CC BY
7
время по указанным тестам имеет вид гипербол, приобретающих на логарифмической сетке форму прямых с различными углами наклона к оси абсцисс (от 137° по снижению активности холинэстеразы в цельной крови до 150° по сокращению продолжительности движения сперматозоидов).
Полученные в эксперименте прямые зависимости концентрация — время позволили определить некоторые ток-сикометрические параметры мышьяковистого ангидрида при ингаляционном поступлении его в организм.
В соответствии с классификацией опасности веществ по углам наклона кривых зависимости концентрация — tвремя (М. А. Пинигин) мышьяковистый ангидрид, с точки зрения возможности развития хронического отравления при ингаляционном пути поступления в организм, может быть отнесен к высокоопасным соединениям (2-й класс опасности). Следует заметить, что установленный нами класс опасности совпадает с классом опасности, к которому мышьяковистый ангидрид отнесен в списке ПДК вредных веществ в воздухе рабочей зоны.
Согласно предложенной Г. И. Сидоренко и М. А. Пи-нигиным методике прогнозирования порогов хронического действия путем экстраполяции на 4-месячный срок (2880 ч) прямой концентрация — время, построенной по результатам краткосрочного (месячного) эксперимента, следует, что пороговой по времени сокращения продолжительности движения сперматозоидов является концентрация 0,024 мг/м3, по изменению СПП — 0,073 мг/м', по содержанию SH-групп — 0,045 мг/м3, по активности холинэстеразы — 0,13 мг/м».
Для перехода от пороговых к недействующим концент. рациям использованы коэффициенты запаса, предложенные
М. А. Пинигиным в соответствии с величиной углов наклона кривых зависимости концентрация — время.
Недействующие концентрации по разным показателям биологического действия колебались от 0,001 мг/м3 (по продолжительности движения сперматозоидов) до 0,02 Наименьшая из них (0,001 мг/м3) нами рекомендована в качестве среднесуточной ПДК.
Предложенные нами ПДК мышьяковистого ангидрида рассмотрены на заседании бюро секции по санитарной охране атмосферного воздуха, и рекомендована среднегодовая ПДК мышьяковистого ангидрида в атмосферном воздухе на уровне 0,0003 мг/м3.
Литература. Альперин Д. Е. — В кн.: Современные вопросы нервизма в физиологии и патологии. М., 1958, с. 41—46.
Бикмуллина С. К., Панычева Э. Н., Розенштейн И. С. — В кн.: Вопросы гигиены труда и профессиональной патологии в цветной и черной металлургии. Свердловск, 1971, с. 177—179.
Гуринов В. П. — В кн.: Предельно допустимые концентрации атмосферных загрязнений. М., 1955, вып. 2, с. 71— 80.
Пинигин М. А.— В кн.: Материалы научных исследований по гигиене атмосферного воздуха, гигиене воды и санитарной охране водоемов. М., 1972, ч. 1, с. 4—14.
Сидоренко Г. И., Пинигин М. А. — В кн.: Международный симпозиум по гигиене окружающей среды. Прага, 1972, т. 2, с. 1—7.
Поступила 10.04.80
УДК 613.636161 в.31-08-039.57
В. А. Катаева, Е. П. Ермолина
ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МИКРОФЛОРЫ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ поликлиник
Московский медицинский стоматологический институт им. Н. А. Семашко
Опасность распространения инфекций в лечебно-профилактических учреждениях до настоящего времени остается актуальной проблемой больничной гигиены. Несмотря на проводимые мероприятия, в последние годы даже отмечается рост внутриболышчных инфекций. Многие авторы объясняют его изменением свойств микроорганизмов под влиянием широкого, притом часто нерационального и бессистемного применения антибиотиков, несоблюдением правил асептики и антисептики, нарушением санитарного режима в лечебных учреждениях и некоторыми другими (Г. Н. Чистович; И. И. Елкин; А. К. Акатов и соавт.; М. Д. Павленко; А. 3. Гарейшпна и соавт.; В. И. Стручков; Э. Б. Боровик и соавт.: Вгагёа; Рпск1ег и соавт., И др.).
Затронутые вопросы в равной степени касаются стационаров больниц, общих, а также стоматологических поликлиник.
Современные стоматологические поликлиники оснащены новейшей аппаратурой, оборудованием, инструментарием и предназначены оказывать массовую квалифицированную специализированную медицинскую помощь по различным видам заболеваний зубов и полости рта. Специфика стоматологических приемов (терапевтического, хирургического, ортопедического) вносит существенные особенности в характеристику эпидемического процесса по сравнению с таковым в общих поликлиниках.
