CC BY
65
УДК 616.831-005:618.2
О.А. ШАПОВАЛОВА1, В.А. НОВИКОВА2, А.С. ОЛЕНЕВ2
1Кубанский государственный медицинский университет МЗ РФ, 350063, г. Краснодар, ул. Седина, д. 4 Российский университет дружбы народов (РУДН), 117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6
Гестационно обусловленные предпосылки для материнского нарушения мозгового кровообращения
Шаповалова Ольга Александровна — аспирант кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии ФПК и ППС, тел. (861) 222-01-14, e-mail: shapovalova_25@mail.ru.
Новикова Владислава Александровна — доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства, гинекологии с курсом перинатологии, тел. +7-918-350-62-37, e-mail: vladislavan@mail.ru, ORCID ID: 0000-0002-6109-7331
Оленев Антон Сергеевич — кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства, гинекологии с курсом перинатологии, тел. (495) 613-45-09, e-mail: olenevAS@zdrav.mos.ru
цель работы — проанализировать современные сведения о гестационнообусловленных предпосылках для материнского нарушения мозгового кровообращения.
Материал и методы. Проведен анализ отечественных и зарубежных литературных источников, опубликованных в литературных базах данных ELibrary, PubMed, Medline, Cochrane Library (Cochrane Review), отражающих современные достижения в изучении нарушений мозгового кровообращения, ассоциированного с беременностью.
Результаты. Представлен анализ отечественных и зарубежных литературных источников, отражающих мировые подходы в оценке рисков острых нарушений мозгового кровообращения при беременности и после родораз-решения. Указаны клинические протоколы, регламентирующие тактику ведения беременности, выбор метода и сроков родоразрешения при острых нарушениях мозгового кровообращения, ассоциированного с беременностью.
Заключение. До настоящего времени во всем мире, России и за рубежом сохраняются весомые риски гестаци-оннообусловленного острого и хронического нарушения мозгового кровообращения. Участники представленных исследований демонстрируют контраверсионность в терминологии, диагностике при нарушениях мозгового кровообращения исходя из его генеза. Современных клинический и научный опыт доказывает взаимосвязь между не только между беременностью и инсультом, но и между преэклампсией и рисками острого или хронического нарушения материнского мозгового кровообращения.
Ключевые слова: инсульт, ассоциированный с беременностью, преэклампсия, дисциркуляторная энцефалопатия, хроническая ишемия мозга, беременность, послеродовый период.
DOI: 10.32000/2072-1757-2018-16-6-77-84
(Для цитирования: Шаповалова О.А., Новикова В.А., Оленев А.С. Гестационно обусловленные предпосылки для материнского нарушения мозгового кровообращения. Практическая медицина. 2018. Том 16, № 6, С. 77-84)
O.A. SHAPOVALOVA1, V.A. NOVIKOVA2, A.S. OLENEV2
1Kuban State Medical University of the MH of RF, 4 Sedin Str., Krasnodar, Russian Federation, 4350063 2Peoples' Friendship University of Russia (RUDN), 6 Miklukho-Maklay Str., Moscow, Russian Federation, 117198
Gestationally conditioned presupposition for maternal cerebrovascular disorders
Shapovalova OA — postgraduate student of the Department of Obstetrics, Gynecology and Perinatology, Faculty of Advanced Studies and Professional Retraining of Specialists, tel. (861) 222-01-14, e-mail: shapovalova_25@mail.ru
Novikova VA — D. Sc. (medicine), Professor of the Department of Obstetrics, Gynecology with a course of perinatology, tel. +7-918-350-62-37, e-mail: vladislavan@mail.ru, ORCID ID: 0000-0002-6109-7331
Olenev A.S. — PhD (medicine), Associate Professor of the Department of Obstetrics, Gynecology with a course of perinatology, tel. (495) 613-45-09, e-mail: olenevAS@zdrav.mos.ru
Objective — to analyze current information about gestationally conditioned prerequisites for maternal cerebrovascular disorders.
Material and methods. The Russian and foreign literary sources, published in the literature databases ELibrary, PubMed, MEDLINE, Cochrane Library (Cochrane Review), reflecting modern achievements in the study of cerebral circulation disorders associated with pregnancy, are analyzed.
Results. The analysis of the Russian and foreign literary sources, reflecting world approaches in assessing the risks of acute violations of cerebral blood flow during pregnancy and after delivery, is presented. The clinical protocols, regulating the tactics of pregnancy management, the choice of the method and terms of delivery under acute disorders of cerebral blood circulation, associated with pregnancy, are presented.
Conclusion. To date, significant risks for gestationally caused acute and chronic cerebral circulatory disorders remain. The participants of the presented studies demonstrate controversy in terminology and diagnosis of cerebral blood circulation disorders based on its genesis. Modern clinical and scientific experience proves the relationship not only between pregnancy and stroke, but also between preeclampsia and the risks of acute or chronic disturbance of the maternal cerebral blood circulation.
Key words: stroke associated with pregnancy, preeclampsia, dyscirculatory encephalopathy, chronic cerebral ischemia, pregnancy, postpartum period.
(For citation: Shapovalova O.A., Novikova V.A., Olenev A.S. Gestationally conditioned presupposition for maternal cerebrovascular disorders. Practical Medicine. 2018. Vol. 16, no 6, P. 77-84)
В современной отечественной и зарубежной литературе отводится значительная роль проблемам инсульта, ассоциированного с беременностью, представлены мировые тенденции в его профилактике, диагностике, ведении беременности и родоразрешении. Несмотря на то, что инсульт во время беременности и послеродовом периоде являются относительно редким осложнением (30 случаев на 100 000 беременностей) [1, 2], внимание к нему не ослабевает до настоящих дней, требует многопрофильных профилактических, диагностических, лечебных и реабилитационных подходов в условиях многопрофильного стационара, включающего не только ресурсы современной неврологической, нейрохирургической, анестези-олого-реаниматологической, офтальмологической и службы, но и наличие акушерского и неонато-логического подразделений, наблюдение физио-лога-реабилитолога [3, 4].
