CC BY
11
ГИБРИДНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ДЕФЕКТОВ МЕЖПРЕДСЕРДНОЙ ПЕРЕГОРОДКИ, СОЧЕТАЮЩИХСЯ СО СТЕНОЗОМ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
Абралов Х.К., Зуфаров М.М., Махмудов М.М., Бердиев К.Б.,
Мирсаидов М.М. УДК: 616.125.6:616.131-007.271-089
Республиканский Специализированный Центр Хирургии имени академика В. Вахидова
Резюме
В статье изложен опыт лечения дефектов межпредсердной перегородки с сопутствующим стенозом легочной артерии с применением двухэтапной тактики: на первом этапе путем транслюминальной баллонной вальвулопластики устранялся стеноз легочной артерии, что создавал благоприятный клинико-гемодинамический фон; на втором этапе в условиях искусственного кровообращения из правосторонней боковой торакотомии «закрывался» дефект межпредсердной перегородки. Применение подобной «гибридной» технологии позволило исключить недостатки и осложнения, характерные для стернотомного доступа, привело к минимизации хирургической травмы, хорошему косметическому результату и уменьшению финансовых затрат.
Ключевые слова: дефект межпредсердной перегородки, стеноз легочной артерии, транслюминальная баллонная вальвулопластика, перед-небоковая торакотомия справа.
HYBRID TECHNOLOGY IN THE SURGICAL TREATMENT OF ATRIAL SEPTAL DEFECTS COMBINED WITH PULMONARY ARTERY STENOSIS
Abralov Kh.K., Zufarov M.M., Makhmudov M.M., Berdiev K.B., Mirsaidov M.M.
The article describes experience of treatment of atrial septal defects concomitant with pulmonary artery stenosis using a two-step tactics: on the first stage by transluminal balloon valvuloplasty eliminated pulmonary artery stenosis, which created favorable clinical and hemodynamic background and second stage by cardiopulmonary bypass from the right-side thoracotomy closing atrial septal defect. Use this "hybrid" technology has allowed to exclude the specific limitations and complications sternotomy access which led to minimization surgical trauma, good cosmetic results and reduces financial outlay.
Keywords: atrial septal defect, pulmonary artery stenosis, transluminal balloon valvuloplasty, right anterolateral thoracotomy.
Дефект межпредсердной перегородки может сочетаться со стенозом легочной артерии. Кардиохирургиче-ские клиники стран СНГ и дальнего зарубежья радикальную коррекцию дефекта межпредсердной перегородки и сопутствующего стеноза легочной артерии обычно выполняют в один этап и, как правило, из срединной стернотомии, одномоментно устраняя при этом и дефект перегородки, и стеноз легочной артерии.
Непосредственные и отдаленные результаты подобной одноэтапной тактики неплохие. Однако, срединная стернотомия достаточно травматична; после стернотомии существует риск развития медиастинита [2, 5, 6, 8]. В противовес этому, работы Бокерия Л.А. с соавт., Горбатикова К.В. с соавт. [1, 3], доказывают о возможности коррекции некоторых форм дефектов перегородок сердца из правосторонней боковой то-ракотомии. Данный доступ, в отличие от срединной стернотомии, не разрушает костно-мышечный каркас грудной клетки, уменьшает операционную травму, снижает частоту гнойно-септических осложнений, дает хороший косметический эффект, сокращает сроки пребывания больного в стационаре, ускоряет реабилитацию, и следовательно, снижает материальные затраты на лечение [4, 7, 9, 11, 12].
В то же время, в последние два десятилетия стенозы легочной артерии стали устранять путем транслюми-нальной баллонной вальвулопластики. При этом, после адекватной баллонной вальвулопластики стеноза легочной артерии, особенно клапанных его форм, давление в
правом желудочке практически нормализуется, возникает благоприятный клинико-гемодинамический фон для ликвидации сопутствующего дефекта межпредсердной перегородки [1, 10].
Учитывая все это, целью настоящего сообщения является анализ наших результатов радикальной коррекции дефектов межпредсердной перегородки с сопутствующим стенозом легочной артерии путем использования возможностей миниинвазивных технологий.
