CC BY
26
Преобладание ДЭ в группах лиц старше 60 лет является достоверным (табл. 5).
Преобладание СД в группе лиц от 40 до 49 лет является достоверным (табл. 6).
Преобладание АИТ в группе лиц от 40 до 49 лет является достоверным (табл. 7).
В сводной таблице 8 продемонстрированы статистические связи между глаукомой и сопутствующей соматической патологией.
Данные таблиц 4-7 позволяют сделать вывод о наличии статистической связи между распространенностью АИТ и СД у пациентов с глаукомой более молодого возраста (до 60 лет). После 60 лет такая статистическая связь имеется для ГБ и ДЭ.
Выводы
1. Анализ общего соматического состояния больных с ПОУГ выявил достоверную связь между распространенностью ГБ, ДЭ, СД, АИТ и ПОУГ.
2. Наиболее подвержены риску прогрессирования группы пациентов до 60 лет, имеющих в анамнезе СД и АИТ, и группа пациентов старше 60 лет, имеющих сопутствующую патологию: ГБ и ДЭ.
3. Необходимо учитывать эту особенность течения ПОУГ при длительном диспансерном наблюдении за больными и контролировать соматический статус пациентов совместно с профильными специалистами.
Литература
1. Малеванная О.А, Надер Ел Хаж, Зелионко А.В. Социальные и психологические составляющие качества жизни больных первичной открытоугольной глаукомой: Сб. науч. труд. регион. конф. «Глаукома: теория и практика». 2010. С. 109-112 [Malevanna-la O.A., Nader El Xazh. Zellonko A.B. Social and psychological components of quality of life In patients with primary open-angle glaucoma // Collected scientific works of the regional conference «Glaucoma: Theory and Practice». 2010. P. 109-112 (in Russian)].
2. Астахов Ю.С., Акопов Е.Л., Нефедова Д.М. Сосудистые факторы риска развития первичной открытоугольной глаукомы // РМЖ. Клиническая офтальмология. 2008. Т. 9. № 2. С. 68-70 [Astachov U.S., Akopov E.L., Nefedova D.M. Vascular risk factors for
primary open-angle glaucoma // RMJ. Clinical ophthalmology 2008. Vol. 9. № 2. P. 68-70 (in Russian)].
3. Козлова М.И., Должич Г.И. Влияние некоторых сосудистых факторов на прогрес-сирование глаукоматозной оптической нейропатии у больных гипертонической болезнью // Вестник офтальмологии. 2008. № 4. С. 3-5 [ Kozlova M.I., Dolzhich G.I. The influence of some vascular factors on the progression of glaucomatous optic neuropathy in patients with hypertension // Vestn. Oftalmol. 2008. № 4. P. 3-5 (in Russian)].
4. Алексеев В.Н., Мартынова Е.Б., Николаева Е.Б. Факторы клинического течения глаукомного процесса: Сб. науч. труд. регион. конф. «Глаукома: теория и практика». СПб., 2010. С. 136-138 [Alekseev V.N., Martinova E.B., Nikolaeva E.B. Factors the clinical course of glaucoma process // Coll. scientific works of the region. Conf. «Glauco-ma: Theory and Practice». SPb., 2010. P. 136-138 (in Russian)].
5. Киселева Т.Н., Григорьева Е.Г., Тарасова Л.Н. Глаукоматозная нейропатия в сочетании с патологией сонных артерий: особенности патогенеза и диагностики // Вестн. офтальмологии. 2003. Т. 119. № 6. С. 5-7 [Kiseleva T.N., Grigoreva E.G., Narasova L.N. Glaucomatous neuropathy in combination with pathology of the carotid arteries: pathogenesis and diagnosis // Vestn. Oftalmol. 2003. Vol. 119. № 6. P. 5-7 (in Russian)].
6. Куроедов А.В., Городничий В.В. Факторы риска прогрессирования первичной открытоугольной глаукомы: Сб. науч. ст. VI междунар. конф. «Глаукома: теории, тенденции, технологии». HRT-клуб Россия, 2008 / под ред. акад. РАМН А.П. Нестерова. М., 2008. С. 370-385 [Kuroedov A.V., Gorodnichii V.V. Risk factors for progression of primary open-angle glaucoma: Coll. scientific. Art. VI Intern. Conf. Glaucoma: theories, trends and technology. HRT-Russian club, 2008 / edited by Acad. RAMS, AP Nesterov. М., 2008. P. 370-385 (in Russian)].
7. Кремкова Е.В. Характеристика наиболее часто встречающейся патологии у лиц с первичной глаукомой: Сб. науч. статей VIII междунар. конф. «Глаукома: теории, тенденции, технологии». 2010. C. 192-197 [Kremkova E.V. The description of the most frequent pathology in persons with primary glaucoma: Collection of Articles VIII International Conference «Glaucoma: theories, trends and technology». 2010. P. 192-197 (in Russian)].
8. Шадричев Ф.Е., Крылова И.С., Астахов Ю.С. Распространенность диабетической ретинопатии у больных сахарным диабетом 2 типа и первичной открытоугольной глаукомой // Офтальмологические ведомости. 2008. Т. 1. № 2. С. 20-26 [Shadrichev F.E., Krilova I.S., Astachov U.S. The prevalence of diabetic retinopathy in patients with diabetes mellitus type II and primary open-angle glaucoma // Ophthalmologic Vedomo-sti. 2008. Vol. 1. № 2. P. 20-26 (in Russian)].