В 2017 году Valeria Caso et al. [5] в авторитетном журнале «Stroke» («Инсульт») опубликовали консенсус «Беременность, гормональные методы лечения бесплодия, контрацепция и менопауза у женщин, перенесших ишемический инсульт», в котором подчеркивали, что в «Рекомендациях Американской ассоциации сердца/Американской ассоциации по изучению инсульта» (American Heart Association/American Stroke Association (AHA/ASA) от 2014 года отсутствуют сведения об особенностях последующих беременностях, методе родоразре-шения, индукции родов и вторичной профилактики инсульта во время последующей беременности и лактации у женщин, перенесших инсульт. Более того, отметим, в рекомендациях AHA/ASA «Руководство по раннему лечению пациентов с острым ише-мическим инсультом» от 2018 года подобных сведений так же нет, и беременность только упоминается
как критерий исключения при описании множества клинических исследований, посвященным терапии инсульта. Из 20 4539 публикаций рецензируемых журналов было отобрано 64, полностью удовлетворяющие необходимым критериям, на основании которых для женщин, перенесших инсульт, сформулированы основные рекомендации по ведению последующей беременности и вторичной профилактике, методам родоразрешения, индукции родов, грудному вскармливанию при антиагрегантной и антикоагулянтной терапии, индукции овуляции, гормональной контрацепции, заместительной гормональной терапии и альтернативным стратегиям.
Stacie L. Demel et al. (2018) [6] называют факторы риска инсульта «уникальными» для женщин, к которым наравне различием в половых гормонах, ранним (<10 лет) менархе, ранней менопаузой или билатеральной оофорэктомией (<45 лет), приемом оральных экзогенных эстрогенов в постменопаузе, оральных контрацептивов относят беременность, послеродовый период, гестационный сахарный диабет, гипертензивные расстройства при беременности.
Ассоциированный с беременностью риск инсульта послужил обоснованием для изменения дефиниции гипертензивных расстройства при беременности в «Канадском руководстве по гипертензии» («Hypertension Canada guidelines») от 2018 года [2]. Критерием тяжелой гипертензии во время беременности обозначено не 170/110 мм рт. ст., как ранее, а 160/110 мм рт. ст. подобные изменения обоснованы сведениями о том, что уровень артериального давления > 160/110 мм рт. ст. связан с повышенным риском развития инсульта у женщины во время беременности и поэтому считается диагностическим порогом тяжелой гипертензии во время беременности [2, 7].
Согласно популяционного американского исследования установлено, что частота госпитализаций беременных с гипертензивными расстройствами вследствие инсульта в 5,2 выше по сравнению с беременными с нормальным артериальным давлением [2, 8]. Важно отметить, что артериальное давление >160/110 мм рт. ст. в сочетании гипертензивными расстройствами при беременности считаются факторами риска развития как ишемического, так и геморрагического инсульта во время беременности [1, 2, 8].
Значительная артериальная гипертензия, равная или превышающая 160/110 мм рт. ст., продолжающаяся более 15 минут во время беременности или в послеродовом период, сопряжена с риском инсульта у матерей, требует назначения быстродействующими антигипертензивными препаратами [9].
В 2013 году Ласков В.Б. [3] опубликовал основательный, всеобъемлющий, методологический литературный обзор о факторах риска инсульта при беременности, этиопатогенезе его различных типов (ишемического, геморрагического), возможностях дифференциальной диагностики и базисной терапии, убедительно продемонстрировал физиологические изменения при беременности (кардиова-скулярные, гемостазиологические, гормональные и др.), предрасполагающие к развитию инсульта. Так, например, к факторам риска острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) при беременности относят не только артериальную гипер-тензию, аневризму, мальформации и аномалии строения сосудов при дисплазии соединительной ткани, но и артериальную гипотензию, коллапс. К прямым акушерским факторам риска ОНМК отнесены не только эклампсия, эмболия амниотической жидкостью, кесарево сечение, многоплодие, но и экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО). Риски ОНМК при ЭКО повышен при многоплодии. Введение лекарственных средств (высоких доз женских половых гормонов, L-аспаргиназы, иммуноглобулина, интерферона, гормональных контрацептивов). Если частота инсульта для женщин репродуктивного возраста вне беременности составляет 4 на 100 тыс., то во время беременности — 8 на 100 тыс. Гомозиготная лейденская мутация увеличивает риск инсульта в 30-40 раз.
Demel S.L. et al. (2018) [6], систематизировав современные литературные данные о проблеме беременности, паритета и инсульта, указывают на увеличение риска инсульта в период от 2 дней до родов, 1 день после родов, сохраняющийся до 6 недель после родов с повышенным риском ише-мического инсульта и внутримозговое кровоизлияния. Так, по результатам популяционного английского исследования женщин в возрасте 15-49 лет (Ban L., 2017) выяснилось, что частота инсульта у небеременных женщин — 25 на 100 000 в год. Частота инсульта возрастает в 9 раз в перипар-тальный период — 161,1 на 100 000 в год, в 3 раза выше в начале послеродового периода — 47,1 на 100 000 в год.
Риск любого тромботического события, включая ишемический инсульт, сохраняется до 12 недель после родов [10]. Эклампсия и преэклампсия признаны наиболее значимыми факторами риска как для ишемического, так и для геморрагического инсульта, обуславливающие от 24 до 48% всех ассоциированных с беременностью инсультов [6].
Согласно сведениям, представленным в 2015 году в клинических рекомендациях ассоциация нейро-
хирургов России «Геморрагический инсульт у беременных» [11] частота геморрагических инсультов составляет 0,04% от общего числа родов, у беременных — 2-5 случаев на 100 000, летальность может достигать 30-40%, обуславливать долю 5-12% от материнской смертности.
В 2015 году решением Президиума Ассоциации акушерских анестезиологов-реаниматологов утверждены клинические рекомендации «Тромбоз венозных синусов мозга (синустромбоз) у беременных, рожениц и родильниц» [12].
