Герниопластика по Лихтенштейну при паховых грыжах Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

УДК 616.34-007.433

© В.М. Тимербулатов, Р.А. Ямалов, Р.Р. Фаязов, М.С. Кунафин, Ш.В. Тимербулатов, О.Г. Труханов, 2010

В.М. Тимербулатов, Р.А. Ямалов, Р.Р. Фаязов,

М.С. Кунафин, Ш.В. Тимербулатов, О.Г. Труханов ГЕРНИОПЛАСТИКА ПО ЛИХТЕНШТЕЙНУ ПРИ ПАХОВЫХ ГРЫЖАХ

ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава», г. Уфа

Авторами представлен опыт герниопластики по Лихтенштейну, выполненной 1242 больным с различными вариантами паховых грыж. Из них, 428 больным была произведена пластика пахового канала по классической методике Лихтенштейна, 814 - в модифицированном варианте методики. Подробно описана герниопластика в модификации авторов. Улучшение результатов лечения авторы связывают с уменьшением натяжения и ишемизации сшиваемых тканей с сетчатым эндопротезом. Рецидивы в основной группе больных составили 0,2%, в контрольной 1,8%.

Ключевые слова: паховая грыжа, герниопластика по Лихтенштейну.

V.M. Timerbulatov, R.A. Yamalov, R.R. Fayazov,

M.C. Kunafin, S.V. Timerbulatov, O.G. Truhanov LIHTENSHTEIN HERNIOPLASTY AT INGUINAL HERNIA

Authors present the Lihtenshtein hernioplasty experiment performed on 1242 with different variants of inguinal herminas. Inguinal canal plastic surgery on Lihtenshtein classic method was made for 428 patients, 814 - in modified version of method. Hernioplasty in authors modification described in details. A better cure result, on authors opinion, is due to decrease of tension and ischemia of sewing tissues with mesh implant. Relapses in basic group of patients is 0,2%, in controlled group is 1,8%.

Key words: inguinal hernia, Lihtenshtein hernioplasty.

Герниопластика при паховых грыжах является наиболее часто выполняемой операцией в хирургических отделениях и составляет 10-12% от общего числа оперативных вмешательств [2, 3]. В структуре грыж передней брюшной стенки паховые грыжи занимают первое место, что составляет 75-80% от всех грыженосителей [1, 2, 5].

Многочисленными работами отечественных и зарубежных авторов обосновано ведущее значение слабости задней стенки пахового канала, поперечной фасции наряду с дефектами мышечно-апоневротических

структур [1, 3, 5].

Несмотря на существование многочисленных способов пластики пахового канала и улучшение результатов хирургического лечения паховых грыж, вероятность рецидива после грыжесечения является все еще актуальной проблемой современной хирургии [5, 7].

При сложных формах паховых грыж необходимость укрепления задней стенки признается почти всеми хирургами, но мнения расходятся при выборе способа пластики, который конкретизируется в зависимости от возраста, размеров глубокого пахового кольца, степени изменений поперечной фасции и мышц паховой области [3, 5].

Большинство отечественных хирургов придерживаются традиционной для нашей

страны классификации паховых грыж с разделением их на косые и прямые, скользящие, которые в свою очередь подразделяются на первичные, рецидивные и рецидивирующие и при различных вариантах грыж выполняют пластику как задней, так и передней стенок [2, 3, 5]. В последние годы данная методология пересмотрена, патогенетически обоснованной считается укрепление задней стенки пахового канала как при косой, так и при прямой грыжах [1, 4, 5].

С появлением новых синтетических материалов для имплантации широкое признание получили безнатяжные методики грыжесечения, особенно пластика по Лихтенштейну [5,7]. Но, в период внедрения и освоения данного метода появляются вопросы, связанные с техническим исполнением, осложнениями и рецидивами, что требует анализа и совершенствования метода.

Материал и методы

В клинике хирургии ИПО Башкирского государственного медицинского университета грыжесечение по безнатяжной методике с использованием полипропиленовой сетки выполняется с 2001г. За с 2001 - 2009 годы оперировано 1242 больных. По классической методике Лихтенштейна выполнено 428 грыжесечений (контрольная группа больных), из них 23 (5,3 %) операции выполнено при

ущемленных грыжах, 403 (94,7%) операции в плановом порядке. При анализе результатов лечения больных данной группы были выявлены ряд недостатков данной методики. Это, прежде всего возникновение сером, наличие инфильтратов в области операционных ран. По нашему мнению, развитию этих осложнений во многом способствует ишемия мягких тканей, возникающая при использовании традиционной методики. Кроме того, в случае больших пахово-мошоночных грыж, восстановление наружного пахового кольца сопровождается чрезмерным натяжением тканей, обуславливая в послеоперационном периоде выраженный болевой синдром Учитывая все эти недостатки, нами модифицирована методика Лихтенштейна. С 2005г. все плановые операции - паховые грыжесечения производятся по безнатяжной методике сеткой эндопротезом по Лихтенштейну в модификации клиники.