Главным источником микробного загрязнения стоматологических поликлиник является полость рта пациента, содержащая разнообразную микрофлору, среди которой может быть и патогенная, например вирусы гепатита, герпеса, стафилококк, палочка туберкулеза, возбудитель сифилиса и многие другие (П. Г. Дауге; Л. Н. Ребреева и
В. Ф. Кускова; А. LLJ. Петрикас; Burkiewez и Kalowski; Overdiek и соавт., и др.).
В отличие от многих других пациентов, стоматологический больной как источник инфекции пассивен и распрост. ранение мнкрофсоры по кабинетам происходит именно за счет врачебного вмешательства по следующей цепочке: полость рта пациента — стоматологический инструментарий — руки врача — предметы оборудования и обстановки — помещение — воздух.
Поскольку стоматологический больной в отношении передачи инфекции не является активным, важно изучить роль врача в распространении микробного загрязнения в процессе лечения.
Дополнительным фактором, способствующим диссеми-иации микрофлоры во внешнюю среду, явилось использование в стоматологической практике, начиная с 60-х годов, высокооборотных бормашин и турбин (Я. Кубин; В. В. Катаева; Lenk и Eichner; Timbrell и Eceles; Tonne и Zschunke). Исследования этих авторов показали, что бактериальные аэрозоли, образующиеся при препаровке зубов, могут распространяться по кабинету на значительное расстояние от полости рта больных (от 50 до 80 см в различных направлениях) и, следовательно, представлять реальную опасность для медицинского персонала.
Вместе с тем весьма эффективной мерой профилактики, которую должен соблюдать персонал, является ношение респираторов или обычной марлевой маски в период обработки зуба скоростной бормашиной или турбиной. Специальные исследования показали, что четырехслойная маска из стиранной марли задерживает около 95 % микробов, в том числе и вирусы (М. И. Соколов). Для разработки соответствующего комплекса эффективных санитарно-гиги-
А 3000
2500
г ооо
1500 1000 500
ио
30
го 10
Характер микробной обсеме-ненности воздуха стоматологических кабинетов. По оси ординат: А — уровень обсеменснности (микробных тел/м'); Б — частота выделения патогенной микрофлоры (в %). I — общая бактериальная обсс-менснность; 2 — содержание патогенной микрофлоры; а — хирургия: б — терапия; в — ортопедия.
енических мероприятий по предупреждению микробного загрязнения стоматологических поликлиник необходимо правильно представлять характер источников инфекции и особенности факторов ее передачи в стоматологических кабинетах различного профиля.
До настоящего времени в специальной литературе подобных сведений накоплено мало, к тому же они разноречивы и преимущественно являются зарубежными (В. В. Катаева; М. Д. Павленко; Е. П. Ермолина и соавт.; Blake; Engelhardt; Fenner; Spranger; Fuchs и Fuchs-Schmuek; Danhiez и Werquin).
Механически переносить эти данные в условия наших поликлиник нельзя в связи с существенными различиями в организации стоматологической помощи в нашей стране и за рубежом. Настоящее сообщение ставит свой целью в известной степени восполнить этот пробел по затронутым вопросам.
Объектами наблюдений явились 3 стоматологические поликлиники Москвы. В каждой из них проводилось сани-тарно-бактериологическое исследование воздуха и смывов с рук медицинского персонала, а также с инструментария, оборудования, предметов обихода в кабинетах различного профиля. В течение 1979—1981 гг. было выполнено 3 серии экспериментов в разные сезоны. Дифференцировку и идентификацию патогенной микрофлоры осуществляли по методикам, принятым в санитарной микробиологии (Г. Н. Чистович).
Изучая воздушную микрофлору в различных стоматологических кабинетах, мы исходили из предположения, что специфика врачебного приема оказывает существенное влияние и на характер микробного загрязнения, и на его уровень.
Результаты, полученные нами при исследовании 85 проб
воздуха, отобранных прибором Кротова в терапевтических (35 проб), хирургических (22) и ортопедических (28) кабинетах, представлены на рисунке. Уровень общей бактериальной обсемененности воздуха кабинетов составил: 2410± ±271 микробных тел в 1 м3 в терапии, 1018±273 — в хирургии и 2593±330 — в ортопедии.
Изучение динамики загрязненности воздуха в течение рабочего дня показало значительное увеличение количества микробов во второй половине дня во всех отделениях. При этом в некоторых пробах уровень микрофлоры достигал 8000—9000 микробных тел в 1 м3 воздуха.
На рисунке видно, что количество микробов в терапевтических и ортопедических кабинетах в 2—2,5 раза выше, чем в хирургических (ЖО.ОО!). Разница в уровне воздушной микрофлоры в терапевтических и ортопедических кабинетах оказалась статистически недостоверной (Р> >0,05), однако имеется тенденция большей загрязненности воздуха в ортопедии по сравнению с терапией.