Краснопольский В.И. и соавт. [13] в 2016 году представили результаты собственных исследований касательно геморрагического инсульта, включающего 41 беременную женщину (возрастной диапазон 20-40 лет), у 7 из которых инсульт произошел во время настоящей беременности. Родораз-решение путем операции кесарева сечения было произведено только 53,7% беременных, у 46,3% — роды произошли через естественные родовые пути, из них — в 4,9% применялись акушерские щипцы, в 14,6% — вакуум-экстракция плода. Материнская и перинатальная смертность отсутствовали. Краснопольский В.И. и соавт. убедительно доказывают, что своевременная полноценная диагностика и лечение геморрагического инсульта позволяют не только пролонгировать беременность, но и увеличить частоту безопасного родоразрешения через естественные родовые пути, с предпочтительным программированием родов, их обезболивания (пе-ридуральная анестезия), с ограничением/выключением потуг (применение вакуум-экстракция плода или наложение акушерских щипцов). По данным Seeho S.K.M. et al. (2018) [14], исследовавший исход родов первородящих женщин с инсультом в анамнезе в Австралии (n=124/487767), доля планового (до начало родов) родоразрешения путем кесарева сечения составила 31% против 11% у женщин без инсульта в анамнезе (р<0,0001), с началом родов — 20% (р> 0,05).
По данным Арустамян Р.Р. и соавт (2016) [15], представившие анализ 92 случаев острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) во время беременности, родов и послеродового периода показал, 38% случаев ОНМК были обусловлены имеющейся различной цереброваскулярной патологией, 18,5% — преэклампсией или эклампсией, в 84,8% ОНМК развивались во II-III триместрах беременности. Геморрагический инсульт (n=31) характеризовался максимально тяжелым течением и наименее благоприятными исходами: 5 материнских смертностей, 1 антенатальная и 1 неонатальная гибель плодов. При геморрагическогм инсульте при беременности в 90% причиной являлась внутри-мозговая васкулярная патологии (артериовенозная мальформация, артериальная аневризма, каверно-ма сосудов головного мозга).
Согласно исследованиям Chun-An Chenget (2017) [16] беременность сопряжена с увеличением риска инсульта в течение 1 года после родов, но с его уменьшением в долгосрочной перспективе. Так, при исследовании, включающем 53 536 беременных, 19,6% инсультов произошло во время беременности, 19,6% — в течение 6 недель после родов, 5,9% — между 6 и 12 неделями после родов, 27,5% — между 12 и 24 неделями после родов, 21,6% — между 24 и 52 неделями после родов и 5,9% — спустя 52 недели после родов. Частота инсульта составила во время беременности 18,7 на 100 000, в течение 6 недель после родов — 18,7 на 100 000,
в течение 1 года после родов — 71 на 100 000. Относительный риск (скорректированное отношение рисков (ОР), adjusted hazardratio) инсульта после родов составил 1,366 (95% ДИ: 1.111-18.568) в течение 6 недель после родов, 1.11 (95% ДИ: 1.0022,765) между 24 и 52 неделями после родов, 1,208 (95% ДИ: 1,001-5,129) в течение 1 года после родов. Так же факторами риска инсульта явились сахарный диабет (ОР: 1,22 [95% ДИ: 1,012-5,746]), артериальная гипертензия (ОР: 5,733 [95% ДИ: 1,992-9.449]), коагулопатия (ОР: 3,667 [95% ДИ: 1,435-9,494]), цереброваскулярная мальформа-ция (ОР: 3.121 [95% ДИ: 1,015-5,198]), мигрень (ОР: 5,012 [95% ДИ: 2,045-7,776]) и ожирение (ОР: 2,865 [95% ДИ: 1,001-3,454]). При третьих и четвертых родах риск инсульта увеличивался по сравнению с первыми паритетными женщинами — 13,3% и 2,5% соответственно. При длительном наблюдении риск инсульта был значительно ниже, при этом скорректированное ОР составляло 0,362 (95% ДИ: 0,269-0,489).
По данным Г.К. Тайтубаевой и колл. (2017) [17], которые провели анализ исхода 31 беременностей женщин, возраст которых составил 29,5±5,1 лет. Частота ишемического инсульта (77,4%) превышала частоту геморрагического инсульта (22,6%), в 93,5% случаях инсульт произошел в течение настоящей беременности, в 79,3% — в III триместре. 32,3% женщин были перворожавшими. Достоверными факторами риска (р<0,05) инсульта при беременности явились прием контрацептивов и курение. Отличия в липидных, гемостазилогических показателях были сопоставимы.
Представлял значительный интерес риск инсульта у лиц репродуктивного возраста. Так, Mayte E. Van Alebeek et al. [18] в 2017 году опубликовали результаты проспективного когортного исследования FUTURE (Follow-Up of Transient ischemic attack and stroke patients and Unelucidated Risk factor Evaluation — Наблюдение после транзиторной ише-мической атаки и инсульта и оценка необратимого фактора риска) по анализу факторов риска и механизмов инсульта у молодых людей. Возраст пациентов в 21,1%, независимо от пола, был менее 35 лет. «Беременность» наравне с артериальной, кардиальной патологией, хроническими системными нарушениями, протромботическими состояниями, хроническими и острыми заболеваниями головы и шеи была включена как самостоятельный фактор риска инсульта у молодых женщин, сохраняющийся, согласно критериям данного исследования, до 6 недель после родов. Доля беременности, как фактора риска транзиторных ишемических атак, составила 9,6%, ишемического инсульта — 3,9%. Тран-зиторные ишемические атаки развивались только при беременности, ишемический инсульт — при беременности и после родов. Mayte E. van Alebeek et al. помимо известных факторов риска инсульта, ассоциированного с беременностью (преэклампсия, гестационная артериальная гипертензия, гестаци-онный сахарный диабет, HELLP-синдром, физиологическое повышение гиперкоагулянных свойств крови в III триместре беременности как защитный механизм предотвращения кровотечения), отмечает значимость таких вероятных осложнений беременности, как травматическая диссекция, эмболия околоплодными водами и послеродовая ангиопа-тия.
