CC BY
0
ГИГАНТСКИЙ ПОЛИП И ИНВАГИНАЦИЯ ТОНКОЙ КИШКИ -КАК ПРИЧИНА ОСТРОЙ ТОНКОКИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ
Д.Б. ТУЛЯГАНОВ, Д.Э. ХОШИМОВ, Д.Т. ПУЛАТОВ, Ж.Б. ЯРОВ Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи, Ташкент, Узбекистан
GIANT POLYP AND INVAGINATION OF THE SMALL INTESTINE -AS A CAUSE OF ACUTE SMALL BOWEL OBSTRUCTION
D.B. TULYAGANOV, D.E. KHOSHIMOV, D.T. PULATOV, J.B. YAROV Republican Research Center of Emergency Medicine, Tashkent, Uzbekistan
Инвагинация кишечника - это проникновение одного сегмента кишки (то есть инвагинат) в прилегающий сегмент (влагалище) в результате механического воздействия, что вызывает острую кишечную непроходимость, а иногда и деструкцию кишечника (ишемия, некроз). У взрослых людей причиной развития инвагинации являются органические причины, в том числе опухоли разного генеза. Обычно подвздошная кишка переходит в слепую кишку. В редких случаях часть подвздошной или тощей кишки выпадает сама на себя. С тонкокишечной инвагинацией полипогенного генеза у больного в возрасте 57 лет мы столкнулись впервые. Мы располагаем опытом оперативного лечения и техники анастомоза у больного с инвагинацией тонкой кишки опухолевой этиологии и атипичным течением заболевания, который представляем вниманию медицинской общественности.
Ключевые слова: инвагинация, полип тонкой кишки, острая тонкокишечная непроходимость, резекция кишки, анастомоз.
Intussusception is the penetration of one segment of the intestine (that is, invaginate) into the adjacent segment (vagina) as a result of mechanical action, which causes acute intestinal obstruction, and sometimes intestinal destruction (ischemia, necrosis). In adults, the cause of the development of invagination is organic, including tumors of various origins. Usually the ileum passes into the caecum. In rare cases, part of the ileum or jejunum prolapses on itself. We encountered for the first time with small bowel intussusception of polypogenic origin in a patient aged 57 years. We have experience in surgical treatment and anastomosis technique in a patient with intussusception of the small intestine of tumor etiology and an atypical course of the disease, which we present to the attention of the medical community.
Key words: intussusception, small intestine polyp, acute small bowel obstruction, bowel resection, anastomosis.
https://doi.org/10.54185/TBEM/vol16_iss2/a7
СЛУЧАИ ИЗ ПРАКТИКИ
Введение
Кишечная инвагинация - наиболее частая причина острой тонкокишечной непроходимости в экстренной хирургии, и до сих пор является одной из редких, трудно диагностируемых форм острой кишечной непроходимости у взрослых [1]. Инвагинация кишечного сегмента вызывает острую обструкцию кишечника и в конечном счёте приводит к ухудшению кровотока в стенках кишки, в которую был инвагинирован, что приводит к деструкции: ишемии, гангрене и перфорации. Частота её среди всех форм острой кишечной непроходимости составляет от 10 до 18% [2, 3].
По данным разных авторов, инвагинация составляет от 4,9 до 13,4% различных видов кишечной непроходимости [4]. Особенно часто (до 80%) она является причиной острой кишечной непроходимости у детей 1-го года жизни. Трудности в диагностике инвагинации у взрослых обусловлены прежде всего тем, что большинство хирургов убеждены в том, что инвагинация - это «детская болезнь» [3, 4].
В существующей литературе упоминания о случаях острой тонкокишечной непроходимости, вызванной поли-погенной кишечной инвагинацией, у больных старшей возрастной группы встречаются крайне редко. В то же время, как показывает практика, диагностика этого заболевания, проявляющегося клиникой кишечной непроходимости, чаще всего происходит лишь на этапе оперативного вмешательства [5].
В ситуациях, когда опухоли кишечника осложняются инвагинацией, пациенты чаще поступают в экстренные хирургические отделения общей лечебной сети. В связи с этим опыт лечения таких больных в специализированных онкологических подразделениях, как правило, невысок [6, 7].
Описание клинического случая
Больная И.Г., 57 лет, история болезни №21268, поступила 17.05.2023 года в приёмное отделение Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи (РНЦЭМП) в срочном порядке.