Исследования также показали, что патогенная микрофлора чаще всего высевалась из воздуха хирургических кабинетов (32% проб), реже — терапевтических (29%) и еще реже — ортопедических (18%). Полученные результаты в отношении хирургии и терапии по сравнению с ортопедией достоверны (/><0,001). Поскольку официальных нормативов уровня загрязненности воздушной среды в стоматологических отделениях до настоящего времени не существует, мы провели некоторое ориентировочное сопоставление полученных результатов с нормами, приведенными в «Методических рекомендациях по неспецифнческой профилактике внутрибольничных аэрогенных инфекций в детских неинфекционных стационарах». М., 1979. Согласно этому документу, «общая бактериальная обсемененность воздуха палат не должна превышать 1000 микробных тел в 1 м3; коагулазоположительные стафилококки не должны содержаться в пробах воздуха и в смывах с предметов обихода».
Сравнивая выделенный нами уровень микробной контаминации воздуха кабинетов с нормативами указанных методических рекомендаций, можно констатировать, что уровень общей бактериальной обсемененности в 2—2,5 раза выше в терапевтических и ортопедических кабинетах, в то время как в хирургических он приближается к упомянутой норме.
В отношении патогенной микрофлоры в воздухе следует отметить, что она обнаружена во всех 3 отделениях, чего, согласно рекомендациям, быть не должно.
Вторая часть работы посвящалась изучению микробной загрязненности стоматологических кабинетов на основании обнаружения санитарно-показательных микробов в смывах с рук персонала, инструментов, предметов обстановки, стоматологического оборудования и других объектов. Всего
Частота выделения патогенной микрофлоры в стоматологических кабинетах по результатам исследования смывов
Профиль кабинета
терапия хирургия ортопедия всего
Объекты исследований выделена пато- выделена пато- выделена пато- выделена пато-
о о 5 ■ генная флора о о генная флора о о ч g генная флора о о 53 генная флора
Р Р* О абс. М±т, % er и абс. М±т. % 5* СГ о абс. М±т. % 5 * V и абс. М±т, %
Руки персонала 27 16 59±3,9 18 8 44± 1,8 13 7 54±1,9 53 31 53±0,9
Вентили водопроводных 31 14 45±1,3
кранов 12 4 33±2,4 10 3 30±2,6 9 7 78± 1,6
Дверные ручки 13 6 46±2,0 10 4 40±2,4 8 5 62±2,2 31 15 49±1,3
Полотенца 14 6 43±2,0 7 2 29±3,2 8 4 50±2,5 29 12 41±1,4
Инструменты 32 2 6± 1,7 26 2 8±1,9 19 5 26±2,0 77 9 12±1,1
Рабочие поверхности 4 1 25±4,3 3 — _ 2 — — 9 1 П±3.1
Дезинфицирующие рас- 8
творы — — 2 — — 2 — —„
Итого . 106 35 33±0,8 76 19 52±1,0 61 28 46±0,9 243 82 34±0,5
было исследовано 243 смыва. В процессе идентификации патогенной и условно-патогенной микрофлоры, находившейся в смывах, установлено наличие золотистого стафилококка, кишечной палочки, фекального гемолитического стрептококка, синегнойной палочки и протея.
Результаты исследования смывов приведены в таблице, из которой видно, что во всех стоматологических кабинетах наибольшую опасность в отношении распространения инфекции представляют руки врача, загрязненные содержимым полости рта пациента. Смывы с рук брали без предварительного предупреждения, в момент, когда врач приступал к инструментальному обследованию очередного больного, поскольку в процессе наблюдения мы заметили, что врачи не всегда достаточно тщательно мыли руки до и после приема. Видимо, в первую очередь этим следует объяснять высокую высеваемость патогенной микрофлоры с рук медицинского персонала.
По данным таблицы, рост условно-патогенных н патогенных микробов в смывах с рук врачей установлен в среднем в 53 % случаев. При этом они были выделены в 44 % смывов с рук хирургов, в 54 % — с рук ортопедов и в 59 % — с рук терапевтов.
Сравнение этих показателей свидетельствует хотя и о различной, но явно недостаточной у всех врачей, даже хирургов, «эпидемиологической настороженности».
Статистическая обработка полученных результатов подтвердила достоверность более высокой загрязненности рук у ортопедов и терапевтов по сравнению с хирургами (Я<0,001).
Из той же таблицы видно, что инфицированность вентилей водопроводных кранов и дверных ручек в среднем по всем отделениям отмечена в каждом 3-м смыве, но выше всего она была в ортопедических кабинетах (Я< <0,001). Подобная же закономерность прослеживается ив отношении загрязненности полотенец, которыми врачи пользовались в течение рабочей смены.
При исследовании инструментария патогенные бактерии были выявлены в среднем в 12 % смывов, причем в ортопедии они высевались в 3—4 раза чаще, чем в хирургии и терапии (Р<0,001).
