CC BY
8
Гибридное лечение многоуровневого поражения каротидных артерий (клиническое наблюдение)
С.А. Курносов*, А.В. Корчагин
ГБУЗ МО "Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М.Ф. Владимирского", Москва, Россия
Введение. Основными методами для восстановления просвета каротидных артерий являются стенти-рование сонных артерий и каротидная эндартерэктомия.
Клиническое наблюдение. Представлено клиническое наблюдение пациента 63 лет с многоуровневым поражением левого каротидного бассейна. Предоперационное обследование включало: лабораторные анализы, ультразвуковое допплерографическое исследование, мультиспиральную компьютерную томографию. Пациенту выполнено гибридное вмешательство на левом каротидном сегменте в условиях рентгенооперационной.
Заключение. Одномоментное сочетание эндоваскулярных и хирургических методов реваскуляриза-ции каротидного бассейна является одним из современных вариантов лечения для пациентов, которые находятся в группе высокого хирургического риска.
Ключевые слова: стентирование, эверсионная каротидная эндартерэктомия, общая сонная артерия, внутренняя сонная артерия, эндоваскулярная хирургия
Hybrid management of multilevel carotid lesions (a clinical case)
S.A. Kurnosov*, A.V. Korchaguin
M.F. Vladimirsky Moscow Regional Clinical and Research Institute, Moscow, Russia
Introduction. The main methods for the restoration of carotid arterial lumen are carotid arterial stenting and carotid endarterectomy.
Clinical case. The authors describe a case of a 63-years old patient with multilevel lesions of the left carotid territory. Preoperative examination included laboratory study, ultrasound Doppler investigation, multispiral computed tomography. The patient underwent hybrid procedure in the left carotid segment in the CathLab. Conclusion. Simultaneous combination of endovascular and surgical revascularization of the carotid territory is one of the modern options of management for the patients at high risk for surgery.
Keywords: stenting, eversion carotid endarterectomy, common carotid artery, internal carotid artery, endovascular surgery
Введение
Стенотическое поражение сонных артерий является основной причиной ишемиче-ского инсульта. Лечение данной патологии состоит из консервативной терапии и рева-скуляризации сонных артерий (1).
Основными методами для восстановления просвета каротидных артерий являются стентирование сонных артерий (ССА) и каротидная эндартерэктомия (КЭ).
В 2018 г. Европейское общество сосудистых хирургов (ESVS) обновило свои реко-
мендации, в которых акцентировало внимание на роли консервативной терапии, ССА и КЭ у симптомных и асимптомных больных (2, 3). В указанных рекомендациях обозначена важная роль обеих методик каротид-ной реваскуляризации, при этом отмечается более низкий класс рекомендаций у процедур ССА, установленный по результатам ряда устаревших рандомизированных исследований, не соответствующих уровню современной эндоваскулярной практики. Применение гибридного подхода в лечении
№ ее, 2021
эшелонированного стенотического поражения каротидного бассейна, на наш взгляд, является перспективным методом восстановления просвета каротидных артерий.
Клиническое наблюдение
В ГБУЗ МО "МОНИКИ имени М.Ф. Владимирского" обратился пациент Б., 63 лет, с жалобами на онемение с последующей болезненностью в обеих нижних конечностях при ходьбе на дистанцию 20 м. Со слов пациента известно о снижении дистанции безболевой ходьбы в течение последних 5 лет. При ультразвуковом допплеро-графическом исследовании (УЗДГ) выявлены облитерирующий атеросклероз нижних конечностей, хроническая ишемия нижних конечностей IV ст. по классификации Фонтейна-Покровского. В июле 2021 г. пациенту был выполнен первый этап лечения артерий нижних конечностей препаратом неоваскулген 1,2 мг в мышцы левых бедра и голени. При скрининго-вом обследовании УЗДГ брахиоцефальных артерий (БЦА) у пациента было выявлено многоуровневое поражение левого каротидного бассейна, а именно 60-70% устьевой стеноз левой общей сонной артерии (лОСА) и 90% стеноз левой вну-
тренней сонной артерии (лВСА) с Vs - 358 см/с. Выполнены лабораторные анализы.
В анамнезе: гипертоническая болезнь II стадии, риск 4, ХБП 3 степени (СКФ - 50 мл/ мин/1,73 м2).
