CC BY
41
ВОЗМОЖНОСТИ ПРОФИЛАКТИКИ ГЕСТОЗОВ НА РАННИХ СРОКАХ БЕРЕМЕННОСТИ
ГЕСТОЗ И ВОЗМОЖНОСТЬ ЕГО ПРОГНОЗИРОВАНИЯ В I ТРИМЕСТРЕ БЕРЕМЕННОСТИ
Р.И. Шалина1, О.В.Коновалова1, Т.О. Нормантович2
'Кафедра акушерства и гинекологии педиатрического факультета Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» ул. Островитянова, 1, Москва, Россия, 117997
2Центр планирования семьи и репродукции Департамента здравоохранения г. Москвы Севастопольский просп., 24а, Москва, Россия, 117209
В статье представлены результаты полного клинико-лабораторного обследования 135 пациенток с одноплодной беременностью, у 33 из них развился гестоз различной степени тяжести. Проводилось определение сывороточных маркеров беременности — РАРР-А (ассоциированного с беременностью плазменного протеина А), Р-ХГЧ, эстриола, параметров гемостаза и ультразвуковое исследование с оценкой допплерометрических показателей кровотока в маточных и спиральных артериях на ранних сроках беременности. Выявлено достоверное снижение значений РАРР-А и эстриола, изменение кровотока в маточных артериях у беременных, у которых впоследствии развился гестоз. Сочетание анамнестических данных с нарушением кровотока в маточных артериях в первом триместре беременности и низким уровнем РАРР-А и эстриола может использоваться для формирования группы риска по развитию гестоза.
Ранние сроки беременности — основной этап формирования всех органов и систем, обеспечивающих нормальную жизнедеятельность организма. Также в этот период происходят патологические изменения со стороны плода и экстраэмбриональных структур, приводящие в дальнейшем к гестационным осложнениям, которые выявляются, как правило, во втором и третьем триместрах беременности (плацентарная недостаточность, задержка роста плода, гипоксия плода, гестоз).
Среди проблем современного акушерства гестоз занимает одно из ведущих мест, что связано не только с частотой встречаемости данного осложнения бере-
менности, но и с высокой материнской и перинатальной как заболеваемостью, так и смертностью. Частота гестоза за последние 5 лет в г. Москве варьирует от 26,4% в 2002 г. до 27,7% в 2007 г., а в крупном перинатальном центре — Центре планирования семьи и репродукции — от 10,2% в 2003 г. до 7,9% в 2007 г. (Р.И. Шали-на, 2007).
Несмотря на многочисленные исследования, посвященные гестозу, он остается наиболее тяжелым осложнением беременности с не до конца изученным патогенезом и отсутствием достоверных методов прогнозирования (Г.М. Савельева, Р.И. Шалина, 2000; И.А. Салов, 2002, В.Е. Радзинский, 2003, И.С. Сидорова, 2006, G. Chaouat, N. Ledee-bataille, 2003; E.T. Rippman, 2004).
В современных условиях единственным реальным путем снижения тяжелых форм гестоза является его ранняя диагностика и профилактика. Эффективность профилактических мер находится в прямой зависимости от срока гестации, когда появляются симптомы, предшествующие развитию гестоза. На протяжении последних 20 лет было опубликовано немало сообщений о высокой прогностической ценности допплерографии маточных артерий во II триместре беременности для гестоза и задержки роста плода в III триместре (М.В. Медведев, Е.В. Юдина, 1998). В настоящее время появляются работы, которые указывают на возможность прогнозирования и своевременной диагностики гестоза в первом триместре беременности по нарушению кровотока в маточных сосудах на основании доп-плерометрии и по изменениям показателей сывороточных маркеров беременности (О.Б. Панина, 2000; K. Spencer, 2008; A. Pilalis et al., 2008; K. Melchiorre et al., 2008; L.C. Poon et al., 2009).
Целью исследования явилось выявление возможных прогностических критериев гестоза в первом триместре беременности.
Пациенты и методы. Исследование проходило в Центре планирования семьи и репродукции г. Москвы в период с 2007—2008 гг. Анализ течения беременности и родов проведен на основании данных наблюдения 135 пациенток. При этом не включались пациентки с многоплодной беременностью. После родораз-решения в зависимости от исходов родов было сформировано 3 группы: 1-я группа (102 пациентки) — беременные, у которых не было отмечено развитие гесто-за (контрольная группа); 2-я группа (15 пациенток) — беременные с гестозом легкой степени; 3-я группа (18 пациенток) — беременные с гестозом средней и тяжелой степени. Степень тяжести гестоза оценивалась по шкале Г.М. Савельевой и соавт.