Материалы и методы
В РСЦХ имени академика В.Вахидова оперированы 22 больных с дефектом межпредсердной перегородки с сопутствующим стенозом легочной артерии. Возраст больных составил 12,8 ± 1,2 лет.
Операция осуществлялась в два этапа. На первом, лечебно-диагностическом этапе, путем катетеризации полостей сердца и правой вентрикулографии уточняли характер стеноза легочной артерии. При этом определяли исходный градиент систолического давления между правым желудочком и легочной артерией, который в среднем был равен 92,4 ± 1,5 мм рт. ст. Далее выполняли баллонную вальвулопластику стеноза легочной артерии. Эффективность баллонной вальвулопластики оценивали на основании уменьшения градиента систолического давления между правым желудочком и легочной артерией непосредственно после вмешательства. Хорошим результатом считали уменьшение градиента менее 30 мм рт. ст.
Табл. 1. Клинико-гемодинамические показатели до и после транслюминальной баллонной вальвулопластики стеноза легочной артерии при дефекте межпредсердной перегородки с сопутствующим стенозом легочной артерии
Показатели (в мм рт. ст.) До вальвулопластики После вальвулопластики p
Градиент систолического давления между правым желудочком и легочной артерией 92,4 ± 1,5 34,4 ± 2,8 <0,001
Систолическое давление в правом желудочке 127,63 ± 3,53 50,08 ± 2,65 <0,001
Давление в легочной артерии 22,83 ± 0,42 29,05 ±1 ,11 <0,001
рО2 84,8 ± 1,7 110,5 ± 10,7 <0,001
Табл. 2. Сравнительная характеристика периоперационных значений в основной и контрольной группах
Группы Продолжительность операции (мин) Время ИВЛ (мин) Время нахождения в отделении реанимации (часы) Койко-дни после операции (сутки)
Основная* n = 22 122,8 ± 6,1 376 ± 14,3 10,1 ± 2,4 7,2 ± 0,8
Контрольная** n =40 204,2 ± 21,4 610,9 ± 12,6 28,4 ± 3,7 12,6 ± 2,9
Примечание: * - основная группа (22 больных) больные с дефектом межпредсердной перегородки со стенозом легочной артерии, которым дефект перегородки устранен из правосторонней боковой торакотомии.
** - контрольная группа (40 больных) больные с аналогичным диагнозом, которым коррекция порока выполнена одномоментно из продольной срединной стернотомии.
После баллонной вальвулопластики в условиях искусственного кровообращения «закрывали» дефект межпредсердной перегородки из переднебоковой торако-томии справа по IV межреберью согласно стандартному протоколу по Barratt - Boyes. При этом, второй этап коррекции выполнялся в двух вариантах: в 6 наблюдениях устранение дефекта межпредсердной перегородки производилось за один стационарный прием, не выписывая больного из стационара; в остальных 16 наблюдениях дефект перегородки устраняли через 3-12 месяцев после транслюминальной баллонной вальвулопластики.
Результаты и обсуждение
Непосредственно после транслюминальной баллонной вальвулопластики стеноза легочной артерии, у всех больных отмечено значительное снижение градиента систолического давления между правым желудочком и легочной артерией в среднем с 92,4 ± 1,5 до 34,4 ± 2,8 мм рт. ст. При этом, в 17 случаях получен хороший гемодинамический результат (градиент между правым желудочком и легочной артерией менее 30 мм рт. ст.), в остальных случаях - удовлетворительный (градиент до 50 мм рт. ст.).
Таким образом, выполненная на первом этапе лечения баллонная вальвулопластика позволяла адекватно и эффективно устранить клапанный стеноз легочной артерии, приводила к исчезновению или резкому снижению градиента систолического давления (табл. 1) и тем самым обеспечивала благоприятный фон для «закрытия» дефекта межпредсердной перегородки из переднебоковой торакотомии.
Подобная тактика привела к сокращению времени продолжительности операции и искусственной вентиляции легких, укорочению сроков нахождения больных в отделении реанимации и интенсивной терапии, а также уменьшению послеоперационных койко-дней (табл. 2).