9. Липатов Д.В., Кузьмин А.Г., Толкачева А.А. и др. Пролиферативный процесс у пациентов с диабетической ретинопатией и их связь с глаукомой: Сб. научных статей XIII международного конгресса. «Глаукома: теории, тенденции, технологии» HRT-клуб Россия - 2015. С. 140-141 [Lipatov D.V., Kuzmin A.G., Tolkacheva A.A. et al. The proliferative process in patients with diabetic retinopathy and their relationship to glaucoma: Coll. sci-entific articles XIII International Congress «Glaucoma: theories, trends, technologies» HRT-Russian Club - 2015. P. 140-141 (in Russian)].
10. Лихванцева В.Г., Коростелева Е.В., Табеева К.И. и др. Ассоциативная связь заболеваний щитовидной железы и первичной открытоугольной глаукомы // Глаукома. 2013. № 2. С. 19-22 [Lichvanzeva V.G., Korosteleva E.V., Tabeeva K.I. et al. The Association of thyroid diseases and primary open-angle glaucoma // Glaucoma. 2013. № 2. P. 19-22 (in Russian)].
Гиалуроновая кислота при синдроме «сухого глаза» на фоне дисфункции мейбомиевых желез
Ю.И. Рожко
ГУ «Республиканский научно-практический центр радиационной медицины и экологии человека», Гомель, Республика Беларусь
РЕЗЮМЕ
Цель: представить клинический опыт применения 0,15% гиалуроновой кислоты (ГК) при лечении синдрома «сухого глаза» (ССГ) на фоне дисфункции мейбомиевых желез (ДМЖ) у женщин после гистерэктомии.
Материал и методы: предметом исследования явились 66 глаз у 33 женщин с ССГ, перенесших гистерэктомию, в возрасте от 39 до 56 лет (в среднем - 47,58±5,01 года). Инстилляции ГК проводили по 1 капле 3 р./сут. Также выполнялись расчет индекса массы тела (ИМТ), определение ме-нопаузального индекса Куппермана (МИК), содержания половых и гипофизарных гормонов в сыворотке крови, оценивалось состояние передней поверхности глаза. Офтальмологическое обследование включало авторефрактометрию, пневмотонометрию, биомикроскопию, бесконтактную
офтальмоскопию и эндотелиальную микроскопию роговицы. Также проводились определение мейбомиевых индексов, величины суммарной слезо-продукции, тест на время разрыва слезной пленки (ВРСП) и окрашивание глазной поверхности. Периодичность повторных обследований составляла 1 и 6 мес. после начала терапии.
Результаты: анатомо-функциональные изменения глазной поверхности с учетом окклюзионного индекса и индекса деформации век находились в сильной прямой корреляции с тяжестью климактерического синдрома (КС) и зависели от эстрогенной насыщенности. При лечении ГК значимо уменьшились патогномоничные для ССГ жалобы, качественно улучшились показатели теста окрашивания роговицы и увеличилось время стабильности прероговичной слезной пленки при всех степенях тяжести ССГ. Аллергических реакций не отмечалось. В случае легких проявлений заболевания 1 флакон ГК мог использоваться пациентами в течение длительного времени.
Заключение: применение тиксотропных капель ГК при различной степени ДМЖ у женщин на фоне синдрома дефицита эстрогенов достоверно оказывает положительное терапевтическое действие и является патогенетически обоснованным методом лечения ССГ, развившегося после гистерэктомии.
Ключевые слова: гистерэктомия, синдром дефицита эстрогенов, синдром «сухого глаза», гиалуроновая кислота.
Для цитирования: Рожко Ю.И. Гиалуроновая кислота при синдроме «сухого глаза» на фоне дисфункции мейбомиевых желез //РМЖ. Клиническая офтальмология. 2016. № 2. С. 82-89.
ABSTRACT
Hyaluronic acid usage in patients with dry eye syndrome due to meibomian gland dysfunction Razhko Yu.I.
The Republican Research Center of Radiation Medicine and Human Ecology, Gomel, Belarus Purpose
To present clinical experience of 0.15% hyaluronic acid (HA) usage in women with dry eye syndrome (DES) due to meibomian gland dysfunction after hysterectomy .
Material and methods. 33 women (66 eyes) after hysterectomy with DES, aged 39 to 56 years (mean age: 47.58±5.01). HA instillation was performed 3 times a day. Calculation of body mass index andmenopausal Kupperman index, serum sex and pituitary hormones levels measurement; were performed. Ophthalmic examination included evaluation of the eye surface, refractometry, pneumotonometry, biomicroscopy, noncontact ophthalmoscopy, corneal endothelial microscopy. Meibomian indexes, tear production, tear film stability and ocular surface staining were also assessed. Control examinations were performed in 1 and 6 months.
Results. Strong positive correlation Awas revealed between natomical and functional changes of the ocular surface occlusal index and the index of eyelids deformation and the severity of climacteric syndrome and estrogen levels. Treatment with HA led to decrease of complaints typical for DES, better results of ocular surface staining and tear film stability tests Allergic reactions were not observed. Patients with mild DES used one HA bottle for a long time. Conclusion. The use of thixotropic HA drops in women with estrogen deficiency syndrome and different stages of meibomian glands dysfunction has significant positive therapeutic effect and can be used as pathogenetic treatment of DES after hysterectomy. Key words: hysterectomy, estrogen deficiency syndrome, dry eye syndrome, hyaluronic acid.