При поступлении в стационар предъявляла жалобы на боли в животе постоянного, схваткообразного характера (в эпигастральной области и вокруг пупка), тошноту, многократную рвоту, сухость во рту, неотхождение газов и стула, общую слабость.
Из анамнеза: больной себя считает в течение 10 дней, начало заболевания ни с чем не связывает. Приступ такого характера - первый. По данным выписки, больной с 16.05.2023 г. по 17.05.2023 г. проводились обследование, инфузионная терапия и обезболивание в частной клинике с диагнозом «Рефлюкс эзофагит, эрозивный гастрит. Буль-бит по типу пилороспазма. Дуоденит. Состояние после операции лапароскопической холецистэктомии от 2010 г.». После проводимой терапии у больной боли в животе сохранялись, в динамике беспокоили тошнота, рвота, а также неотхождение газов и стула, отмечалось ухудшение состояния, в связи с чем она самотеком обратилась в приемное отделение РНЦЭМП.
При осмотре состояние больной - средней тяжести. Гиперстенического телосложения, удовлетворительного питания. Рост - 160 см, вес - 80 кг, индекс массы тела -31,25 кг/м2. Кожа и видимые слизистые - обычной окраски, сухие на ощупь, тургор кожи снижен. Сердечные тоны приглушены, пульс - 92 уд/мин, А/Д - 140/90 мм рт. ст. Язык обложен грязно-белым налётом, подсыхает. Живот симметричен, привздут, в акте дыхания участвует. Имеются три послеоперационных рубца размером до 1,0 см, без признаков воспаления и грыжевого выпячивания.
При пальпации живот мягкий, отмечается болезненность в эпигастральной области и вокруг пупка. Перитонеальных симптомов нет. Печень и селезёнка не пальпируются. Пальпируемых патологических образований в брюшной полости нет. Печёночная тупость сохранена, притупления перкуторного звука в отлогих местах живота не определяется. Перистальтика кишечника не выслушивается. Стул был 3 дня назад, обычной окраски, признаков кровотечения нет, газы не отходят. Мочеиспускание не нарушено, цвет мочи - светлый.
Больная обследована. В общем анализе крови - умеренное снижение гемоглобина до 118 г/л, эритроциты -
К&Исонова Г 1965г. 17.05.2023г №14906 13:30 А
м
Рис. 1. В верхнем этаже брюшной полости, больше слева, - множественные тонкокишечные арки с горизонтальными уровнями
3,9х 1012/л, лейкоциты - 6,5х109/литр, лейкоцитарная формула не изменена, креатинин крови - 112 мкмоль/л, общий билирубин - 34,2 мкмоль/л, глюкоза крови - 6,6 ммоль/л. На R-скопии органов брюшной полости: в верхнем этаже брюшной полости, больше слева, отмечаются множественные тонкокишечные арки с горизонтальными уровнями. Просвет кишки расширен, складки утолщены. В среднем этаже визуализируются множественные мелкие тонкокишечные уровни (рис. 1).
На УЗИ брюшной полости: петли кишечника расширены, раздуты, определяется жидкость между петлями кишечника около 1,0 см, УЗИ-картина: признаки кишечной непроходимости, свободной жидкости в брюшной полости.
Предоперационная подготовка включала коррекцию водно-электролитных нарушений. Больная была оперирована в течение 4 часов с момента поступления в стационар. При вскрытии брюшной полости: имеются раздутые петли тонкой кишки до 5,5-6,0 см, имеется серозный выпот между петлями кишечника до 250,0 мл. При ревизии выявлена инвагинация подвздошной кишки в подвздошную кишку на уровне 10 см от баугиниевой заслонки, протяженность ин-вагината составила 10 см (рис. 2).
Поэтапно произведена дезинвагинация подвздошной кишки путём тракции. Причиной инвагинации являлось полиповидное образование размерами около 3,5X3,0 см, плотно обтурирует просвет тонкой кишки. Проксимально от данной части подвздошной кишки расширено до 6 см, серозная оболочка блестящая, перистальтика прослеживается (рис. 3).
Другой патологии со стороны брюшной полости не выявлено. Жизнеспособность инвагинированной кишки оказалась сомнительной, ввиду чего выполнена резекция данного участка с наложением илеоасцендоанастомоза по типу «бок в бок» двухрядными узловыми швами по методу клиники.
