Гибридные оперативные вмешательства у пациентов с хронической ишемией нижних конечностей Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

А.А. Карпенко, В.Б. Стародубцев, М.А. Чернявский, П.В. Игнатенко

Гибридные оперативные вмешательства у пациентов с хронической ишемией нижних конечностей

ФГБУ «ННИИПК

им. акад. Е.Н. Мешалкина»

Минздравсоцразвития

России, 630055,

Новосибирск,

ул. Речкуновская, 15,

cpsc@nricp.ru

УДК 616.13-089 ВАК 14.01.26

Поступила в редакцию 4 июля 2011 г.

© А.А. Карпенко, В.Б. Стародубцев, М.А. Чернявский, П.В. Игнатенко, 2012

Представлен опыт гибридных хирургических вмешательств при многоуровневых окклю-зионно-стенотических поражениях аортоподвздошного и инфраингвинального сегментов (стентирование и открытая операция) у 54 пациентов с хронической ишемией нижних конечностей. В послеоперационном периоде зафиксированы в 5 случаях (9,3%) гематома и в 3 случаях (5,6%) лимфорея в области послеоперационной раны. Использование гибридных технологий свидетельствует об эффективности данных реконструктивных операций у пациентов с многоуровневым поражением артерий нижних конечностей, а также снижении частоты периоперационных осложнений и травматичности хирургических вмешательств. Ключевые слова: хроническая ишемия нижних конечностей, хирургическое лечение.

По данным различных исследований, у 18-54% людей в возрасте старше 60 лет отмечается атеросклеротическое поражение нескольких сосудистых бассейнов [1-3]. В структуре хронических обли-терирующих заболеваний аорты и ее ветвей на его долю приходится 81,6% [3]. При многоуровневом поражении артериального русла хирургические вмешательства при атеросклерозе выполняются на разных магистральных артериях, что повышает их травматичность [6].

В настоящее время перспективным направлением является выполнение гибридных оперативных вмешательств. Суть их заключается в сочетании открытой сосудистой реконструкции протяженной окклюзии и эндоваскулярной баллонной ангиопластики и стентирования стенозов или сегментарных окклюзий артерий притока или оттока [2, 3, 6]. В результате удается восстановить кровоток на значительном протяжении сосудистого русла из меньшего числа хирургических доступов. Кроме того, сохранение проходимости собственных артерий позволяет отложить на более поздний срок проведение обширных шунтирующих операций [2].

Отдаленная кумулятивная проходимость артерий, подвергнутых подобным реконструкциям, составляет 78-84%, а ранние послеоперационные осложнения и тром-

бозы наблюдаются у 1,4-2,1% больных [4, 5, 7, 8]. Высокая эффективность гибридных оперативных вмешательств в отдаленном периоде с незначительным числом послеоперационных осложнений делает перспективным развитие этого направления реконструктивной сосудистой хирургии [7]. Цель работы - оценить результаты одномоментных реконструктивных открытых и эндоваскулярных вмешательств в хирургическом лечении хронической ишемии нижних конечностей при многоуровневом поражении артериального русла.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Под нашим наблюдением находились 54 пациента с хронической ишемией нижних конечностей. Причиной окклюзионного поражения артериального русла у всех пациентов был атеросклероз. Сопутствующие заболевания в анамнезе - ИБС и артериальная гипертензия. У 16 пациентов (29,6%) имел место сахарный диабет. Средний возраст составил 59,2±10,03 лет, мужчин - 40 (74%), женщин - 14 (26%). Хроническая ишемия нижних конечностей по классификации Фонтена - Покровского: II Б зафиксирована в 16 случаях (29,6%), III - в 22 случаях (40,7%), IV- в 16 случаях (29,6%). Показанием к операции являлось наличие окклюзии или гемодинамически значимого стеноза артерий инфраингвиналь-

Виды гибридных оперативных вмешательств у наблюдаемых пациентов

Виды операций

I группа

II группа

I группа

Стентирование НПА

БПШ протезом 20 (37%)

бедренно-дистально-подколенное шунтирование аутовеной in situ 10 (18,5%)

Стентирование ОПА, БПШ реверсированной аутовеной 5 (9%)

Стентирование ОПА и НПА

перекрестное бедренно-бедренное шунтирование 2 (3,7%) - -

эндартерэктомия из ОБА, профундопластика - 9 (16,7%) -

БПШ - 6 (11,1%)

Баллонная ангиопластика артерий голени, БПШ - - 2 (3,7%)

ного сегмента в сочетании с гемодинамически значимым стенозом (окклюзией) аортоподвздошного сегмента.

