CC BY
123
УДК 616.61-002.3-08 Ш.Х. Капашева
КГП на ПХВ « Павлодарский областной диагностический центр», г. Павлодар
ГЕСТАЦИОННЫЙ ПИЕЛОНЕФРИТ: ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ЦЕФИКСИМА
В статье описан сравнительный анализ лечения гестационного пиелонефрита в амбулаторных условиях антимикробными препаратами разных химических групп у, использованы лабораторно-инструментальные, бактериологические методы исследования, результаты лечения показали высокую эффективность применения цефиксима.
Ключевые слова: антимикробные препараты, гестационный пиелонефрит, беременные женщины, клинический эффект, сравнительная активность, процент эрадикации, побочные эффекты, энтеральный приём.
Несмотря на достигнутые в последние годы успехи в диагностике и лечении инфекций мочевыводящих путей у беременных, частота обращаемости данной категории больных к нефрологам, урологам, гинекологам, терапевтам по ведению беременных высокой группы риска остаётся по-прежнему высокой. Распространённость инфекций мочеполовых путей (ИМП) у беременных в Казахстане составляет около 300 случаев на 100.000 населения. Наиболее распространённой нозологией во время беременности является неосложнён-ный пиелонефрит, встречающийся у 48% беременных. Значение амбулаторных ИМП у беременных и в данном случае гестационного пиелонефрита (как наиболее часто встречаемой патологии в период беременности) обусловлено не только экономическими, но и медицинскими, и социальными факторами. Достаточно высок риск развития осложнений при беременности в случаях неадекватного либо неправильного лечения гестацион-ного пиелонефрита. А именно, пиелонефрит опасен для беременности в плане: угрозы прерывания беременности, которую провоцирует болевой синдром, лихорадочное состояние, экзотоксины грамотрицательных микроорганизмов кишечной группы ( так как они повышают возбудимость матки), внутриутробной гипоксии, гипотрофии плода, внутриутробного инфицирования плода и наибольшую опасность представляет развитие гестоза у беременных с развитием преэклампсии, эклампсии и HELLP-синдрома, который в 75% случаев заканчивается летальным исходом.
Применение антимикробных препаратов (АП) является основным и обязательным компонентом терапии ИМП у беременных.
При использовании антимикробных препаратов (АП) следует помнить, что:
1) их активность изменяется со временем (появление резистентных штаммов микроорганизмов)
2) нерациональное назначение АП может нанести вред не только будущей роженице, но и плоду, для которого препарат окажется неэффективным в случае развития резистентности
3) последнее утверждение особенно актуально и требует исключения вредоносных для плода факторов, к которым относятся многие лекарственные препараты.
Перечисленные особенности антибактериальных препаратов существенно осложняют задачу выбора того или иного из них. Поэтому чрезвычайно важно и актуально не просто выделить наиболее активные антимикробные средства в отношении возбудителей ИМП, но и определить наиболее безопасные препараты для терапии иМп у беременных и в частности гестационно-го пиелонефрита.
В Казахстане, как и во всём мире, отмечается высокий уровень резистентности основного возбудителя амбулаторных ИМП у беременных E.coli (удельный вес,
которой составляет 80-90% от числа всех причинно-значимых микроорганизмов при этих заболеваниях) к полусинтетическим пенициллинам (амоксициллин/ кла-вуланат), цефалоспоринам 1-2 поколения (цефазолин, цефуроксим, цефалексин, цефаклор)
Наиболее активными с фармакодинамической точки зрения в отношении уропатогенных штаммов E.coli являются цефалоспорины 3 поколения (индекс категории В по критериям безопасности FDA),поэтому в последнее время к ним проявляется наибольший интерес как к средствам, которые с одной стороны, более эффективны, с другой - безопасны для матери и плода.
Для врачей ведущих амбулаторно-поликлинический приём безусловно интерес представляют цефалоспорины 3 поколения с возможностью перорального приёма.
К таким антибиотикам относится цефиксим.