В связи с наличием признаков воспаления и деструкции в стенке тонкой кишки важно не повредить сосуды боковой стенки кишки (mural trunks) при формировании взаимного анастомоза. В этом случае линию анастомоза
Рис. 2. Инвагинация подвздошной кишки в подвздошную кишку, протяженность инвагината составила 10 см
Гигантский полип и инвагинация тонкой кишки - как причина острой тонкокишечной непроходимости
1 2 3 4 5 6-7 89101 234567 89 1
ЩР|
Рис. 3. Полиповидное образование размерами 3,5X3,0 см, плотно обтурирует просвет тонкой кишки
Рис. 4. Наложен илеоасцендоанастомоз по типу «бок в бок» двухрядными узловыми швами по методу клиники
формировали со стороны, противоположной брыжейке кишки, то есть там, где мало кишечных кровеносных сосудов. Диаметр анастомоза - 3,5 см, проходимость удовлетворительная (рис. 4).
Результаты гистологического исследования №9149-51: фиброзный полип с изъязвлением в области верхушки, строма при окраске по Ван Гизону - красное окрашивание, стенка кишки - в состоянии ишемического воспаления.
Послеоперационный период протекал без осложнений. На третьи сутки больная начала самостоятельно подниматься и ходить. Кормление было разрешено после возобновления устойчивой перистальтики на 3-и сутки после операции. С учетом стадии заболевания лечение было принято считать законченным. Больная выписана на 8-е сутки из стационара под наблюдение областного хирурга и онколога.
Диагноз при выписке: Основной диагноз: Полип тонкой кишки. Осложнения: Тонкотонкокишечная инвагинация.
Острая обтурационная тонкокишечная непроходимость. Сопутствующий диагноз: Ожирение I ст. Состояние -после операции лапароскопической холецистэктомии от 2010 г.
Заключение
Представленный клинический случай демонстрирует, что диагностика острой тонкокишечной непроходимости вследствие инвагинации кишечника опухолевой этиологии у взрослых представляет определенные трудности. Диагноз подтверждается во время операции. В результате инвагинации и острой кишечной непроходимости в стенке тонкой кишки возникают признаки воспаления и деструкции. Поэтому в таких случаях сохранение сосудов боковой стенки кишки, т.е. «mural trunks» при формировании анастомоза после резекции кишки, значительно снижает частоту несостоятельности сформированного анастомоза.
Литература
1. Ольшанецкий А.А., Новоскольцева И.Г. Инвагинация кишечника у взрослых. Харьковская хирургическая школа. 2013; 6:106-110 [Olshanetskiy A.A., Novoskolseva I.G. Invaginatsiya kishechnika u vzroslix. Xarkovskaya xirurgicheskaya shkola. 2013; 6:106-110. In Russian].
2. Пономарев А.А., Карпов О.Э. Редкие причины непроходимости желудочно-кишечного тракта. Рязань. 2002; 420 [Ponomarev A.A., Karpov O.E. Redkiye pri-chini neproxodimosti jeludochno-kishechnogo trakta. Ryazan. 2002; 420. In Russian].
3. Ерюхин И.А., Петров В.П., Ханевич М.Д. Кишечная непроходимость. Руководство для врачей. 1999; 441 [Yeryuxin I.A., Petrov V.P., Xanevich M.D. Kishech-naya neproxodimost. Rukovodstvo dlya vrachey. 1999; 441. In Russian].
4. Колоцей В.Н., Смотрин С.М. Инвагинационная кишечная непроходимость в клинической практике ургентного хирурга. Журнал Гродненского государственного медицинского университета. 2016; 3:55 [Kolotsey V.N., Smotrin S.M. Invaginatsionnaya kishechnaya neproxodimost v klinicheskoy praktike urgentnogo xirurga. Jurnal Grodnenskogo gosudars-tvennogo meditsinskogo universiteta. 2016; 3:55. In Russian].
5. Пашкин К.П., Мотырова Е.В. Кишечные инвагинации у больных старшей возрастной группы. Вестник хирургии. 2009; 5:66 [Pashkin K.P., Motirova Ye.V. Kishechnie invaginatsii u bolnix starshey vozrastnoy gruppi. Vestnik xirurgii. 2009; 5:66. In Russian].