Все беременные прошли полное клинико-лабораторное обследование, включая определение сывороточных маркеров беременности — PAPP-A (ассоциированного с беременностью плазменного протеина A), ХГЧ, неконъюгированного эстриола, параметров гемостаза и ультразвуковое исследование с оценкой доп-плерометрических показателей кровотока в маточных и спиральных артериях на ранних сроках беременности.
В последующем статистический анализ проводился с помощью компьютерных программ Microsoft Excel, SPSS.
Шалина Р.И., Коновалова О.В., Нормантович Т.О. Гестоз и возможность его прогнозирования...
Результаты исследования и их обсуждение. Проведен анализ анамнестических данных 135 обследованных пациенток. При сравнительном анализе возраста, паритета, характера экстрагенитальной и гинекологической патологий беременных, вошедших во II и III группы, не было выявлено достоверных различий. В связи с этим дана общая характеристика пациенток, составивших группы гестоза.
Возраст беременных колебался от 20 до 41года. В каждой группе преобладали пациентки в возрасте от 26 до 30 лет (43,1% в контрольной группе и 44,8% в группе пациенток с гестозом). Анализ соматического анамнеза показал, что у пациенток с гестозом достоверно чаще (р < 0,05), чем у беременных в контрольной группе отмечались такие экстрагенитальная заболевания, как нейроциркулятор-ная дистония по смешанному типу и гипертоническая болезнь — у 9 (27,2%) и 6 (5,9%) беременных соответственно в группах; болезни органов мочеполовой системы — у 7 (21,2%) и 5 (4,9%) беременных (p < 0,05), нарушение жирового обмена — у 3 (9,1%) и 6 (5,9%) соответственно.
Достоверных различий по частоте перенесенной гинекологической патологии между пациентками контрольной и исследуемой группы не выявлено.
Существует мнение, что гестоз чаще развивается у первородящих. По данным нашего исследования, 58 (56,9%) наблюдаемых были первородящими в контрольной группе и 21 (63,6%) — в группе с гестозом, 44 (43,1%) и 12 (36,4%) — повторнородящими соответственно.
При анализе течения предыдущих родов необходимо отметить, что гестоз в анамнезе был у 4 (3,9%) беременных контрольной группы и у 5 (15,2%) беременных группы с гестозом.
Наиболее распространенной патологией в течение беременности являлась угроза ее прерывания, которая была во всех триместрах беременности и наблюдалась у 15 (14,7%) пациенток контрольной группы и у 11 (33,3%) беременных с гестозом.
Для выявления начальных симптомов заболевания была проанализирована динамика значений систолического и диастолического артериального давления, прибавка массы тела, появление отеков. У беременных, у которых впоследствии развился гестоз среднетяжелой степени значения систолического АД (115— 120 мм рт. ст.), не выходя за рамки физиологической нормы, отличались от таковых у беременных контрольной группы (105—110 мм рт. ст.), начиная с 8—10-й недели гестации, при развитии гестоза легкой степени — с 15—16-й недель. При гипертензивных состояниях систолическое АД на 30—35 мм рт. ст. превышало таковые показатели контрольной группы (p < 0,05), начиная также с 8—10-й недели.
Анализ диастолического АД показал, что в контрольной группе на ранних сроках оно составляло 62—75 мм рт. ст. и было достоверно ниже по сравнению с таковыми значениями у беременных, у которых впоследствии развился гестоз среднетяжелой степени — 80—82 мм рт. ст. (p < 0,01), не выходя за рамки общепризнанных физиологических параметров.
При физиологически протекающей беременности еженедельная прибавка массы тела в I триместре колебалась от 170 до 275 г. У большинства беременных с гестозом она составляла 300—500 г и достоверно отличалась от контрольной
группы, начиная с 10—12 недели. У беременных с «чистым» гестозом это отличие наиболее значимо с 21-й недели гестации.
У беременных, у которых развился гестоз среднетяжелой степени, отмечалось повышение цифр артериального давления до 130—140/90—100 мм рт. ст., появление отеков нижних конечностей, кистей рук с 26—28-й недели гестации, а у пациенток с гестозом легкой степени — с 35 недель.
