный генез) в 8,4% (18/214) наблюдений в основной и в 8,3% (18/218) случаев в контрольной группах. У 17 из 214 (7,9%) ВИЧ-инфицированных пациенток бесплодие диагностировано не было, в связи с чем проведение программы ЭКО осуществлялось по эпидемиологическим показаниям.
Обсуждение
Репродуктивное здоровье женщин с ВИЧ-инфекцией определяется стадией заболевания, состоянием иммунной
женщин без ВИЧ-инфекции (р=0,326). Частота нарушений менструального цикла по типу олигоменореи также была сопоставима между группами (2,3 и 0,9%, р=0,245).
Наиболее часто выявляемой при гистероскопии патологией был полип эндометрия, который встречался в 15,8% случаев у пациенток с ВИЧ-инфекцией и в 16,4% (р=0,903) случаев у женщин контрольной группы (рис. 2). Гиперплазия эндометрия (1,8 и 2,7%; р=0,475) и хронический эндометрит (7 и 5,9%; р=0,759) наблюдались одинаково часто в обеих группах, а стеноз цервикального канала (1,8%), внутриматочные синехии (1,4%) и аденокарци-нома эндометрия (0,46%) - только у ВИЧ-инфицированных пациенток. В 9,8% (21/214) наблюдений в основной и в 12,3% (27/218) - в контрольной группе патологии выявлено не было (р=0,306).
В
-■и
<## ## ## iV
<<ь
-is
| Основная группа (ВИЧ-инфекция) ■ Контрольная группа
Рис. 2. Распределение пациенток в зависимости от патологии, выявленной при гистероскопии
Таблица 3. Факторы бесплодия в исследуемых группах пациенток
1 Фактор бесплодия 1 ВИЧ «+», п=214 1 ВИЧ «-», п=218 1 Р* 1
Трубно-перитонеальный 48,1% (103/214) 44,2% (96/218) 0,418
Мужской 22% (47/214) 28,1% (61/218) 0,141
Сочетанный 11,7% (25/214) 18,4% (40/218) 0,052
Эндокринный 2,3% (5/214) 0,9% (2/218) 0,245
Неясный генез бесплодия 8,4% (18/214) 8,3% (18/218) 0,965
Бесплодия нет (контрацепция) 7,9% (17/214) -
системы и уровнем вирусной нагрузки, а некоторые гинекологические заболевания могут быть первым проявлением ВИЧ-инфекции [5, 9].
В данном исследовании среди ВИЧ-инфицированных женщин отмечалось существенно более раннее начало половой жизни (17,4±2,5 и 18,3±2,6 года; р<0,0001) по сравнению с данными контрольной группы. Этим можно объяснить большую распространенность абортов (37,9 и 12,8%; р<0,0001) и преобладание вторичного бесплодия в исследуемой когорте ВИЧ-инфицированных пациенток (57,9 и 37,8%; р<0,0001). Представленные данные согласуются с результатами других исследователей, согласно которым у женщин с ВИЧ-инфекцией наблюдается высокая частота абортов и, как следствие, вторичного бесплодия [10]. Вместе с тем у пациенток с ВИЧ-положительным статусом значимо чаще в анамнезе встречались самопроизвольные выкидыши на поздних сроках беременности (4,7 и 0,9%; р=0,018). Антенатальная гибель плода наблюдалась только в основной группе настоящего исследования (1,4%). Данные исходы беременности у всех пациенток были зарегистрированы после выявления ВИЧ-инфекции и начала использования АРТ. Неизвестно, почему ВИЧ-инфекция является одним из факторов риска позднего прерывания беременности, преждевременных родов и мертворождения. Существует мнение, что неблагоприятные перинатальные исходы могут быть результатом хронического воспаления и иммунной активации, что нарушает нормальные иммунологические процессы поддержания беременности и функцию плаценты [11].
С другой стороны, это может быть обусловлено негативным влиянием АРТ. Так, в литературе имеются сведения о том, что у ВИЧ-инфицированных женщин, принимающих АРТ, риск прерывания беременности на поздних сроках в 3-4 раза выше по сравнению с ВИЧ-отрицательным пациентками. Патофизиология также остается неизвестной, но некоторые исследователи полагают, что одной из причин может быть снижение концентрации прогестерона у женщин, использующих в схемах АРТ препараты группы ингибиторов протеаз [12]. Другая гипотеза состоит в том, что комбинированная АРТ изменяет цитокиновую среду фетоплацентарной системы и снижает порог инициации родов [13].
