ГЕСТАЦИОННЫЙ САХАРНЫЙ ДИАБЕТ КАК ВОЗМОЖНЫЙ ПРЕДИКТОР РЕАЛИЗАЦИИ ПОЗДНЕЙ ПРЕЭКЛАМПСИИ Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

medical & pharmaceutical

JOURNAL "PULSE"

2022. Vol.24. №5

©

УДК 618.3-008.6

RESEARCH ARTICLE 3. Medical sciences

Corresponding Author: Gerasimova Irina Veniaminovna- Clinical hospital "Mother and Child" Ufa. Head of the department of pregnancy

pathology. 450071, Ufa

E-mail: Dr.afanasyeva@mail.ru

© Sakhautdinova I.V., Gerasimova I.V. - 2022

Received: 07.05.2022 | Accepted: 19.05.2022

Doi: http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2686-6838-2022-24-5-150-154

GESTATIONAL DIABETES AS A POSSIBLE PREDICTOR OF LATE PREECLAMPSIA

Sakhautdinova I. V., Gerasimova I. V.

Bashkir State Medical University, Ufa, Russian Federation

гестационный сахарный диабет как возможный предиктор реализации поздней преэклампсии

Сахаутдинова И.В., Герасимова И.В.

ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России, Уфа, Российская Федерация

Abstract. Purpose of the study - We assessed the impact of gestational diabetes on the development of preeclampsia. Material and methods of research: We conducted a retrospective case-control study. Group I included 34 patients with preeclampsia, group II included 66 patients without preeclampsia. We analyzed the course of pregnancy and the development of gestational diabetes.

Research results. In the group of patients with late preeclampsia (after 34 weeks of pregnancy), we found a high incidence of gestational diabetes mellitus. The frequency of gestational diabetes was noted in 56% of cases, while in the group of healthy pregnant women, the incidence of this pathology is 4.55% as the average in the population.

Conclusions. Gestational diabetes mellitus can be considered one of the predictors of late preeclampsia. The course of diabetes is associated with progressive endothelial dysfunction, which can aggravate the existing compensated placental ischemia, which is one of the important pathogenetic links in the implementation of preeclampsia. We recommend explaining not only the risks of the underlying disease, but also careful self-monitoring of blood pressure at home in patients with diabetes. We also recommend testing for preeclampsia after detection of gestational diabetes mellitus (placental growth factor/fms-like soluble tyrosine kinase-1), which provides information on the likely debut of a hypertensive disorder within 4 weeks ahead.

Key words: late preeclampsia, gestational diabetes, endothelial dysfunction.

Аннотация. Цель исследования - оценить влияние гестационного сахарного диабета и изучить его роль, как одного из возможных предикторов преэклампсии. Материал и методы исследования: Проведено ретроспективное исследование случай-контроль. В I группу нами были включены 34 пациентки с реализовавшейся преэклампсией, во II группу отобраны 66 пациенток, беременность, роды и послеродовый период гипертензивными

расстройствами не осложнились. Нами было проанализировано течение беременностей у данных пациенток, особое внимание было уделено манифестации гестационного сахарного диабета. Результаты исследования. В группе пациенток с реализовавшейся поздней преэклампсией (после 34 недель беременности) мы выявили высокий процент заболеваемости гестационным сахарным диабетом. Манифестация диабета отмечена нами в 56% случаев, тогда как в группе здоровых беременных, частота встречаемости данной патологии составляет общепопуляционные 4,55%. Выводы. Гестационный сахарный диабет может считаться одним из предикторов поздней преэклампсии. Течение диабета связано с прогрессирующей эндотелиальной дисфункцией, которая может усугубляет существующую скомпенсированную плацентарную ишемию, являющуюся одним из ключевых патогенетических звеньев в реализации преэклампсии. Мы считаем, что пациенткам при верификации гестационного сахарного диабета необходимо тщательно разъяснять не только риски, сопутствующие основному заболеванию, но и настраивать на тщательный самоконтроль артериального давления в домашних условиях. Мы также считаем необходимым проводить специфический тест, направленный на раннее выявление преэклампсии, основанный на отношении плацентарного фактора роста кfms-подобной растворимой тирозинкиназе-1, который дает информацию о вероятном дебюте гипертензивного расстройства в течение 4 предстоящих недель.

