CC BY-ND
22
38
ЗНиСО апрель №4 (2\7)
ГИГИЕНИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ФАКТОРОВ РИСКА РЕПРОДУКТИВНЫХ ПОТЕРЬ ДЛЯ ОБОСНОВАНИЯ МЕЖСЕКТОРАЛЬНЫХ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ
В.Б. Алексеев, Т.Н. Елисеева, М.М. Падруль, А.А. Олина.
HYGIENIC ANALYSIS OF REPRODUCTIVE LOSS RISK FACTORS FOR SUBSTANTIATION OF PREVENTIVE MEASURES
V.B. Alekseev, T.N. Yeliseeva, M.M. Padrul, A.A. Olina
ФГУН «Федеральный научный центр медико-профилактических технологий управления рисками здоровью населения» Роспотребнадзора
В статье приводится обоснование схемы гигиенического анализа факторов риска репродуктивных потерь по результатам комплексного гигиенического, эпидемиологического, медико-социологического и клинического исследования, в том числе оценки риска (по отношению шансов) для здоровья населения, клинико-анамнестического исследования; иммунологических, биохимических, химико-аналитических лабораторных и морфологических инструментальных исследований; расчетов суммарной среднесуточной дозы и индекса опасности, отношения шансов; моделирования причинно-следственных связей. По результатам гигиенического анализа факторов риска репродуктивной патологии обосновываются профилактические мероприятия.
Ключевые слова: репродуктивное здоровье, факторы риска, гигиенический анализ, профилактика.
The article substantiates an algorithm for hygienic analysis ofreproductive loss risk factors as a result of a complex hygienic, epidemiological, health, sociological and clinical study including health risk assessment (odds ratio), clinical and anamnestic investigations; immune, biochemical, analytical chemical analyses and morphological examinations using different equipment; the calculation of an accumulated average daily dose and the hazard index, odds ratio; modeling of cause-effect relations. The hygienic analysis of reproductive loss risk factors results in the substantiation of preventive measures.
Keywords: reproductive loss, risk factors, hygienic analysis, preventive measures.
Неизбежным последствием научно-технического прогресса и хозяйственной деятельности является изменение санитарно-эпидемиологического состояния окружающей среды и расширение спектра факторов риска здоровью человека, в том числе репродуктивному [6]. Вместе с тем, в алгоритмах перикон-цепционной подготовки и диспансеризации беременных сегодня учитывается не полный спектр факторов риска [5].
В структуре перинатальной заболеваемости и смертности (ведущих причин репродуктивных потерь) одно из приоритетных мест занимали врожденные и наследственные заболевания, составляя в среднем 20,3 %. При этом более чем в 42 % случаев фето-инфантильные потери прямо или косвенно связаны с врожденными пороками развития - ВПР [2].
В Пермском крае в 2005—2009 гг. среди причин перинатальной смертности врожденные пороки развития занимают стабильно 2-е место (33 %). По данным краевой патогисто-логической лаборатории у 13—25 % новорожденных, умерших в перинатальном периоде, у 27 % детей, умерших в течение первого года
жизни и у 60 % спонтанных абортусов обнаруживаются пороки развития.
Этиология репродуктивных потерь в большинстве случаев мультифакториальна. Не подлежит сомнению, что вирусные инфекции по сей день - наиболее распространенный фактор риска. Это обусловлено возможностью «встраивания» вирусных агентов в структуру ДНК, нарушением процесса плацентации вследствие инфицирования, а также непосредственным вирусным поражением самого эмбриона/плода (за счет прямого тератогенного действия таких возбудителей инфекций, как цитомегаловирус, вирус простого герпеса, вирус краснухи, токсоплазмоз).
При ретроспективном анализе случаев ВПР, в качестве часто встречающегося фактора обнаруживается угроза прерывания беременности с ранних сроков (с 3—6 недель). У женщин с невынашиванием структурные аномалии кариотипа встречаются в 10 раз чаще, чем в популяции и составляют около 2,5 % [3].
Бесплодие в анамнезе пациентки также является важным фактором риска ВПР плода. Причины бесплодия очень многообразны. При цитогенетическом обследовании супру-
апрель №4 (217)
39
жеских пар с бесплодием хромосомные аберрации выявляются в 10—25 %.
Специалистами в области гигиены, акушерства и гинекологии кроме выше перечисленных факторов в этиологии репродуктивной патологии признается значимая роль антропогенных загрязнителей окружающей и производственной среды [1, 5]. Однако с гигиенических позиций особенности репродуктивной патологии изучены недостаточно. Вопросы влияния многосредовой комбинированной нагрузки на формирование контаминации внутренних сред организма, цитогене-тические процессы, механизмы ее влияния на репродуктивную функцию требуют дальнейшего изучения [4]. С научной точки зрения не обоснованы адекватные маркеры и критерии гигиенической диагностики репродуктивной патологии при воздействии загрязняющих веществ для задач социально-гигиенического мониторинга, пренатального мониторинга, программ индивидуальной профилактики и прегравидарной подготовки, схем диспансеризации групп риска.
