CC BY
48
териалы ПІ-го Экспе
АКУШЕРСТВО
ГИНЕКОЛОГИЯ • РЕПРОДУКЦИЯ
Гестагенная контрацепция и контроль цикла. Тактика ведения пациенток
дм.н., проф. и.В. кузнецова,
кафедра акушерства и гинекологии №1 лечебного факультета ММА им. ИМ. Сеченова
Контроль цикла при приеме
гормональных конрацептивов
Комбинированные Прогестагенные
контрацептивы контрацептивы
(режим 21 + 7) (непрерывный режим)
Перерывы Нет перерывов
* Ж Нет цикличных
Цикличные «кровотечений отмены»
«кровотечения отмены» ж Нет «менструального цикла»
Мы уже обсуждали, что основой гормональной контрацепции являются прогестины. Именно они оказывают основное антигонадотропное действие, обеспечивая тем самым контрацептивный эффект. Дозы этинилэстрадиола (ЭЭ), входящего в состав современных комбинированных оральных контрацептивов (КОК), недостаточно для подавления овуляции, поэтому ЭЭ вводится в состав КОК исключительно с целью контроля цикла.
КОК обычно используются в цикличном режиме, то есть в течение 21 дня принимаются активные таблетки, затем делается 7-дневный перерыв. Отмена гормонов приводит к появлению «кровотечения отмены», таким образом, создается искусственный менструальный цикл, поэтому при применении КОК кровотечения достаточно регулярные.
Прогестагенная контрацепция подразумевает использование непрерывного режима, поэтому нет «кровотечений отмены» и, как следствие, отсутствует менструальный цикл как таковой. Поэтому «отсутствие контроля цикла» - это особенность всех чистопро-гестагенных контрацептивов.
Взаимосвязь между прогестиновой контрацепцией и появлением межменструальных кровотечений хорошо известна, но до конца не объяснена. Выраженность данного побочного эффекта колеблется достаточно широко в зависимости от индивидуальных особенностей женщины, начиная от полной аменореи на микродозах прогестагена, в то время как у других это могут быть длительные кровотечения при тех же дозах. Клинические исследования показывают, что кровянистые выделения преобладают в течение первых 3 месяцев использования и уменьшаются со временем. При этом кровянистые выделения не являются признаком заболевания и всего лишь требуют правильного восприятия со стороны врачей и пациенток.
В настоящее время всесторонне изучается влияние синтетических прогестинов на эндометрий и механизмы появления кровотечений во время использования чистопрогестагенных контрацептивов. Синтетические прогестагены подавляют митозы и вызывают секреторную трансформацию эндометрия. Выраженность этих изменений зависит от дозы и вида используемого прогестагена. Под влиянием прогестагенов увеличивается плотность сосудистой сети эндометрия за счет образования новых сосудов, расширяются поверхностные сосуды, и повышается ломкость мелких сосудов эндометрия. Под влиянием прогестагенов толщина эндотелиальной базальной мембраны эндометрия уменьшается, особенно в первые месяцы использования препаратов, а комбинация нарушений в системе свертывания с повышенной ломкостью сосудов и нарушениями в сосудистой структуре эндометрия могут приводить к возникновению нерегулярных кровянистых выделений. Разные про-гестагены вызывают различный ангиогенный ответ, который может быть дозозависимым.
Непосредственный осмотр эндометрия показал, что кровотечение во время использования прогестиновых контрацептивов начинается из поверхностных артериол, не имеющих эндотелиальных вазоконстрикторов, в результате чего может повышаться время кровотечения.
Для сравнения характера кровянистых выделений, возникающих при использовании различных контрацептивов Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ) рекомендует использовать «период сравнения». Во многих исследованиях используется 90-дневный период сравнения, так как этот период является достаточно долгим для точной характеристики типов кровотечений, и не настолько длительный, чтобы замаскировать изменения во времени. В среднем, при нормальном менструальном цикле за 90 дней у женщины происходит 4 менструации.
При этом под мажущими кровянистыми выделениями понимают любое влагалищное кровотечение, требующее не более 1 прокладки или тампона в сутки, а кровотечение - требует 2 и более гигиенических средств в сутки. Под аменореей подразумевают отсутствие кровотечения в течение стандартного 90-дневного временного интервала, редкие кровотечения - это наличие 1 или 2 эпизода любых кровянистых выделений в течение 90-дневного временного интервала, частые кровотечения - это 6 или более эпизодов в течение за этот же период, длительное кровотечение - любой эпизод кровянистых выделений длительностью свыше 14 дней.
