Гибридный подход к лечению фибрилляции предсердий Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ

А.Ш.Ревишвили, Е.З.Лабарткава, С.Ю.Сергуладзе, Ф.Г.Рзаев, Г.Р.Мацонашвили, Е.С.Котанова, Н.В.Сичинава

ГИБРИДНЫЙ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, Москва, Россия

Приводится пример использования гибридного подхода в лечении пациента 17 лет с постоянной формой фибрилляции-трепетания предсердий, когда первоначально из-за наличия тромба в ушке левого предсердия в условиях искусственного кровообращения, гипотермии и фармако-холодовой кардиоплегии была выполнена модифицированная процедура «лабиринт-3», а в дальнейшем - радиочастотная изоляция устьев легочных вен.

Ключевые слова: фибрилляция предсердий, лабиринт-3, левое предсердие, легочные вены, радиочастотная катетерная аблация, катетер Lasso.

A case report of a hybrid approachfor management of a 17 year old male patient with chronic atrialfibrillation/flutter is given. Due to the presence of a thrombus in the left auricle, under the conditions of cardiopulmonary bypass, hypothermia, and pharmaco-cold cardioplegia, the modified procedure “labyrinth 3” was performed initially, with subsequent the radiofrequency pulmonary vein ostia isolation.

Key words: atrial fibrillation, labyrinth 3, left atrium, pulmonary veins, radiofrequency catheter ablation, Lasso catheter.

Пациент М. 17 лет, с жалобами на учащенное сердцебиение, слабость, одышку при незначительной физической нагрузке был госпитализирован в отделение хирургического лечения нарушений ритма НЦССХ им. А.Н.Бакулева для обследования и определения тактики лечения. Аритмический анамнез с 15 лет. В течение последнего года - постоянная форма фибрилляции / трепетания предсердий (ФП/ТП). При проведении лабораторных и инструментальных методов исследования отклонений от нормы выявлено не было.

По данные компьютерной томографии (рис. 1): левое предсердие (ЛП) несколько увеличено. Размеры ЛП: краниокаудальный - 53 мм, переднезадний - 35 мм, медиолатеральный - 56 мм. Объем ЛП с учетом ушка 84 мл. Наполнение ушка ЛП равномерное, без дефектов. Легочные вены: справа устья сближены, слева -вестибюль с диметром 33 мм. Размеры легочных вен: правая верхняя легочная вена (ПВЛВ)

- 21 мм, правая нижняя легочная вена (ПНЛВ) - 19 мм, левая верхняя легочная вена (ЛВЛВ) - 23 мм, левая нижняя легочная вена (ЛНЛВ) - 21 мм.

При чреспищеводном эхокардиографическом исследовании выявлен тромбоз ушка ЛП (рис. 2). Пациент временно выписан с рекомендацией принимать варфарин. В дальнейшем на фоне приема препарата развилась макрогематурия, проведена коррекция дозы препарата. При контрольном исследовании через 2 месяца тромб не лизировался и пациент был госпитализирован для оперативного лечения. Клинический диагноз: Постоянная форма ФП/ТП, тахисисто-лический вариант. Тромбоз ушка левого предсердия.

В условиях искусственного кровообращения, гипотермии и фармако-холодовой кардиоплегии нами была выполнена модифицированная процедура «лабиринт-3» с применением биполярной радиочастотной аблации. Доступ к сердцу осуществлялся через срединную стернотомию. По стандартной методике ка-нюлирована аорта и раздельно полые вены, после чего начато гипотермическое искусственное кровообращение. После введения кардиоплегического раствора в корень аорты была выполнена правая атриотомия. Визуализация структур ЛП достигалась через меж-кавальный разрез крыши ЛП с частичным отсечением устьев правых легочных вен. При ревизии ЛП и его ушка тромбов не обнаружено, произведено ушивание левого ушка изнутри непрерывным швом.

Для процедуры «лабиринт-3» использовали би-атриальную модификацию. Первым этапом линейную радиочастотную аблацию проводили в биполяр-

Ех: 2232 Se: юз +с

RaySum Trans. No cut

3.0 mm mm/1.5sp Tilt: 0.0 10:34:25 AM Ы = 1428 L = -627

Рис. 1. Данные Компьютерной томографии. Изображение легочных вен и левого предсердия. Вестибулярный вариант впадения левых легочных вен в полость левого предсердия. (указан пунктиром). Здесь и далее ЛВЛВ - левая верхняя легочная вена, ЛНЛВ - левая нижняя легочная вена, ПВЛВ - правая верхняя легочная вена, ПНЛВ - правая нижняя легочная вена, ЛЛВ - левые легочные вены.