Целью исследования было обоснование схемы гигиенического анализа факторов риска репродуктивных потерь.
Объектом исследования являлись дети, девочки-подростки, женщины фертильно-го возраста, проживающие в условиях воздействия техногенных химических факторов; женщины фертильного возраста, работающие во вредных условиях труда (всего 2 030 человек).
Предметом исследований являлись среда обитания (пробы атмосферного воздуха, воды питьевой), условия труда, базы данных по заболеваемости населения, анкеты медико-социологического исследования, карты специализированного клинического обследования, биосубстраты (пробы крови, биоптаты шейки матки).
В исследовании использовался комплекс гигиенических, эпидемиологических, медико-социологических и клинических исследований, в т. ч. оценка риска (по отношению шансов) для здоровья населения, клинико-анамнестическое исследование; иммунологические, биохимические, химико-аналитические лабораторные и морфологические инструментальные исследования; расчет суммарной среднесуточной дозы и индекса опасности, отношения шансов; моделирование причинно-следственных связей.
В результате математического анализа данных медико-социального анкетирования 260 случаев рождения детей с ВПР и 773 случая рождения здоровых детей из 270 анализируемых анкетных показателей выделены и проранжированы 28 факторов риска рождения детей с врожденными деформациями. В качестве приоритетных определились неблагоприятные факторы производственной среды (р < 0,05), экстрагенитальная патология (р < 0,05), проживание в неблагополучных санитарно-гигиенических условиях среды обитания (р < 0,05).
Гигиеническая оценка, выполненная на примере территорий Пермского края, показала, что ведущими факторами риска репродуктивной патологии являются загрязнения внешней (до 2,5 ПДК) и производственной (до
1.5 ПДК) среды комплексом химических веществ, обладающих репротоксическим (хром, свинец, фенол), эмбриотоксическим (толуол, бенз(а)пирен, этилбензол), фетотоксическим (ксилол, тетрахлорэтилен, трихлорэтилен), гонадотоксическим (бензол, марганец, никель) действием.
Маркерами аэротехногенной экспозиции являются показатели контаминации крови веществами репротоксической направленности действия. У девушек-подростков в крови обнаружены превышения фоновых и референтных пределов содержания хрома6+, свинца, марганца до 3 раз (р < 0,01—001); идентифицированы бензол, хлорбензол. У женщин фер-тильного возраста в крови обнаружены бензол, толуол, этилбензол, а также превышения референтных пределов содержания марганца (до
3.6 раза), хрома6+ (до 56 раз). У женщин, работающих во вредных условиях (3 класс), в отношении марганца и хрома регистрируется превышение и региональных фоновых уровней. У беременных женщин в крови обнаружены органические соединения и тяжелые металлы в концентрациях, статистически достоверно (р < 0,05—0,001) превышающих референтные уровни или фоновые значения (бензол, толуол, этилбензол, фенол, марганец, свинец). Повышенные концентрации бензола, толуола, фенола, марганца и свинца обнаружены в крови рожениц (р < 0,05—0,001) и в пуповинной крови новорожденных (р < 0,05—0,001). Выявлено, что особенностью трансплацентарной кинетики в функциональной системе «кровь беременной — кровь роженицы — кровь новорожденного ребенка» является низкая эффек-
40
ЗНиСО апрель №4 (21/)
тивность плацентарного барьера в отношении фенола (не более 11 %) и марганца (0 %).
Фето-инфантильные потери, ВПР, заболеваемость детей и гинекологическая заболеваемость, осложнения беременности и родов, показатели экстрагенитальной заболеваемости на территориях интенсивного техногенного загрязнения имеют большую распространен -ность. Регистрируются прогностически неблагоприятные тренды роста распространенности репродуктивной патологии женщин и фето-инфантильных потерь: врожденных пороков развития более чем на 14 % в год, отдельных состояний, возникающих в перинатальном периоде на 7 % в год, женского бесплодия на 12 % в год. Показатель младенческой смертности по причине врожденных аномалий на территориях повышенной эмиссии репротоксикантов (от 2,8 до 5,9%о) превышает в 1,2—2,6 раза уровень, средний для РФ. Среднесрочный прогноз свидетельствует о дальнейшем росте распространенности расстройств овариального цикла (от 16 до 28 %), женского бесплодия (от 19 до 35 %), осложнений течения беременности, родов и послеро-
дового периода (от 13 до 36 %), заболеваемости новорожденных отдельными состояниями, возникающими в перинатальном периоде (от 9 до 28 %), врожденных пороков развития (от 17 до 37 %).