Основную группу составили 814 больных, которым выполнены грыжесечения по поводу паховых грыж, из них 46 (5,6%) операции выполнено при ущемленных грыжах, 768 (94,4 %) операции в плановом порядке. Нами используется классификация Е.М. №сЬш (1998), позволяющая учитывать патогенез и топографо-анатомические характеристики возникновения грыж. По данной классификации больные в основной и контрольной группах распределились следующим образом: 1 типа- 11 человек, 2 типа- 62, ЗА типа-736, ЗВ типа-351, 4 типа- 82. Мужчин было 1124 (90,5 %) , женщин 118 (9,5%). Средний возраст больных составил 48±3,5г. Больные обеих групп были сопоставивыми по возрасту, полу, по классификации Е.М. №сЬш. являлись сравнимыми. При обследовании больных использовались клинические, лабораторные, биохимические, инструментальные

(ЭКГ, спирография, УЗИ, ЛАКК) и статистические методы. Изучалась микроциркуляция в области пахового канала у 24 пациентов в послеоперационном периоде, с использованием аппарата ЛАКК-02 (лазерный анализатор капиллярного кровотока, производство НПП « ЛАЗМА», Россия) .

Определяли болевой синдром в ранний послеоперационный период по визуальноаналоговой шкале у больных с пластикой на-ружнего пахового кольца.

При анализе мы учитывали существующие недостатки метода Лихтенштейна в частоте причин рецидивов, достигающих по данным некоторых авторов 1-3 %. Мы полагали, что возникновение инфильтратов и се-

ром также является нестолько реакцией на «инородное тело», сколько нарушением мик-роциркулиции в области операционной раны. Применение ненатяжных способов пластики по классической методике Лихтенштейна позволяет существенно снизить болевой синдром в послеоперационном периоде. Однако при больших пахово-мошоночных грыжах, когда имеются дегенеративно-

дистрофические изменения апоневроза наружной косой мышцы живота, формирование наружного пахового кольца представляет определенные трудности. При наложении узловых швов возникает натяжение тканей в области наружного пахового кольца. натяжение.

Учитывая перечисленные недостатки, нами внесены усовершенствования в методику ненатяжного способа герниопластики. В модификации клиники операция Лихтенштейна выполнялась следующим образом: производится разрез кожи по традиционному доступу, отступя на 2,0 см от лонного бугорка, длиной от 3 до 4 см в зависимости от конституции пациента. Апоневроз наружной косой мышцы освобождается от жировой клетчатки только по линии рассечения и нет необходимости его широкого выделения как при создании дупликатуры. По вскрытии апоневроза выделяется паховая связка, край внутренней косой и поперечной мышц на 3 - 4см, до апоневротической части, край влагалища прямых мышц и лонный бугорок. Выделяется пространство под апоневрозом вверх и латерально, по ходу разреза для последующего размещения сетчатого протеза.

При прямой паховой грыже грыжевой мешок после выделения не вскрывается, а погружается в брюшную полость. Поперечная фасция над ним ушивается одним или двумя швами полипропиленом. При косой грыже вскрывается влагалищная оболочка семенного канатика. Небольшой грыжевой мешок выделяется до шейки, вскрывается прошивается или перевязывается в области шейки, отсекается. При большой косой и паховомошоночной грыжах иногда более целесообразно сначала выделить шейку грыжевого мешка, прошить ее или перевязать, а затем полностью удалить мешок, при скользящей удаляется частично и закрывается кисетным швом по краю скользящего органа. После удаления мешка влагалищная оболочка семенного канатика не восстанавливается.

После обработки грыжевого мешка семенной канатик обходится диссектором и берется на держалку, семенной канатик острым путем освобождается от связи с подлежащими

тканями на всем протяжении раны.

При косых паховых грыжах, когда внутреннее паховое кольцо значительно расширено, имеется грыжа с выпрямленным каналом или пантолонная грыжа, накладываем несколько узловых швов на поперечную фасцию, формируя тем самым внутреннее паховое кольцо. Это необходимо для меньшего натяжения на швы сетки- эндопротеза в первые сутки после операции и по нашему мнению является одним из главных факторов предупреждающих рецидивы грыжи.