Фармакокинетика и фармакодинамика цефиксима
Цефиксим является полусинтетическим цефалоспо-рином 3-го поколения для перорального применения, представляет собой pR-бальфа, 7бета0]]-7-[[(2-Амино-4-тиазолил) [(карбоксиметокси)имино] ацетил] амино]-3-этенил-8-оксо-5-тиа-1-азабицикло [4.2.0] окт-2-ен-2-карбоновую кислоту. Препарат имеет замещающую гидроксиимино-аминотиазоловую боковую цепь в 7-й позиции. По сравнению с представителями I-II поколений, это обеспечивает высокую стабильность к в- лактамазам широкого спектра действия. Дополнительно введенная метоксиимино-группа еще более повышает устойчивость к в-лактамазам грамотрица-тельных бактерий.
Цефиксим проявляет высокую активность в отношении: Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Klebsiella oxytoca, Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Citrobacter diversus, Providencia rettgeri, Neisseria gonorrhoeae. Препарат обладает высокой биодоступностью, которая составляет 40-52%. Важно подчеркнуть, что цефим проявляет отчетливую активность в отношении штаммов Enterobacteriaceae, в частности E. coli, продуцирующих плазмидные в-лактамазы широкого и даже расширенного спектра - ESBL. При этом следует отметить, что прием пищи не оказывает существенного влияния на его биодоступность и фармакокинетику [6,7]. Также было выявлено, что одновременный прием цефиксима с антацидами не оказывает значимого влияния на такие фармакокинетические параметры, как пиковая концентрация препарата в плазме (Cmax) или время больше МПК [8,9]. Показано, что после приема препарата в дозе 400 мг, Cmax цефиксима в сыворотке достигается между 3 и 5-м ч, медиана времени достижения пиковой концентрации (Tmax) составляет 4 ч. Пиковые концентрации в тканях достигаются позднее чем в сыворотке, Tmax для тканей составляет 6 ч [10].
В среднем, 12-20% цефиксима выводится в неизмененном виде почками в течение 24 ч при перораль-ном приеме препарата в дозе 200 мг.
Цефиксим создает высокие концентрации в многих органах и тканях. В моче цефиксим создает концентрации, во много раз превышающие МПК большинства микроорганизмов, вызывающих ИМП. Изучено содержание Цефиксим в моче при приеме по 200 мг 2 р/сут. и 400 мг 1 р/сут. в течение 15 дней. На 15-й день, через 2-4 часа после приема последней дозы препарата, концентрация цефиксима в моче составила 29 мг/л при приеме в дозе 200 мг 2 р/сут. и 43 мг/л при приеме в дозе 400 мг 1 р/сут. [11]. Наряду с другими представителями в-лактамов Цефиксим обладает бактерицидным действием, нарушая синтез клеточной стенки бактерий, каркас которой составляют пептидогликаны. Активность препарата обусловлена высоким сродством к пенициллинсвязывающим белкам (ПСБ) 3, 1а и 1ь.
Цефиксим принимают в таблетках по 200 мг 2 раза в сутки.
Высокая эффективность цефиксима сочетается с его хорошей переносимостью. Побочные эффекты при его применении отмечаются не более чем у 1% больных и включают легко выраженные диспепсические расстройства - тошноту, диспепсию, болезненность в эпигастральной области, редко диарею. Аллергические реакции на препарат возможны в единичных случаях, они ограничиваются кожными реакциями.
Цефиксим не вызывает изменений биохимических показателей организма. В связи с отличным профилем безопасности препарат практически не имеет противопоказаний (кроме индивидуальной гиперчувствительности) и может по показаниям применяться в период беременности.
Таким образом, цефиксим получил широкое распространение и признание и в настоящее время с успехом применяется более чем в 80 странах мира.
Цель настоящего исследования, в связи с вышеизложенным, является проведение сравнительного анализа лечения беременных с гестационым пиелонефритом антимикробными препаратами разных химических групп в период с 2007-2012 гг.
Материалы и методы исследования: В исследовании принимали участие беременные женщины в первом и во втором триместре в возрасте от 18 лет до 45 лет с установленным и подтверждённым лабораторно диагнозом: «Гестационный пиелонефрит»
Был проведён анализ лечения по амбулаторным картам беременных в период с 2007-2012 гг. в количестве 2734 человек.