Ключевые слова: поздняя преэклампсия, гестационный сахарный диабет, эндотелиальная дисфункция.

medical & pharmaceutical

JOURNAL "PULSE"

2022. Vol.24. №5

Введение. По последним данным, представленным Всемирной организацией Здравоохранения преэклампсия и эклампсия, являются одними из ведущих причин материнской смертности наряду с послеродовыми кровотечениями, послеродовыми инфекционными осложнениями, а также осложнениями в родах. В течение последних 50 лет отмечено снижение материнской смертности от преэклампсии в развитых странах, тогда, как в развивающихся, она является по-прежнему сложной медико-экономической проблемой.

Гипертензивные расстройства при беременности в мире возникает у около 10% женщин; частота же преэклампсии составляет от 3 до 5% [1, с. 442]. В РФ за последние 7 лет с 2015 по 2021 выраженной отрицательной динамики по заболеваемости не отмечено. В среднем различные гипертензивные расстройства встречаются в 8-9%, однако в 2021 году отмечено небольшое снижение до 7,6. Прогрессирующий рост атипично текущих, сочетанных форм гипертензивных расстройств крайне усложняет своевременность и качественность диагностики и лечения [2, с. 1094].

В данный момент большинство исследователей придерживаются теории эндотелиальной дисфункции, обусловленной аномальной миграцией цитотрофобласта и некорректной трансформацией спиральных артерий матки, приводящим к скудному кровоснабжению в плаценте и возникновению оксидативного стресса, синтезу провоспалительных и ангиогенных факторов. У женщин с преэклампсией был продемонстрирован повышенный уровень циркулирующих эндотелиальных активаторов (таких как фибронектин, Е-селектин и др.). Кроме того, у пациенток с реализовавшейся преэклампсией зачастую на ранних сроках отмечается аномальный кровоток в маточных артериях, что свидетельствует так же в пользу дисфукции эндотелия. Существовавшая ранее артериальная гипертензия, метаболический синдром и заболевания почек, которые также связаны с эндотелиальной дисфункцией и чаще наблюдаются у пациентов с диабетом, повышают риск развития преэклампсии и сердечно-сосудистых заболеваний у женщин в будущем. В совокупности эти данные свидетельствуют о том, что дисфункция эндотелия сосудов является частым проявлением преэклампсии, сердечно-сосудистых заболеваний и диабета [3]. Общеизвестным является факт негативного влияния сахарного диабета 1 и 2 типов на течение беременности, в частности возрастающие риски реализации преэклампсии в данной когорте пациенток [4]. Однако, роль гестационного сахарного диабета, имеющего в своей основе несколько иные патоморфологические

и функциональные субстраты, изучена недостаточно.

Основная часть.

Учитывая высокую медико-социальную значимость преэклампсии, обусловленную большим числом преждевременных родов, вторичных материнских и плодовых осложнений, а также большей вероятностью реализации синдрома задержки роста плода, большое значение имеет поиск предикторов заболевания, а также нозологических форм, которые могут повлиять на течение заболевания.

Цель исследования - оценить влияние гестационного сахарного диабета и изучить его роль, как одного из предикторов преэклампсии.

Материалы и методы. Проведено ретроспективное исследование случай-контроль. В I группу вошли 35 пациенток с реализовавшейся преэклампсией, во II группу отобраны 66 пациенток, беременность, роды и послеродовый период гипертензивными расстройствами не осложнился. Критериями включения пациенток в I группу явились: тяжелая преэклампсия, диагностированная на момент госпитализации в акушерский стационар, либо осложнившая течение родов. Критериями исключения были: тяжелая соматическая патология (онкологические заболевания, органические патологии головного мозга, ревматические заболевания), генетические аномалии плода, выявленные в период проведения 1 перинатального скрининг, многоплодная беременность, а также отказ пациентки от включения в исследование. Во II группу включены пациентки с одноплодной беременностью, не имевшие манифестации преэклампсии во время беременности и после родов. Внутри I группы выделено 2 подгруппы !а-пациентки с реализовавшейся ранней преэклампсией (до 34 недель гестации)- 10 человек, Ю- пациентки с поздней преэклампсией- 24 человека. Нами был проведен анализ течения беременностей у данных пациенток, в частности особое внимание было уделено манифестации гестационного сахарного диабета.