For citation: Razhko Yu.I. Hyaluronic acid usage in patients with dry eye syndrome due to meibomian gland dysfunction //RMJ. Clinical ophthalmology. 2016. № 2. P. 82-89.
Проблема лечения больных с ССГ остается актуальной и практически значимой. Этим заболеванием страдают свыше 67% населения старше 50 лет (Ю.Ф. Майчук, 2001; В.В. Бржеский, 2003). При этом среди многочисленных причин ССГ 48% приходится на долю КС, который занимает 1-е место в структуре этиопатогенетических факторов ССГ [1]. У 43% женщин с тяжелым КС выявлена соответственно и тяжелая форма роговично-конъюнктивального ксе-роза [2].
В последние годы отмечается прогрессирующее увеличение средней продолжительности жизни, также произошло существенное увеличение периода жизни, протекающего на фоне синдрома дефицита эстрогенов у женщин. По данным ВОЗ, продолжительность жизни женщин в экономически развитых странах увеличилась до 80 лет, и число пожилых женщин значительно превышает число пожилых мужчин.
Актуальность проблемы обусловлена и тем, что отмечается неуклонный рост числа гормонозависимых заболе-
ваний матки, требующих оперативного вмешательства у женщин, как молодых, так и старшего возраста. Наиболее часто выполняемой гинекологической операцией является гистерэктомия с удалением придатков. Выключение функции яичников влечет за собой развитие симптомоком-плекса, связанного с дефицитом эстрогенов. А в основе патогенеза ССГ лежит влияние половых стероидных гормонов: эстрогенов, андрогенов и прогестерона на функционирование слезных и мейбомиевых желез, а также железистых клеток конъюнктивы. Эти изменения зачастую приводят к стойкому снижению зрения, т. к. патологические дефекты, свойственные ССГ, сопровождаются не только выраженным субъективным дискомфортом, но и развитием специфических ксеротических изменений роговицы и конъюнктивы [3].
При ССГ целью лечения является предотвращение развития сухости глаза, что достигается путем инстилляций средств, воспроизводящих действие естественной слезы, которые защищают, увлажняют и смазывают поверхность глаза, принося долговременное облегчение симптомов.
Одним из таких средств является гиалуроновая кислота (ГК) в виде глазных капель, не содержащих консервантов (производство Laboratories Pharmaster (Франция), дистрибьютор Santen (Финляндия)). Важной особенностью препарата является то, что после вскрытия флакона его можно применять в течение 6 мес.
Цель работы - представить клинический опыт применения 0,15% натриевой соли ГК в виде глазных капель при лечении ССГ на фоне ДМЖ у женщин, перенесших гистерэктомию.
Материал и методы
Предметом исследования явились 66 глаз 33 женщин с диагностированным ССГ, перенесших гистерэктомию с одно- или двусторонним удалением придатков, которые находились на лечении в гинекологическом отделении ГУ «РНПЦ радиационной медицины и экологии человека» в январе - сентябре 2015 г. Срок, прошедший со времени гинекологической операции, составлял от 6 мес. до 13 лет. Пациенты получали заместительную гормональную терапию (ЗГТ), в основном эстрогенами или тиболоном.
Возраст пациенток варьировался от 39 до 56 лет (в среднем - 47,58±5,01 года), распределение больных по возрасту показано на рисунке 1.
Форма исследования: наблюдательное, открытое. Время исследования: проспективное. Критерии включения пациентов: гистерэктомия в репродуктивном периоде, верифицированный диагноз ССГ, без ограничений по клинической рефракции и уровню внутриглазного давления, достаточная комплаентность для дифференцировки жалоб при заполнении анкет и выполнения назначений, возможность являться в РНПЦ для контроля состояния переднего отрезка глаза, наличие письменного согласия на участие в исследовании. Критерии исключения: предыдущее интра-окулярное вмешательство, глаукома, любое иное заболевание роговицы и конъюнктивы, непереносимость или повышенная чувствительность к компонентам препарата, сахарный диабет.
Верификация диагнозов: во всех случаях гинекологические и офтальмологические диагнозы были установлены в соответствии с системой дифференциальной диагностики заболеваний и подтверждены специальными методами исследования.
Всем пациентам выполнялись расчет ИМТ, измерение артериального давления (АД), осмотр кожных покровов, гинекологическое исследование, осмотр и пальпация молочных желез. Определение содержания половых и гипо-физарных гормонов в сыворотке крови осуществлялось радиоиммунологическим методом на гамма-счетчике Wizard 1470 (Чехия) c использованием стандартных наборов реактивов фирмы «ХОП ИБОХ» (Беларусь).
Среднее АД (САД) рассчитывалось по формуле: САД=(1хСистолическое + 2хДиастолическое) : 3. Например: (120 + 2х80):3=280:3=93,3 мм рт. ст.
Тяжесть клинического течения эстрогендефицитного состояния (климактерического расстройства) определялась по менопаузальному индексу Куппермана (МИК). Для этого была проведена балльная оценка таких симптомов, как вазомоторные, парестезии, бессонница, нервозность, меланхолия, головокружение, слабость, артралгия, голов-
ная боль, учащенное сердцебиение, формикация. Степень тяжести определялась исходя из суммы баллов оценки всех симптомов: 0 - отсутствует, 1 - слабо выражен, 2 -умеренно выражен и 3 - тяжелые проявления.
