CC BY
37
^Январь-март 2011 г.
I Гэроиновая сибирская язва
* в Шотландии и Гэрмании
S Супотницкий М.В.
ФГБУ «ГИСК им. Л.А. Тарасевича» Минздравсоцразвития России, [email protected]
O
S Heroin anthrax in Scotland and Germany
Supotnitskiy M.V.
Federal State Budgetary Institution «Tarasevich State Research Institute of Standardization and Control of Biological Medicines», Minzdravsocrazvitia RF, [email protected]
s- -\
В декабре 2009 г. в Глазго (Шотландия, Соединенное Королевство) и в германском округе Аахене зафиксированы синхронно возникшие вспышки сибирской язвы, вызванные парэнте-ральным введением афганского героина, контаминированного спорами Bacillus anthracis. Клиника болезни зависела от места и способа введения героина. Симптомы болезни чаще всего появлялись на вторые сутки после введения наркотика, но не позже 4-х суток. Данные клинических наблюдений и полученные на экспериментальных моделях показывают, что сибирская язва, вызванная подкожным введением контаминированного спорами B. anthracis героина, может проявляться воспалением и абсцессами в местах инъекций, сопровождавшимися выраженными отеками конечностей и выпотами в полостях организма. При внутривенном введении героина контаминированного спорами возбудителя сибирской язвы может протекать в форме первичного сепсиса на фоне симптомов нарастающего инфекционного-токсического шока с обилием кожных и внутренних кровоизлияний различной интенсивности и вовлечением в процесс мозговых оболочек. Смертельный исход возможен в течение нескольких часов. Характерными патоло-гоанатомическими находками являются серозно-геморрагический полиаденит, полнокровие и дистрофические изменения впаренхиматозныхорганахикровоизлияния влегких. Происхождение спор B. anthracis в героине не установлено.
Ключевые слова: B. anthracis, героин, сибирская язва, сибиреязвенный токсин, токсический шок, отеки
Библиографическое описание: Супотницкий М.В. Героиновая сибирская язва в Шотландии и Германии // Биопрепараты. — 2011. — № 1. — С. 40-44.
In December2009 Glasgow (Scotland, United Kingdom) and German Aachen district reported simultaneous anthrax breakout, caused byAfghan heroin, contaminated with Bacillus anthracis spores. Clinical picture depended on the spot and route of administration of heroin. Symptoms of a disease mostly appeared on the second day after the drug's administration, but not later than on the 4-th day. Clinical observations data and experimental models data showed that anthrax, caused by subcutaneous administration of B. anthracis contaminated heroin, may appear as inflammation and abscesses at the spot of injection, followed by intense limb swelling and body cavity effusions. When administered intravenous anthrax contaminated heroin may cause primary sepsis along with the symptoms of growing toxic shock syndrome with plentiful cutaneous and internal hemorrhages of different rate and involvement of brain tunic. Fatal case is possible within several hours. Typical pathologicoanatomic findings are serosanguineous polyadenitis, plethora and dystrophic degeneration of parenchymatous organs, and pulmonary hemorrhage. The origin of B. anthracis spores in heroin has not been found out.
Key words: B. anthracis, heroin, anthrax, toxic shock, anthrax toxin, effusions
Bibliographical entry: Supotnitskiy M.V. Heroin anthrax in Scotland and Germany // Biopreparats (Biopharmaceuticals). — 2011. — № 1 — P. 40-44.
\_>
Для корреспонденции:
Супотницкий М.В. — ведущий научный сотрудник лаборатории планирования НИР и сертификации медицинских
иммунобиологических препаратов ФГУН «ГИСК им. Л.А. Тарасевича» Минздравсоцразвития РФ.
Адрес: ФГУН «ГИСК им. Л.А. Тарасевича» Минздравсоцразвития РФ.