Помимо многоуровневого поражения артериального русла, показанием к гибридным операциям явилось значимое поражение общей бедренной артерии (ОБА). Как известно, ее стентирование сопровождается высоким риском поломки стентов и окклюзией артерии [5, 6].

В первой группе у 37 пациентов имел место стеноз общей или наружной подвздошных артерий в сочетании с окклюзией собственно бедренной артерии или бедренно-подколенного сегмента. Выполнены следующие операции: в 20 (37%) случаях проводилось стентирование наружной подвздошной артерии (НПА) и бедренно-подколенное шунтирование (БПШ) синтетическим протезом, в 10 (18,5%) - НПА и бедренно-дис-тально-подколенное шунтирование аутовеной in situ, в 5 (9%) - общей подвздошной артерии (ОПА) и БПШ реверсированной аутовеной, в 2 (3,7%) - ОПА и НПА, перекрестное бедренно-бедренное шунтирование (таблица).

Во второй группе у 15 пациентов отмечалось окклюзи-онное поражение ОПА и НПА в сочетании с критическим стенозом общей бедренной артерии и окклюзией собственно бедренной артерии или бедренно-подколен-ного сегмента (рис. 1). Данным пациентам первым этапом выполнялась реканализация ОПА и НПА, при ее неэффективности - петлевая эндартерэктомия из ОПА и НПА, вторым этапом - ангиопластика и стентирование ОПА, НПА, третьим этапом - эндартерэктомия из ОБА и профундопластика. При малом диаметре глубокой артерии бедра (<3 мм) дополнительно проводилось БПШ с использованием аутовены или синтетического протеза. Результат операции оценивался выполнением контрольной ангиографии. Выполнены следующие операции: в 9 (16,7%) случаях - реканализация и стентирование ОПА и наружной подвздошной артерии (рис. 2) с эндартерэкто-мией из ОБА и глубокой артерии бедра с профундоплас-тикой, в 6 (11,1%) случаях - стентирование ОПА и НПА в сочетании с бедренно-подколенным шунтированием.

В третьей группе у двоих пациентов определялась окклюзия собственно бедренной артерии в сочетании с критическим стенозом артерий голени. В этой группе в 2 (3,7%) случаях после выделения подколенной артерии выполнялась баллонная ангиопластика артерий голени и бедренно-подколенное шунтирование. Результаты исследования представлены как среднее и стандартное отклонение (M±o). Для оценки актуарной свободы от тромбоза шунтов использовался метод множественных оценок Каплана - Мейера.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Во всех случаях в ближайшем послеоперационном периоде отмечалось восстановление магистрального кровотока. Летальных исходов в послеоперационном периоде не зафиксировано. У всех пациентов с III-IV степенью явления критической ишемии купированы. Вторым этапом выполнена ампутация пальцев по поводу гангрены у 3 (18%) пациентов с IV степенью ишемии.

У всех пациентов с II Б степенью ишемии в послеоперационном периоде отмечено увеличение дистанции безболевой ходьбы, зафиксирована степень ишемии I-0. В 5 (9,3%) случаях отмечалась гематома в области послеоперационной раны, в 3 (5,6%) случаях лимфорея в паховой области, у этих больных проводилась дополнительная консервативная терапия.

В отдаленные сроки от 3 мес. до 1 года в 3 (6%) случаях наблюдался тромбоз шунта. В одном случае проведена ампутация нижней конечности на уровне средней трети голени вследствие прогрессирования атероскле-ротического процесса и неудовлетворительного дис-тального русла. В двух других случаях выполнены повторные реконструктивные операции - бедренно-дис-тально-подколенное шунтирование аутовеной in situ. В остальных случаях проходимость шунтов была сохранена, клиническая картина ишемии нижних конечностей не отмечалась. В итоге актуарная свобода от тромбоза шунтов в сроки до 1 года составила 88,5%.

Патология кровообращения и кардиохирургия 1. 2012

45

Рис. 1.

Пациент К., 65 лет. Окклюзия ОПА и НПА слева в сочетании с окклюзией собственно бедренных артерий, стеноз глубокой артерии бедра слева.

Рис. 2.

Пациент К., 65 лет. Выполнена реканализация и стентирование подвздошных артерий слева.