Для пластики используется полипропиленовая сетка, которая моделируется по форме и размеру мобилизованной задней стенки пахового канала, по методике Лихтенштейна. Подготовленный протез укладывается на заднюю стенку пахового канала, под семенной канатик и фиксируется непрерывным, обвив-ным швом полипропиленом вначале к лонному бугорку, без захвата надкостницы, и подвздошно-лонной связке, а далее непрерывным швом к паховой связке латеральнее семенного канатика, далее непрерывным швом от лонного бугорка к прямой мышце и сухожильной части внутренней косой мышцы, медиальнее семенного канатика с интервалом в 0,5см. После проведения семенного канатика в отверстие в сетке, хвосты сшиваются продолжением непрерывных нитей с обеих сторон. Формируется внутреннее кольцо. Важным является фиксация сетки несколькими швами к сформированному внутреннему краю внутреннего пахового кольца, т.е. к поперечной фасции. Фиксация сетки происходит непрерывным обвивным швом на всем протяжении, что в отличии от фиксации узловыми швами не ведет к ишемизациии и последующему перерождению тканей.

Апоневроз наружной косой мышцы сшивается узловыми полипропиленовыми швами край в край, формируется наружное паховое кольцо.

Клинический анализ показал, что удаление грыжевого мешка на болевой синдром в послеоперационном периоде существенно не влияет, а болевой синдром в послеоперационном периоде обусловлен натяжением тканей в области наружного пахового кольца. При оценке течения раннего послеоперационного периода выявлено, что при расширении наружного пахового кольца более чем на 2,0см и при пластике наружного пахового кольца узловыми швами, появляется натяжение тканей. Чтобы избежать данного осложнения мы используем ненатяжную пластику наружного пахового кольца с использованием полипро-

пиленовой сетки. Для этого берется трехугольный лоскут сетки и он подшивается к краям апоневроза наружной косой мышцы, начиная от его нижней 1/3. Болевой синдром после применения данной методики значительно снижается и уже в 1-е сутки больные не нуждаются в обезболивающей терапии.

Результаты и обсуждение

Болевой синдром по визуально аналоговой шкале в первые сутки составил в контрольной группе 3-4 балла, в основной (у больных с пластикой наружнего пахового кольца)1-2 балла

Использование непрерывного шва при укреплении сетки позволило значительно уменьшить степень ишемизации тканей пахового промежутка (см. таблицу), уменьшить количество случаев возникновения сером и инфильтратов (1,5% контрольной и 0,6% в основной) в послеоперационной ране, и в конечном счете позволило сократить количество рецидивов.

При изучении отдаленных результатов лечения рецидив в контрольной группе отмечен у 7 больных (1,8%) больных, в основной группе у 2 оперированных(0,2%).

Необходимо отметить положительные результаты дооперационной УЗ-диагностики паховых грыж, при которой на дооперацион-ном периоде оценивалось состояние пахового промежутка, вид грыжи в соответствии с классификацией, что позволяло уточнить выбор метода оперативного вмешательства, а также состояние регионарного кровотока и кровотока в семенном канатике в доопераци-онном и послеоперационном периоде.

Таблица

Состояние микроциркуляции тканей грыжевых ворот ______при использовании различных форм швов____________

К= 24 (число наблюдений) Исходное состояние микроциркуляции тканей грыжевых ворот(Ед) Микроциркуляция тканей при фиксации сетки обвивным швом (Ед) Микроциркуляция тканей при фиксации сетки узловыми швами (Ед)

Крас ный канал Инфра- красный канал Крас ный канал Инфра- красный канал Крас ный канал Инфра- красный канал

Показатель микроцирку-ляции (ПМ) 66,24 37,61 57,73 11,56 0,00 9,5

Сигма 7,08 16,36 5,91 14,53 0,00 2,07

Индекс эффектив- ности микроцир- куляции 1,40 0,79 0,97 0,96 0,00 0,77

Выводы

1. При больших грыжах с целью профилактики рецидива необходимо формировать внут-

реннее паховое кольцо путем наложения уз- леновои сеткой.

ловых швов на поперечную фасцию. 3.Фиксировать сетку необходимо непрерыв-

2. При расширении наружного пахового коль- ным полипропиленовым швом, что снижает

ца более 2,0см, необходима ненатяжная пла- степень ишемизации тканей.