Помимо обсуждаемых выше неблагоприятных исходов беременности, у пациенток с ВИЧ-инфекцией значимо чаще, чем в контрольной группе, была диагностирована трубная беременность (22,4 и 13,7%; р=0,041). Большинство исследований подтверждают, что трубная беременность у пациенток данной группы встречается чаще, чем у неинфициро-ванных женщин [14]. Известно, что основными факторами
риска в этиологии трубной беременности являются ИППП, воспалительные заболевания и хирургические вмешательства на органах малого таза.
В данном исследовании у пациенток с ВИЧ-инфекцией была выявлена более высокая, чем у здоровых женщин, распространенность ИППП (хламидиоз 6,5 и 1,9%; р<0,0001) и венерических заболеваний (сифилис 5,6 и 0,9%; р<0,0001). Полученные результаты согласуются с данными литературы. Так, в исследовании Б. ВИайаг и соавт. (2013) было показано, что частота выявления хламидиоза у женщин с ВИЧ-инфекцией существенно выше, чем у ВИЧ-отрицательных пациенток [отношение шансов (ОШ) 4,214; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,457-38,865] [15]. Аналогичные данные были получены 1_. RuangtragooL и соавт. (2016) при изучении частоты выявления сифилиса у ВИЧ-инфицированных мужчин и женщин в Зимбабве. Авторы отмечают, что вероятность обнаружения сифилиса у ВИЧ-позитивных женщин в 3,7 раза выше, чем у ВИЧ-отрицательных пациенток (0Ш 3,7, 95% ДИ 2,35,9) [16]. Другими словами, пациентки с высоким риском инфицирования ВИЧ подвержены большему риску заражения другими заболеваниями, передаваемыми половым путем.
Высокая частота встречаемости ИППП и состояние иммунодефицита обусловливают большую распространенность гнойно-воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин с ВИЧ-инфекцией. В данной работе осложненные формы воспалительных заболеваний придатков матки (пиовар, пиосальпинкс) встречались преимущественно в основной группе (5,1 и 0,9%; р=0,01) исследования. По данным литературы, указанные выше заболевания у ВИЧ-инфицированных пациенток встречаются в 10 раз чаще, чем у женщин без ВИЧ-инфекции [4].
Согласно данным ряда исследований, у ВИЧ-инфицированных женщин значительно чаще встречается инфекция, вызванная ВПЧ [17-19]. В данной работе были получены аналогичные результаты. Так, в изучаемой когорте ВИЧ-инфицированных женщин значимо чаще, чем в контрольной группе, выявляли ВПЧ высокого онкогенного типа (8,8 и 3,6%; р=0,048) и остроконечные кондиломы наружных половых органов (7,5 и 3,2%; р=0,048). Как результат, поражение эпителия шейки матки типа НБ11_ (3,7%) и рак шейки матки (2,3%) в данном исследовании встречались только у ВИЧ-инфицированных пациенток. Другие исследования также подтверждают высокую частоту встречаемости рака шейки матки у пациенток с ВИЧ-инфекцией [20, 21].
Частота выявления нарушений менструального цикла по типу олигоменореи в группе ВИЧ-инфицированных женщин была сопоставима с данными здоровых женщин из группы контроля (2,3 и 0,9%; р=0,245). Других изменений
менструального цикла в обеих группах обнаружено не было. Вопрос о влиянии ВИЧ на характер менструального цикла в настоящее время остается нерешенным. В ранних исследованиях S. Harlow (2000), H. Cejtin и соавт. (2006) была показана высокая частота встречаемости пройо-, олиго-и аменореи у пациенток с ВИЧ-инфекцией. В более позднем исследовании Santulli и соавт. (2011), напротив, не выявили изменений менструального цикла в данной группе женщин [22, 23]. Несмотря на противоречия в результатах исследований, большинство ученых едины во мнении о том, что характер менструального цикла у ВИЧ-инфицированных женщин изменяется при наличии высокой вирусной нагрузки и низких показателях иммунного статуса, а также в случаях снижения массы тела при потере жировой ткани. В настоящем исследовании пациентки с ВИЧ-инфекцией имели сохранный иммунный статус [Ме Сй4+-лимфоцитов - 630 (496; 791) клеток/мл], неопределяемую вирусную нагрузку и нормальный ИМТ [Ме 23 (20; 26) кг/см2]. Возможно, с этим связана сопоставимая со здоровым контролем частота встречаемости нарушений менструального цикла.