6. Колоцей В.Н., Смотрин С.М. Инвагинационная непроходимость в клинической практике ургентного хирурга. Журнал Гродненского государственного медицинского университета. 2016; 3:132-135 [Ko-lotsey V.N., Smotrin S.M. Invaginatsionnaya neproxodi-most v klinicheskoy praktike urgentnogo xirurga. Jur-nal Grodnenskogo gosudarstvennogo meditsinskogo universiteta. 2016; 3:132-135. In Russian].
7. Ганцев Ш.Х., Аюпов Р.Т., Акмалов Ю.М., Калано-ва А.П., Сулейманов Н.М., Парфенов А.Ю. Кишечная инвагинация у взрослых как осложнение опухолевой этиологии. Российский онкологический журнал. 2009; 12:62-69 [Gancev Sh.H., Ajupov R.T., Akmalov Ju.M., Kalanova A.P., Sulejmanov N.M., Par-fenov A.Ju. Kishechnaja invaginacija u vzroslyh kak oslozhnenie opuholevoj jetiologii. Rossijskij onkologi-cheskij zhurnal. 2009; 12:62-69. In Russian].
INGICHKA ICHAK GIGANT POLIPI VA INVAGINATSIYASI -OTKIR INGICHKA ICHAK TUTILISHI SABABI SIFATIDA
D.B. TULYAGANOV, D.E. HOSHIMOV, D.T. PULATOV, J.B. YAROV Respublika shoshilinch tibbiy yordam ilmiy markazi, Toshkent, O'zbekiston
Ichak invaginatsiyasi - ichakning ma'lum bir segmentini (ya'ni invaginat) mexanik ta'sir natijasida qo'shni segmentga (qinga) kirib borishi bo'lib, bu o'tkir ichak tutilishini, ba'zan esa ichak destruksiyasi (ishemiya, nekroz)ni keltirib chiqaradi. Katta yoshlilarda invaginatsiya rivojlanishiga organik sabablar, shu jumladan, kelib chiqishi turli xil bo'lgan o'smalar sabab bo'ladi. Odatda, yonbosh ichak ko'r ichakka o'tadi. Kamdan kam hollarda esa yonbosh ichak yoki och ichakning bir qismi o'z-o'ziga tushadi. Biz 57 yoshli bemorda polipogen etiologiyali ingichka ichak invaginatsiyasiga ilk bor duch keldik. O'simta etiologiyali ingichka ichak invaginatsiyasi va kasallikni atipik kechishi uchragan bemorni operativ davolash va ichak anastomozi shakllantirish texnikasi bo'yicha tajribamizni tibbiyot jamoatchiligi e'tiboriga havola qilamiz.
Kalit so'zlar: invaginatsiya, ingichka ichak polipi, o'tkir ingichka ichak tutilishi, ichak rezeksiyasi, anastomoz.
Сведения об авторах:
Туляганов Даврон Бахтиярович - доктор медицинских наук, генералный директор Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи. E-mail: d-r.davron-75@mail.com
Хошимов Диёр Эгамкулович - докторант Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи. E-mail: diyor.khoshimov@gmail.com. Orcid ID: 0000-0003-2723-4846.
Пулатов Дилмурод Тухтабаевич - кандидат медицинских наук, заместитель главного врача по хирургии Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи. E-mail: pulatovd1978@rambler.ru
Яров Жахонгир Баходирович - докторант Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи. E-mail: dj.yarov@list.ru. Orcid ID: 0000-0003-0632-7509.
Поступила в редакцию: 05.06.2023
Information about authors:
Tulyaganov Davron Bakhtiyarovich - Doctor of Medical Sciences, General Director of Republican Research Center of Emergency Medicine.
E-mail: d-r.davron-75@mail.com
Khoshimov Diyor Egamkulovich - doctoral student of Republican Research Center of Emergency Medicine. E-mail: diyor.khoshimov@gmail.com. Orcid ID: 0000-0003-2723-4846.
Pulatov Dilmurod Tukhtabayevich - Candidate of Medical Sciences, Deputy Chief Physician for Surgery of Republican Research Center of Emergency Medicine. E-mail: pulatovd1978@rambler.ru
Yarov Jahongir Bakhodirovich - doctoral student of Republican
Research Center of Emergency Medicine.
E-mail: dj.yarov@list.ru. Orcid ID: 0000-0003-0632-7509.
Received: 05.06.2023