119002, Москва, пер. Сивцев Вражек, 41, [email protected]
Статья поступила 11.02.2011 г, принята к печати 15.03.2011 г
Сибирская язва (Anthrax) — опасная сапрозоонозная инфекционная болезнь людей и животных, вызываемая бактерией Bacillus anthracis. Характеризуется острым началом, тяжелой интоксикацией, лихорадкой, септицемией, возникновением отеков и карбункулов.
Протекает в кожной, легочной и кишечной формах. Наиболее характерным путем инфицирования людей возбудителем сибирской язвы считается их контакт с мясом или шкурами болевших сибирской язвой животных, а также с почвой сибиреязвенных скотомогильни-
.ПРЕПАРАТЫ
ков. Кожная форма болезни составляет до 95% всех случаев сибирской язвы, выявленных среди людей. Алиментарное заражение сибирской язвой (употребление в пищу мяса животных, болевших сибирской язвой) и воздушно-пылевое (имеет место на фабриках по переработке шерсти), встречаются как казуистические случаи. Их характерные проявления — кишечная и легочная формы сибирской язвы соответственно. При любом из таких путей инфицирования, прослеживается природный источник B. anthracis — больные сибирской язвой животные или контаминированная спорами B. anthracis почва [1, 5]. Однако в декабре 2009 г в Глазго (Шотландия, Соединенное Королевство) зафиксирована крупная вспышка сибирской язвы, источником возбудителя которой оказалась поступившая в Шотландию в конце 2009 г из Афганистана партия героина1. Эта вспышка интересна тем, что, во-первых, никогда раньше такого количества людей, заболевших сибирской язвой, в Шотландии не было; во-вторых, в инфицировании людей не прослеживается природный источник возбудителя сибирской язвы; в-третьих, клинические проявления болезни, вызванной парентеральным введением спор B. anthracis в организм человека, не изучены. Поэтому целью данной работы является эпидемиологический и клинический анализ тех событий.
Общий ход событий
В Национальную службу здравоохранения Большего Глазго и Клайда (National Health Service Greater Glasgow and Clyde, NHS GGC) из местного госпиталя 10 декабря 2009 г поступила информация о двух инъекционных наркоманах (injecting drug users), у которых из крови высеяна культура неидентифицированной бациллы. Через 6 дней бациллу идентифицировали как В. anthracis. Но к этому времени, несмотря на интенсивную антибиотикотерапию, один из пациентов уже скончался, состояние другого оставалось стабильным. Позднее были выявлены еще случаи инфицирования наркоманов возбудителем сибирской язвы в Глазго, Ланаркшире, Таусиде, Файфе, Форте Валлеу и других населенных пунктах, находящихся на территории Шотландии. У всех заболевших в анамнезе отмечали внутримышечное, подкожное и внутривенное введение героина [12].
Все случаи сибирской язвы были разделены на подтвержденные, вероятные или возможные [7]. К подтвержденным случаям относили те, проявление болезни которых соответствовало клинике сибирской язвы, и имелись одно или несколько следующих доказательств их причинно-следственной связи с возбудителем сибирской язвы: B. anthracis выделен из клинических изолятов, что подтверждено в референс-ной лаборатории; наличие B. anthracis подтверждено в ПЦР по нескольким гена; наличие B. anthracis в клинических образцах подтверждено иммуногистохимиче-
ски; обнаружены антитела к возбудителю сибирской язвы у реконвалесцентов; в крови пациента обнаружен сибиреязвенный токсин.
К вероятным случаям относили те, когда проявления болезни соответствовали клинике сибирской язвы и имелись один или несколько следующих признаков: обнаружены грамположительные бациллы; или в результате высева материалов (ткани, мазки, жидкости и культуры крови) на питательный агар, выросли колонии внешне сходные с колониями B. anthracis.
К возможным случаям относили те, которые клинически были сходны с сибирской язвой, включая симптомы индивидуумов, у которых имелась эпидемиологическая связь с известными подтвержденными и/или вероятными случаями.