Офтальмологическое обследование включало авторефрактометрию, пневмотонометрию, биомикроскопию, бесконтактную офтальмоскопию. Анкетирование проводилось с использованием тестового опросника Ocular Surface Disease Index (OSDI) («Индекс заболевания поверхности глаза»).
Проводилась оценка объективного окрашивания роговицы флюоресцеином (офтальмологические полоски Flu-ostrip, Индия) и стабильности слезной пленки по M. Norn. Во время теста на ВРСП цифровой секундомер останавливали в тот момент, когда появившийся дефект начинал увеличиваться в размерах и распространять от себя радиальные ветви.
Также определялась величина суммарной слезопродук-ции, тест Ширмера позволял установить состояние лишь одного компонента слезной пленки (водного); тест проводили без анестезии.
Для анализа отделяемого мейбомиевых желез и определения степени их дисфункции под контролем щелевой лампы аккуратно сдавливали края век и наблюдали за выделениями из выходных отверстий мейбомиевых желез. При легкой степени дисфункции жидкость прозрачного или молочного цвета выделяется из 50% выходных отверстий. При умеренной (средней) степени - секрет кремооб-разный, выделяется менее чем из 50% отверстий. Тяжелая степень - секрет густой и выделяется менее чем из 25% выходных отверстий.
Проводилась оценка совокупного показателя выделительной функции мейбомиевых желез: общий мейбомие-вый индекс (ОМИ) равен сумме величин окклюзионного индекса и индекса деформации свободного края век. Результаты выражали в абсолютных величинах. Регистрацию полученных результатов проводили отдельно для нижнего и верхнего века с последующей оценкой суммарного показателя для каждого глаза.
Определяли высоту слезного мениска. Качество мениска также являлось важным параметром. Неравномерный,
U44ienMtti.4J-.57Se. 5,0064]
I
ъ
i'
Ч
N
39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56
Возраст, лет
Рис. 1. Распределение пациенток по возрасту
5
4
0
неправильный край был признаком заболевания мейбо-миевых желез.
Также по 3-балльной шкале фиксировали следующие изменения: изменения качества секрета и ухудшение функционирования мейбомиевых желез; медленное «раз-липание» тарзальной и бульбарной конъюнктивы при оттягивании нижнего века; отделяемое в виде слизистых «нитей»; гиперемию краев век; утолщение краев век. Соответствие баллов: 1 - едва уловимые проявления, 2 - отчетливые проявления признака, 3 - резко выраженные проявления [4].
Дополнительно на старте и на финише исследования выполняли эндотелиальную микроскопию роговицы с помощью бесконтактного эндотелиального микроскопа ЕМ-2000 (Tomey, Япония). Для локализации заданной зоны роговицы при повторных исследованиях применяли модель мягкой контактной линзы с отверстиями (рис. 2).
Была использована контактная силиконовая линза, содержащая прозрачную периферическую зону и рабочую зону из оптически непрозрачного материала с выполненными в ней отверстиями. Линза обеспечивала возможность локализации зоны выполнения эндотелиальной микроскопии роговицы с точной быстрой локализацией репрезентативных участков для повторных многократных исследований [5].
До начала исследования не применялись препараты со слезозаместительным действием, хотя бы в течение последнего месяца (время «вымывания» лекарственного средства). Проводились гигиена и массаж век. ГК инстил-лировали в конъюнктивальную полость обоих глаз по 1 капле 3 р./сут. При изменении характера жалоб допускалось увеличение или уменьшение кратности инстилляций. Повторные обследования проводили через 1 и 6 мес. после начала терапии. Эффективность и безопасность препарата оценивались по объективным и субъективным показателям по шкале или в баллах.
Статистический анализ полученных данных осуществлялся с использованием лицензионной программы Statisti-ca (версия 8.0, StatSoft), совместимой с Microsoft Office. Распределение количественных параметров было проведено в соответствии с W-критерием Шапиро - Уилка. Приводимые параметры, имеющие нормальное распределение, представлены в формате: М±m, где М - среднее
значение, m - стандартная ошибка среднего. Параметры, имеющие распределение, отличное от нормального, представлены в формате: Ме (Q25%; Q75%), где Ме - медиана, Q25% и Q75% - квартили. Для сравнения независимых групп или повторных внутригрупповых изменений использовался t-критерий Стьюдента. Для сравнения результатов лечения в различные сроки наблюдения использовался критерий Вилкоксона, а для парного сравнения - Z-аппрокси-мация U-критерия Манна - Уитни. С целью анализа взаимосвязи между признаками использовали непараметрический критерий Спирмена. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез был p<0,05.
Результаты и обсуждение
Среднее АД находилось в пределах 93-107 мм рт. ст. и не превышало верхней границы средневозрастной нормы. ИМТ варьировал от 18,6 до 36,9 (в среднем - 26,1).
Тяжесть клинического течения КС определялась по МИК: проявления эстрогендефицитного состояния были легкой степени у 23 (69,5%) пациенток, средней - у 7 (30,4%), тяжелой - у 3 (9,1%). Следует отметить, что характер жалоб у женщин после удаления матки может не соответствовать типичным «климактерическим» симптомам.