При анализе лабораторных показателей (общего анализа мочи, клинического анализа крови, биохимического анализа крови, гемостазиограммы) достоверных различий в I триместре между группами отмечено не было. Во II триместре у беременных, у которых развился гестоз среднетяжелой степени, обращала на себя внимание хронометрическая гиперкоагуляция, о чем свидетельствуют изменения тромбинового времени и фибриногена. Значение тромбинового времени у беременных с гестозом (14,22 ± 0,11 сек) было достоверно ниже (p < 0,001), чем в контрольной группе (15,56 ± 0,23 сек). Содержание фибриногена во II триместре у беременных с гестозом (5,66 ± 0,1 г/л) было достоверно выше (p < 0,01), чем у беременных контрольной группы (4,77 ± 0,15 г/л).
В проведенном исследовании у пациенток, у которых впоследствии развился гестоз, среднее значение PAPP-A составило 0,79 ± 0,17 МоМ в первом триместре беременности, что было достоверно ниже (p < 0,01), чем у пациенток контрольной группы (в среднем — 1,19 ± 0,06 МоМ). Эти цифровые данные значительно не отличались от данных зарубежных авторов (L.C. Poon et al., 2009; K. Spencer et al., 2008). При индивидуальном анализе беременных с гестозом концентрация PAPP-A варьировала от 0,36 МоМ до 1,02 МоМ и у большинства (у 23 из 33 (69,7%)) была ниже 1,0 МоМ. Следует отметить, что эти изменения (колебание от 0,36 до 0,5 МоМ) наиболее выражены у беременных, у которых впоследствии развился гестоз средне-тяжелой степени. При индивидуальном анализе беременных контрольной группы значения PAPP-A варьировали от 0,62 до 2,07 МоМ и у большинства (у 69 из 102 (67,6%)) были выше 1,0 МоМ.
Уровень неконъюгированного эстриола в группе беременных с гестозом в среднем составлял 0,77 ± 0,07 МоМ, что было достоверно ниже (p < 0,05), чем в контрольной группе (1,1 ± 0,13 МоМ). При индивидуальном анализе беременных, у которых впоследствии развился гестоз, значения эстриола колебались от 0,68 до 0,93 МоМ и у большинства (у 28 из 33 (84,8%)) были ниже 0,9 МоМ. При индивидуальном анализе в контрольной группе значения неконъюгирован-ного эстриола варьировали от 0,63 до 2,0 МоМ и у большинства (у 67 из 102 (65,7%)) были выше 0,9 МоМ.
При анализе изменений уровня ХГЧ было отмечено, что у беременных, у которых впоследствии развился гестоз, среднее значение ХГЧ в 1,4 раза отличалось от такового в контрольной группе и составило 0,92 ± 0,3 МоМ. При индивидуальном анализе беременных с гестозом оно колебалось от 0,52 до 1,67 МоМ и у большинства (у 24 из 33 (72,7%)) было ниже 1,0 МоМ. При индивидуальном анализе беременных контрольной группы уровень ХГЧ колебался от 0,87 до 2,27 МоМ и у большинства (у 77 из 102 (75,5%)) был выше 1,0 МоМ.
Шалина Р.И., Коновалова О.В., Нормантович Т.О. Гестоз и возможность его прогнозирования...
При анализе маточно-плацентарно-плодового кровотока у беременных в I триместре гестации отмечалась тенденция к наличию высокорезистентного кровотока в группе беременных с гестозом среднетяжелой степени, что может свидетельствовать о развитии плацентарной недостаточности. При этом значения систоло-диастолического отношения (СДО) в маточных артериях у беременных контрольной группы в 1,5 раза отличались от таковых у беременных группы гестоза. Показатели пульсационного индекса (ПИ) в маточных артериях у пациенток контрольной группы отличались от показателей в группе с гестозом среднетяжелой степени в 1,3 раза.
Анализируя средние значения индексов сосудистого сопротивления в спиральных артериях у беременных в I триместре, не было выявлено достоверных различий между группами. Однако при индивидуальном анализе беременных с гестозом среднетяжелой степени значения СДО, ПИ и ИР в спиральных артериях были в 1,1 раз выше таковых значений у беременных контрольной группы.
Достоверного влияния экстрагенитальной патологии на изменение характера кровотока в маточных и спиральных артериях в ранние сроки гестации отмечено не было.
При сопоставлении результатов изменения сывороточных маркеров беременности и данных допплеровского исследования кровотока в маточных сосудах в I триместре гестации было отмечено их сочетание у пациенток, у которых в дальнейшем развился гестоз. Более выражены эти изменения (снижение РАРР-А, неконъюгированного эстриола и изменение индексов сосудистого сопротивления в маточных и спиральных артериях) у беременных с гестозом среднетяжелой степени.