Lu Ban et al. [19] опубликовали в 2017 году результаты открытого когортного исследования в Ан-
глии, включающего 2 046 048 женщин в возрасте от 15 до 49 лет за период с 1 апреля 1997 года по 31 марта 2014 года. Оценивался риск первого инсульта при беременности, перипартальном периоде (2 дня до 1 день после родов), раннем (первые 6 недель) и позднем (вторых 6 недель) послеродовом периоде. Первый инсульт произошел у 2511 женщин. Частота случаев инсульта составила: вне беременности 25,0 на 100 000 человек в год (95% ДИ 24,0-26,0); антенатально — 10,7 на 100 000 беременных в год ( 95% ДИ 7,6-15,1), перипартально — 161,1 на 100 000 в год, (95% ДИ 80,6-322,1); в раннем послеродовом периоде 47,1 на 100 000 в год (95% CI 31.3-70.9). Возраст женщин с инсультом, ассоциированным с беременностью, в большинстве случаев соответствовал диапазону 25-34 лет (n = 15), но отмечался и в возрасте 15-24 лет (n=7), и в возрасте 35-49 лет (n=9). Риски ишеми-ческого и геморрагического инсульта повышались перипартально, в раннем послеродовом периоде. Отметим, что согласно данного исследования, инсульт, произошедший через 12 недель после родов не относился к ассоциированному с беременностью, что принципиально отличается от других классификаций, в которых к инсульту, ассоциированному с беременностью, относят инсульты, произошедшие в течение 1 года после завершения беременности. Lu Ban et al. особо отмечают, что, несмотря на низкий абсолютный риск первого инсульта у женщин репродуктивного возраста, специалисты в области здравоохранения должны осознавать значительное увеличение относительного риска первого инсульта в перипартальном и раннем послеродовом периодах.
Mehmet Akif Topcuoglu et al. (2018) [20] к факторам риска кардио-эмболического инсульта относят беременность и послеродовый период наравне с иммобилизацией, наследственной тромбофили-ей, приемом оральных контрацептивов, синдромом Мэйя — Тернера.
В 2016 году было МОНИИАГ под руководством акад. РАН, д.м.н., проф. В.И. Краснопольского совместно с НИИ нейрохирургии им. академика Н.Н. Бурденко, кафедрой нервных болезней лечебного факультета ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова издано пособие для врачей «Ведение беременности и родоразрешение женщин с цереброваскулярными заболеваниями» [21]. Данное пособие отразило современную терминологию, классификацию, подходы к диагностике, лечению, родоразрешению и ведению послеродового периода.
В 2017 году Европейская организация по изучению инсульта (European Stroke Organization, ESO) представляла рекомендации по диагностике и лечению церебрального венозного тромбоза, одобренные Европейской академией неврологии [22]. В данном руководстве указывается, что гормональные факторы (прием комбинированных оральных контрацептивов, содержащих эстрогены, и беременность) в большей степени сопряжены с риском церебрального венозного тромбоза, чем тромбоза глубоких вен нижней конечности. Так же отмечено, что для беременных и родильниц, перенесших церебральный венозный тромбоз, предпочтительна антикоагулянтная терапия (низкомолекулярные гепарины), которые не представляют серьезные риски для матери и плода. Предполагается, что для женщин, перенесших церебральный венозный тромбоз, наступление в последствие беременности безопасно, однако рекомендовано на протяжении
всей беременности и послеродового периода профилактического применения низкомолекулярных гепаринов.
В 2018 году Комитетом экспертов Российского кардиологического общества (РКО) были представлены Национальные рекомендации «Диагностика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний при беременности» [23], в которых акцентируется внимание на том, что артериальная гипертензия при беременности сопряжена с долгосрочными рисками развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Перенесенная увеличивает в 3-4 раза риск последующего развития артериальной гипертензии, в 2 раза — ишемической болезни сердца, увеличивает риск инсульта. Максимальный риск относят для ранней преэклампсии, мертворождения или внутриутробной задержки роста плода. Инсульт, наравне с сильной головной болью, гиперрефлексией, парестезиями, фотопсией, слепотой, изменением психического статуса и эклампсией, относят к проявлениям полиорганной недостаточности/дисфункции со стороны ЦНС при преэклампсии [23].
Чрезвычайно важно отметить, что преэклампсия известна как фактор риска не только ургентных (немедленных) (эклампсия, HELLP-синдром, острая жировая дистрофия печени, инсульт и др.), но и долгосрочных осложнений.
В общенациональном когортном исследовании Ida Behrens et. al. [24] (2016) проведено сравнение заболеваемостью кардиомиопатией у женщин, перенесших артериальную гипертензию при беременности, и без нее. Когорта включала 1 075 763 женщины с не менее 1 беременностью в анамнезе, закончившейся живорождением или мертворождением в Дании в период 19782012 годы. За период наблюдения (до 31 декабря 2012 года) у 1577 женщин (2,6% при многоплодных беременностях) развивалась кардиомиопатия. Средний возраст при диагнозе кардиомиопатии составил 48,5 лет. По сравнению с женщинами с нор-мотензией при беременности (7,7 на 100 000 женщин в год [95% ДИ, 7,3-8,2]), гипертензивные расстройства при беременности были сопряжены с увеличением частоты выявления кардиомиопатии: при тяжелой преэклапсии число случаев кардиомиопатии составило 15,6 на 100 000 женщин в год [95% ДИ, 10,7-22,7], для умеренной преэ-клампсия — 14,6 на 100 000 женщин в год [95% ДИ, 12.0-17.8], для гестационной артериальной гипертензии — 17.3 на 100 000 женщин в год [95% ДИ, 12.7-23.6], для нормотензии при беременности — 7.73 на 100 000 женщин в год [95% ДИ, 7.34-8.15]. Соотношение рисков для развития дилатационной кардиомиопатии через 5 месяцев после первых родов у женщин, беременность которых осложнилась гипертензивными расстройствами, составило для тяжелой преэклампсии 3,17 [95% ДИ, 1.29-7.80], для умеренной — 2,56 [95% ДИ, 1.41-4.66], для гестационной артериальной гипертензии — 2,58 [95% ДИ, 0.95-6.99]. Ida Behrens et al. пришли к выводу, что для женщин с гипертензивными расстройствами при беременности установлен статистически значимый повышенный риск кардиомиопатии в течение более чем через 5 месяцев после родоразрешения.