МСКТ с контрастированием аорты и БЦА: атеросклероз аорты и БЦА; изменения в правой гемисфере вследствие перенесенного нарушения мозгового кровообращения; деформация БЦА с обеих сторон; тип 3 отхождения БЦА от дуги аорты, стеноз лВСА (67% NASCET, 80% ECST) за счет атеросклеротической бляшки с неровными контурами; 65% устьевой стеноз лОСА (рис. 1).
Операция: баллонная ангиопластика со стен-тированием лОСА и левосторонняя каротидная эверсионная эндартерэктомия.
Ход операции: используя правый радиальный доступ, диагностическим катетером pig tail 6 Fr выполнена полипроекционная ангиография левого каротидного бассейна и дуги аорты, на которой был подтвержден стеноз устья лОСА с потерей просвета на 75-80% (рис. 2).
Хирургическим способом выделены левые ОСА, ВСА и НСА. Выполнено пережатие лВСА (толерантность к ишемии высокая). Произведена
Рис. 2. Ангиография БЦА и дуги аорты. Стеноз устья лОСА (круг).
Рис. 3. Имплантация периферического баллон-расширяемого стента Express LD Vascular 7 х 37 мм в область остаточного стеноза после проведенной последовательной предилатации.
Рис. 4. Контрольная ангиография лОСА после имплантации баллон-расширяемого стента.
ретроградная пункция лОСА по Сельдингеру. В просвет артерии установлен интродьюсер 6 Fr. Под ангиографическим контролем заведен 0,035'' проводник через стеноз устья лОСА в грудную восходящую аорту. Выполнена последовательная баллонная ангиопластика дилата-ционными катетерами 2,5 х 15 мм и 4 х 30 мм. В область остаточного стеноза устья лОСА выполнена имплантация периферического бал-лон-расширяемого стента Express LD Vascular 7 х 37 мм с инфляцией баллона давлением 8-9 атм (рис. 3). При контрольной ангиографии раскрытие стента полное, позиционирование адекватное, признаки диссекции отсутствуют (рис. 4).
Инструментарий из лОСА удален. лВСА отсечена в устье, произведена эндартерэктомия методом эверсии, бляшка сошла на нет. ВСА имплантирована в старое устье нитью пролен 7.0. После пуска кровотока отмечена хорошая пульсация реконструированных артерий. Время пережатия сонных артерий 30 мин. Выполнены гемостаз и ревизия операционной раны. Дренирование и послойное ушивание раны. Наложена асептическая наклейка. Кровопотеря составляла 50,0 мл.
Показатели церебральной оксиметрии (слева/справа):
• перед пережатием 68/66%;
• после пережатия 60/64%;
• через 4 мин после пережатия 61/78%;
• через 1 мин после пуска кровотока 73/71%;
• через 4 мин после пуска кровотока 74/76%.
Выполнена финальная ангиография БЦА
(рис. 5). Инструментарий и интродьюсер удалены, выполнен гемостаз с дальнейшим наложением асептической повязки. Суммарно за все время операции внутривенно введено 10 000 МЕ гепарина. Время операции 2 ч 30 мин.
На 1-е сутки после операции по УЗДГ: лОСА проходима с Vs (на выходе из грудной клетки) -162 см/с, лВСА проходима с Vs -95 см/с, Ri -0,68.
На 2-е сутки пациент выписан в удовлетворительном состоянии на двойной антиагрегантной терапии.
В дальнейшем пациенту планируется проведение этапного лечения артерий нижних конечностей препаратом неоваскулген 1,2 мг с введением в мышцы бедра и голени обеих ног.
Заключение
Клиническое наблюдение демонстрирует мультидисциплинарный подход при выборе оптимальной тактики лечения у пациентов с многоуровневым поражением БЦА. Одномоментное сочетание эндоваскуляр-ных и хирургических методов реваскуляри-зации каротидного бассейна является одним из современных вариантов лечения для пациентов, которые находятся в группе высокого хирургического риска.
Introduction
Stenotic lesion of the carotid arteries is the main cause of the ischemic brain stroke. The management of this pathology consists in the conservative therapy and the revascularization of the carotid arteries (1).
The main methods for restoring the lumen of the carotid arteries are carotid arterial stenting (CAS) and carotid endarterectomy (CE).