Всего заболевшими сибирской язвой считаются 47 человек, из них погибло 13. Среди подтвержденных случаев 10 мужчин и 4 женщины. Возраст заболевших мужчин от 27 до 55 лет, женщин — от 39 до 43 лет; средний возраст заболевших — 39 лет, погибших — 42 года. Первый случай сибирской язвы среди героиновых наркоманов подтвержден в Глазго 07.12.2009 г.; последний — в Данди 06.01.2010 г. Последняя смерть от сибирской язвы зарегистрирована 08.01.2010 г. Вспышка продолжалась более 5 недель, ее пик пришелся на первые три недели (6 подтвержденных случаев). По имеющимся данным в Шотландии живут около 55 тыс. наркоманов. Приблизительно треть из них употребляет наркотики инъекционным путем [12].
В основном все выявленные в Шотландии случаи сибирской язвы были представлены воспалениями и абсцессами в местах введения героина. Симптомы болезни чаще всего давали о себе знать на вторые сутки после введения наркотика, но не позже 4-х суток. В этот же период времени заболевший сибирской язвой поступал в стационар. Локальные процессы проявлялись диффузным воспалением соединительной ткани с тяжелым воспалением кожи и подкожной клетчатки с заметными отеками конечностей вблизи от участков инъекций, и некротизирующими фасциитами. Фатальные случаи в Глазго произошли между третьим и седьмым днями поступления пациентов в больницу в основном у больных с некротизирующими фасциитами. В нескольких случаях у пациентов развивался сепсис со смертельным исходом в течение нескольких часов. По крайней мере, два случая представлены симптомами, которые позволили предположить начавшийся субарахноидальные геморрагии или геморрагический менингит. У некоторых больных наблюдались локальные поражениями, которые не прогрессировали [12].
Диагноз подтверждали выделением у пациента на ранней стадии болезни из крови B. anthracis и ПЦР-анализом образцов крови или иссеченных тканей в
1 Героин (диацетилморфин) — полусинтетический опиоидный наркотик. Сырьём для промышленного или лабораторного синтеза героина является морфин. Диацетилморфин получают ацетилированием морфина уксусным ангидридом или ацетилхлори-дом при нагревании. Героин чаще всего используется в виде основания или гидрохлорида диацетилморфина. В настоящее время большая часть опиоидных наркоманов употребляет именно героин, это связано с его выраженным наркотическим действием, относительной дешевизной и быстро развивающейся физической и психологической зависимостью. Средняя разовая доза составляет 5-10 мг химически чистого героина. Если человек длительное время употребляет опиаты, доза необходимого наркотика возрастает в 2-4 раза — до 20-40 мг химически чистого препарата. Основным производителем героина в нынешнее время является Афганистан.
С
Специальном подразделении исследования патогенов (Special Pathogens Reference Unit, SPRU) Национального агентства по охране здоровья (Health Protection Agency, HPA) в Портон Дауне (Porton Down). В других случаях, когда из-за начавшейся антибиотикотерапии возбудитель сибирской язвы не был выделен из крови, обнаружение ДНК B. anthracis подтверждали с помощью ПЦР В одном случае подтверждение диагноза сделано на основании обнаружения большого количества антитоксических антител в сыворотке крови реконвалесцента [8].
Лечение включало внутривенное введение антибиотиков и хирургическую обработку участка поражения. В четырех случаях применялся сибиреязвенный иммуноглобулин, предоставленный Центром контроля и предотвращения болезней США (United States Centres for Disease Control and Prevention, US CDC).
Использованная партия героина приобретена наркоманами преимущественно в пределах большого Глазго и Клайда (население 1,2 млн человек), и прилегающего к ним Ланаркшира. Первоначально выяснение обстоятельств вспышки героиновой сибирской язвы было поручено группе контроля вспышки (Outbreak Control Team, OCT), созданной в NHS GGC с привлечение местных микробиологов, полиции Стратхлиха (Strathclyde Police), сотрудников службы охраны здоровья Шотландии (HPA) и HPA SPRU, имевшем действующую референсную лабораторию для подтверждения случаев сибирской язвы [8, 12].