Так аменорея наблюдается примерно у 24% женщин, использующих импланты, 1620% женщин, использующих ЛНГ-ВМС, и 20%
женщин, использующих Чарозетту. Частые кровянистые выделения встречаются только у 11-25% женщин на фоне ЛНГ-ВМС и только у 2,5% и 4% женщин, использующих импланты и Чарозетту соответственно. При использовании инъекционных контрацептивов - 70% нерегулярных циклов.
В тоже время пролонгированный прием КОК (без 7-дневных перерывов) сопровождается более частыми нерегулярными кровянистыми выделениями по сравнению со стандартным режимом, частота которых уменьшается по мере продолжения приема контрацептива. Так при приеме низкодози-рованных КОК в пролонгированном режиме у 69% женщин наблюдались нерегулярные кровянистые выделения.
Таким образом, ациклические кровяные выделения - свойство всех гормональных контрацептивов, назначаемых в непрерывном режиме. Кровяные выделения преобладают в течение первых 3 месяцев использования и уменьшаются со временем.
Какова же врачебная тактика при различных вариантах кровянистых выделений или их отсутствии при приеме прогестиновых контрацептивов?
При аменорее необходимо выяснить, были ли нарушения правил приема контрацептивов. В частности, пропускала ли женщина время приема таблеток? Если нет, то можно продолжать прием использование контрацептива в обычном порядке. Если нарушения имели место, то рекомендуется провести тест на беременность, и определяться с дальнейшей тактикой исходя из его результатов.
Нормальный менструальный цикл МКККМ МККММ МММЫК МКККК
I т—1—р—1—1—р—1—н—I
0 28 56 90 дней
Аменорея: отсутствие кровянистых выделений
1 I I I | I I I I |
О 90 дней
Редкие К/М: 1 или 2 эпизода К/М
ммккм мкмккмм
I----1---1----1----1---1----1---1----1-----1
0 90 дней
Частые К/М: 6 или более эпизодов К/М МКМ МКМКККМ М ККК ММК МКККМ
| Т Т Т Т Т Т Т Т |
0 90 дней Продолжительные К/М: продолжительность более 14 дней
ММММКМКККМММКММ ММК
1---1---1----1----1--—I-----------------1-1-1-1
Врачебная тактика при аменорее
Аменорея
Отсутствие эпизодов кровяных и мажущих выделений в течение периода 90 дней
Лечения не требуется
Выяснить, были ли нарушения правил приема (пропуски таблеток)
Женщина не Женщина
нарушала правила нарушала правила
приема приема
Тест на беременность Рекомендуется
делать не надо сделать тест на
Продолжать прием беременность
ОРЖИН • 2008
Врачебная тактика при кровомазанье
Мажущие выделения
Требуется применение одного гигиенического средства в день
Независимо от количества эпизодов/дней за 90 дней
Показаний для лечения или отмены препарата нет Продолжать прием
Длительные кровотечения
Кровяные или мажущие выделения продолжаются более 14 дней бе з перерыва
Выяснить характер кровотечений
Кровяные выделения
Мажущие выделения
Можно прекратить прием препарата; проведение гемостаза не требуется
Продолжать прием; возможно назначение средств, уменьшающих выделения
Врачебная тактика при длительных кровотеченях
Мажущие кровянистые выделения, независимо от количества эпизодов в течение 90 дней, не являются показанием для отмены контрацептива или лечения, можно продолжать прием контрацептива.
Кровяные выделения
Требуется применение двух и более гигиенических средств в день
Выяснить количество дней за 90 дней
Количество дней > 21 Количество дней <21
за 90 дней за 90 дней
Возможно назначение Сопоставимо с
препаратов, уменьшающих обычным циклом
кровяные выделения Продолжать прием
Врачебная тактика при кровяных выделениях
Если кровянистые выделения продолжаются более 14 дней без перерыва, необходимо выяснить их характер. Если это кровотечения, то можно прекратить прием контрацептива. Если же это мажущие выделения, то можно продолжать прием с одновременным назначением уменьшающих выделения средств.
Что выберет женщина?
При кровотечении нужно выяснить, как долго в течение 90 дней они наблюдались. Если общее количество дней кровотечений составило более 21 дня за период в 90 дней, то это сопоставимо с обычным циклом и можно продолжать прием контрацептива в обычном режиме. Если больше, чем 21 день - то возможно назначение препаратов, уменьшающих кровяные выделения.
Как показали исследования, межменстру-альные кровянистые выделения являются причиной отказа от прогестиновой контрацепции только в 25% случаев. При этом подавляющее большинство женщин хотят, чтобы используемый ими контрацептив был максимально безопасен. Учитывая широкую распространенность прогестагенных контрацептивов, их высокую надежность и безопасность, необходимо обсуждать с каждой женщиной, планирующей их использование, возникновение такого побочного эффекта как кровянистые выделения.