На момент обращения в Областной Диагностический центр г. Павлодара 1344 будущих рожениц уже получали лечение в условиях поликлиники по месту жительства антимикробными препаратами в стандартных дозировках и схемах: из них лечение группой пероральных полусинтетических пенициллинов (амоксициллин-клавуланат) - 820 беременных (группа №1), группой пероральных цефалоспоринов 2-го поколения (цефуроксим) - l87 беременных (группа №2), группой парентеральных цефалоспоринов 3-го поколения (цефтриаксон) - 337 беременных (группа №3).
В Областном Диагностическом центре г. Павлодара нами было проведено лечение 1390 беременных женщин (группа №4) оральным цефалоспорином 3-го поколения Цефиксим 2О0 мг №8 по схеме: по 1 таб. 2 раза в день - 8 дней
Обработка полученных данных была произведена на основе анализа лечения, который проводился в 4 группах (количество человек в группе - 85) по следующим данным и критериям: возраст, вес, АД, анамнез, лабораторные данные (чувствительность к антибиотику, клинический анализ крови ,уровень АСТ, АЛТ, билирубина, креатинин, мочевина, остаточный азот, анализ мочи, включая бактериологическое исследование до лечения, на 3-й день и 8-й день лечения), назначенный антибиотик, дополнительное выявление побочных эффектов, проведение повторных вышеуказанных исследований в условиях ОДЦ.
Клиническую эффективность оценивали как: Излечение - полное исчезновение клинической симптоматики, включая бактериурию;
Улучшение - частичное исчезновение признаков заболевания без необходимости проведения дальнейшей антибактериальной терапии;
Без эффекта - персистенция или прогрессирование признаков инфекции после 72 ч. от начала лечения, требующие смены антимикробного агента. Результаты и обсуждения: Согласно полученным данным бактериологического исследования мочи основным уропатогеном являлась E.coli (81,5% - 2228 беременных), Enterococcus faecalis (5,8%- 158 беременных), Staphylococcus saprophyticus (3,6%-27 беременных).
По данным таблицы №1 наименьшую активность в отношении E.coli показали амоксициллин/клавуланат, далее цефуроксим.
Таблица 1.
Сравнительная активность in vitro цефиксима, полусинтетических пенициллинов (амоксициллин / клавула-нат) энтеральных, парентеральных цефалоспоринов 2-3 поколения в отношении штаммов E. coli, продуцирующих b-лактамазы расширенного спектра (ESBL) _
Препарат Контрольная точка чувствительности, мг/л МПК в культурах E. coli (мг/л) при выявлении различных типов h-пяктямяз TFM и SHV
TEM-1,2 TEM-3 SHV-1 SHV-2,3
Амоксициллин/ клавуланат J12 32 32 64 32-128
Цефуроксим J4 4 64 16 16-32
Цефтриаксон J1 0,25 4 0,25 0,8
Цефиксим J1 0,25 4 0,25 1
Цефиксим и цефтриаксон в равной степени при разных путях введения проявили наибольшую активность в отношении Enterobacteriaceae в частности E.coli, продуцирующих плазмидные ^лактамазы широкого и даже расширенного спектра-ESBL, последнее имеет принципиальное значение по целому ряду причин: эти Ь-лактамазы значительно снижают антимикробный по-
тенциал как других энтеральных, так и парентеральных цефалоспоринов 1 -2-3 поколения и полусинтетических пенициллинов (амоксициллин/ клавуланат).
Клиническая эффективность препаратов, оцененная на 8-10 день после начала лечения представлена в таблице №2.
Наименьшее число излечившихся беременных отмечено при приёме амоксициллина/клавуланата - 39, клиническая эффективность - 78% далее: 63 излеченных больных принимавших цефуроксим, клиническая эффективность - 87%.
Клиническая эффективность изученных препаратов
Почти одинаковую клиническую эффективность 95% и 94% соответственно показали Цефиксим и Цефтриак-сон с количеством излеченных больных 73 и 74 соответственно и больных с улучшением 8, принимавших Цефиксим и 6 больных получавших Цефтриаксон парентерально.
Таблица 2.
Критерий Цефиксим in-R^ Цефтриаксон Цефуроксим Амоксициллин/клавуланат
per os в/м per os per os
Излечение 73 74 63 39
Улучшение 8 6 11 27
Общее число больных, у которых препарат был эффективен 81 80 74 66
Без эффекта* 0 1 11 19
Ухудшение - -
*У этих больных не был получен эффект через 72 ч после начала лечения и потребовалось сменить антибиотик, они выбыли из исследования.