Идентичный шотландскому случай сибирской язвы произошел в начале декабря 2009 г. в германском округе Аахене. Шестого декабря в местную больницу обратился 42-летний наркоман с жалобами на припухлость ноги, последовавшей за введением наркотика в подколенную ямку, где он пытался попасть иглой в вену. Вероятно, ему удалось ввести в вену героин. Последующее лечение меропенемом (беталактамный антибиотик широкого спектра действия) и хирургическая обработка участка поражения, эффекта не дали. Больной умер 13 декабря на фоне «мультиорганного поражения». На основе клиники болезни сибирская язва не заподозрена. Только 18 декабря в образцах тканей, взятых из участка поражения, обнаружены спо-роформирующие бациллы. Их идентифицировали с помощью ПЦР как B. anthracis. Для Германии сибирская язва — исключительно редко встречающаяся болезнь. Последний ее случай установлен в 1994 г. у 66-летнего пациента [11]. В конце января 2010 г. героиновая сибирская язва обнаружена у инъекционного наркомана в Лондоне. Подробности не приведены [6].
Клиническое описание болезни
Описан только случай сибирской язвы у 32-летнего наркомана, возникший после попытки внутривенного введения героина. Для авторов статьи он оказался интересен тем, что сибирская язва развивалась без сепсиса. Мужчина поступил на стационарное лечение через 12 ч после начавшегося отека левой ноги. При осмотре были обнаружены гиперемированные по краям свищи в обеих паховых областях. Из левого свища выходил гной с неприятным запахом. Пульс — 120 ударов/мин, температура 38,2оС, артериальное давление 136/86. Больной встревожен, ориентируется во времени, понимает, где находится. В крови больного обнару-
э
жили лейкоцитоз 15,9х109/л и С-реактивный белок — 21 мг/децилитр. Назначенное лечение включало антибиотики широкого спектра действия: ванкомицин (трици-клический гликопептид), клиндамицин (группа линкозамидов), ципрофлоксацин (фторхинолон II поколения), гентамицин (аминогликозид) и метронидазол (производное 5-нитроимидазола). Через 24 ч после высева гемокультуры были обнаружены грамположи-тельные палочки, чувствительные ко всем использованным для лечения антибиотикам. Предварительно их охарактеризовали как возбудитель сибирской язвы. Больному сделали компьютерную томографию органов брюшной полости и таза. В левой поясничной мышце обнаружена жидкость и воспалительные изменения, расширяющиеся к низу в подвздошную область. В тазовой области обнаружена отечность, возможно отражающая мышечный некроз. За следующие пять дней антибиотикотерапии состояние больного улучшилось.
Сибирская язва в экспериментальных моделях
В связи с тем, что сибирская язва, вызванная парентеральным введением B. anthracis, неизвестна врачам клинической практики, а приведенные шотландскими и германскими врачами описания слишком лаконичны, то эпидемиологический и клинический анализ тех событий необходимо дополнить наблюдениями над экспериментальной сибирской язвой у животных, вызванной парэнтеральным заражением.
В клинике сибирской язвы преобладают две группы симптомов: 1) проявления местного патологического процесса, обусловленного действием экзотоксина B. anthracis (нарушения микроциркуляции, отёк тканей и коагуляционный некроз); 2) обусловленные способностью B. anthracis к генерализации в клетках лимфоидной системы с последующим развитием септической формы болезни [1, 3]. Н.В. Литусов с соавт. [2] после подкожного инфицирования павианов гамадрилов, в месте внедрения возбудителя сибирской язвы обычно обнаруживали серозный отек подкожной жировой клетчатки. В отдельных случаях происходило распространение отека из участка заражения на другие области тела, расположенные на стороне внедрения возбудителя. У почти половины животных, зараженных инъекцией в верхнюю конечность, выявлен отек подмышечной клетчатки, переходивший на грудную клетку и на брюшную стенку. Постоянным признаком сибирской язвы у экспериментальных животных являлся серозный или серозно-гемор-рагический регионарный лимфаденит. У павианов гамадрилов, погибших после подкожного заражения в верхнюю конечность, выявлены поражения различных групп лимфатических узлов: подмышечных — у 42 (95%), трахеобронхиальных — у 15 (34 %), околоаортальных — у 13 (29%), брыжеечных — у 13 (27%) и трахеальных — у 5 (11%) животных.