Уровень пролактина находился в пределах от 3,9 до 33,8 нг/мл, прогестерона - от 0,2 до 67,4 нмоль/л. На фоне ЗГТ уровень эстрадиола в крови варьировал от 0,03 до 0,86 нмоль/л, а тестостерона - от 0,1 до 3,2 нмоль/л (рис. 3). Приближенные к нормальным значениям уровни гормонов говорят о получаемой пациентками адекватной ЗГТ. Как известно, подключение ЗГТ уменьшает субъективные и объективные признаки ССГ и является эффективным в схеме его лечения [2].
Показатели содержания фолликулостимулирующего гормона составили от 2,3 до 50,1 мМЕ/мл, лютеинизирую-щего гормона - от 1,5 до 47,3 мМЕ/мл. Значительная вариабельность концентраций исследуемых гормонов объяснялась разным сроком после гистерэктомии и ЗГТ.
Среднее значение сферического компонента рефракции составило -1,75 дптр, цилиндрического компонента -0,75 дптр. Внутриглазное давление (Р0) варьировалось от 11 до 19, в среднем - 14 мм рт. ст.
Анализ результатов оценки анатомо-функционального состояния мейбомиевых желез с учетом окклюзионного индекса и индекса деформации век показал, что ОМИ в начале лечения в общей группе был равен 4,0±1,1, а в конце лечения - 2,3±0,5 (р<0,05).
Была установлена степень ДМЖ. В основном это были легкая и умеренная степени: 34 глаза (51,5%) и 22 глаза (33,3%) соответственно. Только у 5 человек (10 глаз, 15,2%) диагностирована тяжелая степень ДМЖ. Изменения на парных глазах были практически симметричными.
В зависимости от степени ДМЖ пациентки с равнозначной комплаентностью были разделены на 3 группы: I группа - 17 человек (34 глаза) с легкой степенью дисфункции, II группа - 11 (22 глаза) с умеренной (средней) и III группа -5 (10 глаз) с тяжелой. Группы были сопоставимы по возрасту, рефракции, Р0 и гормональному статусу (р>0,05).
Динамика характера жалоб пациенток продемонстрирована на рисунке 4. Не все больные с легкой степенью
Рис. 2. Линза для локализации роговицы: а - положение исследуемого перед микроскопом, б - общий вид, в - линза на роговице
ДМЖ предъявляли жалобы со стороны органа зрения, эти пациентки отмечали только периодическое появление симптомов при работе за компьютером, чтении или просмотре телевизионных программ. При наличии жалоб субъективные ощущения переставали беспокоить уже после 4-х нед. применения ГК. В случае умеренной степени ДМЖ через 1 мес. после начала инстилляций ГК установлено достоверное уменьшение жалоб на боли в глазах, на болезненность при закапывании индифферентных капель, покраснение глаз, чувство инородного тела (р<0,05). Данная тенденция сохранялась до 6-го мес. с последующим исчезновением жалоб, только 1 больная (2 глаза) в конце исследования в анкете указала на покраснение глаз. Что касается тяжелой степени ДМЖ, то все больные изначально предъявляли жалобы, количество которых достоверно снижалось к 1 и 6 мес. наблюдения (р<0,05 и р<0,01 соответственно). Сохранение жалоб в 30-40% случаев к концу срока исследования говорит о тяжести исходного состояния переднего отрезка глаза и необходимости дальнейшего пролонгированного применения слезозамещаю-щей терапии.
Установлена динамика стабильности слезной пленки, время которой существенно увеличилось во всех группах (р<0,05) (рис. 5). Образующиеся черные пятна или полоски на фоне желтовато-зеленого окрашивания поверхности роговицы соответствовали участкам подсыхания эпителия и разрыва над ним окрашенной прероговичной пленки. При средней степени тяжести дисфункции чаще обнаруживались включения слезной пленки, вялая гиперемия конъюнктивы, ухудшение функциональной активности и качества секрета желез, гиперемия и утолщение краев век на фоне снижения стабильности прероговичной пленки. Полученные в динамике статистически достоверные показатели мы считаем важными, принимая во внимание достаточную вариабельность интерпретации пробы Норна и отсутствие рекомендованных среднестатистических норм. По данным M. Norn, у здоровых людей она колеблется от 3 до 132 с, по данным В.В. Бржеского, - от 7 до 52 с [1, 4].
Несмотря на небольшое количество наблюдений в III группе, изменения показателей с увеличением медианы и межквартильного размаха были статистически значимы,
что говорит в пользу доказанной эффективности ГК в плане стабилизации прероговичной слезной пленки. Раствор натрия гиалуроната обладает необходимой вязкостью и высокими адгезивными свойствами по отношению к передней поверхности глаза, образует на поверхности роговицы равномерную, сохраняющуюся в течение длительного времени прероговичную слезную пленку, которая длительно не смывается при моргании и не вызывает снижения остроты зрения.
Иллюстрирующие клинический случай снимки сделаны на 10-й с после закапывания раствора флюоресцеина. В начале нашего исследования фиксировались разрывы пре-роговичной слезной пленки (рис. 6а), а через 2 нед. применения ГК разрывы слезной пленки отсутствовали в обоих глазах (рис. 6б). Время 10 с для сравнения клинической картины было выбрано произвольно.
Оценивалась объективная выраженность клинического проявления ССГ в виде эрозии эпителия роговицы (тест прижизненного окрашивания), где 0 - это отсутствие признака, а 3 - резко выраженное проявление. Даже в I группе объективное окрашивание роговицы флюоресцеином в
Гиперемия конъюнктивы
15 12
10
0 0
•V 10
10
5 3
Боль в глазах
_10 10
Легкая Умеренная Тяжелая Старт ' 1 мес. ^ 6 мес.