© А.Ш.Ревишвили, Е.З.Лабарткава, С.Ю.Сергуладзе, Ф.Г.Рзаев, Г.Р.Мацонашвили, Е.С.Котанова, Н.В.Сичинава

Рис. 2. Данные ЧПЭхоКГ. B-модальное изображение левого предсердия (ЛП) и левого желудочка (ЛЖ). В ушке левого предсердия отмечается эхогенная зона (указано стрелкой). Подозрение на тромб.

ном режиме с использованием орошаемого катетера (СагсИоаЪШе, МеАгопіс, иБА) для увеличения глубины воздействия на ткани предсердий соблюдая протокол рекомендуемый фирмой изготовителем. Правые легочные вены были изолированы со стороны эндо и -эпикарда (рис. 3а-б - см. на цветной вклейке). Изоляция левых легочных вен проводилась только эпикардиальным доступом (рис. 3в).

Вторым этапом дополнительно проводили монополярную линейную радиочастотную аблацию в ЛП со стороны эндокарда включая область нижнелатерального истмуса (рис. 3г), а так же в правом предсердии в области каватри-куспидального перешейка и вокруг левых легочных вен. Стимуляционные пробы показали блокаду проведения импульса из легочных вен в ЛП.

В раннем госпитальном периоде (на 5 сутки после операции) развитие рецидива аритмии в виде частых, ранних «Р на Т» предсердных экстрасистол и пробежек эктопической предсердной тахикардии (рис. 4а-б). Назначена ан-тиаритмическая терапия (соталекс + алапинин) и больной был выписан из стационара. Спустя 6 месяцев аритмия приняла непрерывно-рецидивиру-ющий характер и больной был вновь госпитализирован. При проведении суточного мониторирования сердечного ритма (рис. 4в): основной ритм синусовый: максимальная частота сердечных сокращений - 146, минимальная - 50, средняя - 78 уд/мин. За сутки зарегистрировано 82913 наджелудочковых экстрасистол, из них 2544 одиночных,

2402 парных, 5502 эпизодов пробежек наджелудочковой тахикардии, длительностью от 3 до 200 комплексов.

Морфология эктопического Р' зубца по данным холтеровского мониторирова-

ния монотопная, предположительно из левой верхней легочной вены.

Решено провести интервенционную процедуру. Все антиаритмические препараты были отменены за 48 часов до процедуры. Больной был доставлен в рентгеноперационную на синусовом ритме с наличием частых ранних предсердных экстрасистол и пробежек наджелудочковой тахикардии, имеющей непрерывно-рецидивирующий характер. После пункции центральных вен по методу Сельдингера, трансвенозно были проведены следующие электроды: 10-ти полюсный диагностический электрод (Biosense Webster) в венечный синус (ВС), 20-ти полюсный диагностический электрод «Lasso» (Biosense Webster) и З, З мм холодовой аблационный электрод Celsius (Biosense Webster) через транссептальную пункцию в левое предсердие. Катетер «Lasso» последовательно был установлен в устьевой части правых и левых легочных вен. Электрическую активность легочных вен определяли как на синусовом ритме, так и во время стимуляции ЛП. В правых ЛВ отмечалась полная изоляция от ЛП с отсутствием электрической активности внутри вены (рис. З), а в левых легочных венах электрическая активность определялась по всему периметру (рис. 6).

Рис. 4. Данные холтеровского мониторирования: а - частая предсердная экстрасистолия, б - пароксизм эктопической предсердной тахикардий с ДЦ = 460 мс, в - графическое изображение распределения во времени эксртасистолических комлексов в период суточного мониторирования.

Lasso

1 pv-2_^ 3 PV' ■ ^ ^А рАл-W'— /Л—V— ^,А

4 PV^ О to с PV to •* ч *-АЛ

-1 6 PV 7.. 8 PV^ ^ ^.А

9 PV- 10 PV4 __А ,А пг

cs > -

, б

Ранняя зона д

* II

PV Ж- A'

PV V ^ A

PV PV4 PV ж- A ^ A' 1/ ^ A‘

PV PV

PV , A'