Анализ патологии эндометрия и полости матки, выявленной при проведении гистероскопии, показал, что частота встречаемости полипов (15,8 и 16,4%; р=0,903), гиперплазии эндометрия (1,8 и 2,7%; р=0,475) и хронического эндометрита (7 и 5,9%; р=0,759) была сопоставима между группами. В исследовании В.В. Медведевой (2017), напротив, было показано, что у ВИЧ-положительных пациенток чаще, чем у здоровых женщин, выявляются хронические воспалительные процессы в эндометрии, а также комбинация воспалительных и гиперпластических процессов. Полученные данные авторы объясняют следствием перенесенных генитальных инфекций и специфическим действием вируса на эндометрий [24]. Аналогичные результаты были представлены и в исследовании N.R. Mugo и соавт. (2011) [25]. Противоречия полученных данных можно объяснить различиями в критериях для оценки наличия хронического эндометрита, а также особенностями течения ВИЧ (стадия заболевания, показатели иммунного статуса) у пациенток, включенных в исследования.
ВИЧ-инфицированные пациентки имели более длительный анамнез бесплодия в сравнении с женщинами без ВИЧ-
инфекции [5 (3; 9) и 4 (2,5; 7) года соответственно; р=0,013], сопоставимыми по возрасту. Аналогичные результаты были получены P. Santulli и соавт. (2011).
Кроме того, в настоящем исследовании длительность бесплодия имела очень слабую положительную корреляцию со «стажем» ВИЧ-инфекции (r=0,141; р=0,05) и не зависела от продолжительности АРТ (r=0,077; р=0,304). В исследовании М. Marston и соавт. (2017) также было показано, что более длительная продолжительность инфекции связана со снижением фертильности у ВИЧ-позитивных женщин. Авторы обнаружили, что каждый дополнительный год после сероконверсии ВИЧ был связан с относительным снижением фертильности на 0,02 (95% ДИ 0,01-0,03) [26]. Бесплодие у пациенток с ВИЧ-инфекцией, так же как и у здоровых женщин, чаще было обусловлено трубно-перитонеальным фактором (48,1 и 44,2%; р=0,141). Полученные результаты согласуются с данными литературы [4]. Так, в исследовании P. Santulli и соавт. (2011) было показано, что у ВИЧ-инфицированных женщин чаще встречается трубно-перитонеальное бесплодие, а мужской фактор выявляется существенно реже [23]. Высокую распространенность трубного фактора бесплодия у пациенток с ВИЧ-инфекцией можно объяснить большей, чем у здоровых женщин, частотой выявления ИППП и осложненных форм воспалительных заболеваний органов малого таза.
Заключение
Таким образом, женщин, инфицированных ВИЧ, характеризуют ранний дебют половой жизни, высокая частота ИППП, гнойно-воспалительных заболеваний органов малого таза, дисплазии и рака шейки матки, большая распространенность абортов, поздних самопроизвольных выкидышей, внематочной беременности и антенатальной гибели плода, а также преобладание вторичного бесплодия трубно-пери-тонеального генеза. Другими словами, ВИЧ-инфекцию у женщины следует рассматривать как фактор, негативно влияющий на состояние репродуктивной системы. В связи с этим при оказании помощи женщинам, живущим с ВИЧ, следует учитывать их желание иметь детей и проводить более раннюю оценку фертильности.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Митюрина Елена Викторовна (Elena V. Mityurina) - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник научно-клинического отделения вспомогательных репродуктивных технологий им. Фредерика Паулсена, ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва, Российская Федерация E-mail: mity-elena@yandex.ru https://orcid.org/0000-0001-8830-2158
Перминова Светлана Григорьевна (Svetlana G. Perminova) - доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник научно-клинического отделения вспомогательных репродуктивных технологий им. Фредерика Паулсена, ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва, Российская Федерация E-mail: perisvet@list.ru https://orcid.org/0000-0003-4438-1354
Баранов Игорь Иванович (Igor I. Baranov) - доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделом научно-образовательных программ, ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва, Российская Федерация E-mail: i_baranov@oparina4.ru https://orcid.org/0000-0002-9813-2823
ЛИТЕРАТУРА
1. Справка ВИЧ-инфекция в Российской Федерации на 31 декабря 2021 г. ФБУН Центрального НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора. URL: http:// www.hivrussia.info/wp-content/uploads/2022/03/Spravka-VICH-v-Rossii-na-31.12.2021-g.pdf
2. Справка ВИЧ-инфекция в Российской Федерации на 30 сентября 2021 г. ФБУН Центрального НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора. URL: http://www. hivrussia.info/wp-content/uploads/2021/11/Spravka-VICH-v-Rossii-9-mes-2021-g.pdf
3. ВИЧ-инфекция // Информационный бюллетень. 2020. № 46. URL: http:// www.hivrussia.info/wp-content/uploads/2022/05/Byulleten-46-VICH-infektsiya-za-2020-g.pdf
4. Savasi V., Mandia L., Laoreti A., Cetin I. Reproductive assistance in HIV sero-discordant couples // Hum. Reprod. Update. 2013. Vol. 19, N 2. P. 136-150.