Болезненность при закапывании индифферентных капель
0
Ш*
5ч
Легкая Умеренная Тяжелая ■ Старт ч 1 мес.и 6 мес.
Чувство инородного тела
10 ,
15 f 11 • ¿4
10 -■■■■ 6 *
5 0 ^ *
Легкая Умеренная Тяжелая л Старт ч 1 мес. л 6 мес.
Легкая Умеренная Тяжелая
■"СтартИ 1 мес. ■ 6 мес. * -p<0,05
Рис. 4. Динамика характера жалоб на фоне лечения ГК при разной степени дисфункции мейбомиевых желез, п
- p<0,05
I
т
1С
I группа II группа
(легкая) (умеренная)
Средний [ _' 25-75%
III группа (тяжелая)
Рис. 5. Динамика стабильности слезной пленки на фоне лечения ГК при разной степени дисфункции мейбомиевых желез
20
10
4
3
5
2
2
0
секунды
*
6
6
6 мес.
виде микроточек обнаруживалось у пациенток с отсутствием соответствующих жалоб. Это явилось неожиданной находкой. В целом картина выраженности окрашивания представлена на рисунке 7, из которого видно, что изначально наиболее выраженные изменения были зафиксированы в III группе.
Качественный анализ теста Кански установил статистически значимое улучшение состояния переднего отрезка глаза во всех группах во все периоды наблюдения (р<0,05). Это косвенно подтверждает доказанный ранее в экспериментах факт, свидетельствующий о корнеорепаративных свойствах ГК. Исследование ранозаживляющего действия ГК показало, что она является основой, на которой создается нормальная тканевая архитектура. Кроме того, ГК, являясь основным межклеточным веществом организма, способствует активации макрофагов, стимулирует физиологические репарационные процессы в роговице, ускоряет заживление дефектов ее эпителия, в определенной степени подавляет фиброгенез, обладает антибактериальной активностью и рядом других свойств [6].
Вышесказанное хорошо продемонстрировано на рисунке 8, где видно улучшение клинической картины с объективно зафиксированным отсутствием дефектов эпителия во время лечения ГК (пациентка № 19).
По данным биомикроскопии структурных изменений в стромальном слое роговицы не наблюдалось.
При проведении статистического анализа эндотелиаль-ной микроскопии роговицы в 3-х группах на разных стадиях обследования не установлено значимого различия между группами (р>0,05) и в группах в динамике (р>0,05). Для наглядности в таблице 1 приведены средние значения показателей эндотелиальной микроскопии в центральной области роговицы исходно и через 6 мес. у всех обследованных. И, как видно из таблицы, ни по одному из анализируемых показателей морфометрических изменений в эндотелиальном слое роговицы не установлено (p1-12 >0,05). Учитывая исходные нормальные показатели, мы не ожидали их улучшения. Отсутствие отрицательной дина-
Рис. 6. Состояние стабильности слезной пленки на фоне лечения ГК: а - исходно разрывы есть, б - через 14 дней разрывов нет
мики в заднем монослое роговицы свидетельствует о безопасности и отсутствии токсичности для эндотелия не содержащего консервантов препарата ГК при сроке лечения 6 мес.
В результате лечения ГК в течение 1-го мес. наблюдения во всех группах значимо уменьшились симптомы «сухого глаза», субъективно улучшились показатели высоты слезного мениска. Однако достоверно оценить доступными способами динамику высоты стояния слезного мениска в ходе работы нам не удалось, т. к. этот показатель был <1 мм.
Проанализированы показатели пробы Ширмера. Признаки гиперсекреции слезы в начале исследования не установлены. В I группе среднее значение повысилось с 13,4±3,8 мм в начале до 17,1±3,0 мм в конце исследования, во II группе - с 13,2±3,7 до 15,7±3,1 мм. Однако эти изменения не являлись статистически значимыми (р>0,05), что было ожидаемым, т. к. препарат не стимулирует секрецию. Та же тенденция отмечена и в III группе. Интересно, что при тяжелом течении ССГ в III группе больные предъявляли жалобы и на чувство сухости в носу, усу-
Легкая Среднная Тяжелая
■ Исходно Я 1 мес. И 6 мес.
Рис. 7. Динамика выраженности окрашивания роговицы на фоне лечения ГК при разной степени выраженности дисфункции мейбомиевых желез, М
Рис. 8. Окрашивание роговицы флюоресцеином на фоне лечения ГК: а - исходно роговица интенсивно окрашена в нижнем секторе, б - через 14 дней окрашивания нет
губляющееся на холоде и в кондиционированных помещениях.
Нами был проведен корреляционный анализ полученных данных. Установлено, что анатомо-функциональное состояние мейбомиевых желез с учетом окклюзионного индекса и индекса деформации век находилось в сильной прямой корреляции с тяжестью климактерического расстройства (по МИК) и зависело от эстрогенной насыщенности.
Коэффициент корреляции Спирмена отражает статистически достоверную связь ВРСП с уровнем прогестерона в крови (р<0,05). Это подтверждает тот факт, что повышение уровня прогестерона приводит к повышению вязкости слезной пленки в климактерическом периоде, что, в свою очередь, ведет к развитию декомпенсации стабильности прероговичной пленки.