Присутствие патогенной микрофлоры на чистом инструментарии, по нашим наблюдениям, было связано не с нарушениями режима стерилизации, а с небрежной работой врачей, которые нередко повторно применяли без дезинфекции зубные зонды (в хирургии и терапии) и особенно часто наконечники бормашин (в терапии и ортопедии).
При проверке качества дезинфицирующих растворов для полоскания полости рта пациента (перекись водорода и раствор перманганата калия) и обработки использованного инструментария (смесь соды, карболовой кислоты и формалина — «тройной раствор»), все пробы оказались стерильными.
Таким образом, полученные результаты проведенной работы свидетельствуют о неудовлетворительном санитарном состоянии стоматологических поликлиник.
Выводы. 1. Выявлена взаимосвязь между спецификой стоматологического приема, с одной стороны, уровнем микробной обсемененности и частотой выделения патогенной микрофлоры, — с другой.
2. Отмечен высокий уровень общей бактериальной обсемененности воздуха во всех (кроме хирургических) стоматологических кабинетах.
3. Обнаружена высокая частота выделения патогенной микрофлоры как в воздухе, так и в смывах, в кабинетах всех профилей.
4. Показана ведущая роль врача в распространении микробного загрязнения при нарушении им санитарно-эпидемиологического режима в процессе лечения.
5. Необходимо проведение комплекса санитарно-гигие-нических и противоэпидемических мероприятий по оздоров. лению стоматологических поликлиник и разработка критериев оптимизации санитарного состояния внешней среды стоматологических кабинетов.
Литература. Акатов А. К.. Хатеневер M. Л., Геичи-ков JI. А. — В кн.: Стафилококковые инфекции. Л., 1972, с. 10—11.
Боровик Э. Б. — В кн.: Гигиена жилых, общественных зданий и лечебно-пэофилактических учреждений. М., 1979, с. 86—88.
Дауге П. Г. Социальные основы современной стоматологии. М„ 1933.
Гарейшина А. 3., Добровольская Г. Ф., Федянина И. П. —
Нов. мед. техника, 1977, № 5, с. 3—9. Елкин И. И, — Ж. микробиол., 1971, № 5, с. 3—7. Ермолина Е. П., Катаева В. А., Краева Э. Л. — В кн.: Основные стоматологические заболевания. М., 1979, с. 93— 96.
Катаева В. В. Гигиеническая характеристика условий труда врачей терапевтической стоматологии и рекомендации по их оздоровлению. Дис. канд. М., 1970. Кубин Я. — Стоматология, 1963, № 2, с. 21—23. Методические рекомендации по неспецифической профилактике внутрибольничных аэрогенных инфекций в детских неинфекционных стационарах. / Боровик Э. Б., Дмитриева Р. А., Глаголев Л. С. и др. М., 1979. Павленко М. Д. Дезинфекция и стерилизация в клинике
ортопедической стоматологии. Дис. канд. М., 1975. Петрикас А. Ш. — Стоматология, 1978, № 5, с. 81—84. Ребреева Л. Н., Кускова В. Ф. — В кн.: Руководство по терапевтической стоматологии. М., 1967, с. 46—83. Соколов М. И. Острые респираторные вирусные инфекции. М„ 1968.
Чистович Г. Н. Эпидемиология и профилактика стафилококковых инфекций. Л., 1969. Blakc G. С, —Brit. dent. J., 1963, v. 115, p. 413—416. Brézda О. — Dtsch. Stomat., 1966, Bd 16, S. 196—203. Burkiewez В., Kalowski M. — Gzas. stomat., .1977, v. 30, p. 859—864.
Danhiez P., Werquin S. — Chir-dent. Fr., 1980, v. 50, p. 45— 48.
Engelhardt J. P. — Dtsch. zahnärztl. Z., 1974, Bd 29, S. 165— 170.
Fenner W. — Qintessenz, 1974, Bd 25, N 8, S. 11—17. Fuchs G. H. P., Fuchs-Schmuek A. — Zahn-Mund-u-Kiefer-
heilk, 1977, Bd 65. S. 642—653. Lenk V., Eichner К. — Dtsch. zahnärztl. Z., 1963, Bd 18, S. 118—139.
Overdiek H.-F., Schulz С., Haferkamp О. et al.—Ibid., 1977, Bd 32, S. 725.
Prickler H., Schönberger A., Weuffen W. — Stomat. DDR,
1977, Bd 27, S. 232—237. Spranger H. — Dtsch. zahnärztl. Z„ 1975, Bd 30, S. 154—159. Timbrell V., Eceles T. D. — J. Dent., 1973, v. 2, p. 21—31. Tonne E., Zschunke £. —Stomat. DDR, 1977, Bd 27, S. 440— 445.
Поступила 19.11.81