Переход воспалительных изменений с лимфатических узлов на прилегающую к ним клетчатку, как правило, обнаруживали при регионарном лимфадените. К постоянным патоморфологическим изменениям подкожного инфицирования B. anthracis исследователи относят полнокровие печени, почек и селезенки, отмечаемое ими практически у всех животных. Среди
ПРЕПАРАТЫ
остальных морфологических изменений с большой частотой наблюдали полнокровие, отек и набухание головного мозга, кровоизлияния во внутренние органы, медиастиниты и отек легких. У отдельных обезьян наблюдали от двух до трех геморрагических инфильтратов восходящей ободочной кишки, серозные плевриты и перикардиты. Формирования сибиреязвенного карбункула, характерного для кожной формы заболевания человека, при подкожном способе заражения не происходит [2].
Внутривенное заражение. Клинически сибирская язва при таком пути заражения протекает в форме первичного сепсиса. Рентгенологически могут быть обнаружены признаки медиастинита, наличие жидкости в плевральных полостях, расширение тени сердца за счет гиперкардиума и инфильтративных изменений различной интенсивности в легких. Патолого-анатомическое исследование 20 трупов павианов гамадрилов, погибших после внутривенного заражения возбудителем в дозах от 10 до 1250 спор (средние сроки гибели от 3,25 до 5 сут), показало, что у обезьян наиболее постоянно поражались лимфатические узлы и селезенка. Как правило, серозное или серозно-ге-моррагическое воспаление захватывало от 3 до 5 групп лимфатических узлов. При внутривенном способе заражения у павианов гамадрилов наиболее часто поражались околоаортальные и трахеобронхиальные лимфатические узлы, несколько реже — брыжеечные и трахеальные, а подмышечные и поднижнечелюстные — лишь у отдельных животных [2].
Вовлечение в процесс клетчатки, окружающей лимфатические узлы, имелось только у 5 (25%) инфицированных B. anthracis павианов гамадрилов. У 4 из них наблюдался отек клетчатки, прилегающей непосредственно к лимфатическим узлам грудной части аорты, а у одного — клетчатки шеи возле пораженного подчелюстного лимфатического узла. Селезенка у всех обезьян выглядела полнокровной и, как правило, увеличенной. Микроскопически в лимфатических узлах при серозно-геморрагическом лимфадените и в селезенке отмечали резкое обеднение тканей лимфоидны-ми элементами, а также кровоизлияния и скопления бацилл [2].
В легких наиболее часто находили мелкие немногочисленные кровоизлияния, расположенные диффузно в легочной паренхиме и под висцеральной плеврой. Отек легких обнаружен у 20% животных, погибших после внутривенного введения им 1250 спор B. anthracis. У одной обезьяны наблюдали серозно-геморрагиче-скую пневмонию. При микроскопическом исследовании пораженных участков обнаружили резкое утолщение межальвеолярных перегородок и уменьшение размеров альвеол, полости которых на большом протяжении оказались заполненными эритроцитами. Сибиреязвенные бациллы располагались в капиллярах межальвеолярных перегородок. Изменения в сердце крайне незначительны и ограничивались мелкими кровоизлияниями под эпикардом. В печени и почках постоянно находили полнокровие и дистрофические изменения. При микроскопии в почках обнаруживали явления некротического нефроза. Изменения в желудочно-кишечном тракте найдены у двух (10%) павианов гамадрилов. У одной из них в желудке и тонкой кишке
имелись единичные мелкие кровоизлияния, а у другой — слизистая оболочка толстой кишки была утолщена, отечна и пропитана кровью. Повреждения поверхности толстой кишки не наблюдали [2].