Таким образом, беременность сопряжена со значительным увеличением риска тяжелых, угрожающих здоровью и жизни женщины кардиоваскуляр-ных осложнений, ассоциированных с артериальной гипертензией, инсульта в частности.
Влияние беременности на риски развития хронических нарушений мозгового кровообращения
В открытых литературных источниках отсутствуют многоцентровые исследования, характеризующие влияние беременности на риски развития хронических нарушений мозгового кровообращения. Преэклампсия является фактором риска хронического неврологического дефицита (дисциркулятор-ной энцефалопатии), способного сохраняться после родоразрешения [25].
Учитывая патогномоничность синдрома неврологического дефицита при беременности, способного манифестировать в эклампсию или инсульт, очевидна необходимость его своевременной дифференциальной диагностики и выбора дальнейшей тактики ведения беременности, определения времени и метода родоразрешения. Необходимо подчеркнуть, что эклампсия как крайняя степень выраженности гипоксии и цитотоксического отека головного мозга, развивается на фоне преэклампсии любой степени тяжести. Таким образом, риски эклампсии требуют понимания механизмов и диагностики прогрессирующего хронического неврологического дефицита, обусловленного преэклампсией.
При обсуждении рисков нарушения мозгового кровообращения, обусловленного преэклампсией множество вопросов сохраняют контраверсион-ность. В литературе касательно неврологического дефицита, обусловленного преэклампсией, существует множество терминов: гипертоническая энцефалопатия, дисциркуляторная энцефалопатия, экламптическая энцефалопатия, задняя обратимая лейкоэнцефалопатия. Подобное разнообразие представляет реальные трудности не только в единых подходах к диагностике данных неврологических нарушений, интерпретации результатов, определяющую тактику ведения беременности при преэклампсии, но и учет в локальных и глобальных базах клинических и статистических данных.
Например, в пособии для врачей «Ведение беременности и родоразрешение женщин с цере-броваскулярными заболеваниями» (2016) [21], указываемом ранее, даны определения церебро-васкулярным заболеваниям, относящиеся к острым нарушениям мозгового кровообращения (ОНМК) — преходящим и транзиторным ишемическим атакам, ишемическому и геморрагическому инсультам, подробно изложены дифференцированные диагностические и лечебные подходы. Сведений о хроническом неврологическом дефиците, обусловленном преэклампсией, нет. Проявлением синдром энцефалопатии при эклампсии является судорожный припадок, корковая слепота и нарушение сознания различной степени выраженности. И это очень важно с учетом того, что ОНМК определены как цереброваскулярные заболевания, обусловленные патологией церебральных сосудов, нарушающей кровообращение головного мозга в кровоснабжае-мых ими бассейнах. Отмечается, что острыми считаются ОНМК, характеризующиеся внезапным развитием очаговой неврологической симптоматики, продолжающиеся не более суток (несколько минут, часов), и заканчивающихся полным восстановлением нарушенных функций.
Проблеме хронического нарушения мозгового кровообращения уделяется большое внимание специалистами различного профиля.
В 2017 году Marilyn J. Cipolla et al. [26] опубликовали в журнале «Неврология» («Neurology»)
статью о стойкой травме головного мозга вследствие перенесенной преэклампсии. Особое внимание уделялось ранней преэклампсии (дебют J 34 недели), которая может быть результатом не только нарушенной функции плаценты, но и клинической манифестацией ранее не выявленной ва-скулярной патологии.
Так, более 10 лет назад Esther Vollaard et al. (2007) [27] предложили термин «дельта-эклампсия» — гипертензивная энцефалопатия у женщин с нормотензией. При анализе 72,004 родов эклампсия выявлена у 87 (1 случай на 828 родов). 28 женщин были первородящими. Средний возраст женщин составил 20,4±2,8 лет, возраст гестации — 39,2±2,5 недель. Принципиально важно то, что у 32 женщин с развившимся судорожным синдромом (у 6 женщин с рецидивом) артериальное давление никогда не достигало уровня 140/90 мм рт. ст. У 75% женщин судороги развились при беременности, у 25% — после родоразрешения. При МРТ и КТ была диагностирован синдром задней обратимой лейкоэнцефалопатии, характеризующийся гипертонической энцефалопатией и отеком головного мозга. Esther Vollaard et al. обращали внимание на подъем уровня артериального давления амплитудой (дельта) 20 мм рт. ст., сопровождающегося в ближайшее время судорожным синдромом.
В 2016 году Omar C. Logue et al. [28] систематизировали и опубликовали литературные сведения, посвященные сердечно-сосудистым изменениям во время беременности и неврологическим исходам при перенесенной преэклампсии. Так, основной причиной неврологических нарушений, обусловленных преэклампсией, является отсутствие автономной регуляции адаптации сердечно-сосудистой системы к беременности; гиперактивация симпатической нервной системы; снижение чувствительности барорецепторного рефлекса (БРС) по сравнению с физиологически протекающей беременностью. Поражения белого вещества головного мозга женщины являются распространенным неврологическим исходом измененной (нарушенной) гемодинамики вследствие преэклампии. Диагностическая визуализация доказывает, что эти изменения белого вещества головного мозга могут сохраняться в течение многих лет после осложненной преэклампсией беременности. Согласно сведениям Logue O.C. et al., структура распределения данных изменений белого вещества головного мозга, связанных с преэклампсией, отличается от синдрома задней обратимой энцефалопатии. Таким образом, крайне сложно составить точное представление о степени тяжести нарушений в головном мозге, обусловленных преэклампсией.