стика наружного пахового кольца полипропи-

Сведения об авторах статьи:

В.М. Тимербулатов — член-корр. РАМН, академик АН РБ, ректор ГОУ ВПО БГМУ Росздрава, зав. кафедрой хирургии с курсом эндоскопии ИПО БГМУ, ул. Ленина 3.

Р.А. Ямалов — к.м.н., зав. отделением абдоминальной хирургии БСМП г.Уфа, ул.Батырская 39/2, 8(347)2556530.

Р.Р. Фаязов — д.м.н., профессор кафедры хирургии с курсом эндоскопии ИПО БГМУ, ул. Ленина 3. 8(347)2557475.

М.С. Кунафин - д.м.н., профессор кафедры хирургии с курсом эндоскопии ИПО БГМУ, директор ИПО БГМУ, ул. Ленина 3. 8(347)2557475.

Ш.В.Тимербулатов - к.м.н., доцент кафедры хирургии с курсом эндоскопии ИПО БГМУ, ул. Ленина 3. 8(347)2557475.

О.Г. Труханов - врач-ординатор отделения абдоминальной хирургии БСМП г.Уфа, ул.Батырская 39/2, 8(347)2556530.

ЛИТЕРАТУРА

1. Жебровский В.В. Хирургия грыж живота. М: ООО МИА 2005; 384

2. Нестеренко Ю.А., Салов Ю.Б. Хирургическое лечение паховых грыж (обзор литературы) Хирургия 1982; 8: 119-124.

3. Тимошин А.Д, Юрасов А.В., Шестаков А. Л., Федоров Д.А.. Современные методики хирургического лечения паховых грыж (методические рекомендации).М., 2003-С.13-27.

4. Егиев В.Н., Чижов Д.В. Проблемы и противоречия «ненатяжной» герниопластики. Гернио-логия.-4.-2004.-3-7.

5. Белоконев В.И., Заводчиков Д.А. Ковалева З.В. Сравнительный анализ непосредственных результатов лечения паховой грыжи натяжными и ненатяжными способами (Новые технологии в хирургии грыж. Материалы межрегиональной научно-практической конференции.-Саратов, 2006.С24-26.

6. Nihus E.M. Hemiology 1948-1998. Evolution toward excellence// Hemia. 1998, 2(1): 1-5.

7. Lichtenstein I.L, Shulman A.G, Amid, P; The Tension-Free Hernioplasti; Am J Surg;

1989;1989;157: 188-193.

УДК 616.65-002-007.61

© Ю.Г. Аляев, Н.А. Григорьев, К.Л. Локшин, А.М. Дымов, 2010

Ю.Г. Аляев, Н.А. Григорьев, К.Л. Локшин, А.М. Дымов ЛАЗЕРНАЯ (ГОЛЬМИЕВАЯ) ЭНУКЛЕАЦИЯ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ГИПЕРПЛАЗИЕЙ ПРОСТАТЫ

Урологичекая клиника Первого МГМУ им. И.М. Сеченова

В статье дана оценка нового метода хирургического лечения гиперплазии предстательной железы - лазерной (голь-миевой) энуклеации простаты. Исследования доказывают эффективность и безопасность данного метода, сравнимую с трансуретральной электрорезекцией простаты. Более того, при больших железах и у пациентов с повышенным риском кровотечения данная методика имеет ряд преимуществ перед ТУР простаты.

Ключевые слова: ТУР простаты, гольмиевая энуклеация простаты, гиперплазия предстательной железы.

Yu.G. Alyaev, N.A. Grigoriev, K.L. Lokshin, A.M. Dymov HOLMIUM LASER ENUCLEATION OF THE PROSTATE (HOLEP)

IN A BENIGN PROSTATIC HYPERPLASIA TREATMENT

This paper perfoms analysis of a new surgical method aimed at BPH treatment - Holmium Laser Enucleation of the prostate (HolEP). Our research has proved that it is a safe, effective procedure which is may be considered as an alternative to TURP. Moreover, in case of a big prostate and at patients with a high risk of hemorrhage HolEP is better than TURP.

Key words: BPH treatment, Holmium Laser Enucleation of the prostate (HolEP), TURP.

Доброкачественная гиперплазия пред- струкции и развитию симптомов нижних мо-

стательной железы является одним из самых чевых путей. В докладе World Population

распространенных урологических заболева- Ageing 2009 («Старение населения мира, 2009

ний у мужчин пожилого и старческого воз- год»), опубликованном недавно Отделом на-

раста, приводящим к инфравезикальной об- родонаселения Департамента по экономиче-