Результаты исследования. Средний возраст женщин, принявших участие в исследовании, составил в !а группе 33,89 ± 0,91г., в К группе 36,63± 0,85 г., во II группе 32,05 ± 0,65. Социальный статус пациенток не имел достоверных отличий, все пациентки находились на коммерческом ведении беременности в структуре госпиталей «Мать и Дитя». Все женщины проживали в крупных городах. Вредные привычки, в частности курение отмечены у 1 пациентки в !а группе (10%), и у 2 пациенток II группы (3,03%).

В группе 1а среднее число беременностей составило 1,77±0,16, в 1б-2,58±0,21, во 2 группе и

medical & pharmaceutical

JOURNAL "PULSE"

2022. Vol.24. №5

2,46± 0,17. Однако, общеизвестным фактором риска ПЭ является именно первая беременность и мы в каждой из групп выделили процент первобеременных женщин: в группе 1а-1 пациентка (10%), 1б-3 (12,5%), в группе 2- 17 (25%). Мы так же проанализировали факт использования

вспомогательных репродуктивных технологий. В 1а

Особенности течения беременности

группе 5человек (50%), в 1б- 9 человек (36%), во II группе -8 человек (12,12%).

Произведена оценка течения беременности в каждой из групп. Оценивались угроза самопроизвольного выкидыша в ранние сроки беременности, которая сопровождалась отслойкой хориона, анемия и отечный синдром, верифицированные в 30 недель гестации (табл.1)

Таблица 1

Параметр Группа 1а Группа 1б Группа 2

Ретрохориальная гематома до 12 нед. Абс. 3 4 1б

% 3O 1б 24,24

Отеки в 30 нед. гестации Абс. 7 14 б

% 70 56 9,09

Анемия в 30 нед. гестации Абс. 3 2 2O

% 3O S 30,30

Table 1

Features of the course of pregnancy of patients in the study groups

Parameter Group 1а Group 1b Group 2

Retrochorial hematoma before 12 weeks of gestation. abs. 3 4 1б

% 3O 1б 24,24

Edematous syndrome at 30 abs 7 14 б

% 70 56 9,09

Anemia at 30 weeks gestation abs 3 2 2O

% 3O S 30,30

Нами так же были проанализированы пациенты всех групп на наличие врожденных полиморфизмов генов гемостаза, однако, на наш взгляд имеет большее значение оценка именно мутаций крайне высокого тромбогенного риска, а именно мутаций Лейдена и гена протромбина. Нами не было выявлено пациентов даже с гетерозиготными формами указанных мутаций, тогда как пациентки с мутациями фолатного цикла, ингибитора антиватора плазминогена и фибриногена встречались повсеместно во всех исследуемых группах. Учитывая широкую распространенность данных мутаций в популяции, мы считаем необоснованным выделение их как предикторов преэклампсии.

Были проанализированы методы

родоразрешения во всех группах: В 1а группе 10 человек (100%) были родоразрешены путем операции кесарева сечения, в 1б- 21 человек (84%), во II группе -23 человек (34,85%). Показанием для кесарева сечения в 1а и 1б группах явилась преэклампсия, в группе II отмечена совокупность показаний, наиболее частыми из которых были рубец на матке после кесарева сечения/миомэктомии и гипоксия плода.

Учитывая возрастающий интерес к изучению метаболизма глюкозы, а также неизученность влияния персистенции гестационного сахарного диабета на течение беременности в целом и на риски реализации преэклампсии в частности, мы изучили данный критерий. Всем пациенткам в сроке

гестации 24-28 недель был проведен глюкозотолерантный тест согласно существующим клиническим протоколам, исключение составили лишь те пациентки, которым диагноз гестационного диабета был установлен ранее. В исследуемых нами группах пациенток, отказавшихся от проведения данного теста не выявлено. В группе 1а нами не было отмечено пациентов с гестационным сахарным диабетом, возможно, это обусловлено сроками 24-28 недель, рекомендованными к проведению исследования. В указанные сроки гестации часть пациенток уже находилась на стационарном лечении, учитывая манифестацию ранней преэклампсии, и, как известно, данный тест рекомендован к проведению только на амбулаторном этапе. В группе 1б мы выявили высокий процент заболеваемости: гестационный сахарный диабет отмечен нами в 56% случаев, тогда как в группе здоровых беременных, мы видим общепопуляционные 4,55%. Данный факт потребовал нашего дополнительного анализа.