В 2018 году Nelander M. [29] опубликовала монографию «Преэклампсия и головной мозг», в котором, как и исследователи последних десятилетий, указывает на неискренность патофизиологии эклампсии, на отсутствие точных знаний о долгосрочных церебральных последствиях преэкламп-сии. У женщин с эклампсией и тяжелой преэкламп-сии кортикальный или подкорковый отек головного мозга преимущественно в париетальных и затылочных долях (по данным МРТ) в сочетании с клиническими проявлениями(тошнота, рвота, головная боль, помутнение зрения, изменение психического состояния, судороги)объединены в термин«синдром задней обратимой энцефалопатии» (СЗОЭ). Подчеркнем, что ранее данный синдром по первому автору — Hinchey et al. in 1996 — назывался синдром зад-
ней обратимой лейко-энцефалопатии. Nelander M. подчеркивает, что современные данные доказывают вовлечение в этот процесс не только белого, но и серого вещества головного мозга. До настоящего времени приняты две противоположные гипотеза развития СЗОЭ. Согласно первой — СЗОЭ является следствием несостоятельности мозговая ауторегу-ляции при внезапном или значительном повышении артериального давления, при котором гиперперфузия приводит к вазогенному отеку головного мозга. Однако Nelander M. подчеркивает, что у многих женщин эклампсию развивается при значениях артериального давления ниже предела авторегуляции, что крайне трудно объяснить согласно этой теории. Для нас крайне важно в рамках настоящего исследования подчеркнуть, что Nelander M., опираясь на современные сведения, отмечает отсутствие ассоциации между артериальным давлением и наличием изменений МРТ головного мозга. Согласно второй гипотезы, гипоперфузия головного мозга, обусловленная вазоконстрикцией, с последующей ишемией и отеком головного мозга, является основной причиной СЗОЭ. Таким образом, в 2018 году Nelander M. подтвердила отсутствие полных представлений о генезе нарушений мозгового кровообращения, ассоциированного с беременностью [29].
Timo Siepmann et al. [30] в 2017 году опубликовали результаты собственных исследований по изучению влияния преэклампсии на долгосрочные исходы для серого и белого вещества головного мозга женщины. Было проведено контролируемое исследование (случай-контроль), включающее женщин, перенесших 5-15 лет назад преэклампсию (n=34) или беременность без нее (n=49). Средний возраст составил 42,8±5,1 лет. Объем коркового серого вещества у женщин, перенесших преэклампсию, оказался меньшим (523,2±30,1 мл), чем у женщин, беременность которых не осложнялась преэкламп-сией (544,4±644,7 мл, p<0,05). Несмотря на то, что в обеих группах имелись проявления поражения белого вещества головного мозга, более обширными были изменения у женщин, ранее перенесших преэклампсию. Siepmann T. et. al., систематизируя полученные результаты, считают, что перенесенная в анамнезе преэклампсия сопряжена с риском изменениями белого вещества височной доли и снижением объема коры головного мозга у молодых женщин, что не соответствует классическому профилю риска сердечно-сосудистых заболеваний для них. Более того, тяжесть изменений пропорциональна времени, прошедшего со времени завершения беременности, что согласуется с мнением о долгосрочном накоплением неблагоприятных осложнений, ассоциированных с перенесенной ранее беременностью.
Рейхани Э.А. и соавт. (2016) [31] подчеркивали, что при хронических формах церебро-васкулярных заболеваний максимальную долю (67 %) составляет дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭ). ДЭ — цере-броваскулярная патология, формирующаяся вследствие множественных очаговых или диффузных поражениях головного мозга. Диагноз ДЭ правомочен при наличии основной сосудистой патологии и рассеянных очагов неврологической симптоматики совместно с общемозговой симптоматикой (головной болью, шумом в голове, головокружением, ухудшением памяти, снижением работоспособности и интеллекта). Отметим, что согласно приводимым Рейхани Э.А. и соавт. сведениям, известна обрат-
ная зависимость между степенью выраженностью субъективных симптомов (жалоб), неврологической симптоматикой и объективными признаками прогрессирования церебро-васкулярной недостаточности. К сожалению, сведения, представленные Рейхани Э.А. и соавт., соответствуют пациентам не акушерского профиля, но позволяет составить представление о клинике ДЭ, возможностях ее диагностики и подходах к лечению.
Фокин В.Ф. и соавт (2018) [32] изучали влияние образования на когнитивные функции женщин с ДЭ 1-11 стадии с дисциркуляторной энцефалопатией. Однако женщины были небеременными и средний возраст составил 67,5±0,7 лет (50-87 лет). Оказалось, что уровень образования в различные возрастные периоды оказывает влияние на когнитивные функции, реактивность артериальное давления и пульса, асимметрию линейной скорости кровотока, определяемого во внутренней сонной артерии. Аналогичных исследований у беременных женщин, тем более в зависимости от возраста, от наличия преэклампсии и степени ее тяжести до настоящего времени в широком доступе нет.
Риск осложнения беременности дисциркулятор-ной энцефалопатией представляет первостепенное значение для акушера-гинеколога, так как гипертензивные расстройства при беременности, неотложные состояния в акушерстве являются прерогативой акушера-гинеколога совместно со специалистами других профилей (реаниматологов, неврологов, кардиологой и т.д.). Таким образом, беременность, приведшая к экстрагениталь-ным нарушениям, являются предметом изучения акушеров-гинекологов в том числе. Тем более, что гипертензивные нарушения относят к неотложным состояниям, способным даже вне беременности, т.е. вне физиологически прогнозируемой кардио-васку-лярной нагрузки, привести к инфаркту мозга, гипертонической энцефалопатии, внутримозговому или субарахноидальному кровоизлиянию и т.д. [33].