The Guidelines of the European Society of Vascular surgery (ESVS) updated in 2018 put an emphasis on the role of conservative therapy, CAS and CE in symptomatic and asymptomatic patients (2, 3). These guidelines confirmed the importance of both techniques of carotid revascularization, herewith the class of recommendations for CAS procedures, based on the results of certain obsolete randomized trials, not corresponding to the level of modern endovascular practice, is lower. The use of hybrid approach to the treatment of staggered stenotic lesions of the carotid arteries is, in our opinion, a promising method for the restoration of carotid arterial lumen.
Clinical case
A 63-years old male has contacted the M.F. Vladimirskii Moscow Regional Research Clinical Institute with the complaints on lower limb numbness and pain while walking at 20 meters distance. According to the patient, the distance of painless walk kept decreasing for the last 5 years. Ultrasound dopplerography (USDG) revealed obliterating atherosclerosis of the lower limb, chronic lower limb ischemia (4th degree of Fontaine-Pokrovsky classification). In July 2021, the patient underwent the first stage of the lower limb arteries treatment with the agent Neovasculgen (1.2 mg I.M. in the left upper and lower leg). The screening USDG of the brachiocephalic arteries (BCA) revealed multilevel lesions of the left carotid territory, namely: 60-70% ostial stenosis of the left common carotid artery (LCCA) and 90% stenosis of the left internal carotid artery (LICA) with Vs = 358 cm/sec. Laboratory data were submitted to the analysis.
The case history included: arterial hypertension (2nd degree, risk 4), 3rd degree chronic kidney diseases (GFR - 50 ml/min/1,73 m2).
Contrast-enhanced MSCT of the aorta and the BCA demonstrated aortic and BCA atherosclerosis; the changes in the right hemisphere due to the previous CVA; bilateral BCA deformation; 3rd type of BCA origin from the aortic arch, stenosis of the LICA (67% NASCET, 80% ECST) due to atherosclerotic
plaque with irregular contours; 65% ostial stenosis of the LCCA (Fig. 1).
Procedure: balloon angioplasty with the stenting of the left common carotid artery and left-sided carotid eversion endarterectomy.
Course of the procedure: the right radial access was used. Multiprojection angiography of the left carotid territory and the aortic arch performed with the diagnostic catheter Pigtail 6Fr, confirmed ostial stenosis of the LCCA with a 75-80% lumen loss (Fig. 2).
The left CCA, ICA and ECA were surgically exposed. The left ICA was cross-clamped (the ischemic tolerance was high). A Seldinger retrograde puncture of the LCCA was performed. A 6 Fr introducer was inserted in the arterial lumen. A 0,035"guidewire was advanced through the ostial stenosis of the LCCA in the ascending thoracic aorta under angiographic guidance. A successive balloon angioplasty was carried out using dilatation catheters 2.5 x 15 mm and 4 mm x 30 mm. The peripheral balloon-extendable stent Express LD Vascular 7 x 37 mm was implanted in the site of residual stenosis of the LCCA ostium and deployed using balloon inflation under 8-9 atm. pressure. (Fig. 3). Control angiography revealed complete stent deployment with adequate positioning, without signs of dissection (Fig. 4).
The instruments were removed from the LCCA. The LICA was cut off at the ostium, eversion endarterectomy was performed, the plaque came to nothing. The ICA was reimplanted to the old ostium using Prolene 7.0 thread. After blood flow recovery a good pulsation was noted in the reconstructed arteries. The time of carotid arteries cross-clamping was 30 minutes. After hemostasis and surgical wound revision, the wound was drained and layered closure was performed. An aseptic adhesive bandage was applied. The blood loss was 50.0 mk.
The cerebral oxymtery indices (left/right:
• Before cross-clamping - 68/66%;
• After cross-clamping - 60/64%;
• In 4 minutes after cross-clamping - 61/78%;
• In 1 minute after blood flow recovery - 73/71%;
• In 4 minutes after blood flow recovery - 74/76%.
Final angiography of the BCA was performed
(Fig. 5). The instruments and the introducer were removed, after hemostasis an aseptic bandage was applied. In total, during the procedure 10 000 ME of heparin were administered IV. The duration of the procedure was 2.5 hours.