Приведенные данные свидетельствуют о том что, при заражении обезьян внутривенным введением спор возбудителя сибирской язвы на первый план выступают симптомы нарастающего инфекционного-токсического шока с обилием кожных и внутренних кровоизлияний различной интенсивности и вовлечением в процесс мозговых оболочек. Наиболее характерными патологоанатомическими находками являются серозно-геморрагический полиаденит, полнокровие и дистрофические изменения в паренхиматозных органах и кровоизлияния в легких [2].
Возможный источник возбудителя сибирской язвы в героине
Клиницистам хорошо известны инфекционные осложнения, вызванные инъекционным введением героина. Проводились и обстоятельные исследования микробной контаминации героина. Например, при исследовании 58 образцов героина, разведенного с помощью приемов и растворителей, обычно используемых инъекционными наркоманами, обнаружено 15 видов грамположительных бактерий. Доминировали эндоспоры аэробных и анаэробных непатогенных и условно патогенных бактерий, обычно присутствующих в окружающей среде (Bacillus spp., Paenibacillus macerans). В 95% всех образцов обнаружен В. сеrеus, в 40% — B. licheniformis. От одного до пяти образцов содержали B. coagulans, B. laterosporus, B. pumilus, B. subtilis и P. macerans. Стафилококки найдены в 40% образцов. Среди них преобладали S. warneri и S. еpidermidis (22% и 10% образцов, соответственно). Один-два образца оказались положительными на S. aureus, S. capitis и S. haemolyticus. Два образца содержали C. perfringens и C. sordellii или C. tertium. Возбудитель ботулизма (C. botulinum) в образцах героина не обнаружен [9]. Вспышка газовой гангрены в Глазго в 2000 г, вызванная контаминированным C. novyiгероином, привела к гибели 20 наркоманов из 60 инфицированных (23 подтвержденных случая и 37 вероятных) [8]. Но появление спор B. anthracis в героине — событие исключительно редкое. На момент вспышки сибирской язвы в Шотландии известно было только об одном не смертельном случае героиновой сибирской язвы, произошедшем в 2000 г. в Норвегии. Болезнь у наркомана проявилась обширным разрушением мягких тканей в месте инъекции наркотика, септическим шоком и менингитом [13].
Теоретически можно допустить проникновение сибиреязвенных спор из почвы в растения опиумного мака. Однако технологическая цепочка получения героина содержит режимы, исключающие их выживание в конечном продукте. Уже процесс экстракции морфина из опиума предполагает длительное кипячение сырья в растворе щелочи. Ацетилирование морфина проводится путем добавления уксусного ангидрида, и последующим кипячением полученной смеси в течение 8 ч. Не мог попасть B. anthracis в героин и из упаковки, так как в качестве упаковочного материала шкуры животных производителями афганского героина не используются. Но рассматривая и отклоняя разные вер-
G
сии контаминации героина, авторы публикации [12] избегают одной — возможности умышленной контаминации героина спорами B. anthracis либо непосредственно в Афганистане, либо во время фасовки героина в самом Глазго. В их работах [7, 10, 12] отсутствуют данные по географическому происхождению выделенного штамма возбудителя сибирской язвы. Не приводятся и другие его характеристики (микробиологические, биохимические и генетические), позволяющие провести сравнение с известными штаммами B. anthracis. Дозирование информации по вспышке сибирской язвы в Шотландии и Германии находится в разительном контрасте с описанием в научной литературе обстоятельств террористической вспышки сибирской язвы в США, вызванной почтовыми рассылками сухой рецептуры спор B. anthracis в 2001 г. [4]. Объяснение этому есть. Соединенное Королевство и Германия являются активными участниками операции НАТО в Афганистане. Замалчивание версии биологической диверсии возможно вызвано усталостью от войны, и нежеланием искать дополнительные поводы для расширения присутствия британских и германских войск в регионе.