Общеизвестно, что гестационный сахарный диабет — это одно из самых частых метаболических нарушений, реализующихся в процессе беременности. По данным разных авторов частота встречаемости данной патологии 3-8% [5] и является одной из самых сложных проблем в акушерстве в связи с большим количеством неблагоприятных последствий, как для здоровья матери, так и плода. Во второй половине беременности, учитывая активный рост плода,

medical & pharmaceutical

JOURNAL "PULSE"

2022. Vol.24. №5

потребность плода в питательных веществах усиливается, что сопровождается

контринсулиновым эффектом гормонов

беременности: плацентарного лактогена и прогестерона. Возрастает уровень диабетогенных материнских гормонов: стероидов, таких как кортизол, прогестерон, эстрогены. Зачастую это связано со снижением физической активности беременной, повышением калорийности

потребляемой пищи, прибавкой веса, снижением постпрандиального термогенеза приводит к выраженной инсулинорезистентности,

достигающей 70%. Течение беременности у пациенток с гестационным сахарным диабетом, сопровождается периодической гипергликемией, а соответственно и активным высвобождением цитокинов, в частности TNFa, которые усиливают степень дисфункции эндотелия. Тогда как одним из неоспоримых фактов в оценке патогенеза преэклампсии так же является эндотелиальная дисфункция.

Согласно общепринятой, сформулированной еще в 1991г Редманом плацентарной модели преэклампсии, она развивается в 2 стадии. Первая фаза доклинических проявлений обусловлена аномальной миграцией цитотрофобласта и некорректной трансформацией спиральных артерий матки, приводящим к скудному кровоснабжению в плаценте и возникновению оксидативного стресса в ней. Следующим этапом реализации оксидативного стресса является синтез плацентой

провоспалительных и ангиогенных факторов, приводящих к местной и системной эндотелиальной дисфункции. Активация эндотелия присуща системному воспалительному ответу, который включает активацию лейкоцитов и комплемента, реакцию острой фазы, нарушение функции комплемента и коагуляции,

инсулинорезистентность и гиперлипидемию. Системная эндотелиальная дисфункция

обуславливает 2 стадию- стадию клинических проявлений. Биохимическим маркером данной стадии является повышенная активность свободных радикалов, потенцирующих развитие

оксидативного стресса. Свободные радикалы, повреждая полиненасыщенные жирные кислоты клеточной стенки, приводят к реализации нарушения функции систем органов: артериальная гипертензия как следствие нарушение сосудистого тонуса, а протеинурия, как аномальная проницаемость почечных сосудов.

Иными словами, как гестационный сахарный диабет, так и преэклампсия, во время беременности оказывают негативное влияние на состояние сосудистой стенки. По нашему мнению, в своевременной и адекватной коррекции гипергликемии заложены большие резервы к

коррекции не только последствий гестационного диабета на мать и плод, но и по предикции поздней преэклампсии.

Обсуждение. Учитывая, что все пациентки, которым диагностирован гестационный сахарный диабет, находились на совместном наблюдении врача-эндокринолога и акушера-гинеколога с момента верификации диагноза, а также факт того, что пациенток, находящихся на инсулинотерапии, выявлено не было, как и не было выявлено рождения детей с признаками гестационной фетопатии, можно сделать вывод об адекватной коррекции гипергликемии после 28 недель беременности. Однако, даже адекватно проведенная коррекция по нашим данным не снизила риска реализации преэклампсии в указанных группах. Согласно действующим клиническим

рекомендациям, «Нормальная беременность» так же рекомендовано проведение глюкозотолерантного теста в 24-28 недель, однако расширен диапазон пациенток, относящихся к группе риска по реализации гестационного диабета, которым рекомендовано проведение глюкозотолерантного в 1 триметре. Мы считаем, что более раннее проведение теста, с одной стороны, безопасно для матери и плода, а с другой позволит выявить и своевременно скоррегировать гипергликемию, вызывающую эндотелиальную дисфункцию, что может снизить риски реализации поздней преэклампсии. Так же необходимо вести активную просветительскую работу среди пациенток с гестационным диабетом, направленную на усиление фокуса их внимания на контроль сахаров минимум 4-кратно в течение дня.