В то же время, до 2000 г., когда коррекция дефектов межпредсердной перегородки с сопутствующим стенозом легочной артерии в нашей клинике осуществлялась одно-этапно из срединной стернотомии, гнойно-септические осложнения встречались в 5,67% наблюдений [6]; при этом затраты на лечение возникших осложнений превышали в 3-4 раза против нормального течения послеоперационного периода, больной на койке находился на 12-30 дней дольше. С внедрением двухэтапной тактики гнойно-септических осложнений и летальных исходов не наблюдали, в 1,5 раза снизились койко-дни и соответственно затраты на лечение.
Заключение
Таким образом, представленный опыт свидетельствует, что в хирургии некоторых врожденных пороков сердца с успехом может быть использована тактика т.н. «гибридной» технологии - вначале выполняется транс-люминальная баллонная вальвулопластика стеноза легочной артерии; затем в условиях искусственного кровообращения из правосторонней переднебоковой торакотомии устраняется межпредсердное сообщение. Применение подобной тактики исключает все недостатки и осложнения, характерные для трансстернального доступа, приводит к минимизации хирургической травмы, уменьшению финансовых затрат и позволяет получить хороший косметический эффект.
Литература
1. Бокерия Л.А. Эндоваскулярная и минимально инвазивная хирургия сердца и сосудов / Л.А.Бокерия, Б.Г. Алекян, В.П. Подзолков. - М.: НЦССХ имени А.Н. Бакулева РАМН, 1999. - 280 с.
2. Вишневская Г.А. Лечение хронического послеоперационного стерномедиасти-нита / Г.А.Вишневская [и др.]. // Анналы хирургии. - 2005. - № 2. - С. 69-74.
3. Горбатиков К.В. Правосторонняя переднебоковая миниторакотомия как доступ для закрытия септальных дефектов / К.В. Горбатиков [и др.]. // Тезисы III Всероссийского семинара памяти проф. Н.А. Белоконь. - Архангельск: 2003.
4. Константинов Б.А. Медицинские и социально-экономические аспекты реабилитации кардиохирургических больных / Б.А. Константинов, Р.А. Людиновскова, Г.В. Громова // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 2000. - № 4. - С. 31-33.
5. Сальников А.В. Правосторонняя переднебоковая торакотомия и продольная срединная стернотомия. Анализ гнойных осложнений / А.В. Сальников, Е.Н. Ва-лыка, И.Н.Сонькин // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 2003. - № 2. - С. 46-47.
6. Хикматов А.А. Клиника и лечение медиастинитов после коррекции врожденных пороков на «открытом» сердце / А.А.Хикматов [и др.]. // Вестник хирургии имени И.И. Грекова. - 2002. - Т. 161, № 2. - С. 86-89.
7. Hitendu Hasmukhlal Davea, Maurice Combera, Theo Solingera et al. Midterm results of right axillary incision for the repair of a wide range of congenital cardiac defects. Eur J Cardiothorac Surg 2009; 35: 864-870.
8. Long C.B., Shah S.S., Lautenbach E. et al. Postoperative mediastinitis in children: epidemiology, microbiology and risk factors for Gram-negative pathogens. Pediatr Infect Dis J. 2005 Apr; 24(4): 315-319.
9. Mishaly D., Ghosh P., Preisman S. Minimally invasive congenital cardiac surgery through right anterior minithoracotomy approach. Ann Thorac Surg. 2008 Mar; 85(3): 831-835.
10. Nakasato M., Suzuki H., Sato S. et al. Balloon pulmonary valvuloplasty for pulmonary valve stenosis with atrial septal defect. Am J Cardiol. 1997 Mar 15; 79(6): 838-839.
11. Palma G., Giordano R., Russolillo V. et al. Anterolateral minitoracotomies for the radical correction of congenital heart diseases. Tex Heart Inst J. 2009; 36(6): 575579.
12. René Prêtre, Alexander Kadner, Hitendu Dave et al. Right axillary incision: A cosmetically superior approach to repair a wide range of congenital cardiac defects. J Thorac Cardiovasc Surg 2005; 130: 277-281.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
100115, Узбекистан, г. Ташкент, улица Фархадская № 10 Тел.: +998 (71) 277-26-92. e-mail: vakhidov@uzsci.net