выход PV-A = 50мс

Блок проведения

Во время аритмии проводили картирование ЛП и левых легочных вен. На рис. 1 показан момент индукции наджелудочковой тахикардии. На катетере Lasso, установленном в устье ЛВЛВ, во время первых двух комплексов (синусовые комплексы), определяется входящая активность (вход на ї часах), распространяющаяся по всему периметру с задержкой проведения от ЛП в сторону муфты легочной вены - A-PV интервал на канале 2 катетера Lasso равен 40 мс (рис. 1б). Третий комплекс - блокированная эктопическая активность внутри вены не распространяющаяся на ЛП, поскольку последнее находится в рефрактернос-ти из-за возбуждения синусовым импульсом (рис. 1в). Четвертый и последующие комплексы - эктопическая предсердная тахикардия с регистрацией ранней зоны внутри вены на канале 8 катетера Lasso (11 часов), опережающая предсердную активность на электроде CS на 80 мс. Также отмечалась задержка распространения импульса из легочной вены в сторону ЛП с выходом на 3 часах - PV-A интервал на канале З катетера Lasso равен 30 мс (рис. 1г). Проведена сегментарная изоляция ЛВЛВ с исчезновением эктопической активности и достижением полной электрической изоляции вены от левого предсердия.

В конце процедуры провели верификацию блока проведения по нижнелатеральному перешейку ЛП. Время проведения от нижнебоковых отделов ЛП в сторону проксимального участка ВС и обратно составило 130мс (рис. 8), что свидетельствовало о наличии двунаправленного блока проведения по данному перешейку.

В конце ХХ столетия была продемонстрирована и доказана значимость эктопической активности, происходящей из легочных вен в возникновении пароксизмов ФП [1, 3]. Имеющиеся на сегодняшний день исследования и накопленный опыт по хирургическому и интервенционному подходу изоляции ЛП показали

участие фокусной активности предсердного миокарда в близи устьев легочных вен в патогенезе персистентной и постоянной форм ФП [2-4].

Cox-Maze процедура или операция «Лабиринт-3» являются наиболее эффективными методиками хирургического лечения ФП. Различные типы источников энергии могут быть использованы для создания абла-ционных линий с целью достижения трансмурального эффекта, однако применение радиочастотной энергии получило наибольшее распространение в клинической практике. T.Deneke и соавторы, Л.№ш и соавторы при сравнении разных методик хирургических процедур (униатриальная и биатриальная модификация процедуры «лабиринт») получили схожие результаты по эффективности сохранения синусового ритма. Однако трепетание предсердий и инцизионная предсердная тахикардия встречается чаще в группе пациентов без создания аблационных линий в правом предсердии [5, 6]. Общая эффективность хирургических «Cox-Maze» процедур (отсутствие ФП без антиаритмических препаратов) по данным литературы достигает 80% при сроке наблюдения 5,4±2,9 лет [7]. Неблагоприятными предикторами, влияющими на исход хирургических процедур и определяющих развитие рецидива ФП являются: большой объем ЛП, длительный анамнез аритмии, возраст пациента [8-10]. Использование хирургического подхода к лечению ФП показано [11]:

1. пациентам с симптомной ФП, у которых планируется проведение кардиохирургической процедуры по поводу органического заболевания сердца;

2. пациентам с безсимптомной ФП у которых планируется проведение кардиохирургической процедуры по поводу сопутствующего органического заболевания сердца при наличии минимального риска осложнений от аблаций;

3. пациентам с симптомной ФП без сопутствующего органического заболевания сердца

Рис. 5 (см. стр. 57 вверху). Регистрация электрической активности ПВЛВ(а) и ПНЛВ(б) с катетера Lasso. Здесь и далее сверху вниз показаны ЭКГ отведения (I, II, III и V1), электрограммы с аблационного электрода (ABL), с многополюсного диагностического электрода Lasso, с электрода в венечном синусе (CS). В обеих венах отмечается отсутствие активности, что указывает на полную электрическую изоляцию данных легочных вен от ЛП.

Рис. 6 (см. стр. 57 внизу). Рентгенограммы и электрическая активность ЛВЛВ (а) и ЛНЛВ (б). В обеих венах на синусовом ритме и при стимуляции ЛП входящая электрическая активность определяется по всему периметру (СР - синусовый ритм, СТ - стимуляция ЛП).

Рис. 7 (см. стр. 5в вверху). Индукция эктопической предсердной тахикардии с ДЦ = 460 мс (а); электрограмма и рентгенограмма при положении катетера Lasso в ЛВЛВ на синусовых комплексах, ниже показано схематическое изображение фронта распространения входящей электрической активности (б); электрограмма в момент блокированной эктопической активности (в); электрограмма и рентгенограмма при положении катетера Lasso в ЛВЛВ на момент распространения эктопической активности на ЛП, ниже показано схематическое изображение фронта распространения исходящей электрической активности (г).