5. Хоффман К., Рокшто Ю. Лечение ВИЧ-инфекции 2009. Москва : Р. Валент, 2010. 648 с.
6. Sauer M. American physicians remains low to embrace the reproductive needs of human immunodeficiency virus-infected patients // Fertil. Steril. 2006. Vol. 85, N 2. P. 295-297. DOI: https://doi.org/10.1016/j.fertnstert.2005.08.019
7. Robertson M., Wei S.C., Beer L. et al. Delayed entry into HIV medical care in a nationally representative sample of HIV-infected adults receiving medical care in the USA // AIDS Care. 2015. Vol. 23. P. 1-9. DOI: https://doi.org/10.1080/09540121.2 015.1096891
8. Swaytha Y.S., Dobs A., Ruth M. Greenblatt. Gonadal function and reproductive health in women with HIV infection // Endocrinol. Metab. Clin. North Am. 2014. Vol. 43, N 3. P. 731-741. DOI: https://doi.org/10.1016Zj.ecl.2014.05.002
9. Либман Г., Макадон Х. Дж. ВИЧ-инфекция : пер. с англ. / под ред. А.И. Ма-зуса, Т.П. Бессараба. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2012. 560 с.
10. Prisant N., Tubiana R., Lefebvre G. et al. HIV-1 or hepatitis C chronic infection in serodiscordant infertile couples has no impact on infertility treatment outcome // Fertil. Steril. 2014. Vol. 93, N 3. P. 1020-1023.
11. Shinar S., Agrawal S., Ryu M. et al. Perinatal outcomes in women living with HIV-1 and receiving antiretroviral therapy - a systematic review and meta-analysis // Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2022. Vol. 101, N 2. P. 168-182.
12. Jones A.J., Eke U.A., Eke A.C. Prediction and prevention of preterm birth in pregnant women living with HIV on antiretroviral therapy // Expert Rev. Anti Infect. Ther. 2022. Vol. 20, N 6. P. 837-848.
13. Short C.-E.S., Taylor G.P. Antiretroviral therapy and preterm birth in HIV-infected women // Expert Rev. Anti Infect. Ther. 2014. Vol. 12, N 3. P. 293-306.
14. Savasi V., Antonazzo P., Personeni C. Heterotopic pregnancy in HIV women. Pelvic inflammatory disease // N. Engl. J. Med. 2015. Vol. 372, N 21. P. 2039-2048.
15. Bhattar S., Bhalla P., Chadha S. et al. Chlamydia trachomatis infection in HIV-infected women: need for screening by a sensitive and specific test // Infect. Dis. Obstet. Gynecol. 2013. Vol. 2013. Article ID 960769. DOI: https://doi.org/10.1155/2013/960769
16. Ruangtragool L., Silver R., Machiha A. et al. Factors associated with active syphilis among men and women aged 15 years and older in the Zimbabwe Population-based HIV Impact Assessment (2015-2016) // PLoS One. 2022. Vol. 17, N 3. Article ID e0261057. DOI: https://doi.org/10.1371/journal.pone.0261057
17. De Vuyst H., Lillo F., Broutet N. et al. HIV, human papillomavirus, and cervical neoplasia and cancer in the era of highly active antiretroviral therapy // Eur. J. Cancer Prev. 2008. Vol. 17. P. 545-554.
18. Clifford G.M., Goncalves M.A., Franceschi S. et al. Human papillomavirus types among women infected with HIV: a meta-analysis // AIDS. 2006. Vol. 20. P. 2337-2344.