Выводы
Масштабы распространения афганского героина в мире, и способы его употребления инъекционными наркоманами, позволяют предположить, что вспышки героиновой сибирской язвы происходят чаще, чем это описано в научной литературе.
Клинические формы сибирской язвы, вызванные инъекционным введением героина, контаминирован-ного спорами B. anthracis, отличаются от известных инфекционистам клинических форм этой болезни, и их обнаружение может быть успешным только в случае определенной эпидемиологической настороженности.
Настороженность у врача в отношении возможного инфицирования пациента сибирской язвой должны вызывать следующие группы симптомов: 1) повышенная температура тела, обширные воспаления и отеки подкожной клетчатки, прилегающей к участкам, используемым для инъекционного введения наркотика, и признаки регионарного лимфаденита (подкожное введение инфицированного наркотика); 2) внезапная («апоплексическая») смерть пациента, при вскрытии которого выявляются признаки серозного или сероз-но-геморрагического полиаденита, полнокровие и дистрофические изменения в паренхиматозных органах, и кровоизлияния в легких (внутривенное введение инфицированного наркотика).
Необходим систематический микробиологический мониторинг изъятых в России партий наркотиков афганского происхождения.
Литература:
1. Ипатенко Н.Г., Гаврилов В.А., Зелепукин В.С. и др. Сибирская язва. — М., 1996.
2. Литусов Н.В., Васильев Н.Т., Васильев П.Г. и др. Патоморфогенез сибирской язвы. — М., 2002.
3. Супотницкий М. В. Микроорганизмы, токсины и эпидемии. — М., 2005.
4. Супотницкий М.В. Вспышка сибирской язвы в США в 2001 г Опыт исторической и эпидемиологической реконструкции // Медицинская картотека. — 2009. — № 7-8. — С. 12-37.
5. Шувалова Е.П. и др. Инфекционные болезни. — Ростов на Дону, 2001.
6. Anthrax alert for heroin users in London // Health Protection Agency and NHS London. Доступно по адресу: http ://www. h pa. org. u k/webw/ HPAweb&HPAwebStandard/HPAweb_C/1265296 975679?p=1259152466069.
7. Health protection Scotland. Anthrax in drug users: case definitions // Взято с: http://www.hps.scot. nhs.uk/anthrax/documents/case-definition-anthrax-outbreak-v5.pdf.
8. McGuigan C.C., Penrice G.M., Gruer L. et al. Lethal outbreak of infection with Clostridium novyi type A
and other spore-forming organisms in Scottish injecting drug users // J. Med. Micro. — 2002. — Vol. 51, № 11. — P. 971-977.
9. McLauchlin J., Mithani V., Bolton F. J. An investigation into the microflora of heroin // J. Med. Microbiol. — 2002. — Vol. 51. — P. 1001-1008.
10. Powell A., Crozier J., Hodgson H. et al. A case of septicaemic anthrax in an intravenous drug user // BMC Infectious Diseases. — 2011. Взято с: http:// www.biomedcentral.com/1471-2334/11/21/.
11. Radun D., Bernard H., Altmann M. et al. Preliminary case report of fatal anthrax in an injecting drug user in North-Rhine-Westphalia, Germany, December 2009 // Eurosurveillance. — 2010. —Vol. 15, Is. 2 (14 января).
12. Ramsay C.N., Stirling A., Smith J. et al. An outbreak of infection with Bacillus anthracis in injecting drug users in Scotland // Eurosurveillance. — Vol. 15, Is. 2 (14 января).
13. Ringertz S.H., Hoiby E.A., Jensenius M. et al. Injectional anthrax in a heroin skin-popper // Lancet. — 2000. — Vol. 356 (9241). — P. 1574-1575.