Заключение. Выводы. Гестационный сахарный диабет может считаться одним из предикторов поздней преэклампсии, так как его течение связано с прогрессирующей эндотелиальной дисфункцией, усугубляющей возможно скомпенсированную плацентарную ишемию. Мы считаем, что пациенткам при верификации гестационного сахарного диабета необходимо тщательно разъяснять не только риски, сопутствующие основному заболеванию, но и настраивать на тщательный контроль артериального давления в домашних условиях. Кроме того, рекомендуется в группе пациенток с гестационным сахарным диабетом проводить специфический тест, направленный на предикцию преэклампсии, основанный на отношении плацентарного фактора роста к fms-подобной растворимой тирозинкиназе-1, и дающий информации о реализации данной патологии в течение 4 недель, а также проводить своевременную профилактику и стационарное наблюдение пациенток по результату теста.

medical & pharmaceutical

JOURNAL "PULSE"

2022. Vol.24. №5

REFERENCES

библиографическим список

[1]. Smith AN, Wang X, Thomas DG, Tatum RE, Booz GW, Cunningham MW. The Role of Mitochondrial Dysfunction in Preeclampsia: Causative Factor or Collateral Damage? Am J Hypertens. 2021 May 22;34(5):442-452.

[2]. S. Rana, E. Lemoine, J. Granger, S.A. Karumanchi Preeclampsia. Circ Res, 124 (2019), pp. 1094-1112,

[3]. Sullivan SD, Umans JG, Ratner R. Hypertension complicating diabetic pregnancies: pathophysiology, management, and controversies. J Clin Hypertens (Greenwich). 2011 Apr;13(4):275-84.

[4]. Groen B, Links TP, van den Berg PP, Hellinga M, Moerman S, Visser GH, et al. Similar adverse pregnancy outcome in native and nonnative dutch women with pregestational type 2 diabetes: a multicentre retrospective study. ISRN obstetrics and gynecology. 2013; 2013:361435.

[5]. Pérez-Pérez A, Vilariño-García T, Guadix P, Dueñas JL, Sánchez-Margalet V. Leptin and Nutrition in Gestational Diabetes. Nutrients. 2020 Jul 2;12(7):1970

[1]. Smith AN, Wang X, Thomas DG, Tatum RE, Booz GW, Cunningham MW. The Role of Mitochondrial Dysfunction in Preeclampsia: Causative Factor or Collateral Damage? Am J Hypertens. 2021 May 22;34(5):442-452.

[2]. S. Rana, E. Lemoine, J. Granger, S.A. Karumanchi Preeclampsia. Circ Res, 124 (2019), pp. 1094-1112,

[3]. Sullivan SD, Umans JG, Ratner R. Hypertension complicating diabetic pregnancies: pathophysiology, management, and controversies. J Clin Hypertens (Greenwich). 2011 Apr;13(4):275-84.

[4]. Groen B, Links TP, van den Berg PP, Hellinga M, Moerman S, Visser GH, et al. Similar adverse pregnancy outcome in native and nonnative dutch women with pregestational type 2 diabetes: a multicentre retrospective study. ISRN obstetrics and gynecology. 2013; 2013:361435.

[5]. Pérez-Pérez A, Vilariño-García T, Guadix P, Dueñas JL, Sánchez-Margalet V. Leptin and Nutrition in Gestational Diabetes. Nutrients. 2020 Jul 2;12(7):1970

Author Contributions. — Sakhautdinova I.V — collection and processing of materials, research concept, Gerasimova I.V.- literature review, writing a text, statistical data processing;

Conflict of Interest Statement. The authors declare no conflict of interest. Sakhautdinova I.V. — SPIN ID: 2165-2078; ORCID ID: 0000-0001-6192-538X Gersimova I. V. —ORCID ID: 0000-0002-7426-9243

For citation: Sakhautdinova I.V., Gerasimova I.V. GESTATIONAL DIABETES AS A POSSIBLE PREDICTOR OF LATE PREECLAMPSIA // Medical & pharmaceutical journal «Pulse». - 2022. - Vol.24. №5. - pp. 150-154. Doi: http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2686-6838-2022-24-5-150-154.

Для цитирования: Сахаутдинова И.В., Герасимова И.В. ГЕСТАЦИОННЫЙ САХАРНЫЙ ДИАБЕТ КАК ВОЗМОЖНЫЙ ПРЕДИКТОР РЕАЛИЗАЦИИ ПОЗДНЕЙ ПРЕЭКЛАМПСИИ // Медико-фармацевтический журнал "Пульс". - 2022. - Т.24. №5. - С. 150-154. Doi: http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2686-6838-2022-24-5-150-154.