При анализе локализации плаценты в I и II триместрах беременности пред-лежание плаценты, низкое прикрепление отмечалось у 11 (37,9%) беременных исследуемой и у 17 (23,6%) контрольной группы. Следует отметить, что у 12 (36,4%) беременных, у которых впоследствии развился гестоз, отмечалась 2-я степень зрелости плаценты до 32 недели гестации, в то время как в контрольной группе только у 7 (6,9%) беременных.
Зависимости частоты развития гестоза от расположения плаценты выявлено не было. Достоверных различий в изменении количества околоплодных вод в обеих группах также не было выявлено.
Заключение. Исследование показало значимость детального изучения течения беременности в I триместре, что может способствовать прогнозированию развития гестоза. В группу риска по развитию гестоза входят пациентки со сниженным значением РАРР-А, эстриола и изменением кровотока в маточных артериях.
ЛИТЕРАТУРА
[1] Медведев М.В., Юдина Е.В. Задержка внутриутробного развития плода. — М.:
РАВУЗДПГ, 1998.
[2] Панина О.Б. Гемодинамические особенности системы мать—плацента—плод в ранние
сроки беременности // Акуш. Гинек. — 2000. — № 3. — С. 17—21.
[3] Радзинский В.Е., Иткес А.В., Галина Т.В. и др. Прогнозирование гестоза и задержки развития плода по генотипам матери и плода // Акуш. и гин. — 2003. — № 4. — С. 23—26.
[4] Савельева Г.М., Шалина Р.И. Гестоз в современном акушерстве // Русский медицинский журнал. — 2000. — № 6. — С. 50—53.
[5] Салов И.А., Чеснокова Н.П., Глухова Т.Н. Особенности периферической крови у беременных с гестозом различной степени тяжести // Проблемы беременности. — 2002. — № 5. — С. 34—36.
[6] Сидорова И.С., Зайратьянц О.В., Добряков А.В. и др. Можно ли предотвратить материнскую смертность от гестоза? // Тез. докл. VIII Всероссийского научного форума «Мать и дитя». — М., 2006. — С. 242—243.
[7] Chaouat G., Ledee-bataille N., Zourbas S. et al. Implantation: can immunological parameters of implantation failure be of interest for pre-eclampsia? // J. Reprod. Immunol. — 2003. — V. 59 (2). — P. 205—217.
[8] Melchiorre K., Wordmald B., Leslie K., Bhide A., Thilaganathan B. Ultrasound Obstet Gynecol. — 2008. — Aug; 32(2). — P. 133—7.
[9] Pilalis A., Souka A.P., Antsaklis P., Daskalakis G., Papantoniou N., Mesogitis S., Antsaklis A. // Ultrasound Obstet Gynecol. — 2007. — 29. — P. 135—140.
[10] Poon L.C., Maiz N., Valencia C., Plasencia W., Nicolaides K.H. // Ultrasound Obstet Gynecol. — 2009. — Jan. — 33(1). — P. 23—33.
[11] Rippman E.T. Basis treatment in EPH-gestosis // Proceeding of the 36th annual international Congress of the society for the study of pathophysiology of pregnancy organization gestosis. — 2004. — P. 190—192.
[12] Spencer K., Yu C.K.H., Savvidou M., Papageorghiou A.T., Nicolaides K.H. // Ultrasound. Obstet. Gynecol. — 2006. — 27. — P. 658—663.
PRE-ECLAMPSIA AND POSSIBILITY OF ITS PREDICTION IN FIRST TRIMESTER OF PREGNANCY
R.I. Shalina1, O.V. Konovalova1, T.O. Normantovich2
1 Departament of Obstetrics & Gynecology
Pediatric department Russian State Medical University (RSMU) Ostrovityanova str., 1, Moscow, Russia, 117997
2 Center of Family Planning and Reproduction Moscow Department of Public Health
Profsoyuznaya av., 24a, Moscow, Russia, 117209
The article presents of results of full clinic-laboratory examination of 135 patients with single pregnancy, at 33 from them has developed pre-eclampsia. Detection maternal serum pregnancy-associated plasma protein A (PAPP-A), P-hCG, estriol, parametres of a hemostasis and uterine and spiral arteries Doppler ultrasonography on early terms of pregnancy was spent. Potential low levels of PAPP-A and estriol, changes uterine and spiral arteries Doppler at pregnant women at whom subsequently has developed pre-eclampsia is revealed. The combination anamnestic data with uterine artery Doppler in the first trimester of pregnancy and low level PAPP-A and estriol can be used for formation of group of risk on development pre-eclampsia.