ОБСУЖДЕНИЕ

При критической ишемии нижних конечностей, сопровождающейся многоуровневым поражением артериального русла, именно артериальные реконструкции позволяют сохранить конечность, а нередко и жизнь больного. Однако результаты многоуровневых реконструкций, учитывая их высокую травматичность, на сегодняшний день нельзя признать удовлетворительными: периоперацион-ная летальность достигает 7,2-14,0% [1, 2], частота больших ампутаций - от 8,8 до 20,4% [2, 3]. В отдаленные сроки после операции конечность удается сохранить у 70-83% больных через 3 года, у 66-79% через 5 лет и всего лишь у 50-58% через 10 лет [1, 3]. Использование гибридных технологий в нашем исследовании у пациентов первой и второй группы со стеноокклюзионным поражением аор-топодвздошного и бедренно-подколенного сегментов позволяет восстановить пути притока из одного хирургического доступа к бедренным артериям, уменьшая травматичность вмешательства, и избежать летальных исходов.

В настоящее время при многоуровневом поражении артериального русла у пациентов с хронической ишемией нижних конечностей перспективным направлением является выполнение гибридных оперативных вмешательств. Они позволяют уменьшить число хирургических доступов и травматичность оперативных вмешательств, а также сократить количество этапных операций [4]. Кроме того, необходимость в проведении гибридных операций возникает при поражении артерий в местах физиологических изгибов (ОПА и НПА), так как установка стентов в данные

зоны сопровождается их поломкой и тромбозом артерии. Восстановление кровотока в этих артериальных сегментах целесообразно выполнять путем открытых операций [2, 7]. В нашем исследовании у пациентов второй группы окклюзия аортоподвздошного сегмента сочеталась с критическим стенозом общей и глубокой бедренных артерий, что не позволило выполнить только эндоваскуляр-ную процедуру. Использование гибридных вмешательств, т. е. сочетание стентирования окклюзий артерий притока с открытой реконструкцией путей оттока, позволило в послеоперационном периоде у всех пациентов с Ш-1У степенью эффективно купировать явления критической ишемии нижних конечностей, а у всех пациентов с II Б степенью ишемии отметить увеличение дистанции безболевой ходьбы и зафиксировать степень ишемии 1-0.

Отдаленная кумулятивная проходимость артерий, подвергнутых гибридным реконструкциям, достигает 80%, а ранние послеоперационные осложнения и тромбозы у пациентов не превышают 2% [7, 8]. В нашем исследовании тромбоз шунта в сроки от 3 мес. до 1 года зафиксирован у троих пациентов (6%). В одном случае пациенту вследствие отсутствия дистального русла выполнена ампутация нижней конечности. В двух других случаях проведены решунтирующие операции. Использование гибридных технологий в нашей клинике позволяет снизить травматичность хирургических вмешательств у пациентов с многоуровневым поражением артериального русла, избежать летальных исходов и улучшить отдаленную проходимость шунтов. Актуарная свобода от тромбоза шунтов в сроки до 1 года составляет 88,5%.

Высокая отдаленная эффективность гибридных оперативных вмешательств с незначительным числом послеоперационных осложнений делают перспективным развитие этого направления реконструктивной сосудистой хирургии. Гибридные операции являются методом выбора при многоуровневых поражениях артериального русла нижних конечностей. Одномоментное выполнение открытых и эндоваскулярных вмешательств при многоэтажном поражении артерий нижних конечностей позволяет увеличить эффективность реконструктивных вмешательств, снизить травматичность операций и частоту периоперационных осложнений у тяжелой категории пациентов с мультифокальным атеросклерозом.

^ИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Диагностика и лечение больных с заболеваниями периферических артерий II Рекомендации Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. М., 2007.

2. Затевахин И.И., Шиповский B.H., Золкин B.H. Баллонная ангиопластика при ишемии нижних конечностей: рук-во для врачей. М., 2004.

3. Покровский A.B. Клиническая ангиология. М., 2004.

4. Ali A.T., Modrall J.G., Lopez J. et al. II J. Vase. Surg. 2003. V. 38, № 3. P. 486-491.

5. Baril D.T., Chaer R.A. et al. II J. Vase. Sur. 2010. V. 51. P. 1406-1412.

6. Branchereau A., Jocobs M. Hybrid Vascular Procedures. 2004.

7. Marzelle J., Desgranges P., Allaire E. et al. Hybrid chirurgia. 2009.

8. Sinci V., Kalaycioglu S., Halif V. et al. II International Surg. 2000. V. 85, № 1. P. 13-17.

Карпенко Андрей Анатольевич - доктор медицинских наук, профессор, руководитель центра сосудистой и гибридной хирургии ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России (Новосибирск).

Стародубцев Владимир Борисович - доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник центра сосудистой и гибридной хирургии ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России (Новосибирск).

Чернявский Михаил Александрович - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник центра сосудистой и гибридной хирургии ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России (Новосибирск).

Игнатенко Павел Владимирович - врач-сердечнососудистый хирург центра сосудистой и гибридной хирургии ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России (Новосибирск).