Данные в таблице №3 позволяют сделать следующие заключения: одинаковый наибольший процент эра-дикации в отношении ведущих возбудителей отмечен при применении Цефиксима и Цефтриаксона ОзУ-66/66, Staphilococcus saprophiticus - 2/3 и 3/3 соответственно, при этом процент эрадикации Enteroococcus faecalis - 2/4 выше при применении Цефиксима, нежели чем при применении Цефтриаксона Enteroococcus fae-calis - 1/4).
При этом, при применении Цефуроксима и амокси-циллин / клавуланата выявлены наименьшее количество эрадикаций при первичном выделении указанных в таблице возбудителей. Так при использовании в лечении амоксициллина/клавуланата в стандартных дозировках количество беременных при эрадикации основного возбудителя E. Coli было следующим: у 66 беременных выделено изначально, эрадиировано-52, при применении цефуроксима у 66 беременных выделено изначально, эрадиировано - 48.
Таблица 3.
Бактериологическая эффективность антибиотиков (данные с учетом повторного бактериологического ис-
Возбудитель Эрадикация / Выделено изначально
Цефиксим Цефиксим Цефиксим Цефиксим
E. coli 66/66 66/66 48/66 52/66
Staphylococcus saprophiticus 2/3 3/3 1/3 0/3
Enteroococcus faecalis 2/4 1/4 0/4 2/4
Всего 81/85 8185 74/85 77/85
*В таблицу не были включены следующие возбуд ители: Klebsiella spp, Ps.aeruginosa Proteus spp. и т.д....
Таблица 4. Частота побочных эффектов (ПЭ).
Препарат ПЭ со стороны ЖКТ (диарея, метеоризм, боли в животе) п=85 Выявлено/Общее количество беременных ПЭ (Биохимия крови: трансаминазы) n=85 Выявлено/Общее количество беременных
Цефиксим 2/85 0/85
Цефтриаксон 1/85 9/85
Цефуроксим 4/85 2/85
Амоксициллин/клавуланат 53/85 10/85
По частоте побочных эффектов наименьшее количество их выявлено при использовании в лечении ге-стационных пиелонефритов препарата Цефиксим. Отмечено всего лишь 2 случая побочных эффектов со стороны ЖКТ и ни одного случая повышения трансами-наз и изменений биохимических показателей крови.
Выводы:
1. Цефиксим обладает высокой активностью in vitro сопоставимой с парентеральным Цефтриаксоном, МПК90 по отношению к ведущему возбудителю ИМП E.coli, которая составила у обоих препаратов 0,25мг/л, что существенно ниже концентраций, создаваемых антибиотиками в крови, моче, и органах мочевыделитель-ной системы
2. Цефиксим обладает высокой клинической эффективностью, которая составила 95%, у Цефтриаксона 94% (при разных путях введения).
3. Цефиксим, по сравнению с представителями полусинтетических пенициллинов и цефалоспоринов 1 -2 поколения обладает самой высокой бактериологической эффективностью - 100%. Резистентного к Цефиму штамма E.coli не выделено ни одного.
4. Цефиксим не оказывал отрицательного влияния на функцию печени (не выявлено ни одного случая повышения уровня трансаминаз и холестаза), практически не оказывает влияние на состояние и работу ЖКТ (зарегистрированы 2 случая у 85 беременных, получивших лечение цефимом).
Всё вышеизложенное позволяет рекомендовать Цефиксим как препарат выбора при лечении ИМП у беременных при гестационном пиелонефрите.
Кроме того, энтеральный приём (в данном случае цефиксима) значительно более удобен, безопасен, выгоден и несёт в себе потенциально меньший риск нозо-комиальных осложнений, чем парентеральный.
Литература:
1. Foxman B. Epidemiology of urinary tract infections: incidence, morbidity, and economic costs. Am J Med 2002; 113 (Suppl 1A):5S-13S
2. Brufitt W., Hamilton-Miller JM. Prophylactic antibiotics for recurrent urinary tract infections. J Antimicrob Chemother 1990; 25(4):505-12.