19. Mbuya W., Mcharo R., Mhizde J. et al. Depletion and activation of mucosal CD4 T cells in HIV infected women with HPV-associated lesions of the cervix uteri // PLoS One. 2020. Vol. 15, N 10. Article ID e0240154. DOI: https://doi.org/10.1371/ journal.pone.0240154
20. McKenzie N.D., Kobetz E.N., Hnatyszyn J. et al. Women with HIV are more commonly infected with non-16 and -18 high-risk HPV types // Gynecol. Oncol. 2010. Vol. 116, N 3. P. 572-577. DOI: https://doi.org/10.1016Zj.ygyno.2009.10.058
21. Rahatgaonkar V.G., Deshpande A.A., Oka G.A. Screening for cervical cancer in HIV-infected women: a review of literature // Indian J. Cancer. 2021. Vol. 58. P. 317-325.
22. Cejtin H., Kalinowski A., Bacchetti P. et al. Effects of human immunodeficiency virus on protracted amenorrhea and ovarian dysfunction // Obstet. Gynecol. 2006. Vol. 108. P. 1423-1431.
23. Santulli P., Gayet V., Fauque P. et al. HIV-positive patients undertaking ART have longer infertility histories than age-matched control subjects // Fertil. Steril. 2011. Vol. 95, N 2. P. 507-512.
24. Медведева В.В., Малыгина Г.Б. Клинико-морфологическая характеристика эндометрия у бесплодных пациенток с ВИЧ-инфекцией // Проблемы репродукции. 2017. Т. 23, № 3. С. 62-66. DOI: https://doi.org/10.17116/repro201723362-66
25. Mugo N.R., Kiehlbauch J., Kiviat N. et al. Endometrial histopathology in patients with laparoscopic proven salpingitis and HIV-1 infection // Pelvic Inflamm. Dis. 2011. Vol. 2011. Article ID 407057. DOI: https://doi.org/10.1155/2011/407057
26. Marston M., Nakiyingi-Miiro J., Kusemererwa S. et al. The effects of HIV on fertility by infection duration: evidence from African population cohorts before antiretroviral treatment availability // AIDS. 2017. Vol. 31, suppl. 1. P. 69-76. DOI: https:// doi.org/10.1097/QAD.0000000000001305
REFERENCES
1. Reference HIV infection in the Russian Federation as of December 31, 2021. FBUN of the Central Research Institute of Epidemiology of Rospotrebnadzor. URL: http:// www.hivrussia.info/wp-content/uploads/2022/03/Spravka-VICH-v-Rossii-na-31.12.2021-g.pdf (in Russian)
2. Reference HIV infection in the Russian Federation as of September 30, 2021 FBUN of the Central Research Institute of Epidemiology of Rospotrebnadzor. URL: http:// www.hivrussia.info/wp-content/uploads/2021/11/Spravka-VICH-v-Rossii-9-m es-2021-g.pdf (in Russian)
3. HIV infection. In: Newsletter. 2020; 46. URL: http://www.hivrussia.info/ wp-content/uploads/2022/05/Byulleten-46-VICH-infektsiya-za-2020-g.pdf (in Russian)
4. Savasi V., Mandia L., Laoreti A., Cetin I. Reproductive assistance in HIV serodiscordant couples. Hum Reprod Update. 2013; 19 (2): 136-50.
5. Hoffman K., Rokshto Yu. Treatment of HIV infection 2009. Moscow: R. Valent, 2010. 648 p. (in Russian)
6. Sauer M. American physicians remains low to embrace the reproductive needs of human immunodeficiency virus-infected patients. Fertil Steril. 2006; 85 (2): 295-7. DOI: https://doi.org/10.1016/j.fertnstert.2005.08.019
7. Robertson M., Wei S.C., Beer L., et al. Delayed entry into HIV medical care in a nationally representative sample of HIV-infected adults receiving medical care in the USA. AIDS Care. 2015; 23: 1-9. DOI: https://doi.org/10.1080/09540121.2015.1096891
8. Swaytha Y.S., Dobs A., Ruth M. Greenblatt. Gonadal function and reproductive health in women with HIV infection. Endocrinol Metab Clin North Am. 2014; 43 (3): 731-41. DOI: https://doi.org/10.1016Zj.ecl.2014.05.002
9. Liebman G., Macadon H. J. HIV infection. Transl. from Engl. In: A.I. Mazus, T.P. Bessarab (eds). Moscow: GEOTAR-Media, 2012: 560 p. (in Russian)
10. Prisant N., Tubiana R., Lefebvre G., et al. HIV-1 or hepatitis C chronic infection in serodiscordant infertile couples has no impact on infertility treatment outcome. Fertil Steril. 2014; 93 (3): 1020-3.