During the Day 1 after the procedure, USDG showed: patent LCCA with Vs (at the emergence
Fig. 3. Implantation of a the peripheral balloon-extendable stent Express LD Vascular 7 x 37 mm in the area residual stenosis of after the conducted successive predilatation.
Fig. 4. Control angiography of the LCCA after the implantation of the balloon-extendable stent.
Fig. 5. Final angiography at the end of the procedure.
from the chest) - 162 cm/sec, patent LICA with Vs -95 cm/sec, Ri - 0,68.
At Day 2, the patient was discharged from the hospital in a satisfactory condition, with the prescription of double antiplatelet therapy.
In the future, we plan the staged treatment of the lower limb arteries with Neovasculgen (1.2 mg I.M. bilaterally into the upper and the lower leg).
Conclusion
This clinical case is a demonstration of a multidisciplinary approach to the choice of optimal tactics of treatment in patients with multilevel BCA lesions. Simultaneous combined en-dovascular and surgical revascularization of the carotid territory is one of the modern options of treatment for the patients at high surgical risk.
Список литературы [References]
1. Sharma R.K., Yamada Y., Kawase T., Kato Y. Strategies of cervical internal carotid stenosis treatment endarterectomy or stenting institutional based expérience. Neurosurgery and neurology of Kazakhstan = Нейрохирургия и неврология Казахстана. 2019, 2 (55).
2. Хрипун А.В., Малеванный М.В., Куликовских Я.В. Каротидное стентирование в 2018 году: 30-дневные результаты. Эндоваскулярная хирургия. 2019, 6 (2), 140-147. https://doi.org/10.24183/2409-4080-2019-6-2-140-147
[Khripun A.V., Malevannyi M.V., Kulikovskikh Y.V. Carotid stenting in 2018: 30-day results. Endovascular surgery.
2019, 6 (2), 140-147. (In Russian) https://doi.org/ 10.24183/2409-4080-2019-6-2-140-147] 3. Дарвиш Н.А.М.А., Абдулгасанов Р.А.О., Шогенов М.А., Абдулгасанова М.Р. Каротидная эндартерэктомия и стентирование сонных артерий в профилактике ишемических инсультов. Анналы хирургии. 2019, 24 (4), 245-252. https://doi.org/10.24022/1560-9502-2019-24-4-245-252
[Darvish N.A.M.A., Abdulgasanov R.A., Shogenov M.A., Abdulgasanova M.R. Carotid endarterectomy and stenting of the carotid arteries in the prevention of ischemic strokes. Annals of Surgery. 2019, 24 (4), 245-252. (In Russian) https://doi.org/10.24022/1560-9502-2019-24-4-245-252]
Сведения об авторах [Authors info]
Курносов Сергей Алексеевич - младший научный сотрудник, врач отделения РХМДЛ ГБУЗ МО "МОНИКИ имени М.Ф. Владимирского". https://orcid.org/0000-0001-6820-1536. E-mail: sergey.kurnosov.88@mail.ru
Корчагин А.В. - врач сердечно-сосудистый хирург отделения хирургии сосудов и ИБС ГБУЗ МО "МОНИКИ имени М.Ф. Владимирского".
* Адрес для переписки: Курносов Сергей Алексеевич - 129110 Москва, ул. Щепкина, д. 61/2, Российская Федерация. Тел.: +7-916-384-22-74. E-mail: sergey.kurnosov.88@mail.ru
Sergey A. Kurnosov - junior research, MD of the endovascular surgery department of the M.F. Vladimirsky Moscow Regional Clinical and Research Institute. https://orcid.org/0000-0001-6820-1536. E-mail: sergey.kurnosov.88@mail.ru
A.V. Korchagin - MD of the endovascular surgery department of the M.F. Vladimirsky Moscow Regional Clinical and Research Institute.
* Address for correspondence: Sergey A. Kurnosov - department of endovascular surgery of the M.F. Vladimirsky Moscow Regional Clinical and Research Institute; 61/2, Shchepkin str., Moscow, Russian Federation, 129110. Phone: +7-916-384-22-74.
E-mail: sergey.kurnosov.88@mail.ru
Статья получена 1 августа 2021 г. Принята в печать 15 октября 2021 г.
Manuscript received on August 1, 2021. Accepted for publication on October 15, 2021.