Рис. в (см. стр. 5в внизу). Верификация блока проведения по нижне-латеральному перешейку ЛП: а

- стимуляция нижне-боковых отделов ЛП (время проведения от места стимуляции до проксимальных отделов ВС = 130 мс), б - стимуляция проксимальных отделов CS (время проведения от места стимуляции до нижнебоковых отделов CS = 130 мс), в - схематическое изображение фронта распространения возбуждения вокруг фиброзного кольца митрального клапана при стимуляции нижнебоковых отделов ЛП, г - рентгенограмма больного (положение электродов в момент верификации проведения по нижнелатеральному перешейку ЛП), д - схематическое изображение фронта распространения возбуждения вокруг фиброзного кольца митрального клапана при стимуляции проксимальных отделов ВС.

• если пациент предпочитает хирургический подход;

• при неэффективности одной или более процедур эн-докардиальной радиочастотной аблации;

• при противопоказаниях и/или невозможности проведения катетерной радиочастотной аблации. Подозрение на наличие тромба в ушке ЛП является противопоказанием для проведения интервенционной процедуры лечения ФП.

Таким образом неполное электрическое разобщение муфт легочных вен от левопредсердного миокарда и отсутствие транстмуральности в аблационных линиях может привести к возникновению рецидива

аритмии, что требует усовершенствования проведения процедуры биполярной радиочастотной аблации.

Чреспищеводная эхокардиография, используемая в клинической практике для определения наличия тромбов в ушке или в полости ЛП, является высоко чувствительным и специфичным методом инструментального исследования. Однако в редких случаях может дать ложноположительный результат. По нашему мнению, в сомнительных случаях целесообразно придерживаться тактики хирургического подхода лечения ФП во избежание возникновения осложнений, связанных с тромбозом ЛП.

ЛИТЕРАТУРА

1. Л.А.Бокерия, А.Ш.Ревишвили, Ф.Г.Рзаев и др. Современный взгляд на патофизиологию фибрилляции предсердий // Анналы аритмологии, №2, 2005, с. 35-45, Москва.

2. Ревишвили А.Ш., Имнадзе Г.Г., Любкина Е.В.. Особенности клинической электрофизиологии легочных вен у пациентов с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий // Вестник аритмологии, №34, 2003 г, Санкт-Петербург.

3. Ревишвили А.Ш., Любкина Е.В., Торрес Дж. и др. Результаты интервенционного лечения различных форм фибрилляции предсердий // Анналы аритмоло-гии, №1, 2004, Москва.

4. Haissaguerre M, Jaims P, Shah DC et al. Spontaneous initiation of atrial fibrillation by ectopic beats originating in the pulmonary veins // N Engl J Med 1998; 339: 659666.

5. Heidbuchel H. Left atrial ablation pendulum swinging back towards the pulmonary veins // Eur Heart J 2005; 26: 2484-2486.

6. Deneke T, Khargi K, Grewe PH et al. Left atrial versus bi-atrial Maze operation using intraoperatively cooled-tip radiofrequency ablation in patients undergoing open-heart

surgery: safety and efficacy // J Am Coll Cardiol 2002; 39: 1644-1650.

7. Usui A, Inden Y, Mizutani S et al. Repetitive atrial flutter as a complication of the left-sided simple maze procedure // Ann Thorac Surg 2002; 73: 1457-1459.

8. Pruitt JC, Lazzara RR, Dworkin GH et al Totally endoscopic ablation of lone atrial fibrillation: initial clinical experience // Ann Thorac Surg 2006; 81: 1325-30.

9. Gillinov AM, McCarthy PM, Blackstone EH et al. Surgical ablation of atrial fibrillation with bipolar radiofrequency as the primary modality // J Thorac Cardiovasc Surg 2005; 129: 1322-1329.

10. Gillinov AM, Bhavani S, Blackstone EH et al. Surgery for permanent atrial fibrillation: impact of patient factors and lesion set // Ann Thorac Surg 2006; 82: 502-513.

11. Gillinov AM, Bakaeen F, McCarthy PM et al. Surgery for paroxysmal atrial fibrillation in the setting of mitral valve disease: a role for pulmonary vein isolation? // Ann Thorac Surg 2006; 81: 19-26.

12. HRS/EHRA/ECAS Expert Consensus Statement on Catheter and Surgical Ablation of Atrial Fibrillation: Recommendations for Personnel, Policy, Procedures and Follow-Up // Heart Rhythm, Vol 4, No 6, June 2007.