Отечественный ученый Липовецкий Б.М. (2016) [34] доказал, что перенесенный в прошлом мозговой инсульт ассоциирован с риском сосудистой де-менции в будущем, при которой страдает, как белое вещество головного мозга (участки дистрофии, лейкоареоз, гидроцефалия, атрофия мозга и др.), так и серое. Более того, сосудистая деменция, дис-циркуляторная энцефалопатия характеризуются и ишемией мозга не только обусловленной нарушением кровотока в крупных артериях, но и в капиллярах и артериолах, при том что имеются отличия между сосудистой деменцией и дисциркуляторной энцефалоптией. В перспективы настоящего исследования данные результаты крайне интересны. Оказывается, изменения, происходящие у лиц от 65 до 80 лет, перекликаются с неврологическими нарушениями, обусловленными преэклампсией.
Проблема изучения гестационных процессов, обуславливающих или ассоциированных с хроническими нарушениями мозгового кровообращения, дисциркуляторной энцефалопатии вследствие пре-эклампсии в частности, заключается в том до настоящего времени нет единого согласия о дефинициях некоторых неврологических нарушений в целом.
В 2016 году Н.А. Трусова и соавт. [35] в журнале «Современная терапия в психиатрии и неврологии» в разделе (что очень важно) «Неврология в терапевтической практике» обосновали дискус-сионность использования некоторых неврологических терминов (дисциркуляторная энцефалопатия,
хроническая ишемия мозга и др.) в связи с их несоответствием МКБ-Х. Отметим, что акцентируется внимание на необходимость понимания данного вопроса терапевтами.
Аналогичных дискуссий, позволяющих четко согласовать работу акушеров-гинекологов и неврологов при дифференциальной диагностике преэклампсии, ее тяжести, прогнозирования ее исходов в зависимости от выжидательной, активно-выжидательной или активной тактики нет. Н.А Трусо-ва и соавт. согласны, что предлагаемая в проекте МКБ-11 рубрика «цереброваскулярная болезнь без острых церебральных симптомов» является спорной, но соглашаются с компромиссным термином — «хроническая ишемическая энцефалопатия» или «хроническая сосудистая энцефалопатия» или «хроническая ангиоэнцефалопатия». В рамках настоящего исследования представляется важным то, что проблема хронического нарушения мозгового кровообращения является предметом активного изучения специалистами различных профилей во всем мире.
К сожалению, до настоящего времени отсутствует какая-либо конкретная информация об особенностях течения беременности, сопряженных или обуславливающих нарушение мозгового кровообращения, как острого, так и хронического, что и требует проведения подобных исследований специалистами различных профилей медицины, нейрофизиологии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Swartz R.H., Cayley M.L., Foley N., et al. The incidence of pregnancy related stroke: a systematic review and meta-analysis // Int. J. Stroke. — 2017. — №12. — P. 687-97.
2. Butalia S., Audibert F., Côté A.M., et al. Hypertension Canada. Hypertension Canada's 2018 Guidelines for the Management of Hypertension in Pregnancy // Can. J. Cardiol. — 2018. — №34 (5). — P. 526-531. doi: 10.1016/j.cjca.2018.02.021.
3. Ласков В.Б. Факторы риска, механизмы развития и виды инсульта при беременности. Возможности медикаментозной терапии // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. — 2013. — 3. — С. 71-7.
4. Васильев Ю.Д., Сидельникова Л.В., Арустамян Р.Р. Диагностика острых нарушений мозгового кровообращения у беременных, родильниц и рожениц // Проблемы репродукции. — 2016. — №4. — С. 11-114.
5. Caso V., Falorni A., Bushnell C.D., et al. Pregnancy, Hormonal Treatments for Infertility, Contraception, and Menopause in Women After Ischemic Stroke: A Consensus Document // Stroke. — 2017. — №48 (2). — P. 501-506. doi: 10.1161/STR0KEAHA.116.013964.
6. Demel S.L., Kittner S., Ley S.H., et al. Stroke Risk Factors Unique to Women // Stroke. — 2018. — №49 (3). — P. 518-523. doi: 10.1161/STR0KEAHA.117.018415.
7. Magee L.A., Pels A., Helewa M., et al. Diagnosis, evaluation and management of the hypertensive disorders of pregnancy // Pregnancy Hypertens. — 2014. — №4. — P. 105-45.
8. Leffert L.R., Clancy C.R., Bateman B.T., et al. Hypertensive disorders and pregnancy-related stroke: frequency, trends, risk factors, and outcomes // Obstet. Gynecol. — 2015. — №125. — P. 124-31.
9. Sharma K.J., Kilpatrick S.J. Postpartum Hypertension: Etiology, Diagnosis, and Management // Obstet. Gynecol. Surv. — 2017. — №72 (4). — P. 248-252. doi: 10.1097/0GX.0000000000000424.
10. Kamel H., Navi B.B., Sriram N., et al. Risk of a thrombotic event after the 6-week postpartum period // N. Engl. J. Med. — 2014. — №370. — P. 1307-1315. doi: 10.1056/NEJMoa1311485.
11. Бутунов О.В., Дашьян В.Г., Колотвинов В.С., и др. Ассоциация нейрохирургов России. Геморрагический инсульт у беременных (Клинические рекомендации). — Москва, 2015. — 57 с. URL: http://kokb45.ru/wp-content/uploads/2018/06/Gemorragicheskij-insult-u-beremennyh.pdf/
12. Тромбоз венозных синусов мозга (синустромбоз) у беременных, рожениц и родильниц. Клинические рекомендации. Протоколы лечения. Утверждены решением Президиума Ассоциации акушерских анестезиологов-реаниматологов 20 января 2015 г. — Москва, 2015. — 15 с. URL: http://minzdravrb.ru/minzdrav/docs/15-Tromboz-venoznih-sinusov-mozga-sinus-tromboz-u-beremennih-roJenits-i-rodilnits.pdf.
13. Краснопольский В.И., Логутова Л.С., Ахвледиани К.Н., и др.
Геморрагический инсульт и беременность // Акушерство и гинекология. - 2016. - №2. - С. 55-62.