3. Rafalskiy V., Khodnevich L. Eur Urol 2008; 3 (Suppl): 267
4. Naber KG et al. Surveillance study in Europe and Brazil on clinical aspects and Antimicrobial Resistance Epi-
demiology in Females with Cystitis (ARESC): implications for empiric therapy. Eur Urol, 2008. 54(5): 1164-75.
5. TE Bjerklund Johansen. NAUTI: An update, 24 Annual EAU Congress 2009
6. Faulkner RD, Yocobi LA, Barone JS, Kaplan SA, Silber BM, al. e: Pharmacokinetic profile of cefixime in man. Pediatric Infectious Disease 1987b;6:963-970.
7. Faulkner RD, Fernandez P, Lawrence G, Falcowski AJ, Weiss AJ, al. e: Absolute bioavailability of cefixime in men. Journal of Clinical Pharmacology 1988d;28:700-706.
8. Healy D, Sahai J, Sterling L, Polk R, Racht E: Influence of ar/mg-containing antacids (a) on the pharmaco-kinethics (pk) of cefixime(c). Clinical Pharmacology and Therapeutics 1989;45:164. '
9. Cephalosporins and Related Antibiotics. Drug Facts and Comparison. St. Luis, 2007: 1930
10. Brogden RN, Campoli-Richards DM: Cefixime. A review of its antibacterial activity, pharmacokinetic properties and therapeutic potential. Drugs 1989;38:524
Тужырым
ГЕСТАЦИЯЛЫЦ ПИЕЛОНЕФРИТ: ЦЕФИКСИМ ЦОЛДАНУ ТЭЖ1РИБЕС1
Ш.Х. Капашева
Шаруашыльщ жyргiзулерге ц^цыцта "Павлодар облыстыц диагностикалык орталыц" коммуналдьщ мемлекетт'т кэс'торын, Павлодар ц.
Мацалада гестационного пиелонефрита шипасыныц салыстырмалы сарала- амбулаторлыц шарттарда бвлек-бвлек химиялыц топтыц антимикробными препаратами суретте- бастыц, зертте- зертхана-аспап, бактериологиялыц эдiстерi пайдалан-, шипаныц нэтижелерi цефиксимныц цолданысыныц бит тшмдшШн квргiздi
Нег'1зг'1 свздер: микробтарга царсы препараттар, гестациялыц пиелонефрит, жYкты эйелдер, клиникалыц тшмдш, салыстырмалы белсенд^к, эрадикацияныц пайыз, цосымша эсерлер, энтералыц цабылдау.
Summary
GESTATIONAL PYELONEPHRITIS: EXPERIENCE OF APPLICATION OF CEFIXIME
Sh. Kapasheva
The communal state enterprise on right economic competences "Pavlodar regional diagnostic centre"
In article the comparative analysis of treatment of gestational pyelonephritis in out-patient conditions is described by antimicrobic preparations of different chemical groups at, laboratory and tool, bacteriological methods of research are used, results of treatment showed high efficiency of application ceflximе.
Key words: antimicrobial agents, gestational pyelonephritis, pregnant women, clinical effect, comparative activity, the percentage of eradication, adverse side effects, enteral route of administration.
УДК 616.216-002-08
Ж.О. Жакиянова, С.О. Болсынбекова, АД. Калибекова, Г.Т. Абишева, С.К. Даумбаев, Д.К. Ордабаева, Ж.К. Султанова
Государственный медицинский университет города Семей
ИМУПРЕТ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ГНОЙНОГО ВОСПАЛЕНИЯ ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ
Аннотация
Применение иммуностимулирующих методов в лечении острого, обострения хронического синусита и их гнойно-септических осложнений способствует снижению медикаментозной нагрузки на организм, что в свою очередь предотвращает его аллергизацию, развитие токсических, иммуносупрессивных и других побочных эффектов. Все вышесказанное и послужило основанием для исследования действия и результатов применения имупрета в комплексном лечении гнойных синуситов. Результаты клинических исследований позволяют рекомендовать для внедрения в амбулаторную и стационарную оториноларингологическую практику включение иммуномодулирующего препарата растительного происхождения Имупрет в антибактериальное лечение при воспалительных заболеваниях околоносовых пазух.
Ключевые слова: воспаление околоносовых пазух, иммуномодулирующие препараты, имупрет.