Степени выраженности клинических проявлений ксе-роза, как субъективные, так и объективные признаки (жалобы, ВРСП, слезопродукция, окрашивание глазной поверхности) были взаимосвязаны и соотносились со степенями ДМЖ и тяжестью клинического течения КС.
Внимание в ходе исследования уделялось и местной переносимости препарата. Известно, что наиболее часто регистрируемая побочная реакция при применении ГК - временное затуманивание зрения после инстилляции, которое может продолжаться от нескольких секунд до нескольких минут. Данное явление отмечалось в 6 глазах, но только в первые дни применения. Кратковременное жжение (5-10 с), которое возникало сразу после инстилляции препарата, было отмечено только в III группе в самом начале лечения. Ни одна из пациенток не отмечала болевых ощущений при инстилляции ГК. Аллергической реакции не наблюдалось.
Больше привержены лечению оказались больные III группы. Женщины с легкими проявлениями ССГ, с жалобами, возникающими только периодически, использовали флакон более длительно (в 1,7±0,3 раза), что косвенно свидетельствует о меньшей кратности инстилляций. Следует отметить тот факт, что после вскрытия флакона, со-
гласно инструкции, ГК можно применять в течение 6 мес.
Особенностью нашего исследования явилось отсутствие общепринятой группы сравнения, включающей пациентов, применявших жидкие препараты «искусственной слезы». В сравнении с этими препаратами вязкие слезоза-мещающие препараты рутинно показывают лучшие результаты с высокой вероятностью относительного риска и вероятностью успеха оцениваемого воздействия по выбранным показателям.
Из 33 пациенток 28 (84,8%) завершили 6-месячное исследование. В I группе 3 человека выбыли из исследования из-за несоблюдения режима инстилляций, вследствие невыраженности жалоб и клинических проявлений ССГ. Во II группе 1 больной к исходу 5-го мес. наблюдения выполнена плановая факоэмульсификация с имплантацией ин-траокулярной линзы, что потребовало эскалации терапии в послеоперационном периоде; 1 больная из этой же группы не приехала на заключительное обследование у офтальмолога.
Следует отметить, что ОМИ у большинства пациенток II группы (16 глаз, 80%) при завершении данного исследования соответствовал легкой степени ССГ, что явилось хорошим прогностическим фактором.
Итак, мы установили, что применение тиксотропных капель ГК при различной степени ДМЖ у женщин на фоне синдрома дефицита эстрогенов достоверно оказывает положительное терапевтическое действие и является патогенетически обоснованной технологией лечения ССГ, развившегося после гистерэктомии.
Заключение
В работе представлен клинический опыт применения 0,15% натриевой соли ГК в виде глазных капель при лечении ССГ у пациенток после гистерэктомии.
Выраженность эстрогендефицитного состояния (по МИК) у женщин после гистерэктомии была легкой и средней степени в 91% случаев на фоне ЗГТ, что соотносилось с легкой и умеренной степенью клинических форм ДМЖ (85%) с характерными для ССГ анатомо-функциональны-ми изменениями глазной поверхности.
Статус мейбомиевых желез с учетом окклюзионного индекса и индекса деформации век находился в сильной прямой корреляции с тяжестью КС и зависел от уровней в крови эстрадиола и тестостерона, что свидетельствует о необходимости взаимодействия акушеров-гинекологов и офтальмологов в рамках решения проблемы развития ССГ у женщин после гистерэктомии.
Установлено достоверное уменьшение жалоб на боли и рези в глазах, покраснение глаз, чувство инородного тела через 1 мес. инстилляций ГК у больных с легкими и умеренными проявлениями ССГ. Что касается тяжелой степени ДМЖ, то сохранение некоторых жалоб в 30% случаев к концу срока исследования (6 мес.) говорит о тяжести исходного состояния поверхности переднего отрезка глаза и необходимости дальнейшего пролонгированного применения слезозаменительной терапии.
Качественный анализ теста окрашивания роговицы показал статистически значимое улучшение глазной поверхности во всех группах во все сроки наблюдения на фоне лечения ГК (р<0,05). Причем лучшие клинические результаты были полу-
Таблица 1. Морфометрические показатели эндотелия роговицы на фоне лечения ГК, п=48, медиана
Показатель Период
исходно 6 мес.
Плотность эндотелиальных клеток, кл/мм2 2421 2429
>700 мкм2 2 3
601-700 25 21
Площадь, % 501-600 24 20
401-500 40 42
301-400 8 11
200-300 1 0
Квадрангулярные 12 11
Пентагональные 23 22
Форма, % Гексагональные 52 57
Гептагональные 10 9
Другие 3 1
чены в III группе, у пациенток которой изначально зафиксированы наибольшие изменения в виде эрозий эпителия.
При лечении ГК диагностирована положительная динамика стабильности прероговичной слезной пленки, время которой значимо увеличилось во всех группах (р<0,05). Количество общей слезопродукции находилось в обратной зависимости от степени тяжести ССГ.
По данным эндотелиальной микроскопии, структурных изменений в эндотелиальном слое роговицы не выявлено, что говорит о безопасности инстилляций бесконсервант-ного препарата ГК для заднего эпителия роговицы.