Комплексные углубленные исследования позволили выявить особенности репродуктивной патологии женщин, обусловленные воздействием неблагоприятных факторов среды обитания. У девушек-подростков — нарушение индивидуального полового развития (25 %). У женщин фертильного возраста, работающих в потенциально вредных условиях производственной среды (3 класс) и проживающих в условиях аэротехногенного загрязнения окружающей среды, достоверно чаще, чем в контроле (р < 0,05) выявляются нарушения овариально-менструального цикла, эктопии шейки матки, воспалительные заболевания влагалища и внутренних гениталий, осложнения течения беременности, родов и послеродового периода, осложнения течения неонатального периода у детей.
Установлены достоверные зависимости выявленных нарушений репродуктивного
Рис 1. Концептуальная схема комплексного гигиенического анализа факторов риска воздействия на репродуктивное здоровье женщин и механизмы управления
апрель №4 (217)
41
здоровья женщин и здоровья новорожденных детей от концентраций химических соединений в крови: нарушение овариально-менструального цикла (марганец, свинец, хром, толуол; Яотн = 3,5—4,6); нарушение гонадотропного гормонального фона (марганец, свинец, хром; Яотн = 3,5—4,6); женское бесплодие (марганец; Яотн = 4,6); патология гестационного периода и родовой деятельности (марганец, свинец; Яотн. = 6,2—6,4); патология неонатального периода (марганец; Я = 4,6); патология шейки матки, неспеци-
отн.
фические кольпиты, хронический сальпинго-офорит (толуол). Повышенные концентрации бензола, марганца и хрома в крови коррелируют с высокой распространенностью бактериального вагиноза.
В результате комплексного гигиенического анализа факторов риска репродуктивной патологии были обоснованы профилактические мероприятия трех уровней. Мероприятия пре-гаметического уровня профилактики должны включать: расширение спектра веществ ре-протоксического действия, мониторируемых на территориях риска; проведение санитарно-промышленными лабораториями предприятий систематического контроля за выбросами на источниках и содержанием в атмосферном воздухе и воздухе производственных помещений репротоксикантов; контроль выполнения предприятиями природоохранных мероприятий, запланированных ими для достижения предельно допустимых выбросов и обеспечения нормативной санитарно-защитной зоны.
Мероприятия презиготического уровня профилактики репродуктивной патологии должны включать систему лечебно-профилактических мероприятий начиная с этапа догестационной подготовки и на этапе наблюдения за течением беременности.
Мероприятия пренатального уровня профилактики репродуктивной патологии должны включать пренатальный мониторинг, проводимый по расширенному алгоритму. Беременным, имеющим региональные факторы риска, кроме скрининговых исследований, предусмотренных приказом МЗ РФ № 457, в сроке гестации 16—20 недель, целесообразно
исследование на содержание региональных токсикантов в биологических средах и исследование уровня карцино-эмбрионального антигена (КЭА). Целесообразна индивидуальная оценка риска ВПР по вероятностной шкале, разработанной с учетом риска модифицирующего воздействия вредных факторов окружающей среды.
Полученные результаты позволили обосновать схему гигиенического анализа факторов риска репродуктивному здоровью женщин, включающую взаимосвязанные этапы гигиенической оценки и идентификации, оценку причинно-следственных связей и элементы управления факторами риска (рис. 1).
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Айламазян Э.К. Общие и частные проблемы экологической репродуктологии /Э.К. Айламазян, Т.В. Беляева //Журн. акушерства и женских болезней. 2003. Вып. 2. С. 4—10.
2. Медведев М.В. Пренатальная диагностика врожденных и наследственных заболеваний /М.В. Медведев, Е.В. Юдина //Актуальные вопросы патологии родов, плода и новорожденного: пособие для врачей. М., 2003. С. 48—49.
3. Савельева Г.М. Пренатальный период: физиология и патология /Г.М. Савельева, Л.Г. Сеченова // Российский вестник акушера-гинеколога. 2010. № 2. С. 61—65.
4. Филиппов О.С. Комплексное изучение факторов, влияющих на возникновение врожденных пороков развития /О.С. Филиппов, А.А. Казанцева // Российский вестник акушера-гинеколога. 2004. № 1. С. 37—40.
5. Чащин В.П. Экологические и этические проблемы охраны репродуктивного здоровья населения /В.П. Чащин, О.В. Сивочалова, Э.И. Денисов //Вестник Росс. АМН. 2003. № 3. С. 13—17.
6. Щербо А.П. О проблеме эколого-гигиенических маркеров в аспекте доказательной медицины /А.П. Щербо, А.В. Киселев //Гигиена и санитария. 2004. № 6. С. 5—8.
Контактная информация:
Алексеев Вадим Борисович, тел.: 8(342) 238-35-49, e-mail: [email protected]
Contact information:
Alekseev Vadim Borisovich, tel.: 8(342) 238-35-49, e-mail: [email protected]