14. Seeho S.K.M., Austin K., Ibiebele I., et al. Pregnancy Outcomes in Women with a History of Stroke // Journal of Paediatrics and Child Health. - 2018. - №54 (1). - P. 3-128.
15. Арустамян Р.Р., Адамян Л.В., Шифман Е.М., Овезов А.М. Острые нарушения мозгового кровообращения во время беременности, родов и в послеродовом периоде // Альманах клинической медицины. - 2016. - №44 (3). - С. 295-300.
16. Cheng C.A., Lee J.T., Lin H.C., et al. Pregnancy increases stroke risk up to 1 year postpartum and reduces long-term risk // QJM. -
2017. - №110 (6). - P. 355-360. doi: 10.1093/qjmed/hcw222.
17. Тайтубаева Г.К., Грибачева И.А., Петрова Е.В., Попова Т.Ф. Инсульт и беременность: основные факторы риска // Исследования и практика в медицине. - 2017. - Т. 4, №4. - С. 27-34. DOI: 10.17709/2409-2231-2017-4-4-3.
18. van Alebeek M.E., Arntz R.M., Ekker M.S., et al. Risk factors and mechanisms of stroke in young adults: The FUTURE study // J. Cereb. Blood Flow Metab. - 2017. - № Jan 1. - P. 271678X17707138. doi: 10.1177/0271678X17707138.
19. Ban L., Sprigg N., Abdul Sultan A., et al. Incidence of First Stroke in Pregnant and Nonpregnant Women of Childbearing Age: A Population-Based Cohort Study From England // J. Am. Heart Assoc. - 2017. - №6 (4). - Р. e004601. doi: 10.1161/JAHA.116.004601.
20. Topcuoglu M.A., Liu L., Kim D-E., Gurol M.E. Updates on Prevention of Cardioembolic Strokes // Journal of Stroke. - 2018. -№20 (2). - Р. 180-196. doi:10.5853/jos.2018.00780.
21. Ведение беременности и родоразрешение женщин с це-реброваскулярными заболеваниями. Пособие для врачей / под ред. акад. РАН, д.м.н., проф. В.И. Краснопольского. - Москва, 2016. - 41 с.
22. Ferro J.M., Bousser M.G., Canhao P., et al. European Stroke Organization European Stroke Organization guideline for the diagnosis and treatment of cerebral venous thrombosis - endorsed by the European Academy of Neurology // Eur. J. Neurol. - 2017. - №24 (10). - P. 1203-1213. doi: 10.1111/ene.13381.
23. Стрюк Р.И., Бунин Ю. А., Гурьева В.М., и др. Диагностика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний при беременности.
2018. Национальные рекомендации. Комитет экспертов Российского кардиологического общества (РКО) // Российский кардиологический журнал. - 2018. - №3 (155). - С. 91-134.
24. Behrens I., Basit S., Lykke J.A., et al. Association Between Hypertensive Disorders of Pregnancy and Later Risk of Cardiomyopathy // JAMA. - 2016. - №315 (10). - P. 1026-33. doi: 10.1001/jama.2016.1869.
25. Новикова В.А., Шаповалова О.А., Юсупова З.С., и др. Прогнозирование клинического течения реконвалесценции у женщин с ранней и поздней преэклампсией // Современные проблемы науки и образования. - 2018. - №3. - С. 4. URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id = 27541.
26. Cipolla M.J., Biller J. Persistent brain injury after preeclampsia // Neurology. - 2017. - №88 (13). - P. 1216-1217. doi: 10.1212/WNL.0000000000003773.
27. Vollaard E., Zeeman G., Alexander J.A., et al. «Delta Eclampsia» - A hypertensive encephalopathy of pregnancy in «Normotensive» women // American Journal of Obstetrics and Gynecology. - 2007. -№197 (6). - Р. S140-S140.
28. Logue O.C., George E.M., Bidwell G.L. 3rd. Preeclampsia and the brain: neural control of cardiovascular changes during pregnancy and neurological outcomes of preeclampsia // Clin. Sci (Lond). -2016. - №130 (16). - Р. 1417-34. doi: 10.1042/CS20160108.
29. Nelander M. Preeclampsia and the Brain. Epidemiological and Magnetic Resonance Studies. Digital Comprehensive Summaries of Uppsala Dissertations from the Faculty of Medicine 1432. - Uppsala: Acta Universitatis Upsaliensis, 2018. - 65 p.
30. Siepmann T., Boardman H., Bilderbeck A., et al. Long-term cerebral white and gray matter changes after preeclampsia // Neurology. - 2017. - №88 (13). - Р. 1256-1264. doi: 10.1212/ WNL.0000000000003765.
31. Рейхани Э.А., Оздоева К.М., Шевченко П.П. Дисциркулятор-ная энцефалопатия. Клиника. Современные методы диагностики и лечения // Международный студенческий научный вестник. -2016. - №4. - С. 83-84.
32. Фокин В.Ф., Пономарева Н.В., Медведев Р.Б., и др. Влияние образования на когнитивные функции и сердечно-легочную реактивность больных дисциркуляторной энцефалопатией // Асимметрия. - 2018. - Т. 12, №1. - С. 55-62.
33. Papadopoulos D.P., Sanidas E.A., Viniou N.A., et al. Cardiovascular hypertensive emergencies // Curr. Hypertens. Rep. -
2015. - №17 (2). - P. 5. doi: 10.1007/s11906-014-0515-z.
34. Липовецкий Б.М. Об отличиях между дисциркуляторной энцефалопатией и сосудистой деменцией // Международный научно-исследовательский журнал. - 2016. - №1 (43). Часть 3. -С. 60-61. DOI: https://doi.org/10.18454/IRJ.2016.43.050.
35. Трусова Н.А., Левина Н.О., Левин О.С. Дисциркулятор-ная энцефалопатия - LETZTE WIESE отечественной ангионевро-логии // Современная терапия в психиатрии и неврологии. -
2016. - №2. - С. 11-17.