Из 33 пациенток 28 (84,8%) завершили 6-месячное исследование. Ни одна из пациенток не отмечала болевых ощущений при инстилляции ГК. Аллергической реакции не отмечено. Большей приверженностью лечению отличались больные в III группе. Женщины с легкими проявлениями ССГ, с жалобами, возникающими только периодически, использовали флакон более длительно (в 1,7±0,3 раза), что было допустимо, т. к. ГК из вскрытого флакона можно применять в течение 6 мес.
Конфликт интересов
Для стартового лечения флаконы с глазными каплями ГК были предоставлены представительством компании «САНТЭН АО» в Республике Беларусь. Проведение иссле-
дования согласовано с этическим комитетом ГУ «РНПЦ РМ и ЭЧ», авторы имеют сертификат 2015 г. по правилам GCP.
Литература
1. Бржеский В.В., Астахов Ю.С., Кузнецова Ю.С. Заболевания слезного аппарата: руководство для практикующих врачей. СПб.: Н-Л, 2009. 108 c. [Brzheskij V.V., Astahov Yu.S., Kuznecova N.Yu. Disorders of lacrimal system: guide for practitioners. St. Petersburg: N-L, 2009.108 p. (in Russian)].
2. Садовникова Н.Н., Кутушева Г.Ф. Особенности клиники, диагностики и лечения синдрома «сухого глаза» у женщин в постменопаузе // Офтальмологические ведомости. 2011. № 4 (2). С. 99-107 [Sadovnikova N.N., Kutusheva G.F. Features of clinic, diagnostics and treatment of dry eye syndrome in postmenopausal women // Ophthalmic Journal (Oftal'mologicheskie vedomosti ). 2011. № 4 (2). Р. 99-107 (in Russian)].
3. Рожко Ю.И. Окутиарз® при синдроме «сухого глаза» у женщин после гистерэктомии // Офтальмология. Восточная Европа. 2015. № 4 (27). С. 126-141 [Rozhko Yu.I. Ocutears in dry eye syndrome in women after hysterectomy // Ophthalmology. Eastern Europe. 2015. № 4 (27). Р. 126-141 (in Russian)].
4. Бржеский В.В., Сомов Е.Е. Роговично-конъюнктивальный ксероз: диагностика, клиника и лечение. СПб.: Сага, 2002. 142 с. [Brzheskij V.V., Somov E.E. Conjunctival and corneal xerosis: diagnosis, clinical features, treatment. St. Petersburg: Saga, 2002. 142 p. (in Russian)].
5. Рожко Ю.И. Устройство для локализации зоны выполнения эндотелиальной микроскопии роговицы: патент № 10602 Республики Беларусь, MPK G02C 7/00; опубликовано 30.04. 2015 [Rozhko Yu.I. Device for the zone localization forcorneal endothelial microscopy: patent 10602 of Republic of Belarus. MPK G02C 7/00; published 30.04.2015 (in Russian)].
6. Канюков В.Н., Стадников А.А., Трубина О.М., Яхина О.М. Особенности регенерации роговицы при применении биопластического материала на основе гиалуроно-вой кислоты // Вестник Оренбургского ГУ. 2012. № 12 (148). С. 76-79 [Kanyukov V.N., Stadnikov A.A., Trubina O.M., Yahina O.M. Features of corneal regeneration at application of bioplastic material containing hyaluronic acid // Bulletin of the Orenburg SU. 2012. № 12 (148). Р. 76-79 (in Russian)].
Профилактика синдрома «сухого глаза» при хроническом блефарите демодекозной этиологии
Т.Н. Сафонова1, Н.П. Кинтюхина1, А.Е. Петренко2, О.В. Гладкова1
1 ФГБНУ «НИИ глазных болезней», Москва
2 ООО «Старк», Москва
РЕЗЮМЕ
Цель: оценка возможности профилактики синдрома «сухого глаза» (ССГ) в терапии хронического блефарита демодекозной этиологии крем-гелем Дексодем Фито на основе клинических, функциональных данных и изучения акарограмм.
Материал и методы: под наблюдением находились 74 пациента (148 глаз) с хроническим блефаритом демодекозной этиологии, разделенные на 2 группы. Основная группа включала 39 человек (78 глаз), из них 5 мужчин и 34 женщины, которые 2 р./сут в течение 45 дней использовали крем-гель Дексодем Фито, нанося его на кожу лица и век. Средний возраст пациентов составил 67,06±7,94 года. Контрольная группа включала 35 человек (70 глаз), из них 2 мужчины и 33 женщины, которым проводили стандартный курс терапии. Средний возраст пациентов - 63,2±8,1 года. Были проведены общепринятое офтальмологическое обследование, анкетирование (SPEED, Standard Patient Evaluation of Eye Dryness), тест Ширмера I и проба Норна. Кроме того, определяли число функционирующих мейбомиевых желез (МЖ) по методике контрастирования протоков МЖ 0,1% раствором флуоресцеина. Компрессионную пробу оценивали по балльной системе: 0 баллов - положительная проба, 1 балл - отрицательная проба (наличие стеноза протоков МЖ),
2 балла - отрицательная проба (наличие обструкции протоков МЖ). Лабораторная диагностика включала в себя определение Demodex spp. на веках и коже лица. Дополнительно осуществляли микробиологическое исследование состояния конъюнктивы. Срок наблюдения составил 6 мес. Результаты: длительное применение препарата Дексодем Фито дало положительные клинические и лабораторные результаты в виде стабилизации слезной пленки, увеличения объема слезопродукции, восстановления функции МЖ, уничтожения Demodex spp., минимизации рецидива инвазии.