11. Shinar S., Agrawal S., Ryu M., et al. Perinatal outcomes in women living with HIV-1 and receiving antiretroviral therapy - a systematic review and meta-analysis. Acta Obstet Gynecol Scand. 2022; 101 (2): 168-82.
12. Jones A.J., Eke U.A., Eke A.C. Prediction and prevention of preterm birth in pregnant women living with HIV on antiretroviral therapy. Expert Rev Anti Infect Ther. 2022; 20 (6): 837-48.
13. Short C.-E.S., Taylor G.P. Antiretroviral therapy and preterm birth in HIV-infected women. Expert Rev Anti Infect Ther. 2014; 12 (3): 293-306.
14. Savasi V., Antonazzo P., Personeni C. Heterotopic pregnancy in HIV women. Pelvic inflammatory disease. N Engl J Med. 2015; 372 (21): 2039-48.
15. Bhattar S., Bhalla P., Chadha S., et al. Chlamydia trachomatis infection in HIV-infected women: need for screening by a sensitive and specific test. Infect Dis Obstet Gynecol. 2013; 2013: 960769. DOI: https://doi.org/10.1155/2013/960769
16. Ruangtragool L., Silver R., Machiha A., et al. Factors associated with active syphilis among men and women aged 15 years and older in the Zimbabwe Population-based HIV Impact Assessment (2015-2016). PLoS One. 2022; 17 (3): e0261057. DOI: https://doi.org/10.1371/journal.pone.0261057
17. De Vuyst H., Lillo F., Broutet N., et al. HIV, human papillomavirus, and cervical neoplasia and cancer in the era of highly active antiretroviral therapy. Eur J Cancer Prev. 2008; 17: 545-54.
18. Clifford G.M., Goncalves M.A., Franceschi S., et al. Human papillomavirus types among women infected with HIV: a meta-analysis. AIDS. 2006; 20: 2337-44.
19. Mbuya W., Mcharo R., Mhizde J., et al. Depletion and activation of mucosal CD4 T cells in HIV infected women with HPV-associated lesions of the cervix uteri. PLoS One. 2020; 15 (10): e0240154. DOI: https://doi.org/10.1371/journal.pone. 0240154
20. McKenzie N.D., Kobetz E.N., Hnatyszyn J., et al. Women with HIV are more commonly infected with non-16 and -18 high-risk HPV types. Gynecol Oncol. 2010; 116 (3): 572-7. DOI: https://doi.org/10.1016Zj.ygyno.2009.10.058
21. Rahatgaonkar V.G., Deshpande A.A., Oka G.A. Screening for cervical cancer in HIV-infected women: a review of literature. Indian J Cancer. 2021; 58: 317-25.
22. Cejtin H., Kalinowski A., Bacchetti P., et al. Effects of human immunodeficiency virus on protracted amenorrhea and ovarian dysfunction. Obstet Gynecol. 2006; 108: 1423-31.
23. Santulli P., Gayet V., Fauque P., et al. HIV-positive patients undertaking ART have longer infertility histories than age-matched control subjects. Fertil Steril. 2011; 95 (2): 507-12.
24. Medvedeva V.V., Mal'gina G.B. Clinical and morphological characteristics of the endometrium of infertile patients with HIV infection. Problemy reproduktsii [Problems of Reproduction]. 2017; 23 (3): 62-6. DOI: https://doi.org/10.17116/ repro201723362-66 (in Russian)
25. Mugo N.R., Kiehlbauch J., Kiviat N., et al. Endometrial histopathology in patients with laparoscopic proven salpingitis and HIV-1 infection. Pelvic Inflamm Dis. 2011; 2011: 407057. DOI: https://doi.org/10.1155/2011/407057
26. Marston M., Nakiyingi-Miiro J., Kusemererwa S., et al. The effects of HIV on fertility by infection duration: evidence from African population cohorts before antiretroviral treatment availability. AIDS. 2017; 31 (suppl 1): 69-76. DOI: https://doi. org/10.1097/QAD.0000000000001305
